PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. AHMAD YANI NO. 04 PRAYA KODE POS. 83511
TELP. (0370)-654471 FAX. (0370)-654470

PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT (52)

KABUPATEN : LOMBOK TENGAH (02)
KECAMATAN : PRAYA (01)
DESA/KELURAHAN : JAGO (2013)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/5202/15042021/0005

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga :..........................
2. Nama Kepala Keluarga : MUHTAR
3. Alamat : PANTI RT. – RW. –
Dusun/Dukuh/Kampung : PANTI
a. Desa/kelurahan : JAGO (2013) c. Kab/Kota : LOMBOK TENGAH
b. Kecamatan : PRAYA (01) d. Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT (52)
Kode Pos : 83511 Telepon :-
4. NIK Pemohon : .............................
5. Nama Lengkap : MUHTAR

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : JAMPET RT – RW –
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/kelurahan : JAMPET (2015) c. Kab/Kota : BOJONEGORO (22)
b. Kecamatan : NGASEM (04) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 62154 Telepon :-
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak –
Pindah
6. Status KK Bagi Yang NOMOR KK TETAP
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA TGL. LAHIR STATUS
1 ............... MUHTAR .......... KEPALA KELUARGA

LOMBOK TENGAH, 15-04-2021

Dikeluarkan Oleh
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

MUHTAR BAIQ ANITA NINDIANA, S.Sos.

NIK. ............................ NIP. 150605251966092005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai
Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN