ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PASIEN DENGAN

RHEUMATOID ARTRITIS

Oleh :

Pingky anggraeny
17301083

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PAYUNG NEGERI
TAHUN AJARAN
2020
KONSEP LANSIA
A. Pengertian lansia
Lansia adalah seseorang yang sudah mencapai usia ≥ 60th. Sesorang dapat disebut tua
ketika mempunyai cucu (cepat menikah) atau ketika mereka mulai melakukan sedikit
pekerjaan atau tdk menjadi aktif lagi sebagai profesional setelah pensiun.
Keperawatan lansia adalah praktik keperawatan yang difokuskan pada pengkajian
lansia dan status fungsi tubuh lansia, merencanakan, dan memberikan peawatan yang
tepat untuk lansia serta pelayanan kesehatan lainnya.
B. Penurunan Kondisi Fisik Pada Lansia
1. Penurunan Sistem Syaraf Dan Panca Indera
a. Gangguan fungsi tubuh sehingga cara berjalan tidak seimbang dan mudah jatuh.
b. Kemunduran daya ingat sehingga mudah lupa
c. Kemunduran syaraf sehingga reaksi dan gerakan menjadi lamban dan kadang-
kadang tidak terkendali.
d. Kemunduran fungsi mata, hidung, dan telinga sehingga mengalami gannguan
penglihatan, penciuman, dan pendengaran
2. Sistem Peredaran Darah Dan Jantung
a. Tekanan darah kadang meningkat atau menurun sehingga menyebabkan tekanan
darah tinggi dan tekanan darah rendah
b. Penyumbatan pembuluh darah pada jantung yang akan menyebabkan nyeri dada
dan berdebar-debar
c. Penyumbatan pembuluh dara pada otak yang menyebabkan kelumpuhan.
3. Sistem Pernafasan
Kemunduran kelenturan otot-otot pernafasan dan paru-paru yang dapat
menyebabkan sesak nafas dan batuk-batuk
4. Sistem Otot Dan Sendi
a. Tulang mudah keropos menyebabkan nyeri sendi dan rasa sakit pada otot tertentu
b. Otot menjadi lemah dan mengecil sehingga menyebabkan fisik menjadi lemah,
mudah terpeleset dan jatuh.
5. Sistem Pencernaan
a. Gigi mulai ompong sehingga sulit mengunyah makanan dan menyebabkan nafsu
makan berkurang serta nilai gizi dalam makanan tidak dapat memenuhi
kebutuhan
b. Kemunduran fungsi pengecap pada lidah sehingga berkurangnya nafsu makan
 6. Sistem saluran Kemih
Kemunduran fungsi ginjal sehingga menyebabkan sering kencing atauperdarahan
dalam air kencing.
7. Sistem endokrin
Terjadinya penurunan produksi hormon.
C. Perubahan Kondisi Psikis Pada lansia
1. Kemampuan berfikir:
a. Kepikunan : Kemunduran daya ingat sehingga mudah lupa terhadap hal-hal yang
baru terjadi, tetapi ingat pada hal-hal yang sudah lama terjadi, misalnya lansia
lupa terhadap letak kaca mata yang baru dipakai tetapi ingat terhadap kawan
lama.fikir
b. Kemunduran dalam proses befikir: lamban menangkap dan mengartikan
imformasi, sulit konsentrasi, kaku dalam mempertahankan pendapat, kreatifitas
berkurang
2. Perasaan lansia:
a. Adanya perasaan tidak berguna dan tidak dibutuhkan sehingga muncul keinginan
untuk diakui orang lain
b. Adanya penurunan dalam menyatakan emosi. Lansia merasa sulit untuk
menampilkan perasaan secara terbuka, contoh: sebenarnya lansia merasa sedih
karena kesepian, tetapi ditutupinya dengan raut muka yang datar.
3. Perubahan sikap dan perilaku:
a. Gerakan kaku dan lamban
b. Dalam menjalin hubungan sosial cenderung mencari orang-orang seusia dan
mengurangi partisipasi dalam hubungan sosial
c. Memimpikan dan berorientasi pada masa lampau dengan kenang-kenangan yang
menyenangkan, kejayaan, keunggulan, dan keberhasilan
d. Keluarga yang kurang memberikan perhatian, kurangnya komunikasi dan kurang
memahami kebutuhan lansia akan mempercepat kemunduran kondisi psikis
lansia.
D. Penyakit yang sering muncul pada lansia
1. Stroke
Adalah kondisi berkurangnya suplai oksigen ke otak
a. Penyebab
 Penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah di otak yang antara lain disebabkan
oleh tekanan darah tinggi.
b. Tanda dan gejala
Sakit kepala, anggota tubuh satu sisi melemah atau tidak dapat digerakkan secara
tiba-tiba, bibir tidak simetris, bisa terjadi penurunan kesadaran, gangguan
berbicara (pelo), gangguan/kesulitan menelan
c. Upaya pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan kontrol tekanan darah,
kolesterol dan gula darah secara teratur.
2. Penyakit Jantung Koroner
Disebabkan oleh penyempitan pembuluh darah yang mengalirkan darah ke jantung.
a. Tanda dan gejala:
Nyeri dada kiri, lengan kiri, punggung atas, leher dan rahang bawah; sesak nafas,
keringat dingin, rasa lemah dan mual; rasa cemas, berdebar, bahkan sampai
pingsan
b. Salah satu upaya pencegahannya adalah melakukan pola hidup sehat termasuk
olah raga teratur, hindari makanan yang berlemak dan tinggi kolesterol, kontrol
kesehatan secara teratur
3. Penyakit Tulang (Osteoporosis)
Disebabkan oleh berkurangnya massa tulang karena terganggunya penyerapan
kalsium sehingga menyebabkan tulang menjadi rapuh dan mudah patah.
a. Tanda dan gejala
Mudah jatuh, nyeri pada tulang. Gangguan gerakgangguan postur tubuh
(bungkuk)
b. Cara pencegahan
Konsumsi makanan dan minuman yang cukup kalsium (ikan teri, ikan laut, susu
tinggi kalsium dan rendah lemak, sayuran hijau), hindari gerakan tiba-tiba, cukup
terkena paparan sinar mata hari, aktivitas dan latihan fisik teratur (senam
osteoporosis).
4. Demensi (pikun)
Terjadinya penurunan kecakapan mental yang berlangsung progresif (berlangsung
terus semakin lama semakin memburuk sejalan dengan kerusakan struktur sel otak)
yang mempengaruhi kemampuan untuk mengingat, berfikir, berekspresi emosi, dan
berperilaku umumnya sehingga tidak dapat melakukan aktifitas harian mental
a. Tanda dan gejala
 Lupa dengan kejadian yang baru dialami, gangguan orientasi tempat, waktu, dan
orang, kesulitan dalam menemui kata yang tepat, sering mengulang kata, emosi
labil (mudah marah), kesulitan melakukan aktifitas sehari-hari.
b. Cara pencegahan
Melakukan kegiatan yang meransang fungsi otak, mengembangkan hobi dan
kegiatan yang bermanfaat, tidak neyangkal pembicaraan lansia, tidak memarahi
lansia, berbicara pelan dengan menggunakan kata yang sederhana.
5. Katarak
Adalah penyakit mata dengan munculnya kekeruhan pada lensa mata
a. Tanda dan gejala yaitu terdapat noda putih pada bola mata hitam, mata silau dan
sensitif saat terkena cahaya, sulit beraktifitas saat malam hari, warna objek yang
dilihat terlihat pudar dan samar
b. Pencgahan yang dapat dilakukan: memeriksakan mata secara teratur, mengurangi
konsumsi alkohol, memakai kaca mata hitam, mengontrol berat badan, makan
sayur dan buah
6. Penyakit Rheumatoid Artritis
Rheumatoid Artrhitis merupakan gangguan autoimun sistemik kronis dengan
tanda inflamasi erosif, kronis dan simetris pada jaringan sendi sinovial sendi. Tingkat
keparahan penyakit sendi dapat berfluktuasi sepanjang waktu, namun pertambahan
derajat kerusakan sendi, deformitas, dan kecatatan merupakan hasil akhir umum dari
penyakit yang menetap. Gejala nonartikuler dapat terjadi antara lain nodus subkutan,
vaskuliatas, nodulus paru, atau fibrosis usus dan perikarditis.
RA terjadi di seluruh dunia dan terdapat pada seluruh kelompok ras dan etnis.
Dapat terjadi kapan saja selama hidup, namun insidennya meningkat seiring
pertambahan usia, puncaknya antara usia 40-60 tahun. Wanita berpotensi dua hingga
tiga kali lebih besar dari pria. Klien dengan RA mengalami penurunan angka harapan
hidup, dan kematian dapat diperkirakan pada banyak kasus karena status klinis yang
lebih parah. (Black dan Hawks, 2014).
a. Penyebab
Rheumatoid arthritis atau rematik adalah salah satu penyakit autoimun. Artinya,
penyakit ini disebabkan oleh sistem imun atau kekebalan yang menyerang
jaringan tubuh yang sehat.
 Pada penderita rematik, sistem imun menyerang sinovium, yaitu lapisan selaput
yang mengeliling persendian. Kondisi ini menyebabkan sendi meradang dan
bengkak, hingga menimbulkan rasa nyeri.
b. Patofisiologi
Perubahan histologi RA bukan khusus pada penyakit, namun bergantung pada
organ yang terlibat. Lesi sendi melibatkan sinonvium. Antibody RF muncul
melawan IgG ironisnya, IgG merupakan antibody alamiah manusia. Tidak
diketahui dengan pasti bagaimana tubuh memproduksi antibody (RF) terhadap
IgG dan mengakibatkan IgG menjadi antigen atau protein asing yang harus
dihancurkan. Produk makrofag dan limfosit diduga berperan dalam pathogenesis
RA sebagai bagian system imun dalam mendeteksi antigen. Lebih lanjut,
pembentukan kompleks antigen-antibodi tersebut mengaktifkan system
komplemen dan melepaskan enzim lisosom dari leukosit. Kedua reaksi ini
menyebabkan inflames yang dikenal sebagai neutrophil activating peptide
memiliki peran penting dalam proses inflamasi RA dan autoantibodi dalam
sirkulasi dapat digunakan sebagai penanda yang berguna untuk deteksi tingkat
keperahan RA. Dengan pembentukan kompleks imun, sinovitis muncul sering
dengan membrane synovial menjadi bengkak, iritasi, dan inflamasi.
Seiring penumpukan kompleks imun pada membrane synovial, atau permukaan
kartilago artikuler, kompleks imun tersebut difagositosit oleh leukosit
polimorfonuklear (PMN), monosit, dan limfosit. Sayangnya, fagositosis
menghentikan kompleks imun dan melepaskan enzim (radikal oksigen, asam
arakidonat) yang menyebabkan hipersemia, edema, bengkak, dan penebalan
pelapis synovial. Hipertrofi synovial secara harfiah menyebar ke jaringan di
sekitarnya termaksud kartilago, ligamentum, kapsul sendi, dan tendon.
Selanjutnya, terbentuk granulasi jaringan yang menutupi seluruh permukaan
kartilago artikuler, mengakibatkan permukaaan pannus, yang merupakan jaringan
parut dengan banyak pembuluh darah yang disusun oleh limfosit, makrofag,
histiosit, fibroblast, dan sel mast. Tidak diragukan lagi, bahwa elemen paling
merusak pada RA adalah pannus. Pannus dapat mengikis dan merusak kartilago
artikuler, akhirnya menghasilkan erosi tulang subkondral, kista tulang, fisura, dan
pertumbuhan tulang taju, dan osteofit. Penelitian termaksuk tumor nekrosis faktor
(TNF) dapat menyebabkan keruskan kartilago. Pannus juga melukai dan
 memperpendek tendon dan ligament, menyebabkan kelemahan ligamentum,
subluksasi, dan kontraktur. (Black dan Hawks, 2014).
c. Gejala yang muncul
1. Kekakuan pagi hari dan sendi sekitar, berlangsung setidaknya satu jam
sebelum perbaikan maksimal
2. Pembengkakan jaringan lunak (artritis) tiga atau lebih daerah sendi (termasuk
PIP kanan dan kiri, MCP, pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki
dan sendi MTP)
3. Pembengkakan paling tidak pada satu pergelangan tangan, sendi MCP dan PIP
4. Pembengkakan simultan dan simetris pada sendi di kriteria 2
5. Nodulus di reumatoid subkutan
6. Adanya faktor reumatoid
7. Erosi radiografi atau osteopenia pariartikular pada tangan atau sendi
pergelangan tangan.
d. Upaya yang dilakukan adalah melibatkan kombinasi pengobatan, istirahat, latihan
dan perlindungan sendi. Tujuan utama terapi RA adalah untuk mengurangi nyeri,
menurunkan inflamasi sendi, menjaga dan mengobati fungsi sendi, serta
mencegah kerusakan tulang dan kartilago. Mengurangi nyeri dan inflamasi,
berkurangnya nyeri dan inflamasi biasanya didapatkan melalui penatalaksanaan
farmakologis: kompres hangat.
 2. ND: Gangguan mobilitas fisik
b.d Gangguan muskuloskletal
1. ND: Nyeri kronis b.d kondisi MCP RHEUMATOID ARTRITIS Ds:
muskuloskletal kronis
a. Pasien mengeluh sulit
Ds: MD: Rheumatoid Artrhitis menggerakkan ektermitas
a. Pasien mengeluh nyeri pada KA: b. Pasien mengatakan nyeri saat
sendi 1. Sinar x menunjukkan bergerak
b. Pasien mengatakan takut pembengkakan pada jaringan c. Pasien mengeluh enggan
akan keadaan yang lunak, erosi sendi melakukan pergerakan
dialaminya 2. Nyeri pada bagian sendi d. Pasien merasa cemas saat
c. Pasien merasa takut 3. Kekakuan pada pagi hari dan bergerak
mengalami cedera berulang sendi sekitar 1 jam Do:
Do: 4. Pembengkakan jaringan lunak a. Kekuatan otot menurun
a. Tampak meringis (artritis) tiga atau lebih daerah b. Rentang gerak (ROM)
b. Tampak gelisah sendi (termasuk PIP kanan menurun
c. Tidak mampu menuntaskan dan kiri, MCP, pergelangan c. Sendi kaku
aktivitas tangan, siku, lutut, d. Gerakan tidak terkoordinasi
d. Pola tidur berubah pergelangan kaki dan sendi e. Gerakan terbatas
e. Berfokus pada diri sendiri MTP f. Fisik lemah
TH: Astilsalisilat ( aspirin), NSAID 5. LED meningkat TH: Agen antireumatik contohnya
(Iburbrofen (motrin), naproksen, 6. Adanya faktor reumatoid
emas, natrium tiumaleat
sulindak (clinorol), piroksikam 7. Deformitas: kerusakan
(feldene) struktur penunjang sendi (myochrysin) atau Ridaura.

3. ND: Gangguan citra tubuh

b.d Penurunan fungsi tubuh 4. ND: Defisit perawatan diri 5. ND: Defisit pengetahuan b.d
karena trauma. b.d gangguan muskuloskletal kurang terpapar informasi
Ds: Ds: Ds:
a. Pasien menolak melakukan a. Pasien menanyakan masalah
a. Pasien mengungkapkan
perawatan diri yang dihadapi
kehilangan bagian tubuh
Do: Do:
b. Pasien mengatakan perasaan
a. Menunjukkan pemeriksaan
negative tentang perubahan a. Tidak mampu mandi, yang tidak tepat
tubuh mengenakan, pakaian, makan, b. Menunjukkan perilaku
c. Pasien mengatakan khawatir ke toilet, berhias secara berlebihan (mis. Apatis,
pada penolakan/reaksi orang mandiri
bermusuhan, agitasi, histeria)
lain b. Minat melakukan perawatan
d. Pasien mengatakan gaya diri kurang
hidupnya berubah
Do:
a. Kehilangan bagian tubuh
Referensi: TIM POKJA SDKI DPP PPNI. 2017.
b. Fungsi/struktur tubuh
berubah/hilang
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
c. Menyembunyikan/menunjuk Definisi Dan Indikator Diagnostik. Jakarta: PPNI
kan bagian tubuh
d. Fokus pada penampilan dan
kekuatan masa lalu
TH: antiansietas
INTERVENSI

ND: Nyeri kronis b.d kondisi muskuloskletal kronis

TUJUAN: Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan tingkat nyeri menurun
KRITERIA HASIL:
1. Keluhan nyeri (menurun 5)
2. Perasaan depresi (menurun 5)
3. Perasaan takut mengalami cedera berulang (menurun 5)
4. Meringis (menurun 5)
5. Gelisah (menurun 5)
6. Kemampuan menuntaskan aktivitas (meningkat 5)
7. Pola tidur (membaik)
8. Fokus (membaik 5)
INTERVENSI: Manajemen Nyeri
OBSERVASI NURSING

a. Identifikasi lokal, karakteristik, a. Berikan teknik nonfarmakologis

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
nyeri TENS, hipnosis, akupresur, terapi
b. Identifikasi skala nyeri musik, biofeedback, terapi pijat,
c. Identifikasi respon nyeri non verbal aromaterapi, teknik imajinasi
d. Identifikasi faktor yang memperberat terbimbing, kompres hangat/dingin,
dan memperingan nyeri terapi bermain)
b. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
EDUKASI KOLABORASI

a. Jelaskan penyebab, periode, dan a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika

pemicu nyeri perlu
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
d. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
ND: Gangguan mobilitas fisik b.d Gangguan muskuloskletal
TUJUAN: Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan kemampuan dalam gerak fisik meningkat
KRITERIA HASIL:
1. Pergerakan ekstermitas (meningkat 5)
2. Nyeri (menurun 5)
3. Kecemasan (menurun 5)
4. Kekuatan otot (meningkat 5)
5. Rentang gerak ROM (meningkat 5)
6. Gerakan tidak terkoordinasi (menurun 5)
7. Gerakan terbatas (menurun 5)
8. Kelemahan fisik (menurun 5)
INTERVENSI: Dukungan Mobilisasi
OBSERVASI NURSING

a. Idenifikasi adanya nyeri atau a. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan

keluhan fisik lainnya alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
b. Identifikasi toleransi fisik b. Fasilitasi melakukan pergerakan,
melakukan pergerakan jika perlu
c. Monitor frekuensi jantung dan c. Libatkan keluarga untuk membantu
tekanan darah sebelum memulai pasien dalam meningkatkan
mobilisasi pergerakan
d. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
EDUKASI KOLABORASI

a. Jelaskan tujuan dan prosedur a. Kolaborasikan dengan tim

mobilisasi Kesehatan lainnya
b. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
c. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
ND: Gangguan citra tubuh b.d Penurunan fungsi tubuh karena trauma
TUJUAN: Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan persepsi tenang penampilan, struktur, fungsi fisik meningkat
KRITERIA HASIL:
1. Verbalisasi kehilangan tubuh (membaik 5)
2. Verbalisasi perasaan negative tenang perubahan tubuh (menurun 5)
3. Verbalisasi kekhawatiran pada penolakan/reaksi orang lain (menurun 5)
4. Verbalisasi perubahan gaya hidup (menurun 5)
5. Verbalisasi menyembunyikan bagian tubuh berlebihan (menurun 5)
6. Verbalisasi menunjukkan bagian tubuh berlebihan (menurun 5)
7. Focus pada penampilan masa lalu (menurun 5)
INTERVENSI: Promosi Citra Tubuh
OBSERVASI NURSING

a. Identifikasi harapan citra tubuh a. Diskusikan perubahan tubuh dan

berdasarkan tahap perkembangan fungsinya
b. Identifikasi budaya, agama, jenis b. Diskusikan perbedaan penampilan
kelamin, dan umur terkait citra tubuh fisik terhadap harga diri
c. Identifikasikan perubahan citra c. Diskusikan kondisi stress yang
tubuh yang mengakibatkan isolasi mempengaruhi citra tubuh (mis.
sosial Luka, penyakit, pembedahan)
d. Monitor frekuensi pertanyaan kritik d. Diskusikan cara mengembangkan
terhadap diri sendiri harapan citra tubuh secara realistis
e. Monitor apakah pasien bisa melihat e. Diskusikan persepsi pasien dan
bagian tubuh yang berubah keluarga tentang perubahan citra
tubuh
EDUKASI KOLABORASI

a. Jelaskan kepada keluarga tentang a. Kolaborasikan dengan im Kesehatan

perawatan perubahan citra tubuh lainnya
b. Anjurkan mengungkapkan gambaran
diri terhadap citra tubuh
c. Anjurkan menggunakan ala bantu
 (mis. Pakaian, wig, kosmetik)
d. Anjurkan mengikuti kelompok
pendukun (mis. Kelompok sebaya)
e. Latih fungsi tubuh yang dimiliki
f. Latih peningkatan penampilan diri
(mis. Berdandan)
g. Latih pengungkapkan kemampuan
diri kepada orang lain maupun
kelompok
ND: Defisit perawatan diri b.d gangguan muskuloskletal
TUJUAN: Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan kemampuan melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan
diri meningkat
KRITERIA HASIL:
1. Kemampuan mandi (meningkat 5)
2. Kemampuan mengenakan pakaian (meningkat 5)
3. Kemampuan makan (meningkat 5)
4. Kemampuan ke toilet BAK/BAB (meningkat 5)
5. Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri (meningkat 5)
6. Minat melakukan perawatan diri (meningkat 5)
INTERVENSI: Dukungan Perawatan Diri
OBSERVASI NURSING

a. Identifikasi kebiasaan aktivitas a. Sediakan lingkungan yang

perawatan diri sesuai usia
b. Monitor tingkat kemandirian
c. Identifikasi kebutuhan alat untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias,
dan makan
EDUKASI
teraupeutik (mis. Suasana hangat,
rileks, privasi)
b. Siapkan keperluan pribadi (mis.
Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
c. Damping dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
d. Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
e. Fasilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan perawatan
diri
f. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
KOLABORASI

a. Anjurkan melakukan perawatan diri a. Kolaborasikan dengan tim

secara konsisten sesuai kemampuan Kesehatan lainnya.
ND: Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
TUJUAN: Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan kecukupan informasi kognitif yang berkaitan dengan RA membaik
KRITERIA HASIL:
1. Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi (menurun 5)
2. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat (menurun 5)
3. Perilaku (membaik 5)
INTERVENSI: Edukasi Kesehatan
OBSERVASI NURSING

a. Identifikasi kesiapan dan a. Sediakan materi dan media

kemampuan menerima informasi Pendidikan kesehatan
b. Identifikasi faktor-faktor yang dapat b. Jadwalkan Pendidikan Kesehatan
meningkatkan dan menurunkan sesuai kesepakatan
motivasi perilaku hidup bersih dan c. Berikan kesempatan untuk bertanya
sehat
EDUKASI KOLABORASI

a. Jelaskan faktor risiko yang dapat a. Kolaborasikan dengan tim

mempengaruhi kesehatan Kesehatan lainnya
b. Jadwalkan Pendidikan Kesehatan
sesuai kesepakatan
c. Berikan kesempatan untuk bertanya

Referensi: TIM POKJA SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI). Edisi 1. Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia
 PROGRAM STUDI NERS FORMAT PENGKAJIAN
STIKES PAYUNG NEGERI PEKANBARU KEPERAWATAN GERONTIK
TA. 2020/2021

Nama Mahasiswa : Pingky Anggraeny Tgl pengkajian : 30 Desember 2020

NIM : 17301083

PENGKAJIAN

A. DATA UMUM
a. Nama Kepala Keluarga : Tn. S
b. Alamat : Rumbai Jaya, Indragiri Hilir
c. Telpon : 082170043599
d. Pekerjaan : Petani
e. Pendidikan : SMP
f. Komposisi : Suami, Istri, Anak
Hub. Dng Pekerjaan
Nama JK Umur Pendidikan Ket
KK

Tn. S Laki-laki Suami 64 SMP Petani

Ny. S Perempuan Istri 62 SMP Pedagang kue

Ny. P Perempuan Anak 30 SMA IRT

Ny. E Perempuan Anak 25 SMA IRT

Ny. N Perempuan Anak 22 SMA Tidak bekerja

Genogram:

Tn. S
 Keterangan:
: Laki-laki: : Keluarga Binaan Laki-laki

: Perempuan : Keluarga Binaan Perempuan

: laki-laki meninggal

: Perempuan Meninggal

Ke terangan Genogram:

Tn. S adalah anak ke 6 dari 6 bersaudara, Ny. S anak ke 5 dari 7 bersaudara. Keluarga Tn. S
dikarunia 3 anak perempuan. Orang tua dari Tn. S meninggal dan Orang tua Ny. S
meninggal.

1. Tipe Keluarga
Nuclear Family (keluarga inti)
2. Suku Bangsa
Jawa
3. Agama
Islam
4. Status Sosial Ekonomi Keluarga
Anggota yang mencari nafkah Tn. S dan dibantu Istrinya Ny. S, penghasilan
Rp5.000.000/bulan, dan kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan Rp3.000.000 dan
sisanya disimpan untuk keperluan yang tidak terduga.
5. Aktivitas rekreasi keluarga
Keluarga pergi reakreasi setahun dua kali bersama anggota keluarga lainnya.

B. RIWAYAT DAN TEHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini (Tugas dan masalah)

Tahap perkembangan keluarga Tn. S termasuk dalam tahap perkembangan dewasa
(Pelepasan).
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Keluarga sedang menunggu anak ke tiganya menikah dan keluarga berharap anak
ketiganya segera menikah
3. Riwayat keluarga inti
Keluarga Tn. S dan Ny. S mengalami masalah Kesehatan, Ny. S Didiagnosis Rheumatoid
artritis 6 bulan yang lalu oleh dokter
 4. Riwayat keluarga sebelumnya
Keluarga Ny. S memiliki Riwayat penyakit hipertensi

C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

1. Karakteristik rumah
Tipe rumah beton, terdiri dari 3 kamar, ruang tamu, ruang keluarga, 2 kamar mandi,
dapur dan ruang makan, garasi teras, lantai keramik, ventilasi ada di setiap ruangan.
Denah Rumah:

Pintu dapur

Kamar mandi

Kamar 2 kamar 3

Kamar 1

Ruang Tamu

Pintu Depan

Garasi
Teras

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

Bersih, ada tempat pembuangan sampah (tong sampah) didepan rumah maupun di
belakang rumah. Keluarga membuang sampah dengan cara menimbun sampah.
3. Mobilitas geografis keluarga
Keluarga tidak pernah pindah.
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Keluarga aktif dalam perwiritan, olahraga desa, dan interaksi dengan tetangga baik.
5. Sistem pendukung keluarga
Keluarga Tn. S ada 5 terdiri atas suami, istri dan 3 orang anak.

D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola Komunikasi keluarga
Keluarga yang harmonis, dalam menghadapi suatu masalah biasanya dilakukan
musyawarah keluarga sebelum mengambil keputusan.
2. Struktur kekuatan keluarga
Merupakan keluarga yang terdiri suami, istri, dan 3 orang anak yang saling
memperhatikan.
 3. Struktur peran
Tn. S sebagai orang yang dihormati dan sebagai pengambil keputusan, menjadi kepala
keluarga, suami, ayah. Dan Ny. S di hormati sebagai istri dan ibu serta nenek oleh anak
dan cucunya.
Anak sebagai anak yang harus bertanggung jawab menjaga adiknya.
4. Nilai dan Norma keluarga
Menjalankan solat 5 waktu, mengikuti acara keagamaan dan keluarga menerapkan
kepada anaknya untuk bersikap sopan dan santun kepada orang yang lebih tua maupun
orang lain.

E. FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi afektif
Keluarga cukup rukun dan perhatian dalam membina rumah tangga.
2. Fungsi sosialisasi
Kerukunan terjaga dengan baik, interaksi dalam keluarga sangat baik dengan
komunikasi yang dilakukan secara terbuka. Dan interaksi kepada masyarakat sangat
baik.
3. Fungsi reproduksi
Ny. S sudah menopose
4. Fungsi ekonomi
Tn. S berkerja sebagai petani (sawit) dan dibantu oleh Ny. S dalam mengatasi keuangan
dengan berjualan kue online dibantu oleh anak-anaknya
5. Fungsi perawatan kesehatan
Ketidakmampuan dalam merawat anggota keluarga yang sakit, Tn. S dan anak-anaknya
bingung bagaimana merawat Ny. S, karena ketidaktahuan keluarga akan Riwayat
penyakit yang dideritanya. Jika Ny. S mengeluh nyeri pada persendian lututnya keluarga
memanggil tukang pijat dan jika nyeri tidak mereda Tn. S membawa Ny. S ke pelayanan
praktek Kesehatan seperti bidan. Keluarga kebingungan jika Ny. S mengeluh nyeri jika
Ny. S mengalami nyeri dipersendian lutut kiri dan kanan dan juga mengalami nyeri pada
telapak kaki kiri dan kanan, nyeri yang dialami seperti tertimpa benda berat. Nyeri
terasa pada saat sujud, nyeri Ketika ingin berdiri, lama nyeri sekitar 5-10 menit. Ny. S
mengeluh nyeri pada persendian sudah 6 bulan yang lalu. Ny. S tidak rutin mengikuti
posbindu, alasannya dikarenakan tidak kuat berjalan dan berdiri telalu lama. Kemudian
Ny. S mengatakan tidak ada yang mengantarnya untuk ke posbindu dan juga
memeriksakan kesehatannya dikarenakan pandemic Ny. S dan keluarganya mengaku
khwatir jika melakukan pemeriksaan pada saat kondisi seperti ini. Ny. S juga
 mengatakan takut tidak bisa berjalan lagi. Ny. S tampak kesakitan (meringis) jika ingin
berdiri setelah duduk, pasien tampak berhati-hati jika ingin berjalan.

TUGAS PERAWATAN KELUARGA

a) Mengenal masalah keluarga
Keluarga kurang mampu mengenal masalah Kesehatan yang dialami Ny. S, keluarga
kebingungan jika Ny. S mengeluh nyeri dan keluarga tidak mengerti cara menangani
nyeri.
b) Mengambil keputusan
Keluarga bermusyawarah dalam mengambil keputusan.
c) Merawat anggota keluarga yang sakit
Keluarga merawat anggota keluarga yang sedang sakit, keluarga merawatnya dirumah
apabila tidak kunjung sembuh keluarga membawa ke pelayanan kesehatan.
d) Memelihara lingkungan
Keluarga memelihara lingkungan dengan sangat baik, keluarga menjaga kebersihan, dan
bercocok tanam.
e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan
Keluarga menggunakan dan menfasilitasi pelayanan kesehatan, jika kelurga sedang
sakit. Seperti memeriksakan Kesehatan dipuskesmas atau pada pelayanan Kesehatan
yang tersedia seperti praktek bidan, praktek dokter.

F. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a) Stresor jangka pendek dan panjang

Stesor jangka pendek
Keluarga Ny. S ingin anak ketiganya menikah karena usianya sudah tidak muda lagi
untuk menunggu terlalu lama.
Stresor jangka panjang
Keluarga Ny. S ingin anak-anaknya mampu hidup mandiri dan mampu serta menjaga
kesehatan dan menjadi pribadi yang baik, kuat, sabar untuk menerima kenyataan.
b) Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
Ny. S mampu menghadapi masalah dengan musyawarah dengan keluarga.
c) Strategi koping yang digunakan
Keluarga biasanya berkumpul dan berdiskusi dalam menghadapi masalah maupun
menyangkut permasalahan yang sedang dialami.
d) Strategi adaptasi disfungsional
Keluarga selalu menggunakan pendekatan yang adaptif dan edukatif dengan keluarga.
HARAPAN KELUARGA
Keluarga berharap semua anggota keluarga sehat serta dijauhkan dari bahaya, Ny. S berharap
untuk suaminya selalu menjaga, mengasihi dan menyayanginya dan anak-anaknya. Serta Ny. S
berharap anak-anaknya mampu bertanggung jawab, mandiri.

KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Biologis
Untuk pola makan Ny. S makan 2X1 hari dengan porsi sedang
b. Pola minum
Ny. S pola minum 8 gelas/hari
c. Pola tidur
Ny. S mengalami sulit tidur dikarenakan nyeri pada persendian lutut kiri dan kanannya.
d. Pola eliminasi (BAB/BAK)
Pola eliminasi pada Ny. S normal

1. Aktivitas sehari – hari (Barthel Index)

Dengan
Aktivitas (ADL) Mandiri
Bantuan
Makan 10
Aktifitas ke Toilet 5
Berpindah dari kursi roda atau sebaliknya, 5
termasuk duduk di tempat tidur
Kebersihan diri mencuci muka menyisir rambut 5
dan menggosok gigi

Mandi 5
Berjalan di permukaan datar 5
Naik turun tangga 5
Berpakaian 10
Mengontrol defekasi 10
Mengontrol berkemih 10
Total 70
Penlilaian:
0-20 : Ketergantungan
21-61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung
62-90 : ketergantungan berat
91-99 : ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Dari hasil barthel index didapatkan bahwa Ny. S dalam skor 70 yaitu dalam
kategori ketergantungan berat.
 2. Rekreasi
Keluarga Ny.S memilih untuk berkumpul bersama dengan anak dan cucunya,
untuk rekrasi keluar daerah biasanya menunggu waktu luang anak dan cucunya.
3. Indeks KATZ :
Indek Keterangan
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut
Lain - Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasi sebagai C, D, E, F dan G
Berdasarkan penilain Indeks KATZ didapatkan Ny. S masuk ke dalam kategori B
yaitu mampu melakukan semua aktivitas secara mandiri kecuali salah satu fungsi
diatas yaitu berpindah.
a. Psikologis
1. Mental (SPMSQ)
Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)

Skore
N0 Pertanyaan
+ -

√ 1. Tanggal berapa hari ini?

√ 2. Hari apa sekarang ini?

√ 3. Apa nama tempat ini?

√ 4. Berapa nomer telepon anda?

√ 4a. Dimana alamat anda? Tanyakan hanya klien tidak mempunyai

telepon

√ 5 Berapa umur anda?

 6 Kapan anda lahir?

√ 7 Siapa presiden indonesia sekarang?

√ 8 Siapa presiden sebelumnya?

 √ 9 Siapa nama kecil ibu anda?

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dam tetap pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara menurun

Jumlah kesalahan total: 4

Penilaian SPMSQ :

▪ Kesalahan 8 - 10 fungsi intelektual berat

▪ Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang
▪ Kesalahan 3 - 4 fungsi intelektual ringan
▪ Kesalahan 0 - 2 fungsi intelektual utuh
▪ Penilaian skor klien 8 = fungsi intelektual
untuk penilaian mental SPMSQ didapatkan nilai kesalahan hanya 4, artinya fungsi
intelektual ringan.

5
5

9
9 30
p0
Depresi (Beek/ Yesavage)

Penilaian dengan menggunakan skala Inventaris Depresi Beck (IDB)

No Uraian Depresi Beck Skore

A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya

2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya

1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak merasa sedih 0

B. Pesimisme

3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu tidak
dapat membaik

2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan

1 Saya merasa terkecil hati mengenai masa depan

0 Saya tidak begitu pasimis atau kecil hati tentang masa depan 0

C.Rasa kegagalan

3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagi seseorang (orang tua,

suami, Istri)

2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan

1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya

0 Saya tidak merasa gagal 0

D. Ketidakpuasan

3 Saya tidak puas dengan segalanya

2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun

1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0 Saya tidak merasa tidak puas 0

E. Rasa Bersalah

3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga

2 Saya merasa sangat bersalah

1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang
baik

0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah 0

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muak dengan diri saya sendiri

1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri 0

sendiri

G. Membahayakan Diri Sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri 0

sendiri

H. Menarik Diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
perduli pada mereka semua

2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak sedikit
perasaan pada mereka

1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya

0 Saya tidak kehilangan minta pada orang lain 0

I. Keragu-raguan

3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambil keputusan 1

0 Saya membuat keputusan yang baik

J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan

2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanet dalam

penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik

0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya 0

K. Kesulitan Kerja

3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan 2
sesuatu

1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan

3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu

1 Saya lelah lebih dari yang biasanya 1

0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia

3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali

2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang

1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1

0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

 Penilaian:

▪ 0-4 = Derpresi tidak ada atau minimal

▪ 5-7= Depresi ringan
▪ 8-15= Depresi sedang
▪ >15 =depresi berat
Dari penilaian dengan menggunakan skala Inventaris Depresi Beck (IDB) didapatkan skor 5 yang
artinya Ny. S mengalami depresi ringan

Geriatric Depression Scale (GDS)

No Pertanyaan Jawaban Score
1 Apa anda sebenarnya puas dengan Ya/tidak 1
kehidupan anda
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak Ya/Tidak 0
kegiatan dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda Ya/Tidak 0
kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya/Tidak 1
5 Apakah anda mempunyai semangat yang Ya/Tidak 1
baik setiap saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang Ya/Tidak 1
buruk akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian Ya/Tidak 1
besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya/Tidak 1
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah Ya/Tidak 0
daripada keluar dan mengerjakan sesuatu
yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak Ya/Tidak 0
masalah dengan daya ingat anda di
bandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda Ya/Tidak 1
sekarang menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti Ya/Tidak 0
 seperti perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat? Ya/Tidak 1
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda Ya/Tidak 0
tidak ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik Ya/Tidak 0
keadaannya daripada anda?

Interpretasi:
Skor 0-4 : not depressed (tidak depresi/normal)
Skor 5-9 : mild depression (depresi ringan)
Skor 10-15 : severe depression (depresi sedang/berat)
Untuk penilaian GDS (Geriatric Depression Scale) didapatkan skor 8, yang
artinya Ny. S mild depression (depresi ringan)
2. Keadaan emosi
Keadaan emosi Ny. S untuk sekarang sangat stabil. Jika ada maslah Tn. S
membantu Ny. S untuk mengontrol emosiya dengan baik.
3. Konsep diri
Identitas diri :
Ny. S kini merasa senang akan identitasnya sebagai seorang istri dan juga
nenek dari ke empat cucunya.
Gambaran diri :
Ny. S mengatakan bahwa ia menyadari kalau ia sudah lanjut usia dan
kesehatannya mulai menurun karena proses penuaan
Ideal diri :
Ny. S berharap ia dan suaminya sehat selalu, mampu mengerjakan aktivitas
sehari-hari seperti biasa, dan bisa menikmati masa tua dengan tenang bersama
anak-anak dan cucunya.
Peran diri :
Ny. S menjalankan perannya sebagai seorang istri dan nenek-nenek
Harga diri :
Ny. S selalu dihormati dan di hargai dalam anggota keluarganya.
 4. APGAR Keluarga
APGAR Keluarga

No Fungsi Uraian Skore

1 Saya puas bahwa dapat kembali pada keluarga saya untuk 2

Adaptasi
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2 Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan 1

Hubungan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah
dengan saya

3 Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan 1

Pertumbuhan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau
arah baru.

4 Saya puas dengan cara keluarga saya mengespresikan 1

Afeksi afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya, seperti
marah, sedih atau mencintai.

5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya 1

Pemecahan
menyediakan waktu bersama-sama

Keterangan :

Skor 2 jika selalu

Skor 1 jika kadang-kadang

Skor 0 jika hampir tidak pernah

Skor : 8-10 : fungsi sosial normal

Skor : 5-7 : fungsi sosial cukup
Skor : 0-4 : fungsi sosial kurang/suka menyendiri

Penilaian APGAR Ny. S masih dalam kategori fungsi sosial cukup dengan skor 6
b. Sosial
1. Dukungan keluarga
Ny. S memiliki seorang suami dan anak yang memberikan dukungan baik
dalam setiap pemilihan keputusan yang akan di ambil dari salah satu
anggota keluarganya.
2. Hubungan dengan keluarga
Ny. S memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya.
 3. Hubungan dengan orang lain
Ny. S memiliki hubungan yang baik dengan berkomunikasi dan berinteraksi
sosial kepada tetangga maupun masyarakat dimana Ny. S tinggal.
c. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
Ny. S melakukan ibadah sesuai dengan agama yang di anut yaitu seorang
muslimah dengan beribadah sholat, dan mengikuti acara wirit yang
diadakan seminggu sekali.
2. Keyakinan tentang kesehatan
Ny. S mengatakan apabila dalam anggota keluarganya ada yang sakit
langsung di bawa kepelayanan kesehatan terdekat.
d. Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umun : Kekuatan otot menurun, melakukan pemeriksaan dengan
memberikan tahanan ringan sampai berat pada persendian lutut Ny. S
dengan nilai 2 yaitu, didapatkan Gerakan tetapi Gerakan ini tidak mampu
melawan berat.
2. GCS : V5M6E4
3. Tingkat kesedaran : Compos mentis / Apatis / Somnolen / Supor /
Coma
4. Suhu : 36,8oC Nadi : 70 x/menit
Tekanan Darah : 120/90mmHg Pernafasan : 20 x/menit
Tinggi Badan : 163 cm Berat Badan : 65 Kg
Ya Tidak
Umum

Kelelahan (√ ) ( )

Perubahan BB setahun yg lalu (√ ) ( )

Perubahan nafsu makan (√ ) ( )

Demam ( ) (√ )

Keringat malam ( ) (√ )

Kesulitan tidur (√ ) ( )

Sering pilek, infeksi

Penilaian diri terhadap status kesehatan: Ny. S mengetahui bahwa ia mengalami Rhematoid Artritis

Kemampuan untuk melakukan AKS ( Aktivitas Kehidupan Sehari hari) : Ny. S dalam melakukan
aktivitas sehari-hari memegangi kursi, meja, tembok kadang dipapah suaminya

Integumen ya tidak

Lesi/ luka () (√)

Pruritus ( ) (√ )

Perubahan pigmentasi ( ) (√)

Perubahan tekstur () (√ )

Perubahan nevi ( ) (√)

Sering memar ( ) (√)

Perubahan rambut ( ) (√)

Perubahan kuku ( ) (√)

Pemajanan lama terhadap matahari ( ) (√)

Pola penyembuhan lesi, memar: Tidak ada

Hemoopoetik ya tidak

Perdarahan/memar abnormal ( ) (√ )

Pembengkakan kelenjar limfa ( ) (√ )

Anemia ( ) (√ )

Riwayat tranfusi darah ( ) (√)

Kepala ya tidak

Sakit kepala ( ) (√)

Trauma berarti pada masa lalu ( ) (√ )

Pusing ( ) (√ )

Gatal pada kulit kepala ( ) (√ )

Mata ya tidak

Air mata berlebihan ( ) (√ )

Pruritus ( ) (√ )

Diplopia ( ) (√ )
Kabur (√ ) ( )

Fotofobia (√ ) ( )

Riwayat infeksi ( ) (√ )

Tanggal pemeriksaan paling akhir……………………………………………………...

Dampak pada penampilan AKS………………………………………………………...

Telinga ya tidak

Perubahan pendengaran ( ) (√ )

Rabas ( ) (√ )

Tinitus ( ) (√ )

Vertigo ( ) (√ )

Sensivitas pendengaran ( ) (√ )

Riwayat infeksi ( ) (√ )

Tanggal pemeriksaan paling akhir:

Kebiasaan perawatan telinga: Ny. S melakukan perawatan telinga sendiri

Dampak pada penampilan AKS: tidak ada

Hidung dan sinus ya tidak

Rabas ( ) (√ )

Epistaksis ( ) (√ )

Obstruksi ( ) (√ )

Mendengkur ( ) (√ )

Nyeri pada sinus ( ) (√ )

Alergi ( ) (√ )

Riwayat infeksi ( ) (√ )

Penilaian diri pada kemampuan olfaktori: Baik

Mulut dan tenggorok

Sakit tenggorok ( ) (√ )

Lesi /ulkus ( ) (√ )

Serak ( ) (√ )
Perubahan suara ( ) (√ )

Kesulitan menelan ( ) (√ )

Perdarahan gusi ( ) (√ )

Karies (√ ) ( )

Kesulitan menelan ( ) (√ )

Alat-alat prostesa ( ) (√ )

Riwayat infeksi ( ) (√ )

Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir:

Pola menggosok gigi: Ny. S menggosok gigi 2x sehari pada saat mandi

Leher ya tidak

Kekakuan ( ) (√ )

Nyeri/ tekan ( ) (√ )

Benjolan/massa ( ) (√ )

Keterbatasan gerak ( ) (√ )

Payudara ya tidak

Benjolan/ massa ( ) (√)

Nyeri/ nyeri tekan ( ) (√)

Bengkak ( ) (√)

Keluar cairan dari putting susu ( ) (√)

Perubahan pada putting susu ( ) (√)

Perubahan pada payudara sendiri……………………………………………………….

Pernafasan ya tidak

Batuk ( ) (√ )

Sesak nafas ( ) (√ )

Hemoptisis ( ) (√ )

Sputum ( ) (√ )

Mengi ( ) (√ )
Asma/ alergi pernafasan ( ) (√ )

Tanggal dan hasil pemeriksaan sinar X dada terakhir…………………………………..

Kardoivaskular ya tidak

Nyeri/ketidaknyamanan dada ( ) (√ )

Palpitasi ( ) (√ )

Sesak nafas ( ) (√ )

Dispnea pada aktivitas ( √) ()

Ortopnea ( ) (√ )

Murmur ( ) (√ )

Edema ( ) (√ )

Varises ( ) (√ )

Kaki timpang ( ) (√ )

Parestesia () (√)

Perubahan warna kaki ( ) (√ )

Gastrointestinal ya tidak

Disfagia ( ) (√ )

Tak dapat mencerna ( ) (√ )

Nyeri ulu hati ( ) (√ )

Mual/ muntah ( ) (√ )

Hematemesis ( ) (√ )

Perubahan nafsu makan (√ ) ( )

Intoleran makanan ( ) (√ )

Ulkus ( ) (√ )

Nyeri ( ) (√ )

Ikterik ( ) (√ )

Benjolan/ massa ( ) (√ )

Perubahan kebiasaan defekasi ( ) (√ )

Sistem saraf pusat ya tidak

Sakit kepala () (√)

Kejang ( ) (√)

Sinkope/serangan jatuh ( ) (√)

Paralisis ( ) (√)

Paresis (√ ) ( )

Masalah koordinasi ( ) (√)

Tic/tremor/spasme ( ) (√)

Paretesia (√ ) ( )

Cedera kepala ( ) (√)

Masalah memori () (√)

Sistem endokrin ya tidak

Intoleran panas ( ) (√ )

Intoleran dingin ( ) (√ )

Goiter ( ) (√ )

Pigmentasi kulit ( ) (√ )

Perubahan rambut ( √) ( )

Polifagia () (√)

Polidipsi () (√)

Poliuria () (√)
 MCP KASUS REUMATOID ARTRITIS

1. ND: Nyeri kronis b.d kondisi muskuloskletal kronis (nyeri

pada persendian sudah 6 bulan)
Ds:
a. Pasien mengeluh nyeri pada persendian lutut dari 6 bulan,
nyeri pada persendian lutut kiri dan kanan dan nyeri pada
telapak kaki kiri dan kanan.
b. Pasien mengatakan nyeri seperti tertimpa benda berat dan
lama nyeri sekitar 5-10 menit
c. Pasien mengatakan takut jika tidak bisa berjalan lagi
Do:
a. Pasien tampak bersikap hati-hati jika ingin berdiri setelah
duduk maupun berjalan
b. Tampak meringis
c. TD: 120/70 mmHg, RR: 20 x/mnt, nadi: 86 x/mnt, suhu:
36,50C

MD: Reumatoid Artritis

2. ND: Gangguan mobilitas
fisik b.d kekauan sendi
(kekakuan sendi pada
pagi hari sekitar 1 jam)
Ds:
a. Pasien mengatakan nyeri
pada persendian lutut
saat ingin berdiri setelah
duduk
b. Pasien mengeluh nyeri
saat sujud
Do:
a. Kekuatan otot menurun
nilai: 2 tidak mampu
melawan berat saat
diberikan tahanan
b. Gerakan terbatas
c. Saat ingin berdiri pasien
memegangi kursi, meja,
tembok, atau dipapah
suaminya
KA: 3. ND: Risiko jatuh d.d
1. Nyeri pada bagian kekuatan otot menurun
persendian lutut kiri dan (kekuatan otot
kanan ekstermitas terbatas)
2. Nyeri pada telapak kaki Ds:
kiri dan kanan Ketika a. Pasien mengatakan nyeri
sedang sujud pada persendian lutut
3. Nyeri mengganggu kanan dan kiri
aktivitas fisik Do:
4. Kekakuan pada pagi hari a. Saat ingin berdiri
dan sendi sekitar 1 jam memegangi kursi, meja,
5. Kekuatan otot ekstermitas tembok dan dipapah
atas dan bawah kanan dan suaminya
kiri adalah 4 seluruh b. Kekuatan otot menurun
gerakan dapat dilakukan c. Tidak mampu naik turun
otot tapi terbatas tangga secara mandiri
d. Berjalan dipermukaan
datar dengan alat bantu
Referensi: TIM POKJA SDKI DPP PPNI. 2017.
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Definisi Dan Indikator Diagnostik. Jakarta: PPNI
 ANALISIS DATA
Data Fokus Masalah Keperawatan Etiologi
Ds: Nyeri kronis Kondisi muskuloskletal
a. Pasien mengeluh nyeri
kronis (nyeri pada persendian
pada persendian lutut
dari 6 bulan, nyeri pada sudah 6 bulan)
persendian lutut kiri dan
kanan dan nyeri pada
telapak kaki kiri dan
kanan.
b. Pasien mengatakan takut
jika tidak bisa berjalan
lagi
Do:
a. Pasien tampak bersikap
hati-hati jika ingin
berdiri setelah duduk
maupun berjalan
b. Tampak meringis
c. TD: 120/70 mmHg, RR:
20 x/mnt, nadi: 86
x/mnt, suhu: 36,50C

Ds: Gangguan mobilitas fisik Kekauan sendi (kekakuan

a. Pasien mengatakan nyeri
sendi pada pagi hari sekitar 1
pada persendian lutut
saat ingin berdiri setelah jam)
duduk
b. Pasien mengeluh nyeri
saat sujud
Do:
a. Kekuatan otot menurun
b. Gerakan terbatas
c. Saat ingin berdiri pasien
memegangi kursi, meja,
tembok, atau dipapah
suaminya
Ds: Risiko jatuh Kekuatan otot menurun
a. Pasien mengatakan nyeri
(kekuatan otot ekstermitas
pada persendian lutut
kanan dan kiri terbatas)
Do:
a. Saat ingin berdiri
 memegangi kursi, meja,
tembok dan dipapah
suaminya
b. Kekuatan otot menurun

PRIORITAS MASALAH (DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH

KOLABORASI)
1. Prioritas masalah pada kasus ini adalah nyeri kronis b.d Kondisi muskuloskletal kronis
(nyeri pada persendian sudah 6 bulan), perlu dilakukan tindakan terapi nonfarmakologis
yaitu kompres hangat
2. Gangguan mobilitas fisik b.d Kekauan sendi (kekakuan sendi pada pagi hari sekitar 1
jam)
3. Risiko jatuh b.d Kekuatan otot menurun (kekuatan otot ekstermitas terbatas)
INTERVENSI
ND: Nyeri kronis b.d kondisi muskuloskletal kronis (nyeri pada persendian
sudah 6 bulan)
TUJUAN: Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan tingkat nyeri menurun
KRITERIA HASIL:
1. Keluhan nyeri (menurun 5)
2. Meringis (menurun 5)
3. Gelisah (menurun 5)
4. Perasaan depresi/tertekan (menurun 5)
5. Kemampuan menuntaskan aktivitas (meningkat 5)
INTERVENSI: Manajemen Nyeri
OBSERVASI NURSING

a. Identifikasi lokal, karakteristik, a. Berikan teknik nonfarmakologis

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
nyeri TENS, hipnosis, akupresur, terapi
b. Identifikasi skala nyeri musik, biofeedback, terapi pijat,
c. Identifikasi respon nyeri non verbal aromaterapi, teknik imajinasi
d. Identifikasi faktor yang terbimbing, kompres hangat/dingin,
memperberat dan memperingan terapi bermain)
nyeri b. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
EDUKASI KOLABORASI

a. Jelaskan penyebab, periode, dan a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika

pemicu nyeri perlu
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
d. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
ND: Gangguan mobilitas fisik b.d kekauan sendi (kekakuan sendi pada pagi
hari sekitar 1 jam)
TUJUAN: Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan kemampuan dalam gerak fisik meningkat
KRITERIA HASIL:
1. Pergerakan ekstermitas (meningkat 5)
2. Nyeri (menurun 5)
3. Kekuatan otot (meningkat 5)
4. Gerakan terbatas (menurun 5)
INTERVENSI: Dukungan Mobilisasi
OBSERVASI NURSING

a. Idenifikasi adanya nyeri atau a. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan

keluhan fisik lainnya alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
b. Identifikasi toleransi fisik b. Fasilitasi melakukan pergerakan,
melakukan pergerakan jika perlu
c. Monitor kondisi umum selama c. Libatkan keluarga untuk membantu
melakukan mobilisasi pasien dalam meningkatkan
pergerakan
EDUKASI KOLABORASI

a. Jelaskan tujuan dan prosedur a. Kolaborasikan dengan tim

mobilisasi Kesehatan lainnya
b. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
c. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
ND: Risiko jatuh d.d kekuatan otot menurun (Kekuatan otot ekstermitas
terbatas)
TUJUAN: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan risiko jatuh menurun
KRITERIA HASIL:
1. Jatuh dari tempat tidur (menurun 5)
2. Jatuh saat berdiri (menurun 5)
3. Jatuh saat duduk (menurun 5)
4. Jatuh saat berjalan (menurun 5)
INTERVENSI: Pencegahan Jatuh
OBSERVASI NURSING

a. Identifikasi factor risiko jatuh (mis. a. Orientasi ruangan pada pasien dan
Usia >65 tahun, penurunan tingkat keluarga
kesadaran, defisit kognitif, hipotensi b. Gunakan alat bantu berjalan (mis.
ortostatik, gangguan keseimbangan, Kursi roda, walker)
gangguan penglihatan, neuropati) c. Dekatkan bel pemanggil dalam
b. Identifikasi faktor lingkungan yang jangkauan pasien
meningkatkan risiko jatuh (mis.
Lantai licin, penerangan kurang)
c. Monitor kemampuan berpindah dari
tempat tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
EDUKASI KOLABORASI

a. Anjurkan memanggil perawat jika a. Kolaborasikan dengan tim kesehaan

membutuhkan bantuan untuk lainnya
berpindah
b. Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
c. Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
d. Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil
 perawat

Referensi: TIM POKJA SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI). Edisi 1. Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi

1. Nyeri kronis b.d Kondisi 1. Memonitor TTV S:
2. Mengidentifikasi lokal, • Pasien
muskuloskletal kronis (nyeri
pada persendian sudah 6 mengatakan
bulan) karakteristik, durasi, nyerinya sudah
frekuensi, kualitas, menurun
intensitas nyeri O:
• TTV normal
3. Mengidentifikasi skala
• Skala nyeri
nyeri menurun
4. Mengidentifikasi respon • Tidak meringis
A:
nyeri non verbal
• Tujuan tercapai
5. Mengidentifikasi faktor P:
yang memperberat dan • Intervensi
dilanjutkan
memperingan nyeri
6. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat)
7. Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
8. Memfasilitasi istirahat
dan tidur
9. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
10. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
11. Menganjurkan
memonitor nyeri secara
 mandiri
12. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Gangguan mobilitas fisik b.d 1. Memonitor TTV S:
Mengidenifikasi adanya • Pasien
penurunan kekuatan otot
2.
(kekuatan otot ekstermitas mengatakan nyeri
terbatas) nyeri atau keluhan fisik pada persendian
lainnya berkurang saat
3. Mengidentifikasi ingin berdiri
setelah duduk
toleransi fisik melakukan
O:
pergerakan • Kekuatan otot
4. Memonitor kondisi meningkat
• Gerakan
umum selama melakukan
meningkat
mobilisasi • Beraktivitas
5. Memfasilitasi aktivitas mandiri
A:
mobilisasi dengan alat
• Tujuan tercapai
bantu (mis. Pagar tempat P:
tidur) • Intervensi
dilanjutkan
6. Memfasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
7. Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
8. Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
9. Menganjurkan
melakukan mobilisasi
dini
10. Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk
 disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur
ke kursi)
11. Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
12. Menganjurkan
melakukan mobilisasi
dini
13. Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur
ke kursi)
3. Risiko jatuh d.d kekuatan 1. Memonitor TTV S:
2. Mengidentifikasi factor • Pasien
otot menurun (Kekuatan otot
ekstermitas terbatas) mengatakan nyeri
risiko jatuh (mis. Usia pada persendian
>65 tahun, penurunan menurun
tingkat kesadaran, defisit O:
• Kekuatan otot
kognitif, hipotensi meningkat
ortostatik, gangguan • Beraktivitas
keseimbangan, gangguan secara mandiri
A:
penglihatan, neuropati)
• Tujuan tercapai
3. Mengidentifikasi faktor P:
lingkungan yang • Intervensi
dilanjutkan
meningkatkan risiko
jatuh (mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
4. Memonitor kemampuan
berpindah dari tempat
tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
5. Mengorientasi ruangan
pada pasien dan keluarga
6. Menggunakan alat bantu
berjalan (mis. Kursi
roda, walker)
7. Mendekatkan bel
pemanggil dalam
jangkauan pasien
8. Menganjurkan
memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah
9. Menganjurkan
menggunakan alas kaki
yang tidak licin
10. Menganjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan
tubuh
11. Mengajarkan cara
menggunakan bel
pemanggil untuk
memanggil perawat
 LAPORAN ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Preseptee : Pingky Anggraeny Divisi Praktik: Kep. Gerontik

NIM : 17301083
1. Identitas pasien

Nama : Ny. S
No. RM :
Diagnosa Medis : Reumatoid Artritis
Tanggal Pelaksanaan: 02 Januari 2021
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan
Melakukan tindakan kompres jahe menggunakan air hangat
3. Diagnosa Keperawatan
Nyeri kronis b.d Kondisi muskuloskletal kronis (nyeri pada persendian sudah 6 bulan)
4. Tujuan dilakukan tindakan
a. Mengurangi sensasi nyeri pada persendian lutut
b. Meningkatkan rasa nyaman klien, khususnya pada area sendi yang diakibatkan oleh
sensi nyeri
6. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional (sebutkan 3 yang utama)
a. Mengatur posisi klien dengan nyaman
Rasional: membuat pasien rileks
b. Pasang pengalas dibawah daerah yang akan dilakukan
Rasional: agar tidak basah pada tempat tidur dan pakaian klien
c. Ukur skala nyeri dengan NRS dan catat pada skala berapa nyeri klien tersebut
Rasional: untuk mengetahui skala nyeri sebelum dilakukan Tindakan dan setelah
dilakukan tindakan
7. Langkah – langkah Tindakan
Persiapkan alat-alat
a. Baskom berisi air hangat (1 L) dengan suhu 40-500 C
b. Jahe segar 100 gr (1 ons)
c. Penumbuk jahe
d. Waslap/handuk 2 buah
e. NRS (Numeric Rating Scale) Instrumen untuk mengukur skala nyeri
Metode dan prosedur kompres jahe hangat
 f. Jelaskan prosedur dan Tindakan kepada klien serta manfaat Tindakan
g. Atur posisi dengan nyaman
h. Pasang pengalas sebagai penadah tetesan air
i. Ukur skala nyeri klien dengan NRS dan catat pada skala berapa nyeri klien tersebut
j. Campurkan tumbukan jahe dengan air hangat
k. Celupkan handuk/waslap bersih kedalam baskom yang berisi campuran air hangat
dan jahe
l. Peras sampai lembab (jangan sampai kering)
m. Kompres (tempelkan handuk secara memutar pada sendi yang nyeri dan biarkan
sampai 20 menit)
n. Ambil handuk dan bersihkan
o. Ukur Kembali skala nyeri klien menggunakan NRS
Evaluasi
p. Respon klien
q. Skala nyeri
Dokumentasi
r. Waktu pelaksanaan
s. Nama perawat yang melaksanakan
t. Catat hasil dokumentasikan setiap Tindakan yang dilakukan dan dievaluasi
8. Hasil yang didapat dan makna (Apakah tujuan pelaksanaan tindakan tercapai)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, diharapkan:
a. Pasien merasa nyaman
b. Nyeri berkurang
9. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi
masalah/diagnosa tersebut (hanya yang Mandiri)
a. Mengajarkan pasien dan keluarga sebelum dan sesudah melakukan kegiatan
10. Evaluasi diri tentang pelaksanaan tindakan tersebut (kesiapan, keterampilan,dll)
Saya siap melakukan tindakan kompres jahe mengggunakan air hangat kepada pasien
dan saya sudah memahami prosedur tindakan tersebut.
Referensi (minimal 5 buku Referensi)
Fitriyah. Nurul. 2011. Efek Rimpang Jahe Merah (Zingiber Officinale Rosc. Var. Rubrum)
terhadap Peningkatan Kepadatan Tulang Tikus Putih Betina RA (Rheumatoid Arthritis)
yang Diinduksi oleh Complete Frund’s Adjuvant. Universitas Indonesia.
Hernani Winarti. 2010. Kandungan Bahan Aktif Jahe dan Pemanfaatannya Dalam Bidang
Kesehatan, Status Teknologi Hasil Penelitian Jahe. Bogor.
Mantiri dkk, (2013). Perbandingan Efek Analgesik Perasaan Rimpang Jahe Merah (Zingiber
Officinale var. rubrum Thelaide) Dengan Aspirin Dosis Terapi Pada Mencit (Mus
Musculus).
Nainggolan. Olwin, 2009. Prevalensi dan Determinan Penyakit Rematik di Indonesia. Maj
kedokt, volum: 59.
Notoatmodjo. Soekidjo. 2012. Metode Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta, Jakarta.
DOKUMENTASI
1. Melakukan pengkajian 30 Desember 2020

2. Menjelaskan prosedur kompres jahe menggunakan air hangat, 02 Januari 2021