A. IDENTITAS RESPONDEN
1. No. Responden : _________ (diisi oleh petugas)
2. Tanggal Pengisian :
3. No Hp/WA Responden :
4. Nama :
5. Tempat Tanggal Lahir :
6. Alamat :
7. Pekerjaan :
8. Tingkat Pendidikan :
9. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
B. DAFTAR PERTANYAAN
Mohon untuk memberikan tanda (√) pada setiap pernyataan yang Anda
pilih