PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN PANGURAGAN
KANTOR KUWU GUJEG
Jl. Endang Lawe Nomor. 252 Gujeg-Panguragan-Cirebon Kode Pos 45163

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.14 / -Des

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Gujeg Kecamatan Panguragan
Kabupaten Cirebon Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AMIR
Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 01-07-1938
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Janda
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Dusun 04 Rt.007 Rw.004 Desa Gujeg
Kecamatan Panguragan Kabupaten Cirebon.

Benar nama orang tersebut diatas Penduduk Desa Gujeg Kecamatan Panguragan
Kabupaten Cirebon, dan menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan sampai saat ini
bertempat tinggal atau Berdomisili di Dusun 04 Rt.007 Rw.004 Desa Gujeg Kecamatan
Panguragan Kabupaten Cirebon.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gujeg, 26 Desember 2018

Kuwu Gujeg

SUSMAYA, S.H.