Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali

Nomor :
Tanggal : 3 Januari 2022

A. PENDAHULUAN
Dengan ditetapkannya Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 10 Tahun 2016
Tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah, dan untuk melaksanakan
ketentuan Pasal 195 dari peraturan tersebut telah ditetapkan Peraturan Gubernur Bali
Nomor 5 Tahun 2021 Tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi,
Tugas Dan Fungsi Serta Tata Kerja Rumah Sakit di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Bali. Untuk mendukung pelaksanaan kegiatan agar berjalan sesuai tupoksi tersebut
maka perlu perencanaan, anggaran yang berbasis kinerja yaitu : menyusun rencana
dan program kerja seksi, merencanakan kegiatan Instalasi Intensif serta
melaksanakan sistem pengendalian intern.
Pelayanan Intensif mempunyai tugas memberikan layanan kesehatan Jiwa
bagi pasien yang sedang dirawat di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali dengan
kebutuhan layanan dan mempunyai fungsi memberikan pelayanan medis, pelayanan
keperawatan, pelayanan farmasi, pelayanan gizi, pelayanan rehabilitasi medik ,
pelayanan psikologi, pelayanan pemeriksaan penunjang dan pelayanan loundry.
Ruang rawat intensif memberikan pelayanan untuk kasus-kasus yang memerlukan
perawatan Intensif baik dari penyakit akibat gangguan jiwa maupun penyakit fisik
yang dialami oleh pasien yang dirawat di Rumah Sakit Jiwa Privinsi Bali.

B. STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan : Pelayanan Instalasi Intensif (Psikiatri dan Fisik)
NO KOMPONEN URAIAN

1 Dasar 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang

Hukum
Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 nomor 61, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4846);
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Repbuklik Indonesia Nomor 5038);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063;
4. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072) ;
5. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 18
Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 185,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5571);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 15 Tahun
2019 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2011 Tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 183,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6398
8. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 215, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5357);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008
Tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Provinsi;
10. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15
Tahun 2014 Tentang Pedoman Standar Pelayanan,
Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
615;
11. KepMenKes No. 1239 Tahun 2001 tentang
Registrasi dan Praktek perawat
12. KepMenKes No. 129 tahun 2008 tentang SPM Rumah
Sakit
13. Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 1 Tahun 2021
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah
Nomor 10 Tahun 2016 Tentang Pembentukan Dan
Susunan Perangkat Daerah, (Lembaran Daerah
Provinsi Bali Tahun 2021 Nomor 1, Tambahan
Lembaran Daerah Provinsi Bali Nomor 1);
14. Peraturan Gubernur Bali Nomor 1 Tahun 2013 tentang
SPM RS
15. Peraturan Gubernur Bali Nomor 56 tahun 2019
Tentang Perlindungan Orang Dengan Gangguan Jiwa
Terlantar
16. Peraturan Gubernur Bali Nomor 6 Tahun 2020
Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Bali, Berita Daerah Provinsi Bali
Tahun 2020 Nomor 6;
17. Peraturan Gubernur Bali Nomor 16 Tahun 2020
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur
Nomor 33 Tahun 2015 Tentang Tarif Pelayanan Pada
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Jiwa
Provinsi Bali, Berita Daerah Provinsi Bali Tahun 2020
 Nomor 16;
18. Peraturan Gubernur Bali Nomor 36 Tahun 2020
Tentang Tata Kelola Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali
(Berita Daerah Provinsi Bali Tahun 2020 Nomor 36);
19. Peraturan Gubernur Bali Nomor 5 Tahun 2021
Tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas Dan Fungsi Serta Tata Kerja
Rumah Sakit di Lingkungan Pemerintah Provinsi Bali,
Berita Daerah Provinsi Bali Tahun 2021 Nomor 5;
2 1. Pasien MRS menyertakan Foto Copy identitas
KTP/KK
Untuk pasien WNA dilengkapi dengan passport, Visa.
Persyaratan
2. Ada penanggung jawab / keluarga pasien
Pelayanan
menyertakan foto kopi identitas KTP/KK
3. Jaminan pembayaran
4. Status/Rekam medis lengkap
3 Sistem, 1. Pasien diterima oleh petugas ruangan, dicatat dalam
mekanisme Spreadsheet Jumlah Pasien Ruangan, pasien
dan diperiksa kelengkapan MRS, identitas pasien berupa
Prosedur KTP/KK, Paspor asli jika pasien kewarganegaraan
asing disimpan di ruangan selama pasien dirawat.
prosedur Untuk Pasien dengan BPJS/KIS agar diverifikasi
kembali kelas yang ditanggung dengan SEP yang
keluar. Pasien Juga dilakukan Spotchek untuk
mengantisipasi Barang-barang berbahaya dan barang
yang tidak diperlukan selama MRS, Riwayat
Vaksinasi bila sudah mendapatkan vaksin agar bukti
vaksin disertai
2. Pasien diberikan orientasi terhadap keadaan ruangan
rawat inap tentang semua fasilitas yang tersedia di
ruangan, tata tertib rumah sakit, hak-hak dan
kewajiban pasien, memperkenalkan DPJP dan PPJA
yang merawat
3. Keluarga pasien diberikan KIE tentang semua
fasilitas yang tersedia di ruangan, tata tertib rumah
sakit, hak-hak dan kewajiban pasien,
memperkenalkan DPJP dan PPJA yang merawat,
dan selama perawatan Intensif harus ada keluarga
 yang menunggu.
4. Selama perawatan intensif pasien diberikan
pelayanan medis, pelayanan keperawatan,
pelayanan farmasi, pelayanan ambulance (bila
memerlukan perujukan), pelayanan gizi, pelayanan
rehabilitasi medik , pelayanan loundry, pelayanan
psikologi, dan pelayanan pemeriksaan penunjang
4 Jangka Selama memerlukan perawatan Intensif
waktu
penyelesaia
n
5 Biaya / Tarif Peraturan Gubernur Bali Nomor 16 Tahun 2020 Tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur Nomor 33
Tahun 2015 Tentang Tarif Pelayanan Pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali,
Berita Daerah Provinsi Bali Tahun 2020 Nomor 16;

6 Produk 1. Jasa rawat inap

pelayanan 2. Jasa asuhan keperawatan
3. Jasa pelayanan medis / visite dokter
7 Sarana, 1. Ruang perawatan rawat inap terdiri dari ruang rawat
prasarana, inap biasa, ruang isolasi biasa, ruang isolasi
dan/atau bertekanan negatif, ruang tunggu keluarga, ruang
fasilitas konsultasi.
2. Tempat tidur pasien
3. Meja pasien
4. Meja kerja
5. Kursi kerja
6. Ruang periksa
7. Alat-alat medis
8. Alat-alat makan
9. Alat-alat untuk kegiatan terapi
10. Blangko rekam medis
11. Alat-alat ATK
12. Komputer
13. CCTV
14. Alat Pelindung Diri ( APD )
15. Dokumentasi secara On Line ( Google sheet ) :
Spreadshet Laporan Supervisi, Spreadshet Jumlah
 Pasien Ruangan, Spreadshet Rujukan Pasien
Pulang, Spreadshet Visite Dokter, Spreadshet Data
Pasien Terlantar, Spreadshet Kunjungan Daring,
Spreadshet Sensus Harian pasien
8 Kompetensi 1. Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
pelaksana 2. Dokter Spesialis Saraf
3. Dokter Spesialis Penyakit Dalam
4. Dokter Spesialis Anak
5. Dokter Spesialis Radiologi
6. Dokter Spesialis Patologi Klinik
7. Dokter Umum bersertifikat
8. Perawat (DIII, DIV Keperawatan Jiwa, S1 + Ners)
bersertifikat
9. Psikolog
10. Fisioterapis
11. Tenaga Gizi
12. Tenaga Administrasi
13. Tenaga Asisten Rumah Tangga/CS
14. Tenaga Keamanan/ Satpam
9 Pengawasan 1. Direktur
Internal 2. Wadir Pelayanan
3. Kabid Perawatan
4. Kasi Rawat Inap
5. Ka. Instalasi Intensif (Psikiatri dan Fisik)
6. SPI
10 Penanganan Pengaduan Konsumen melalui:
Pengaduan, 1. Kotak saran
Saran dan 2. Keluhan langsung pelanggan
Masukan 3. Email : admin.rsjiwa@baliprov.go.id
4. Telp : (0366) 91073.91074.91008
5. WhatsApp: 081246422848
Humas → Direktur, SPI, User (Pelaksana) SPI → User
(Pelaksana)
SPI → Direktur dan humas
Pengaduan yang masuk ke Humas diteruskan ke Direktur,
SPI dan pelaksana. Kemudian SPI mengecek langsung ke
user dan mendapatkan konfirmasi dan kenyataan di
lapangan. Hasil investigasi SPI disampaikan ke Direktur
 dan humas. Humas memberikan jawaban ke pihak yang
memberikan pengaduan.

11 Jumlah 1. Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa : 10 orang

pelaksana 2. Dokter Spesialis Saraf : 2 orang
3. Dokter Spesialis Penyakit Dalam : 1 orang
4. Dokter Spesialis Anak : 1 orang
5. Dokter Spesialis Radiologi : 1 orang
6. Dokter Spesialis Patologi Klinik : 1 orang
7. Dokter Umum : 11 orang
8. Perawat : 35 orang
9. Fisioterapis : 4 orang
10. Psikolog : 3 orang
11. Tenaga Gizi : 12 orang
12. Tenaga Administrasi : 1 orang
13. Tenaga Asisten Rumah tangga/CS : 2 orang
14. Tenaga Keamanan/ Satpam : 43 orang
12 Jaminan 1. Visite Dokter dilakukan setiap hari kerja
Pelayanan 2. Askep dengan menerapkan MPKP dan Safwards
3. Pelayanan Psikologi
4. Pelayanan Farmasi
5. Pelayanan Gizi sesuai dengan kebutuhan
6. Pelayanan Rehabilitasi Medik sesuai dengan
kebutuhan
7. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang
13 Jaminan 1. Perawat jaga 24 jam di ruang perawatan
keamanan 2. Satpam jaga 24 jam
dan 3. Tersedia ruangan khusus bagi pasien yang gaduh
keselamatan gelisah
Pelayanan 4. Tersedianya ruang isolasi bertekanan negatif
5. Terdapat CCTV untuk memudahkan pengawasan
keselamatan sehingga meminimalkan risiko cedera
pelayanan
14 Evaluasi 1.Komite medik
2.Komite keperawatan
Kinerja
3.SPI
Pelaksana 4.Evaluasi harian lewat supevisi keperawatan
5.Evaluasi Indikator Mutu
Dikuatkan Dengan Pengesahan Oleh Ditetapkan di : Bangli
Kepala Dinas Kesehatan provinsi Bali Pada Tanggal : 2 Januari 2021
Plt.Direktur Rumah Sakit Jiwa
Provinsi Bali

Dr Ketut Suarjaya, MPPM

Pembina Utama Madya Dr. I Dewa Gede Basudewa,Sp.KJ
NIP.19620115 198710 1 001 Pembina Tk.I
NIP. 19620802 199103 1 003
 MAKLUMAT

PELAYANAN RAWAT INAP

“DENGAN INI KAMI MENYATAKAN SANGGUP MENYELENGGARAKAN

PELAYANAN RAWAT INAP SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG
TELAH DITETAPKAN DAN APABILA TIDAK MENEPATI JANJI INI,
KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU”

Mengetahui, Ditetapkan di Bangli

Direktur Rumah Sakit Jiwa Pada tanggal : 03 Januari 2022
Provinsi Bali, Kepala Instalasi Intensif

Dr. I Dewa Gede Basudewa,Sp.KJ dr. I Made Sujana, S.Ked

Pembina Tk.I Penata Muda Tk. I
NIP. 19620802 199103 1 003 NIP. 19871125 201903 1 008