MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

DISUSUN OLEH:

1. KESI ZHULFA KASI 2010069P

2. LAILA TUSIFA 2010070P
3. LISDA SEPTIANA 1910019
4. MITRA DANI 1910014
5. NURHASANAH 1910009

STIKES CITRA DELIMA

PANGKALPINANG
TAHUN 2021

i
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa. Karena
taufiq dan hidayahNya kami dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul
asuhan keperawatan pada pasien stroke dengan sebaik-baiknya. Semoga makalah
ini bermanfaat walau belum sempurna, tetapi semoga membawa manfaat bagi kita
semua.
Saran dan kritik yang membangun sangat kami harapkan. Selanjutnya
kami mengucapkan terimakasih yang telah membimbing kami sehingga makalah
ini dapat kami susun dengan sebaik mungkin.
Demikian dua kata pengantar ini, kurang lebihnya kami mohon maaf bila
ada tulisan atau kalimat yang salah dalam makalah ini.

Pangkalpinang, 18 Oktober 2021

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.........................................................................................................
KATA PENGANTAR.....................................................................................................
DAFTAR ISI...................................................................................................................
PEMBAHASAN...............................................................................................................
A. Konsep Penyakit Stroke ........................................................................................
1. Definisi............................................................................................................
2. Anatomi Fisiologi............................................................................................
3. Etiologi............................................................................................................
4. Manifestasi Klinis............................................................................................
5. Komplikasi.......................................................................................................
6. Penatalaksanaan...............................................................................................
B. Konsep Asuhan Keperawatan................................................................................
1. Pengkajian Keperawatan.................................................................................
2. Diagnosa Keperawatan....................................................................................
3. Intervensi Keperawatan.................................................................................
4. Implementasi Keperawatan...........................................................................
5. Evaluasi Keperawatan...................................................................................

iii
A. KONSEP PENYAKIT
1. PENGERTIAN
Stroke adalah gangguan peredarah darah otak yang menyebabkan
defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi
sirkulasi saraf otak (Nurarif dan Kusuma, 2015).
Menurut Padila (2012), stroke atau Cerbro Vaskuler Accident
(CVA) adalah gangguan pembuluh darah otak, berupa penurunan
kualitas pembuluh darah otak..
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak baik lokal maupun menyeluruh yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Wijaya dan Putri, 2013).

2. ANATOMI FISIOLOGI
Sistem saraf adalah serangkaian organ yang komplek dan
bersambungan serta terdiri dari jaringan saraf. Dalam mekanisme sitem
saraf, lingkungan internal dan stimulus eksternal dipantau dan diatur.
Kemampuan khusus seperti iritabilitas atau sensivitas terhadap stimulus
dan konduktvitas, atau kemampuan untuk mentransmisi suatu respon
terhadap stimulasi, diatur oleh sistem saraf ( Manurung, 2018)

Gambar 2.1 Sistem Persyarafan

Sumber : Manurung, 2018

1
 Sistem saraf terdiri dari sel saraf/ neuron, sel penyangga/ neuroglia
(astrosit, oligodendrosit, mikroglia dan ependim) dan sinaps. Neuron
terdiri dari badan/ soma, axon hillock serta serabut saraf axon dan
dendrit. Di dalam soma neuron terdapat organel-organel sel termasuk
sitoskeleton, ribosom, mitokondria, retikulum endoplasmik dan nucleus
(Kalanjati, 2020).
Pada akhiran axon/ axon terminal terdapat gelembung vesikel yang
berisi neurotransmiter tertentu (misal: glutamatergik, gabaergik, glisin,
monoaminergik dopamin-serotonin-norepinefrin, asetilkolinergik) yang
dengan bantuan neuropeptida/ kotransmiter (misal: susbtansi p,
kolesistokinin, somatostatin, endorfin, dinorfin) dapat membangkitkan
reaksi listrik dan kimiawi sesuai modalitas saraf tersebut sehingga biasa
disebut juga sebagai neuromodulator (Kalanjati, 2020).
Serabut saraf memiliki modalitas berupa daya eksitabilitas dan
konduksi. Eksitabilitas berati kemampuan untuk mengubah muatan
elektrik akibat perbedaan elektronik di dalam dan di luar membran sel
saraf, melalui suatu proses listrik dan kimiawi karena adanya perbedaan
muatan ion-ion intra- dan ekstra-seluler (Kalanjati, 2020).
Daya konduksi berarti kemampuan untuk meneruskan aliran
gelombang potensi akibat perubahan polaritas membran sel. Serabut
saraf merupakan suatu tonjolan axon yang keluar dari axon hillock pada
neuron, yang dapat diliputi atau tidak oleh myelin. Sifat myelin adalah
isolator, di mana zat ini diproduksi oleh neuroglia oligodendrosit
(homogen dengan sel Schwann, pada sistim saraf perifer) yang meliputi
axon dalam sutau pola neurilema (Kalanjati, 2020).
Sistim saraf manusia terdiri dari sistim saraf pusat dan sistim saraf
perifer. Sistim saraf pusat terdiri dari 2 organ, yaitu encephalon dan
medulla spinalis. Sistim saraf perifer terdiri dari suatu jaringan saraf
yang berasal dari kedua organ sistim saraf pusat berupa 12 pasang
nervus cranialis dan 31 pasang nervus spinalis beserta cabang-
cabangnya. Sistim saraf pada manusia mulai terbentuk pada fetus

2
 sekitar usia 3 minggu, dan terus mengalami pertumbuhan dan
perkembangan hingga masa kelahiran dan perinatal hingga mencapai
maturitas menjelang usia dewasa. (Kalanjati, 2020).
Dari lapisan sel-sel ectodermis, dan mesodermis sebagai sitim
penyangga, sistim saraf manusia tumbuh dan berkembang. Setelah sel-
sel saraf bertumbuh-kembang, suatu lempeng neuralis akan membentuk
cekungan yang kemudian akan menutup menjadi tuba neuralis.
Kegagalan penutupan tuba neuralis pada neuroporus anterior dan/ atau
posterior akan bermanifestasi sebagai defek tuba neuralis diantaranya
berupa myelocele, anencephali dan spina bifida. Apabila terbentuk
dengan sempurna, maka dari neuroporus anterior tuba neuralis akan
berkembang menjadi vesikel otak/ encephalon, sedangkan dari
neuroporus posterior akan berkembang menjadi medulla spinalis/
sumsum tulang belakang (Kalanjati, 2020).

3. ETIOLOGI
Padila (2012) menyatakan faktor penyebab stroke adalah
pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar disebabkan oleh
rendahnya kualitas pembuluh darah otak. Sehingga dengan adanya
tekanan darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah.
Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke hemoragik dan stroke
non hemoragik. Stroke hemoragik merupakan stroke yang disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah otak. Pendarahan dapat terjadi pada
intraserebral dan subaraknoid. Penderita stroke hemoragik umumnya
menderita hipertensi. Sedangkan stroke non hemoragik yaitu
tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak
sebagian atau keseluruhan terhenti (Nurarif dan Kusuma, 2015).
Stroke Iskemik (non hemoragik)
Stroke iskemik adalah tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti.
80% stroke adalah stroke iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3
jenis, yaitu:

3
 1) Stroke Tombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat
gumpalan.
2) Stroke Embolik: tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
3) Hipoperfusion sistemik: berkurangnya aliran darah ke seluruh
bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.
Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah ke otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik
disebabkan oleh hipertensi. Stroke hemoragik dibagi menjadi 2 jenis,
yaitu:
1) Hemoragik interaserebral: pendarahan yang terjadi didalam
jaringan otak
2) Hemoragik subaraknoid: pendarahan yang terjadi di ruang
subaraknoid

4. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinik stroke menurut Nurarif dan Kusuma (2015),

yaitu:

a. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan

b. Tiba-tiba hilang rasa peka
c. Bicara cedel atau pelo
d. Gangguan bicara dan bahasa
e. Gangguan penglihatan
f. Mulut moncong atau tidak simetris ketika menyeringai
g. Gangguan daya ingat
h. Nyeri kepala hebat
i. Vertigo
j. Kesadaran menurun
k. Proses kencing terganggu
l. Gangguan fungsi otak

4
5. KOMPLIKASI
Padila (2012) menyatakan bahwa stroke dapat menimbulkan beberapa
komplikasi, yaitu :
a. Aspirasi
b. Atrial Fibrilasi.
c. Diabetes Insipidus
d. Peningkatan TIK
e. Hidrochepalus

6. PENATALAKSANAAN MEDIK
Menurut Tarwoto (2007) pentalaksanaan medik yang dapat
dilakukan yaitu :
a. Penatalaksanaan umum
o Pada fase akut
- Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen, penggunaan
ventilator
- Monitor peningkatan tekanan intrakranial
- Monitor fungsi pernapasan : analisa gas darah
- Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG
- Evaluasi status cairan dan elektrolit
- Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan
cegah resiko injuri
- Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi
lambung dan pemberian makanan
- Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan
- Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran,
keadaan pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus kranial,
dan refleks
o Fase rehabilitasi
- Pertahankan nutrisi yang adekuat
- Program management bladder dan bowel

5
 - Mempertahankan keseimbangan tubuh dengan rentang gerak
sendi (ROM)
- Pertahankan integritas kulit
- Pertahankan komunikasi yang efektif
- Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
- Persiapan pasien pulang
o Pembedahan
Di lakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari
3cm atau volume lebih dari 50ml untuk dekompresi atau
pemasangan pintasan ventrikulo-peritoneal bila ada hidrosefalus
obstruktif akut
o Terapi obat-obatan
Terapi pengobatan tergantung dari jenis stroke :
Stroke hemoragik
- Antihipertensi : captropil, antagonis kalsium
- Diuretik : manitol 20%, furosemide
- Antikonvulsan : fenitolin

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Menurut Padila (2012) pengkajian keperawatan pada pasien stroke

meliputi :
a. Biodata
Pengkajian biodata difokuskan pada :
Umur : karena usia di atas 55 tahuun merupakan resiko tinggi
terjadinya serangan stroke. Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di
banding wanita. Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.
b. Keluhan Utama
Biasanya klien datang ke rumah sakit dala kondisi : penurunan
kesadaran atau koma serta di sertai kelumpuhan dan keluhan sakit
kepala hebat bila masih sadar

6
c. Upaya yang telah dilakukan
Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk,
oleh karena itu biasanya klien langsung dibawa ke rumah sakit
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu di kaji adanya riwayat DM. hipertensi. Kelainan jantung.
Pernah TIAs. Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan
kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.
e. Riwayat penyakit sekarang
Kronologis pristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas
tiba-tiba terjadi keluhan neurologis mial : sakit kepala hebat. Penurunan
kesadaran sampai koma.
stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes mellitus.
g. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka
perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-
hari dari bantuan sebagian sampai total meliputi:
1) Mandi
2) Makan/minum
3) BAB/BAK
4) Berpakaian
5) Berhias
6) Aktifitas mobilisasi
h. Pemeriksaan Fisik
1) B1 (Bright/Pernafasan)
Perlu dikaji adanya:

7
 a) Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan
kehilangan reflek batuk
b) Adakah tanda-tanda lidah jatuh kebelakang
c) Auskultasi suara nafa mungkin ada tanda stridor
d) Catat jumlah dan irama nafas
2) B2 (Blood/sirkulasi)
Deteksi adanya: tanda peningkatan TIK yaitupeningkatan tekanan
darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi
3) B3 (Brain/persyarafan, otak)
Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat. Perilsa adanya pupil
unilateral, observasi tingkat kesadaran
4) B4 (Bladder/perkemihan)
Tanda-tanda inkontinesia urin
5) B5 (Bowel/pencernaan)
Tanda-tanda inkontinesia alfi
6) B6 (Bone/tulang dan integumen)
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan.tanda-tanda decubitus
karena tirah baring lama. Kekuatan otot
i. Sosial interaksi
Biasanya dijumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian
diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya
tentang pengobatan dan kesembuhannya.

2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Herdman dan Kamitsuru (2018) diagnosa keperawatan yang
sering muncul pada pasien stroke adalah :
a. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, penurunan kekuatan otot, kaku sendi dan kelemahan.
b. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan konsep
diri, dan gangguan sistem saraf.
c. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan asupan diet yang kurang.

8
d. Defisit perawataan diri : makan, mandi, berpakaian, dan eliminasi
berhubungan dengan gangguan neuromuskular dan kelemahan.
e. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak faktor risiko cedera otak.

9
 3. Intervensi Keperawatan

N Diagnosa keperawatan Noc Nic

o
1. Hambatan mobilitas fisik Noc : pergerakan kriteria hasil Terapi latihan : ambulasi
berhubungan dengan gangguan : 1. Keseimbangan (1-5) 1. Kaji adanya penurunan massa otot
neuromuskuler, penurunan 2. Cara berjalan (1-5) 2. monitor tanda-tanda vital
kekuatan otot, kaku sendi dan 3. Gerakan otot (1-5) 3. Tentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasii
kelemahan. 4. Gerakan sendi (1-5) dalam aktivitas
4. Ajarkan latihan rom pasif sebanyak 3 kali sehari
5. Berikan motivasi pada pasien
6. Berikan pujian kepada pasien setelah kegiatan
7. Konsultasikan pada ahli terapi fisik mengenai rencana
ambulasi.
2. Hambatan komunikasi verbal Noc :status neurologi kriteria hasil : Peningkatan komunikasi
berhubungan dengan gangguan 1.Kesadaran (1-5) 1. Kaji kemampuan bicara pasien
konsep diri, dan gangguan 2.Fungsi sensorik dan motorik 2. Monitor proses kognitif, anatomi dan fisiologi
sistem saraf kranial (1-5) terkait dengan kemampuan berbicara
3.Orientasi kognitif (1-5) 3. Kenali prilaku fisik dan emosi pasien
4. instruksikan pasien bicara pelan
5. Sediakan metode alternatif seperti alat tulis atau
kedipan mata
6. Libatkan keluarga untuk mengembangkan
komunikasi
7. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara
3.. Ketidakseimbangan nutrisi : Noc : status nutrisi Manajemen nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh kriteria hasil : 1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan memenuhi
berhubungan dengan asupan 1.Asupan gizi (1-5) gizi pasien
diet yang kurang. 2.Asupan makanan (1-5) 2. Monitor kalori dan asupan makanan
3.Energi (1-5) 3. Berikan pilihan makanan dalam menentukan pedoman

10
 atau piramida makanan yang paling cocok untuk pasien
4. Lakukan perawatan mulut sebelum makan
5. Bantu dalam kegiatan makan pasien
6. Jelaskan tentang status nutrisi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
4. Defisit perawataan diri : mandi, Noc : status perawatan diri Bantuan perawatan diri
berpakaian, makan, dan kriteria hasil : 1. Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
eliminasi berhubungan dengan 1.Mandi sendiri (1-5) 2. Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat
gangguan neuromuskular dan 2.Berpakaian sendiri(1-5) kebersihan diri, alat bantu untuk berpakaian, eliminasi
kelemahan 3.Makan sendiri (1-5) dan mandi
4.Ke toilet sendiri (1-5) 3. Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan
perawatan diri mandiri
4. Dorong kemandirian pasien
5. Libatkan keluarga dalam membantu perawatan diri
pasien

5. Risiko ketidakefektifan perfusi Noc : perfusi jaringan : serebral Perawatan neurologi

jaringan otak faktor risiko krtieria hasil :
cedera otak 1. Sakit kepala (1-5)
2. nilai rata-rata tekanan darah (1-5)
3. Penurunan tingkat kesadaran (1-
5)
1. Monitor tanda dan gejala sakit kepala
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Beri jarak kegiatan keperawatan yang dilakukan
5. Jelaskan tentang penyakitnya
6. Beritahu dokter mengenai kondisi pasien

11
4. Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan. Fokus dari intervensi keperawatan antara lain
adalah: mempertahankan daya tahan tubuh, mencegah komplikasi, menemukan
perubahan sistem tubuh, memantapkan hubungan klien dangan lingkungan, implementasi
pesan dokter.
Tahap-tahap Tindakan Keperawatan menurut Setiadi (2012), yaitu:
1) Tahap 1: Persiapan
Persiapan ini meliputi kegiatan-kegiatan: Review antisipasi tindakan
keperawatan, menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan,
mengetahui yang mungkin timbul, mempersiapkan peralatan yang diperlukan,
mempersiapkan lingkungan yang kondusif, mengidentifikasi aspek-aspek hukum
dan etik.
2) Tahap 2: Intervensi
Tindakan keperawatan dubedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab
perawat secara profesional anatara lain adalah:
1) Independent
Adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan
perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Lingkup tindakan independent
ini antara lain adalah: Mengkaji terhadap klien dan keluarga melalui riwayat
keperawatan dan pemeriksaan fisik untuk mengatahui status kesehatan klien,
merumuskan diagnosa keperawatan, mengidentifikasi tindakan keperawatan,
melaksanakan rencana pengukuran, merujuk kepada tenaga kesehatan lain,
mengevaluasi respons klien, partisipasi dengan konsumer atau tenaga kesehatan
lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Tipe tindakan independent keperawatan dapat dikatagorikan menjadi 4, yaitu:
a) Tindakan diagnostik
Wawancara dengan klien, observasi dan pemeriksaan fisik, melakukan
pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya (Hb) dan membaca hasil dari
pemeriksaan laboratorium tersebut.
b) Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah mengurangi, dan mengatasi masalah klien.

12
 c) Tindakan edukatif
Tindakan untuk merubah prilaku klien melalui promosi kesehatan dan
pendidikan kesehatan kepada klien.
d) Tindakan merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
2) Interdependent
Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan
lainnya, misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
3) Dependent
Yaitu pelaksanaan rencan tindakan medis. Misalnya dokter menuliskan
“perawatan kolostomy”. Tindakan keperawatan adalah mendefinisikan perawatan
kolostomi berdasarkan kebutuhan individu dari klien.
b. Tahap 3: Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap
dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
5. Evaluasi
Berdasarkan tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis
dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan
dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan
lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan
yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012).
a. Proses evaluasi
Proses evaluasi terdiri dari 2 tahap, mengukur pencapaian tujuan klien dan
membandingkan data yang terkumpul dengan kriteria hasil sesuai tujuan. Faktor
yang dievaluasi ada beberapa komponen, meliputi:
1) Kognitif (pengetahuan)
Lingkup evaluasi pada kognitif adalah pengetahuan klien mengenai: penyakitnya,
mengontrol gajala-gejalanya, pengobatannya, diet, aktivitas, risiko komplikasi,
gejala yang harus dilaporkan, pencegahannya.
Informasi ini dapat diperoleh dengan cara:
(1) Interview, dengan cara:
(a) Menanyakan kepada klien untuk mengingat beberapa fakta yang
sudah diajarkan.

13
 (b) Menanyakan kepada klien untuk menyatakan informasi yang spesifik
dengan kata-kata klien sendiri (pendapat klien sendiri).
(2) Mengajak klien pada situasi hipotesa dan tanyakan tindakan yang tepat
terhadap apa yang ditanyakan.
(3) Kertas dan pensil
Perawat menggunakan kertas dan pensil untuk mengavaluasi
pengetahuan klien terhadap hal-hal yang telah diajarkan.
2) Afektif (status emosional), dengan cara:
Observasi secara langsung, yaitu dengan cara observasi ekspresi wajah,
postur tubuh, nada suara, isi pesan secara verbal pada waktu melakukan
wawancara, feedback dari staf kesehatan lain.
3) Psikomotor (prilaku)
Yaitu dengan cara melihat apa yang dilakukan klien sesuai dengan yang
diharapkan.
4) Perubahan fungsi tubuh dan gajala
Parawat dapat memfokuskan pada bagaimana fungsi kesehatan klien
berubah setelah dilakukan tindakan keperawatan.
b. Penentuan Keputusan pada Tahap Evaluasi
Ada tiga kemungkinan keputusan pada tahap ini, yaitu:
1) Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan sehingga rencana
mungkin dihentikan.
2) Klien masih dalam proses mencapai hasil ditentukan sehingga perlu
penambahan waktu, resources, dan intervensi sebelum tujuan berhasil.
3) Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan sehingga perlu:
mengkaji ulang masalah atau respons yang lebih akurat, membuat outcome
yang baru, mungkin outcome pertama tidak realistis atau mungkin klien tidak
menghendaki terhadap tujuan yang disusun oleh perawat, intervensi
keperawatan harus dievaluasi dalam hal ketepatan untuk mencapai tujuan
sebelumnya.
c. Jenis Evaluasi
Evaluasi dapat dibagi dalam 2 jenis, yaitu:
1) Evaluasi berjalan (formatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dalam bentuk pengisian format catatan
perkembangan dengan berorientasi kepada masalah yang dialami oleh klien.

14
 Format yang dipakai adalah format SOAP.
S: Data subjektif
Adalah perkembangan keadaan yang didasarkan pada apa yang dirasakan,
dikeluhkan, dan dikemukakan klien.
O: Data objektif
Perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh perawat atau tim kesehatan
lain.
A: Analisis
Penilaian dari kedua jenis data (baik subjektif maupun objektif) apakah
berkembang kearah perbaikan atau kemunduran.
P: Perencanaan
Rencana penanganan klien didasarkan pada hasil analisis diatas yang berisi
melanjutkan perencanaan sebelumnya apabila keadaan atau masalah belum
teratasi.
d. Evaluasi akhir (sumatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara tujuan yang
akan dicapai. Bila terdapat kesenjangan diantara keduanya, mungkin semua tahap
dalam proses keperawatan perlu ditinjau kembali, agar didapat data-data, masalah
atau rencana yang perlu dimodifikasi.
Format yang dipakai adalah format SOAPIER.
S: Data subjektif
Adalah perkembangan kadaan yang didasarkan pada apa yang dirasakan,
dikeluhkan, dan dikemukakan klien.
O: Data objektif
Perkembangan objektif yang bisa diamati dan diukur oleh perawat atau tim
kesehatan lain.
A: Analisis
Penilaian dari kedua jenis data (baik subjektif maupun objektif) apakah
berkembang kearah perbaikan atau kemunduran.
P: Perencanaan
Rencana penanganan klien yang didasarkan pada hasil analisis diatas yang berisi
melanjutkan perencanaan sebelumnya apabila keadaan atau masalah belum
teratasi.
I: Implementasi

15
Tindakan yang dilakukan berdasarkan rencana.

E: Evaluasi
Yaitu penilaian tentang sejauh mana rencana tindakan dan evaluasi telah
dilaksanakan dan sejauh mana masalah klien teratasi.
R: Reassesment
Bila hasil evaluasi menunjukkan masalah belum teratasi, pengkajian ulang perlu
dilakukan kembali melalui proses pengumpulan data subjektif, objektif dan
proses analisisnya.

16
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta :

Salemba Medika
Elsevier.2013.Nursing Interventions Classification (NIC) edisi keenam.Yogyakarta:
Mocomedia.
Elsevier.2013.Nursing Outcomes Classification (NOC) edisi kelima.Yogyakarta: Mocomedia.
Dewanto, George et.al . 2009. Panduan Praktis Diagnosis&Tatalaksana Penyakit Saraf.
Jakarta : EGC.

Mutaqin, Arif. 2008. Pengantar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem Pesarafan.
Jakarta : Salemba Medika.

NANDA Internasional Inc. Diagnosis Keperawatan: definisi & klasifikasi 2018-2020/editor,

T.Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru ; alih bahasa, Budi Anna Keliat ... [et al].;
editor penyelaras, Monica Ester.Ed. 10.Jakarta:EGC,2015.

Price&Wilson. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed. 6, Vol. 1.

Jakarta : EGC.

Tarwoto. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta : CV.
Sagung Seto

17