Bab IX

9.1.1

Daftar Dokumen

1. SK Tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien
2. Indikator mutu klinis di Puskesmas yang telah ditetapkan berdasarkan kriteria Puskesmas
3. Bukti analisis dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
4. Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
5. Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,KTC^ KPC,KNC
6. SK dan SOP penanganan KTD,KTC,KPC,KNC
7. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD,KTC,KPC,KNC
8. SK tentang penerapan manajemen risiko klinis
9. Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
10. Kerangka acuan, Perencanaan Program Keselamatan Pasien, Bukti pelaksanaan, Bukti
Evaluasi dan Tindak Lanjut

[PUSKESMAS MENTEBAH]
 INDI <A1 OR KiNERJA KLIWIS DAN MANAJERIAL PU!X£SMA<

NO Jems Pelayanan Indikiitor

Nilai
Kntena Indiiotor fearuan
1 l^'elayanan gawat caairsft 1. Pemben pelayanan kegavN-at daruratan yang berselltikat
Input 1J0% 46%
(ATl.S/BTLS/ACLS/PPGD/G iLS)
2 kijmampuaan menarigani live 5a\ing 130% 100%
Proses 1 Jam Bu-ca pelayanan qaw.3t darurat 24 Jam 2^ Jam
2 V/aktu tanggap pelayanan petugas gawat darurat s 5 menit
setelan pasier S J menit
dPtano
Output 3. tiiJakadanya keharusari rrembavar uang muka 100% 100%
Outcome 1 ketepatjin pelaksanaan triEise >90% bjelitm ^alisaiis
1. kepuasan pelanqgan 2 70%
1 [lelayanan rawat ja an (Doliklinik) 1 Pemben pelayanan di Pclikllnik 190% 100%
Input 100^5 Bidan
2 pamberi Pelayanan di KIA 100%
tetatih
08 90 s/d
5 3SUai
1 jem buka pelayanan sesueii dengan ketentuan 14 -5Wib

Mteiti ada pebjgas ysmg bdak mencuci tan

Proses Setielum den sesudah meiai<ukan Cndaka
2 Kepatuhan Hand Hygiene 190%
3. waktu tunggu rawat jalan < 3(1 menit wallu tungcu pasien rawat lalan < 10 mem
4 penegaldopdiaqnosaTB Tielalu pemeriksaan mik'oskopis 190% 100%
5 pasien lawat jalan TB yanu ditangani dengan strateqi DOTS 190% 100%
1 peresepan obat sesuai formulanum nasional 190% 100%
Output 2 pancatatan dan pelaporan ib oi Puskesmas 190% 100%
Outcome 1. kepuasan pelanggan >90% 100%
Pelayanan Rawat 1 nap 1 Pemben pelayanan 100 % dokter 100%
2 tempat tidur denqan penauman 190% 100%
input 3 kamar mandl dengan pennaman pegangan tangan 190% 0%
Proses 1. Cokter penanqgunq jawab paslen ranap 100% dokter 100%
2 Jam Visits dokter 09.30 sesuai ladwa

Masiti ada petugas yang tidak mencuci tang

3 kepatuhan hand hyeqiene sebelum den sesudsh melal<ukan fi ndaka
190%
A T dak adanya kejadian pamen latuh 190% 100%
5 pasien rawat inap tubercuose yang ditangani dengan strategi
DOTS 190% 100%
6 pancatatan dan pelaporan TB 190% pencetetan pasien TB belum dllaksanaka

dari data pesi en rawaj inap peda bujan febru

i5%
yang benuntlsh 21 crang 3 orang (11,28%
1 kejadian pulanq sebelum cinvatakan sembuh pujang derigan perminlaan sendln APS
Output 2 kematiai pasien 2 48 lam < 0,24 % 0%
Outcome 1 Kepuasan pelanggan 2 90% • 100%
~4 Pesalman Input Dokte* Umura
1. Pemben Pelayanan persainan normal B dan dokler/Bidan
2 Adanya tim PONED 190% : '.0%
Proses 1 Pelayaran kontrasepsi oleh dokter umum atau bidsn terlatih 100%
2 Kepatuhan Hand Hygiene 190% bejurn kesefuruhan
Output 1. kematiai ibu karena persalinan 9% 0%
Outcome 1. kepuasan pelanggan 2 30 %, 100%
5 Pelayanan Laboralorium sederhana Input 1. Fasilitas dan Peralatan " s'ssuai deriaan oarmenkesi 7S ■
1. waktu tunggu hasti pelayanan laboratortum S 120 menit 1211 menit
2. tidak adanya kejadian tertiikar specimen 190% 100%
 )
Ftoses 3. k'Smampuan Mikroskopis IB Parj 1J0% 100% 100% tenaga,peralatan dan reagOTi tersedia
1. T dak adanya kesalatian pembenan hasil pemenksaan iaboratorium 1D0% 100% 100% 100%
Output 2 kiisesuciian hasil pemenksaan baku mutu ekstemal 1D0% 100% 100% 100%
Outcome 1 ki^puasan pelanggan 2 30% 100% 100% 100%
Ps>tayanan Farmasi / Obat Input Sesuai dilaksanakgn oleh Tenaga kesehatan yang diltiksanakiin oleh Tenaga K'esehatiin yang dilaksanakan oleh Tenaga <esehat3n yang
Pemenkes meniliki korpetensi dan kev^enangan untuk memiliki kompetens dan keivenangnn untuk memiliki kompetenei dan kewenangsn untuk
1 Pemberi pslayana farmasi 75/2014 melakukan pekdrjaan kofarmasi an melakukan pekagaan kefaimasian melataikan pekeijaan kefarmasian.
Snsuai
Pemenkes
2. s.rana 'asllitas farmasi 75/2015 belum sesuai dengan permenkes: 75 belum sesuai dengan permenkes 75 belum iiesuai dsngan psrmenkes 75
Terse di a dan
Update paling
3 Ketersediaan formulanum lama 3 tahun teisedla tersedia tersedia
1. V/aktu tjnggu pelayanan obatjadi S 5 menit 5 menit 5 menit : menit
Proses 2.wjiktu tunggu pelayanan ot'at rac kan £ 10 menit 4 Menit 4 Menil 4 6 menit
Ou^ut 1. ti'Jak adanya kesalahan pttmberian obat 130% 100% 100% 100%
Outcome 1 kepuasan pelanggan S 30' 100% 100%
Pelayanan Gizi S2 90%
Input
1. Pemberi pelayanan gizi tenaga terlatil' ada ada ada
2. k'iterse(jiaan pelayanan konsultasi gizi tersedia Te-sedia Tersedia tersedia
3 kijtepatan waktu pemberlai makanan pada pasien 2 30% 100% 100% 100%
4 bdak adanya kejadian kesalahan pembenan dill 130% tidak pemah teradi tidak pemah teijadi tidak psmah terjadi
output 1. sisa maonan yang tidak dimakan oleh pastan £ 20 %
outcome 1. kijpuasan pelanggan 5 30% 100% 100% 100%
Pelayanan pasien <eluarga miskin input 1 adanya kebijakan unluk pelayanan keluarga mislon y\da ada ada Ada
1 v»aktu tunggu venfikasi kejwrserlaan pasien keiuanja mis<in £ 15 memt 15 Menit 15 Menit 13 menit
2. tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan kepnda ke uarga
Proses miskin 130% 100% 100% 100%
Output 1 semua pasien keluarga miskin dilayant 130% 100% •100% 100%
Outcome 1 k-?pu8S9n pelanggan 2 30% 100% 100% 100%
Pelayanan rekam rnedts lOO 41 tenaga
input 1. Pemberi pelayanan rekarr medis telatih 0% 0%
1. >\ai<tu penyediaan dokumen rekam medis rawat Jaltin £ 10 menit 5 menit 7 Menit ■ menit
Proses 2. v»aktu penyediaan dokums'n rekam medis rawat map £ 15 menit 10 Menit 10 Menit 13 menit
1. Kelengkapan pengisian re<am medik 24 jam setelai selesai
pelayanan 130% 100% 100% 100%
kelengkapan informed cor cent setelah mendapatkan tnformasi
Output yang jelas 130% '0% 90% 100%
Outcome 1 k-jpuasan pelanggan a 30% 100% 100% 100%
10 Pengelolaan limbati 1 Adanya penanggungjawao pencelola limbati Puskos/nas ada ada ada ada
!. ketersedlaen fasilitas dan oeralalan pengelolaan linibah Puskesmas Snsuai
padat, cair peraturan
Input perundangan belum sesuai denaen Permenkes ncmor43 beUm sesuai dengiin Permsnkes numbf 43 be urn s^uaj dengsn PenTen)^fTOmor43
Sesuai
peraturan
1. psngeloiaan limbah cair perundangan belurn sesuai belum sesuai beiim sesuiii
Sesuai
peraturan Belum sesuai ktirena belum memiliki
Proses 2. Pengelclaan limbah padat peruridangan Belum sesuai tarena belumi'friHmlllkl insenerattm insiinerator Beiuri Tsenerasr
Sesuai
peraturan
Output 1 liinbah rnedis dikeiola dengan baik perundangan belum sesuai belum sesuai beiim sesuai
Acfmirfstrasi dan rranajernen 1 kelengkapan pengisian jalratan sesuai persyaratanjabatan 2 30% 100% 100% 100%
2. adanya peraturan karyawnn ada ada ada
3. adanya daftar urutan kepengkatan karyawan iida ada ada ada
input 5. adanya perencanaan pengembangan SDM nda ada ada ada
 I
1 tindak isnjut penyeiesaisan hasii lokakarya mini im 100% 100% 100%
2 kcjtepatsin waktu penqusulnn kenaikan pangkat 1D0% 100% 100% 100%
3 ketepatan waktu penqurusan qaji berkala 1D0% 100% 100% 100%
4. paiaksanaan rencana oenaembangan SDM £ 30% 0% 0% 0%
5 kiJtepatfin waktu penyunstnan iaporan keuangan 130% 100% 100% 100%
6 kecepatan waktu pemberlan infoTnasi tagihan pasian rav\at inap
Proses S 1 jam £ 1 lam £ 1 lam
1 kelenqkapsn pelaporan akuntabilitas kinena 130%
2 karyawan mendapatkan pulabhan minimal 20 jam pertahun 2 30% <60% ::60 96 £60%
130% 100% 100% 100%
3 ketepatJin waktu pemberiai insentif sesuai kesepakatan v;aktu
12 Pelayanan Mobil P-iSkesmas Keliling Sebacai Input
ambulance 1. ketersEdian pelayanan mobil puskesmas kelilinq uda ado ada
supir ambulams
te 1atlh puskesmas belum meniliki supir ambuans yang puskesmas belum meTiillk) sujitr ambLlans yang puskdsmas bsium mernlllkl supir ambuians-yaig
2 p?nyeclia penyedia pelaysnan mobil Puskesmas killing sudaiterlabt sudeih terlatih sudah terlatih
Mobil
Mbulgnce dar pu^esmas telum momiliki mobii jenezah dan puskesmas Ijslum msmiliki rriobiljeniizah dari puskesmas belum rriemiliki nobiljenazah dai
Mobil jenezah moliil puskesmas keiilmg yaig terpi^ah dan modi puskusmas kcililmg yangterpi^iah dan mcibil puskssmas ketiling yisng terplsah dan
teroisah hanya memiliki satu mobil pu<;kesmas keiiltngci hanya memil ki satu inobil puskesmas kelilmgg ham/a memillki satu mobii pcskesma; kelilincg
3 ketersediaan mobil ambuiiins dan mobd lenazah yans juga di fungsiken sebajal mobil lanazah yani) juqa dt fungsikisn sebagai mobi ienazati yangjuga d fungsikan sebagai mobi lenazai
Proses 1 Kecepa:an Memberikan pelayanan ambuians kepa'la masyarakat £ 30 Menit 2 10 manll ^30 mami S 30 Menit
yang membutuhkan
2. waktu tgnggap pelayanan ambuians kepada masyarakat yang £ 30 Menit £ 3C Menit 5 30 menit s 30 Menit
menibutuhon (DO muaiai
masvarakat
meminta
sampgi dengan
ambuians
beran jkat dar
pust esmas

Output 1 bdak terjadinya kecetakaa t ambuians 130% tidak pemah leradi tidak pemati teijadi tidak pernah terjadi
Outcome
100%
13 Pemeliharaan sarana SK Kepaia
Input 1 Adanya penangqunq jawao sarana pelayanan Puskesmas teisedia tersedia ttTsedia
Proses 1 waktu tsnggap kerusakan 3tet< ISmenit 2 30% Idak ada kerusskan tidak aca kerusnkan Qdak ada kerusakan

2. kijtepatsin waktu pemelihai aan alat sesuai jadwal pemeliharaan 130% 100% 100% 100%
3 ketepalan waktu lolibrasi uiat 130%
1 aat pemeriksaan medis dan labcratonum yang digunakan
Output mempunyai bukti kalibrasi ysng masih beiial^ 130% belum sesua bekJTi sesusi
Pencegahan dan Pengerdalian infeksi input 1 k-jterseiliaan APD di setiao unit pelayanan klinis 2 50% beluri tersed a di keseluruhaii belum tersecia di ketieiuruhat belum terseiila di keseiuruhzn
Proses 1 Penqquanaan APD saat melaksanal^n 130% Beluin sesua Belum sesuei Belum sesuai
 (NDIKATOR KINEHJA KUNIS DAN MW\lAJERIAi PUSKESfiAftS

NO Jenis Pelayanan Indikator

Krtteiia Nilai
Indikator
Pelayanan gawat dsr jrat J Pembe i pelayanan kegawat darurjtan yarg bersertfikat
lnpL( 70%
(ATLS/BT^ACIS/PPGD/GELS)
7. kemampuaan menanoani live saving 70%
Pros 5s 1 Jam Buka pelayanan gawat darurat 24 Jam
2. Waktu langgap pelayanan petugas gawat daairat
s 8 menu

Output 3. tidak acanya kiiHarusan membai^r uang muka lU!3?r

Outcome 1 ketepatan pela<sanaantriase 2 90% i
1 kepuasan pelaiggan 65%
pelayanan rawatjalati (polkmik) 1 Pembe 1 pelayanan di Polikinik 70%
Inpit
2. pembeti Pelayanan di KIA 100%

1.jam bula pelayanan sesuai dengan ketentuan l00s/d14.15Wib

Prosis

2 Kepatulian Ha'id Hygiene 70%

vtaktu tu
3 v/aklu tunggu rawatjalan £ SOmenit
4 penega<kan diagnosa la meiaiui pamenteaan mtkroskopis 100%
5. pasien awat jalan 1b yang ditangan dengan slrategf DOTS 100%
1 pereseiian obct sesuai formulariurr nasional 100%
_ I Tfl _i- f-».
Ou^ 2 pencauitan dan pelaporan TB di Puskesmas 100%
Outcome t kepuasan pelanggan >75%
Pelayanan Rawat Inap 1 Pembe'i pelayanan
2. tempat D'dur dengan pengaman 70%
Input 3 kamar mandi cengan pengaman ptgangan tangan 50%
Prosas I.Oakier ^enanggungjawabpastenr.inap 100%dol<le-
2 Jam ViMte dolcer sesuai ketentuan

3 kepatutan hand hyegiene 58%

4. Tidak a janya kejadian pasien jatuh 100%

1 kejadlati pulang sebelum dinyatakan sembuh 0%
Output 2 kematifnpasien248iam Q%
Outcome Kepuasan pelanggan 75%
Pesaiinan Input Pembe 1 Pelayanan persaiinan normal 100%
2 Adanya tim PONED 100%
Prosjs 1 Pelayanan kontrasepsi oleh dokier jmum atau bidan terta&h 100%
2 Kepatuhan Hand Mygiene
Output 1 kematian ibu karena persaiinan 0%
Outeome 1 kepuasan pelaiggan 75%
Pelayanan Laboraterium sederhana
faelum se
Input 1. Fasilila-i dan Peralatan sesuai standar

1 waktu ti^gu hasil pelayanan labor atonum s 110 menr

2 adak acanya kejadian teitukar spec men 100%
Prosis 3. kemampuan Milffoskopis TB Paru tersedia
Tidak alanya kesalahan pemoenar nasil pemeriksaan laboratorlum 100%
Output kesesu aian hasii pemenksaan baku mutu ekstemal 100%
Outcome I kepuasan pelaiggan 75%
 Pelayanan FarmasI / Obat Inpit
dila
Kes
kcmpete
Sesuai Permer kes rrelakuk
t Pembe ^ pelayanan farmasi 75/2014
Sesuai Permer kes
2. Sarana fasilitas farmasi 75/2015 be um se
3 Ketersedlaan formularium tfirsedis
t Waktu lunggu aelayanan bPatjadi £ 13 menit
Pros as 2.wal<tu tinggu pelayanan obat racikan 2DmBnft
Output 1 bdakacanya kiisalahan pemberian obat 100%
Outcome kepuasan pelaiggan 75%
Pelayanan Gizi Inpit 1 Pembe i pelayanan gizi
2. ketersediaan pelayanan konsuttasi }lzi Tersedia
3 ketepatan waklu pemberian makan an padapasien 100%
4 odak acanya kejatiian kesalahan pemberian diit 75% t
outpjt sisa miikanan yang tidak dimakan nleh pasien £20%
outcone 1. kepuasan pelaiggan 2 80%
PeJayanan pas>en keluarga rniskn inpit 1. adanya kefayakan untuk pelayanan l^eluarga miston Ada
1 waktutunggu \enW<ast tepersertaan pasien keluarga miskin s 15 menit
Prnsis 2 tidak acanya biaya tambaban yang ditagifikan kepada keluarga Tiiskin 100%
Ou^ut semua pasien keluarga mIskin dila^-ani 100%
Outcome 1 kepuasan peianggan 200%
Pelayanan rekam medis
Inpit 1 Pembe'i pelayanan rekam medis 1 DO % tenaga terlabb
1 wakhi penyediaan dokumen rekammedis -awatialan £ 10 menu
Proses 2 wakiupenyedinan dokumen rekammedis -awatinap s 15 menit
Kelengliajaan pengisisn rekam medik 54 ja n setelab selesai pelayanan 100%
OllQtUt 2 keiengkipan Intormed concent seteiab mendapatkan mformasi yangjelas" 100%
Outcome kepuasan pelanggan SG0%
Pengelolaan limBah 1. Adanya penanggung jawab pengelcia limbah Puskesmas ada
2 ketersediaan [asllitas dan peralalan pengelblaan limbah Puskesmas padat. cair Sesuai peratuian
Inpit perundangaii an sesuai
Sesuai peratuian
1 pengelclaan limbah cair perundangan
Sesuai peratuian Belum
Pros;s 2. Pengeldiaan Itrnbah padat perundangan me
Sesuai peratuian
Output limbah nedis diketola dengan baik perundangan
Administrasl dan mstiajsmen kelengkapan pengisianjabatan sesiai persyaratanjabatan > 90 %
adanya peratu'an karyawan ada
adarrya dattar ufutan kepangkatan 1 aryawan
mpit adanya perencanaan pengembangan SDM ada
Cndak lanjut penyelesaiaan hasil lolakarya mini 100%
2 keiepatan wal<lu pengusulan kenaikan pan^kat 100%
3 ketepatan waktu pengurusan gaji bi-rkala 100%
pelaksinaan rencana pengembangan SDM £90%
5 kstepatan waMu penyunsunan lapo'an keuanqan 100%
Prosjs 6 kecepa an wgtpj pemberian mformasi taqiian pasien rawat map £ t jam
1 kelengkapan pelaporan akuntab/ita'i kinepa 100%
2. karyaw-in mendapatkan pelatihan minimal 20jam pertahun >60%
ketepatan waktu pembenan insenbl sesuai kesepakatan watdiT' 100%
12 Pelayanan Mobil Pus <esmas; Kellling Sebagai Inpit . ketersEtiian pelayanan mobii puskesmas kellling ada
ambulance
supir ambulans
te rtabh puskesm
2. penyed a penytdia pelayanan mobi Puskesmas kelilmg ambula
Mobil Mbulance dan
Mobil jenazahrerpisah puskesm
jenazah
<eliling y
Ttemiliki
Iteiiimgg
3 kaersediaan mobil ambulans dan nobiljenazah seb
 Proses s 3D Menit s 30 Menit S30 Ment s 30 Menit
I KecepEtan Membenkan pelayanan smbulans kepada masyaral.at yany membutuhkan
2 waktu t-mggap pelayanan ambulans kepada masyarakat yang rnembuuhkan s 30 Menu (DO s 30 Menit £ 30 Men I £ 30 Mi.'nit
mualai masyarakat
meniinta sampai
dengan ambulans
bcrangkat dan
piiskesmas
Output 1 Ddakteiiadinya kecelakaan ambulans 100% bdak pemah tegadi bdak pernab erjadi tit ak pernanterjadi
GuttdTie 1 kepuasenpelaiggan 2 80% 100% 100% 100%
13 Pemeliharaan saranz
Inptt 1 Adanya penanygung jawab sarana pelayanan 5K kepala puskesmas tersedia tersedia
Proses 1 wakiu binggap kerusakan alat < ISmenit 2 80%
2 keiepatan wakiu pemeiinaraan atat sesuai ladwai pemeiiharaar 100%
3 ketepatsn wakiii kaiibrasi aiat 100%
1 alat perienksaan mediS dan laboraionum-zangdigunakanmenipunyai buka kaiibrasiyang
Output masih berlaku 100%
Pencegahsn dan Pengendaiian infeksi inpit 1 keterse jiaan APD di setop unt pel.tyanan Minis 2 60% keium tersedia di keseluruhan belum tersedia di keseluruhnn
Proses 1 PenggLanaan.APD saat melaksan.ikan 100% 3elum sesuai Belum sesuai Belum sesuai
 ) )
INDtKATOR XINERJA KUNIS DAN MANAJERIAL PUSKESMAS

Jenis Pelayanan Nilal Hesil yang dieapai

Kritena Indiotor Aguslus Seolember Oktotief
Pelayanan gawat darurat

1. Pembert pelayanan kegawst damratan yang twreertlflkat

100% 64% 34%
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGOraaS) 64%
Input

2 kemampjaen menangani live savino

100% 100%
V Jam fiuka pelayanan oawat darurat 24 Jam 24 lam 24 jam 24 jam
2 VVaktu tanggap pelayartan petijgas gewat darurat s S menit setelatt pasien SSmenrt
datang
s5 menit

Output 3 tdakadanya kehanjsan memtayar uang muka 100%

100%
1. ketepatan pelaltsanaan tnase ti^um tertoksara belum terlaksana belum terlaksana
t. Kepuasan oeianQciao 100.00% 100% 100%
pelayanan rawat jalan Ipdikllnik) 1 Pembert petayanandiPoilkimik: 100% 100%
Input 100%
2. Pemberl P^avanan di KIA 100% Bidan terfatiri
100%
1. Jam tauka pelayanan sesuai dengan ketentuan 08 008/d I4.15wib 06.00 6/dlt.i5Wib 03.00 8/d14.15Wlb O0.OOs'd1415Wlb
2. k^epatukian Hand Hygierte 100% 100%
3. kVaktu tunggu rawat Jeian s 30 menu

6. Penegakkan dlagrtosa TB melnlui peireriksaan mikroskopis 100% 100%

5 Pasien rawat talan TB yang ditsngani danoan strategl DOTS 10014

100%
1. feresepan obal sesuai formulwlum nasiortal 10014
Outcut 2. Pencatatan dan pelapofan TB 01 Puakesmas belum dllekssnakan belum dilaksartakan belum diiaksanakan
Outcome 1. Kepuasan pelanggan 100% 100% 100%
Pelayanan Rawat inap 1 Perrtbert pelayanan 100 % dokter 100% 100%
2 Tempat ttdur dengan pengaman 100% 100% 100%
Input 3 vamar manoi dengan penganwn pegangan tangan
Proses 1. Dokter penaiiflgung lawab pasen renap 100% 100% 100%
2. Jam Vlalte dokter 0d.30 09.30 0Q.30
3. Kepatunan tiand byeglene 100% ~mr 100%
4.1 tdak adanya kejadian pasien i^tt 0%
0%
5. Pasien rawat inap tuberculose yang ditangani dengan streteji
DOTS 100% 100% 100%
6. Pencatatan dan pelaporan TB 100% 0% 0%
1. Keladlan pulang scbelum dlnyatakan sembuti &30%
Output 2. Kematlan pasien a 4flJam sO.24% 0% 0%
Outcome . Kepuasan peianogan 10014 100% 100%
Peaalinan Input 1 Pembert Pelayanan persaiinan normal Dokter Umum/ Bidan Dokter/ Bidan Dokter / Bidan Dokter / Bidan
2. Adanya tim PONEO 0% 0% 0%
Proses
1. f^layanan kontrasepsl oleti dckier umum etau tiidan terlatih 100% 100%
Z Kepatunan Hand ktypiene 100% 100%
Output 1. Kematlan ibu karerta persaiinan 0% 0% 0%
Outcome r kepuasan pejanggan 100% 100%
Pelayanan Laboratoriuri sedertiana Ih^ t. PasllitasdanPerelatan Belum Sesuai Belum Sesuai
t. VVaktu tunoau basil petayaran laboralorium 120 Menu 120 Menu
2. Tidak adanya keiadian tertukar specimen 100% 100% 100% 100%
Proses 3, Kwnampuan Mikroskopis TB Paru Tersedia Tersedia Tersedia Tarsedia
1. Tidak adanya kesalahan pembenan basil pemeriksaan
labnratorlum 100% 100% 100%
Output 2. Kesesualan basil pemertksaar baku mutu ekstemai 100% 100»4 1C0% 100%
Outcome 1. kepuman pelanggan 100% 100% 100%
Pelayanan FamiasI / OMt Input dllaksarakan oleti tenaga kesenatan yang mamlllki diiaksanakan oleh tenaga kesehatan yang memlllkl diiaksanakan onti tenaga kssetiatan yang memlllkl
Sesuai Permenkua knmpetensi dan kewinangan iinluk meirikukan pekei]aan kompetensi dan keyenangan untuk melakukan pekerjaan tompelenel dan kewenangan untuk melakukan
1. Pemben pelayanan farmasl 75/2014 ke^rmasian kefarmasian pekerjaan kefarmasian
Sesuai Permenkes
2. Sarana fasllitas brmasl
7S72015 belum ses^ial dengan PermenkesTS belum seeuai dengan PermenkesTS betum sewal dengan Permenkes 75
Tersedia dan Upd:ite
3. Keteisedlaan rMmularlum paling tama 3 tahun Terserlia Tersedia Tersedia
1 VVaktu tunggu pelayanan obat jadl s 5 menIt
Proses 2 Waktu tunggu pelayanan ot>at racikan s 10 menu s 10 manit s 10 menit siOi
Ouput 1. Tidak adanya kesalaran pembettan obal 100% 100%
 Outcome 1. kspuasan pelanpgan 280% 100% 100% 100.00%
7 Pelayanan Gizi Input 1. Pemberi pelayanan oizi ada ada ada
2. Keteraediaan pelayanan konsultasi gizi tenaga tertatih tereedia Tereedia Tersedia Tersedia
3. Ketepatan waktu peml>ei1an makanan pada paslen 290% 100% 100% 100%
4. Tktakadanya kejadian kesalatian pemberian diit 100% 0% 0% 0%
output 1. SIsa makanan yang bdak dimakan oleh paslen S20% 0% 0% 0%
280%
100%
8 Pelayansn pasier ketuarga miskin Input 1. Adanya kebijakan untuk pelayanan keluarga misMn Ada ada ada ada

1. Waktu tunggu veritikasi kepereertaen paslen teluarga miskin d iSmenit d 15 menit d 15 menit d 15 menit
2. Tidak adanya biaya temtiahan yang ditaglhkan kepada keluarga
Proses mtskin 100% 100% 100% 100%
Output 1. Semua paslen keluarga miskin dilayani 100% 100% 100% 100%
Outcome 1. Kepuasan pelanggan 280% 100% 100% 100%
9 Pelayanan rekam media input 1. Pemberi peiayanan rekam medis 100% tenaga tsriatih 100% 100% 100%
1. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan d 10 menit 6 menit 7 menit 6 menit
Proses 2. Waktu penyediaan dokunen rekam media rawat inap d IS menic 10 menit 10 menit 10 menit
1. Keiengkapan pengisian rekam medik 24 Jam setelah seiesai
peiayanan 100% 100% 100% 100%
2. Keiengkapan Intdrmed concent setelah mendapatkan mfbrmasi
Output yangjelas 100% 100% 100% 100%
Outcome 1. Kepuasan pelanggan 280% 100% 100% 100%
10 Pengelolaan llmtoh 1. Adanya penanggung Jawab pengelola limbah Puskestras ada ada ada ada
2. Ketersediaan fasiiitas dan peralatan pengeiotaan limbah Sesuai peraturan
Input perundangan belum sesuai dengan permenkes nomor 43 belum sesuai dengan permenkes nomor 43 belum sesuai dengan permenkes nomor 43
Puskesmas: padat. cair
Sesuai peraturan
1. Pengelolaan limbah cair perundangan belum sesuai beium sesuai belum sesuai
 Sesuai perabiran
Proses 2. Pengelolaan limbati padat pefundangan belum sesuai karena belum memiliki Insane rator
Sesuai peraturan
Output 1. Limbah medls dikelola dengan balk penindangan Beium sesuai
11 Administrasi dan 'nanajemen 1. Kelengkapan pengisian Jabetan sesuai persyaiatan Jabatan 290% 90%
2. Adanya peraturan karyavvan ada ada
3. Adanya daftar urutan kepangkatan kaiyawan ada Tereedla
Input 5. Adanya perencanaan pengembangan ^M ada Teissdla
1. Tindak lanjut penyelesaioan hasil lokakaiya mini 100% 100%
2. Ketepatan waktu pengusulan keneikan pangkat 100% 100%
3. Ketepatan waktu pengurjsan gajl berkala 100% 100%
4. Pelakaanaan rencana pengembangan SOM S90% 0%
5. Ketepatan waktu penyunsunan lapwan keuangan 100% 100%
6. Kecepatan waktu pemberian IntOrmasi tagihan paslen rawat Inap
Proses i 1 jam 1 jam
1. Kelengkapan pelaporan alointabtlitas kiner]a 100%
2. Karyawan mendapatkan pelatihan minimal 20 jam peitahun 260% 60%
100% 100%
3. Ketepatan waktu petnbeilan Insentif sesuai te sepakatan waktu
12 Pelayanan Mobil Puskeemas Kelliino Sebagat embulance Input 1. ketersEdlan pelayanan motxl puskesmas keiiling ada ada
But^r ambulans terlatih puskesmas belum memiiiki supir ambulan yang sudah p
2. Penyedia penyedia pelayanan mobil Puskesmas kelilirg tertatlti
Mobil Mbulance dan Mobil puskesmas belum memiiiki mobil jenazah dar mobil
jenazah terpisab puskesmas kellling yang tert^sah dan hanya memiiiki satu
mobit puskesmas Kellling yang juga dl fungslkan sebagal
3. Ketersedlaan mobil ambulans dan mobil jenazati mobil icnazah
Proses 1. Kecepatan Memberlkan selayanan ambulans kepada s 30 Menit i 30 Menit
maayarakat yang membutubkan
2. Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada masyaratat yang s30Menlt (DOmualai s 30 Menit
membutuhkan masyarakat meminta
sampal dengan ambulans
berangkat dari puskesmas

Output 1. Tidak teriadlnya kecelakaan amtnilans 100% Tidak pemah teijadi

Outcome 1. Kepuasan pelanggan 280%
13 Peniellharaan earana Input 1. Adanya penanggung Jawab sarana pelayanan SK Kepala Puskesmas Tersedla
Proses
1. Waktu tanggap kerusakan alat « 15 menit 280% < IS menit

2. Ketepatan waktu pemellliaraan alat sesuai jadwal pemelibaraan

100% 100%

3. Ketepatan waktu kallbrasi alat

100% 100%

1. Alat pemeriksaan media dan laboratorium yang digunakan

mempunyai bukti kallbrasl yang masih bertaku
Output 100% 100%
14 Penoegahan dan Pengandalian infekBl
1. Ketersedlaan APO di sellap unit pelayanan Minis
Input 260% belum lersedia di keseluruhan unit

1. Pengguanaan APO saat melaksanakan

Proses 100% belum sesuai
 INDIKATOR KINERJA KLINIS DAN MANAJERIAL PUSKESMAS

Indikator Hasil yang dicapai

NO Jenis Pelayanan Nilai
Kriteria Indikator november desember
1 Pelayanan gawat darurat 1. Pemberi pelayanan kegawat
daruratan yang bersertifikat 100% 64% 64%
Input (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS)

2. kemampuaan menangani live saving 100% 100% 100%

Proses 1. Jam Buka pelayanan gawat darurat 24 Jam 24 Jam 24 Jam

2. Waktu tanggap pelayanan petugas ^ 5 menit
gawat darurat setelah pasien ^ 5 menit ^ 5 menit
datana
3. tidak adanya keharusan membayar
Output uang muka 100% 100% 100%
Outcome 1. ketepatan pelaksanaan triase ^ 90 % 90% 90%
1. Kepuasan pelanggan ^70% 100% 100%
2 pelayanan rawat jalan 1. Pemberi pelayanan di Poliklinik 100% 100% 100%
(poliklinik) Input 100% Bidan
2. Pemberi Pelayanan di KIA 100% 100%
teriatih
1. Jam buka pelayanan sesuai dengan 08.00 s/d 14.15
ketentuan Wib 08.00 s/d 14.15 Wib 08.00 s/d 14.15 Wib
2. Kepatuhan Hand Hygiene 100% 100% 100%
3. Waktu tunggu rawat jalan ^ 30 menit ^ 30 menit ^ 30 menit
Proses
4. Penegakkan diagnosa IB melalui
Mikroskop rusak dari bulan Mikroskop rusak dari bulan
pemeriksaan mikroskopis 100% September s/d bulan Desember September s/d bulan Desember
5. Pasien rawat Jalan IB yang ditangani
dengan strategi DOTS 100% 100% 100%
1. Peresepan obat sesuai formularium
nasional 100% 100% 100%
2. Pencatatan dan pelaporan IB di
Output Puskesmas 100% Sesuai Sesuai
Outcome 1. Kepuasan pelanggan S90% 100% 100%
3 Pelayanan Rawat Inap 1. Pemberi pelayanan 100 % dokter 100% 100%
2. Tempattidurdengan pengaman 100% 100% 100%
3. Kamar mandl dengan pengaman
input pegangan tangan 100% 0% 0%
Proses 1. Dokter penanggung Jawab pasien
ranap 100% dokter 100% 100%
2. Jam Vislte dokter 09.30 09.30 09.30
3. Kepatuhan hand hyeglene 100% 100% 100%

4. Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100% 100% 100%

5. Pasien rawat inap tuberculose yang

ditangani dengan strategi DOTS 100% 100% 100%
6. Pencatatan dan pelaporan IB 100% 100% 100%
1. Kejadian pulang sebelum dinyatakan
^6% 0%
sembuh 0.00%
Output 2. Kematian pasien ^ 48 Jam ^ 0,24 % 0% 0%
Outcome 1. Kepuasan pelanggan ^ 90% 100% 100%
4 Pesalinan Input 1. Pemberi Pelayanan persalinan Dokter Umum/
normal Bidan Dokter / Bidan Dokter / Bidan
2. Adanya tim PONED 100% 0% 0%
Proses 1. Pelayanan kontrasepsi oleh dokter
umum atau bidan terlatih 100% 100% 100%
2. Kepatuhan Hand Hygiene 100% 100% 100%
Output 1. Kematian ibu karena persalinan 0% 0% 0%
Outcome 1. kepuasan pelanggan ^ 80% 100% 100%
5 Peiayanan Laboratoiium Input 1. Fasilitas dan Peralatan 80% 80%
sederhana 1. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratoiium :S 120 menit 120 Menit 120 Menit
2. Tidak adanya kejadian tertukar
specimen 100% 100% 100%
dari bulan september-desember dari bulan september-desember
Proses 3. Kemampuan Mikroskopis TB Paru Tersedia mikroskopis rusak mikroskopis rusak
 1. Tidak adanya kesalahan pemberian
hasil pemeriksaan laboratorium 100% 100% 100%
2. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku
Output mutu eksternal 100% 100% 100%
Outcome 1. kepuasan pelanggan ^ 80 % 100% 100%
6 Pelayanan Farmasi / Input Sesuai
Obat Permenkes
1. Pemberi pelayanan farmasi 75/2014 Sesuai Permenkes 75/2014 Sesuai Permenkes 75/2014
Sesuai
2. Sarana fasilitas farmasi Permenkes
75/2016 Sesuai Permenkes 75/2014 Sesuai Permenkes 75/2014
Tersedia dan
Update paling
3. Ketersediaan formularium lama 3 tahun tersedia tersedia
1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ^ 5 menit ^ 5 menit ^ 5 menit

Proses 2.Waktu tunggu pelayanan obat racikan ^10 menit ^10 menit ^10 menit
1. Tidak adanya kesalahan pemberian
Output obat 100% 100% 100%
Outcome 1. kepuasan pelanggan ^ 80 % 100% 100%
7 Pelayanan GIzi Input 1. Pemberi pelayanan gizi Tenaga terlatih Tenaga terlatih
2. Ketersediaan pelayanan konsultasi tenaga terlatih
gizi tersedia tersedia tersedia
3. Ketepatan waktu pemberian
makanan pada pasien ^ 90% 100% 100%
4. Tidak adanya kejadian kesalahan
pemberian diit 100% tidak pemah terjadi tidak pernah terjadi
1. Sisa makanan yang tidak dimakan
output oleh pasien ^ 20 % 0% 0%
outcome 1. Kepuasan pelanggan ^ 80 % 100% 100%
8 Pelayanan pasien 1. Adanya kebijakan untuk pelayanan
keluarga miskin input keluarga miskin Ada Ada Ada
1. Waktu tunggu verifikasi kepersertaan
pasien keluarga miskin 15 menit 15 Menit 15 Menit
 2. Tidak adanya biaya tambahan yang
Proses ditagihkan kepada keluarga miskin 100% 100% 100%
1. Semua pasien keluarga miskin
Output dilayani 100% 100% 100%
Outcome 1. Kepuasan pelanggan ^ 80 % 100% 100%
9 Pelayanan rekam medis 100 % tenaga
input 1. Pemberi pelayanan rekam medis terlatih 100 % tenaga terlatih 100 % tenaga terlatih
1. Waktu penyediaan dokumen rekam
medis rawat jalan <10 menit 8 Menit 7 Menit
2. Waktu penyediaan dokumen rekam
Proses medis rawat inap :S 15 menit 10 Menit 10 Menit

1. Kelengkapan pengisian rekam medik

24 jam setelah selesai pelayanan 100% 100% 100%
2. Kelengkapan informed concent
setelah mendapatkan informasi yang
Output jelas 100% 100% 100%
Outcome 1. Kepuasan pelanggan ^ 80 % 100% 100%
10 Pengeloiaan iimbah 1. Adanya penanggung Jawab pengelola
Iimbah Puskesmas ada ada ada
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai
pengeloiaan Iimbah Puskesmas: padat, peraturan belum Sesuai dengan permenkes belum Sesuai dengan permenkes
Input cair perundangan no 43 no 43
Sesuai
peraturan
1. Pengeloiaan Iimbah cair perundangan belum sesuai belum sesuai
Sesuai
peraturan belum sesuai karena belum belum sesuai karena belum
Proses 2. Pengeloiaan Iimbah padat perundangan memiliki insenerator memiliki insenerator
Sesuai
peraturan
Output 1. Limbah medis dikelola dengan baik perundangan Belum sesuai Belum sesuai
11 Administrasi dan 1. Kelengkapan pengisian jabatan
manajemen sesuai persyaratan jabatan ^ 90 % 100% 100%
 2. Adanya peraturan karyawan ada ada ada
3. Adanya daftar urutan kepangkatan
karyawan ada tersedia tersedia
5. Adanya perencanaan pengembangan
input SDM ada tersedia tersedia
1. Tindak lanjut penyelesaiaan hasil
lokakarya mini 100% 100% 100%
2. Ketepatan waktu pengusulan
kenaikan pangkat 100% 100% 100%
3. Ketepatan waktu pengurusan gaji
berkala 100% 100% 100%
4. Pelaksanaan rencana
pengembangan SDM ^ 90% 25% 25%
5. Ketepatan waktu penyunsunan
laporan keuangan 100% 100% 100%
6. Kecepatan waktu pemberian
Proses informasi taaihan oasien rawat inap 5 1 jam 1 Jam 1 Jam
1. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas
kinerja 100% 100% 100%
2. Karyawan mendapatkan pelatihan
minimal 20 jam pertahun > 60 % ^60% <60%
3. Ketepatan waktu pemberian insentif 100% 100% 100%
sesuai kesepakatan waktu
12 Pelayanan Mobil Input 1. ketersEdian pelayanan mobil
Puskesmas Keliling puskesmas keliling ada Ada Ada
Sebagal ambulance supir ambulans puskesmas belum memiliki supir puskesmas belum memiliki supir
2. Penyedia penyedia pelayanan mobil terlatih ambulan yang sudah terlatih ambulan yang sudah terlatih
Puskesmas keliling
Mobil Mbulance puskesmas belum memiliki mobil puskesmas belum memiliki mobil
dan Mobil jenazah dan mobil puskesmas jenazah dan mobil puskesmas
jenazah keliling yang terpisah dan hanya keliling yang terpisah dan hanya
terpisah memiliki satu mobil puskesmas memiliki satu mobil puskesmas
keliling yang juga di fungsikan keliling yang juga di fungsikan
3. Ketersediaan mobil ambulans dan sebagai mobil jenazah sebagai mobil jenazah
mobil jenazah
 Proses 1. Kecepatan Memberikan pelayanan ^ 30 Menit ^ 30 Menit £ 30 Menit
ambulans kepada masyarakat yang
membutuhkan
2. Waktu tanggap pelayanan ambulans ^ 30 Menit (DO £ 30 Menit £ 30 Menit
kepada masyarakat yang membutuhkan mualai
masyarakat
meminta
sampai dengan
ambulans
berangkat dari
puskesmas

1. Tidak terjadinya kecelakaan

Output ambulans 100% tidak pernah terjadi tidak pernah terjadi
Outcome 1. Kepuasan pelanggan S: 80 % 100% 100%
13 Pemeliharaan sarana 1. Adanya penanggung jawab sarana SK Kepala
Input pelayanan Puskesmas tersedia tersedia
Proses 1. Waktu tanggap kerusakan alat <15
menit s 80 % 100% 100%
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
sesuai jadwal pemeliharaan 100% 100% 100%
3. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100% 50% 50%
1. Alat pemerlksaan medis dan
laboratorium yang digunakan
mempunyal buktl kalibrasi yang masih
Output berlaku 100% 41% 41%
14 Pencegahan dan 1. Ketersediaan APD di setiap unit
Pengendalian infeksi input pelayanan klinis ^ 60 % 58% 58%
1. Pengguanaan APD saat
Proses melaksanakan 100% belum sesuai belum sesuai
 No.Dokumen ; F-PUSK.MTB/73

MONTORING INDIKATOR MUTU Tanggal Pengesahan : 09 Januari 2017

2017 No. Revisi : 00

PUSKESMAS
MENTEBAH

ANALISA MASALAH
RENCANA TINDAK
NO INDIKATOR RENCANA TINDAK LANJUT EVALUASI MONITORING EVALUASI
LANJUT
Nilai Hasll

1. Pemberi pelayanan kegawat Mcn^usulJ^ pe/a/fbcio ^CW- fl7lju5w

daruratan yang bersertifikat d^trvmhcin gtv/cu
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) 100% 64% Ptoar h^es^eha^ry \Xt-
f^ctpaoT V.f

2. Kepatuhan Hand Hygiene t^eo^Qc/a ^efohhan htenurxj^o t>P^

hctnef padey
100% irvthan Q.O'fS

1. Peresepan obat sesuai (7^of'

formularlum nasionai ytdoK hi^ultpKQ'^
rner^ dc^aq^
100% 88% Qhaf- mtsalni/^! -

f4uSf-o^ at hjhs Ohaf

c/etOQX«
3. Kamar mandi dengan Menjicyy/coo u^xifan
pengaman pegangan tangan renCunS'
100% 0% WC raujo^
Kepcrc/o pmas
}<<>Sehof~on

2. Adanya tlm PONED Menausutf^^'^

100% 0% peJaF/licio Ttr-q

pOf^€0 pcuciet hihuo
:7Q(9
 No.Dokumen ; F-PUSK.MTB/73

MONTORING INDIKATOR MUTU Tanggal Pengesahan : 09 Januari 2017

2017
No. Revisi : 00
PUSKESMAS
MENTEBAH

1. kepuasan pelanggan

^ 80 %

1. Fasilitas dan Peralatan

Belum
Sesuai

3. Kemampuan Mikroskopis TB dari bulan Fehfucfr-i ^ucfnh

Paru fto^ociaan Jibeff>f-ao j
september- p<\ieure/s'^F
Tersedia desember dtnos ko^ehohon
mikroskopis p'oaj l-^esehahc*'^ rnti-i< Letca"
rusak kahupaf-^n
2. Kelengkapan informed Mo^ih qcIq lo %
concent setelah mendapatkan pekjjQS' Vanj hdurr?
informasi yang jelas 100% 90%
foPo^m
Ojnc^nf^ at pefayanan
hsKono \y>^cl(S

4. Pelaksanaan rencana pcfc/a ^hun

pengembangan SDM akan cfi ojaf=-c^
£ 90 % 25%
USLilon perCPt>°f^'^
peocffcfff^f^ cicir-f
1^f^apoheO
 >
No.Dokumen ; F-PUSK.MTB/73

MONTORING INDIKATOR MUTU Tanggal Pengesahan :09 Januari 2017

2017
PUSKESMAS No. Revtsi ; 00

MENTEBAH

2. Karyawan mendapatkan
pelatihan minimal 20 jam ke dociS )^^hah^
pertahun > 60 % 560%
pefahhao .

3. Ketepatan waktu kalibrasi alat ^tn^UsuK^on Prnaji

100% 50% Psnaci ^{ion

1. Alat pemeriksaan medis dan U Su / Q o

iaboratorium yang digunakan
mempunyai bukti kalibrasi yang dtocLS
masih berlaku
100% Jaefajof f<ahhrixsi
SeSUc^t JcicfcA^a)
X Sebahan
1. Pengguanaan APD saat I f "*
melaksanakan
100% 58%

MENGETAHUI,
KERALA PUSKESMAS MENTEBAH \n fn Ka. Tj«i PMKP

dr. APE YOGI SAPUTRA DAHLIA WATI.A.MD.KEB

NIP.19870328 201412 1 002 NIP. 19901211 201703 2 001
 No.Dokumen : F-PUSK.MTB/73

MONTORING INDIKATOR MUTU Tanggal Pengesahan : 09 Januari 2017

2017 No. Revisi : 00

PUSKESMAS
MENTEBAH

tU-

ANALIS/
(MASALAH
S w I v\
RENCANA TINDAK
NO INDIKATOR RENCANA TINDAK LANJUT EVALUASI MONITORING EVALUASI
LANJUT

aO-
1. Pemberi pelayanan kegawat
daruratan yang bersertifikat I'
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) 100% 64%

2. Kepatuhan Hand Hygiene r (Ot") PpA

2f?l9
100%

1. Peresepan obat sesuai

formularium naslonal V^f\V.vV^v ^<3X^ / P'AlWCf dV At-
100% 'gev. CV\>
vr

3. Kamar mandl dengan

pengaman pegangan tangan
( P-ar>cip j 0%
rtnQ^r>
100%
v>j C pctOielV mop

2. Adanya tim PONED pe rn^o har\a^

TIM
100% 0%
Pc? f^ec'

2ai'd
 No.Dokumen : F-PUSK.MTB/73

MONTORING INDIKATOR MUTU Tanggal Pengesahan : 09 Januari 2017

2017 No. Revisi : 00

PUSKESMAS
MENTEBAH

1. kepuasan pelanggan

s 80 %

1. Fasilitas dan Peralatan

0
Belum
Sesuai

3. Kemampuan Mikroskopis TB dari buian

Paru september-
. f-Ti t.05s^a^
Tersedia desember
mikroskopis
rusak

2. Kelengkapan Informed (vitrsfh /o %

concent setelah mendapatkan
Informasi yang jelas 100% 90%
Infarr^ Co^cerji

4. Pelaksanaan rencana \etxdci ^hoc*

pengembangan SDM oVckn
S 90 %
urSo^om iptrcQpff^
dt
 No.Dokumen : F-PUSK.MTB/73

MONTORING INDIKATOR MUTU Tanggal Pengesahan : 09 Januari 2017

2017
PUSKESMAS No. Revisi :00

MENTEBAH

2. Karyawan mendapatkan
pelatihan minimal 20 jam
pertahun ^ 60% <60%

3. Ketepatan waktu kalibrasi alat

100% 50%

1. Alat pemeriksaan medis dan

laboratorium yang digunakan
mempunyai bukti kalibrasi yang 100%
masih berlaku

1. Pengguanaan APD saat

melaksanakan
100% 58%

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS MENTEBAH Ka. Tim PMKP

dr. APE YOGI SAPUTRA DAHLIA WATI.A.MD.KEB

NIP.19870328 201412 1 002 NIP. 19901211 201703 2 001
 a). O
No.Do

NOTULEN RAPAT Tangg

MAS No. Re
BAH

fthyutunoh f^onoGn IVluba

/Waktu .Ukx/^ SanuGn 2011/cg^-11^ w
a OWg

SUSUNAN ACAF^A PEMBAHASAN KESIMPULAN

mm-' I. f^mbuttaan i)Serma f^a^uxtt)'M^wnoi Wen

S^um Memuloi fepb ^muo peseffc teijCMvc- fe^wit^hen wtf
IMOru, fiOftba Vmurut ogorw dfcn UaOGr- Hi2KjafiAAUah ^ Wk I&fe M
.UlSi MtSf PUiUEfWlAS Qayoon ma«>g-maK»g. kfifeQlwn Puiticjtfjaj 6
USASI ORmAH
WuAh doui jk/^eiJIah
t. Attob fttfUcwiai
« UmIuU wifnfltiaHiah uwtii-
Qi\ »na«yoQtSfc p€w^£- Diko)^a|U«^^ s&muQ t^yfttuoh
^iiraQQf&teciA 'sl^n pekliSZfmrTfh (c^\i£9ndi tau (fion VAfimat^aM
pngwv fUU-esw^i tm^lloJUah ^ 1^ Vn<c«
y-ji/g /Ai^rafca, zfc*K
o(4» r€(unib \jvV> Acih Puslc^moff.
AizF^g/TfUsfc •
k»2ib RisUesm?^ juaa ryi^m^nn
Uafmu)7(fi® unAifi^
ferut h^cngB/yifeto-
Uzrx pel^^nsh unwlt /u^inakjK-.
1^ AiUTu p€fev«n*r\ |<eptffc«ferh.
3. Pecibbbzizf^ Kl^^Uzh fefei
Aliibif, VJvi Pusfi^x^.
Pus(£.€C>h2U tiigU^ihryy
Rtflt ^thhik
 No.Dokumen : F-PUSK.MTB/27

LAPORAN KTD, KPC, KNC Tanggal Pengesahan : 09Januari2017

No. Revisi ; 00
PUSKESMAS
MENTEBAH

BULAN :JAHOAP' JOI7

HARI/
RENCANA TINDAK
NO TANGGAL INSIDEN ANALISIS MASALAH EVALUASI MONITORING RENCANA
EVALUASI
LANJUT TINDAK LANJUT
INSIDEN

1. |a/l/20(7 TfdflK OiCi PfHtirenaKin Qir~ Mery hub urig/ Icri^.rttJtfsbflBlS'O e\ah
\W
Xccf^/TO (-ich^ ^^tci/7 frt^arana cia\ckm Suc|a'7 d» d>pe/-bc#iKi
(*er ixitkan Igc/p'^ ^ perba*K.(
Wwn vQest«J€|'

- \ -(?0|7 I• Tn«r)k>er»iiiK'^« b U9uli^n Qffi\\jmv\ pem-

Limbftli darvik dtUn- DiK(!(rcn(?iK^^vi
(k\mk ke
Ui' Olel/1 pusK
1
\ivnlwiU k 4'igiW -
di' \(fiO'

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS MENTEBAH Pj. MANAJEMEN MUTU KETUA TIMPMKP

dr. APE YOGISAPUTRA dr.HAYATUNNISA DAHLIAWATI. A.Md.Kep

NIP. 19870328 2014121 002 NIP.19881006 201704 2 004 NIP. 19901211 201704 2 001
 No.Dokumen : F-PUSK.MTB/27

LAPORAN KTD, KPC, KNC Tanggal Pengesahan : 09 Januari 2017

No. Revisi : 00
PUSKESMAS
MENTEBAH

BULAN :Fe8Ru4*ii aoM

HARI/
RENCANA TINDAK
NO TANGGAL INSIDEN ANALISIS MASALAH EVALUASI MONITORING RENCANA
EVALUASI
LANJUT TINDAK LANJUT
INSIDEN

T^rpkr^*' \f^OSh^Fet ijg boCtFi Men^hubuP^f/ hJKar^ I WaskiPel Sefesa;

seksai
oil- rtrnhes h>a_g\an pipa Q^rt/'is
ciiperb aiKi dtperbctii^i tSf^
uJexS^Fef ^oan^an Uohjf^ memperhai^^i
UfCi^hyFe/
7/i/xan Mcri^ memhuar^
dt Sompah Kec(/
mectis Chjkip
pIcrshK /

ke dotonf

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS MENTEBAH Pj. MANAJEMEN MUTU KETUATIM PMKP

dr. APE YOGISAPUTRA dr.HAYATUNNISA DAHLIAWATI. A.Md.Keo

NIP. 19870328 201412 1 002 NIP.19881006 201704 2 004 NIP. 19901211 201704 2 001
 No.Dokumen : F-PUSK.MTB/27

LAPORAN KTD, KPC, KNC Tanggal Pengesahan : 09 Januari 2017

No. Revisi : 00
PUSKESMAS
MENTEBAH

BULAN :

HARi/
RENCANA TINDAK
NO TANGGAL INSIDEN ANALISIS MASALAH EVALUASI MONITORING RENCANA
EVALUASI
LANJUT TINDAK LANJUT
INSIDEN

I- -
1- AU^
\W35- 3MecVv- Ativ^uJl -S^efbcyrv
t\£\
At^vpul
a'(\\er\ggvtvat!£3crv
(jUv^^y?^ w\e^v>lb^ipov

V€rlu>5=^

<^0 ^ 3 'Boxy mciouliV fe^HCv ^fisu,K

Hiel(ucc/K m WenfrviK^
f>«<nekv'
^1

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS MENTEBAH Pj. M/yjAJEMEN MUTU KETUA TIMPMKP

ffi
dr. A GISAPUTRA dr.HA TUNNISA DAHLIAWATI. A.Md.Kep
NIP. 19870328 201412 1 002 NIP.19881006 201704 2 004 NIP. 19901211 201704 2 001
 (

No.Dokumen : F-PUSK.MTB/27

LAPORAN KTD, KPC, KNC Tanggal Pengesahan : 09Januari 2017

No. Revisi : 00

PUSKESMAS
MENTEBAH

BULAN

HARI/
RENCANA TINDAK
TANGGAL INSIDEN ANALISiS MASALAH EVALUASI MONITORING RENCANA
NO EVALUASI
LANJUT TINDAK LANJUT
INSIDEN

<^0 'B0\7 I ■ peKvw U tfir- ■ kefc^K(eirV^^ pe^J^fls t'T)ia^vi^(K^0 fek;^§ lebi'U tdiit'k«3l
JetT?)elmcir Vnel^^Kfipiki^KAi^ let>itt t^tt'ii Unk)'-'. A( melAKSJ^-

hwiaejili selt
o^^\uAy\ kepen!7nOAM>^ p«nt»«An
VVte{AiCCU4D1
o\( IOjio Me-
invii^'en ^<5
linikwli
t<^K ^irn^nteii
tewpTll
alir»y» *Vl€4lV

^(K'tOo

?• permW <?'fusvceswc6 t?eluvn me- pemwl^W^H

Ptt<rtew Vnei^iKi/- vniWi ■
AlV^-

'^evnejt ^jy
MENGETAHUI,
KERALA PUSKESMAS MENTEBAH Pj. MANAJEMEN MUTU KETUA TIMPMKP

dr. APE YOGISAPUTRA dr.HAYATUNNISA DAHLIAWATI. A.Md.Kep

NIP. 19870328 201412 1 002 NIP.19881006 201704 2 004 NIP. 19901211 201704 2 001
 (

No.Dokumen ; F-PUSK.MTB/27

LAPORAN KTD, KPC, KNC Tanggal Pengesahan : 09 Januart 2017

No. Revisi : 00
PUSKESMAS
MENTEBAH

BULAN : aan

HARI/
RENCANA TiNDAK
TANGGAL INSIDEN ANALISIS MASALAH EVALUASI MONITORING RENCANA
NO EVALUASI
LANJUT TINDAK LANJUT
INSIDEN

i. 8 /5/^^/7 Sci/crh peivberfQO Kar€o<^ fembcm ^tenuKc»»— -Obab ObaJ- Sdcfcil') Obo^ ^crcfefb dfNKCTr' ~ Ncng horctpl<aO
ff bal- ccirt>afpt^f>tni fe/oyanon obai- ch \or-yrorT>a
pada logger# I #:cR7do
Karpocr f?ekigaS Pdit^O Sacrf- ik) boicow c/eo^<no pehgas yon^
5 Mer sair mer7C» am Pf
^enthot-t layat?ar)'
agar-
aFohef^f-
beUh> ,
dolom rnerppaco
te.seP
2. pemcrK rr^cncftnjOiK ^ehdof^l-ef'kon pek/^ FfkiyoS Sege™
Jafom rnefaf^^^'^ S(idab dthf^nc* M enoi O
fe coh ctn yoHf!0taA
azohoh /^/feTrrtDCf'^ Unkit^ se^at nrcffgQmbif (ykiO kitn SemOa
tfUS pctcfo SaO^ frnembef n fef-ugtu
^hobtS cl' IGr^ Scbir^^ci ^ropedur- ftZ-Cahao hoM fm b crPi'Moo
hp^ merr^ebch p7en yebcih f<cio
Ciei^rx> cfl ty^ ado ch cfcin piorr7be'5»bfef^
ber-ccref-nVa pe&hs*! 4-Ctnho' peco''®'^ ct/q^
h^renaf^'^
mcnQQUno^'^ctn
hahy) obcti- hi^s htnda \otn Saaf-
ch lanheio S^el<*ic»f b°bts^
boaV
beH^mos %ehobtS Hpdcrf^r-?
fnndat^p

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS MENTEBAH Pj. MANAJEMEN MUTU KETUA TIM PMKP

dr. APE YOGISAPUTRA dr.HAYATUNNISA DAHLIAWATI. A.Md.KeD

NIP. 19870328 2014121 002 NIP.19881006 201704 2 004 NIP. 19901211 201704 2 001
 ' o
•r ••

.V:
v:r'
._ r

5: . ■ c^;i :
v'
/ • ■ rr" ■
. ;■
5-.^ .i.;
"1^ —* ,

T:*
V V -r-
t J- ,;.
- g
1J
;t K C-*
C-
.^.- " »•- ' '■ "O - ■
. -n'' V

. t, ?> r
. *T' .^-
'V <r;
-
' : ' •■ . < ; '
'' ^ '"X '■•
.a t'
'
<^4

- .. ?

Il?l f ?i'S
=^' ■ ■ > ■• -■ ?• < ^
t rr "
-w ' -t:
--q"
^I
r ■- —: ■■"

■;

•-■ r

-" ->■

r'

.i- ■ -■ ; . -J
~L' V —■ ' ~
~ " ~ k\ 7 t >

- -•
v-- >■ V - •■:■ V.
-• r
T 6 ~c
'• , . .-; It:
;;; ir •■■ s £■ 0
r- ^
f
7 f
■■: • r-*
>•■■

;:"!
 (

No.Dokumen : F-PUSK.MTB/27

LAPORAN KTD, KPC, KNC Tanggal Pengesahan : 09 Januari 2017

No. Revisi ; 00

PUSKESMAS
MENTEBAH

BULAN

HARI/
RENCANA TINDAK
EVALUASI RENCANA
NO TANGGAL INSIDEN ANALISIS MASALAH MONITORING EVALUASI
LANJUT TINDAK LANJUT
INSIDEN

^^/o(a/9o\:j- tA-c<\^et^ (s^VciU cfcei <\G\(at\ •(p-rty=^:«3n

OWfe 5 S(E3lCli W*SL0«V\ c\fe^v^c^^^ cctrcx l^c:0c5i.,^(ofcsi«r UwSaocv -
- rA.e^^ erc^ wvetrire\ dotcfer .oV^fc <fe.Wv\)^rvegrt 'p£,\[Uj0CC
(iSa
' Wk'K VdiK
iv>c«\V?e\n^

\g: '5aK\ 9oW

a- ^(?exfcxr>0m^/Seaiyi"t'n^
^fijn^pocxt ^uircft tjgnU, 'V^e^cWifc
Sct^fig Sy:6QU 8-w^ pe!^tA^jQ^(^*"Wrt
Se-VfAfj^ Sjorvry ^€£wae CMtiiK
^wvp\r \e^£^ Veitv^«a£>«fti/\ £*!Ua.S: UM>V^S4A\b fV«n
^enuWc^h \v\fev::4^ W$4U<?,\^y^ Vg. Af<v£ts (ccte- loGi<Wya(K
IfA
(jfiSAuV) S-e^nc\
W- Wtt;»2)^ teteLckK
dripc^featTy
Ve. psSvttv.
V C<AV\ V\^C<.

MENGETAHUI,
KERALA PUSKESMAS MENTEBAH Pj. MANAJEMEN MUTU KETUATIM PMKP

dr. APE YOGISAPUTRA

1^'
dr.HAYATUNNISA DAHLIAWATI. A.Md.Kep
NIP. 19870328 201412 1 002 NIP.19881006 201704 2 004 NIP. 19901211 201704 2 001
 (

No.Dokumen : F-PUSK.MTB/27

LAPORAN KTD, KPC, KNC Tanggal Pengesahan : 09 Januarl 2017

No. Revisi : 00
PUSKESMAS
MENTEBAH

BULAN :J.li
HARI/
RENCANA TINDAK
NO TANGGAL INSiDEN ANALISIS MASALAH EVALUASi MONiTORING RENCANA
EVALUASI
LANJUT TINDAK LANJUT
INSIDEN

lo - 7 - ^i7 f€iu?w €>c^n{r 'fwtneyt cliVaaK^iici - mewtoenfc^ Uci^

nn-
mevic^ivK^V^vi ^ekftm>
Vfiewb^ytC?-«
RITI pAfiievi '
£lrtemuK^»A di'tou^- Wli2> cK\9\W\pflV) WfiloKet se^eiixk
CW|«v)(o) •sian' pdr owMVifl Mw MUoccc^. ^<<5^11" lootJiaai-
umM»
keioKei •

10 * 7 -^017 i&rvs rcimffty *via9i4t^£7k o^^r ^kv\ - Memberfv^M it^tTnloTiU^ifl ke

Vort \o^aU R^terAS (oa^i^p ^eUvtm , leWW^Ji diMKes- uAlcfi/i

l^ewh/fJit UnUi liu'n dar|- /Sel<,s»ii^,^v, fev^cwt^ha^Ufftii
-MewbcKi'tgiUyKftiA CS
IcGCsliiv^^tA I
UrtU' /selAiftn^
pC^fifiiA fV-e(LOrt>)A /pevpHAj„Ky«)V"ews>,epe1 U^^,- Mr kuam<^ iwvj^P
Vai«b«
g.\ puwevwg^S' •
^3^1^I^AM-
W^U■ .K W>A»ilU •
MENGETAHUI,
KEPA SKESMAS MENTEBAH Pj. MANAJEMEN MUTU KETUATIM PMKP

dr. APE YOGISAPUTRA

*■
dr.HAYATUNNISA DAHLIAWATI. A.IVId.Kep
NIP. 19870328 2014121 002 NIP.19881006 201704 2 004 NIP. 19901211 201704 2 001
 (
(

No.Dokumen ; F-PUSK.MTB/27

LAPORAN KTD, KPC, KNC Tanggal Pengesahan :09 Januari 2017

No. Revisi :00

PUSKESMAS
MENTEBAH

BULAN : Qon

HARI/
RENCANA TINDAK
NO TANGGAL INSIDEN ANALISIS MASALAH EVALUASI MONITORING RENCANA
EVALUASI
LANJUT TINDAK LANJUT
INSIDEN

fce-Ko^ di - Ganh baro -PM paJ/^n 'Fas*tn d/t>er»Ka#9 f^eivberikthul^fy

i. ^^Ao/aaij \idcfK htlonef
f-en?t/KCTO cfci/cTm per>iffmpooor) hcrhJ yenrrt>cyf- petSftn ogar-
-^tnatn <so^'*c'0 la^, ^
Nn.V^Vf hoxna pM Fallen asfof/- _ kM Fa-f" df memboLUcy
dctfam penym^.~FM pa^ttn
}<gxrf~o bertThaf^
pM paSt^ ftrff df timpoo SeMah SelcSaf
UrnLir^'' don Jtapf^ dFffh
di I oKff
Pebf^

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS MENTEBAH Pj. MANAJEMEN MUTU KETUATIM PMKP

dr. APE YOGISAPUTRA

*
dr.HAYATUNNISA DAHLIAWATI. A.Md.Keo
NIP. 19870328 201412 1 002 NIP.19881006 201704 2 004 NIP. 19901211 201704 2 001
 I '1

ic-AU
••! AA/!
, . I- i.. .'..-.^.v

v..\'^. V)'' V,i '• \- »•_,V f'■ Ti' '■ 1 •• ^ ^V '.' ■> A * A' • ■ '• •■•' •, ; ' ■* ■■ ■ ■' ■\v.' ' »-li\!..t- • -v-^'AJVyi, ' ^^)vU- )vi-V'' lV:> A.V,,1 . V > i-',
1 ) I.V.' •• ...<-N I ><.'-oAv --'.vA-,' ! ' . ' ■ I t V\y>■>
<■ cmv ^r\s>^'■^y■ \y\\•^\'..\•^'^\ crOVf^V.-. ,A,' f My^Ai.vty
•V' '
; ■ ■'' ' ' V,-.,-;' ( rv , , . , • ■ •Uv--! K-V' (^•>^ :.\M 1 -1A
VA--
: A^v'vyv- '- vA., -;
V/' ■ VA -' - ' < .v■^V^v, \..\\\yj I
•A' \ ); ?'.A ■).' c'.t A ;■' a' , Ai\ f
' ■"Vt'A '. u ,> x\ ,
. 'MvV^.U \\., rvr-.^ *.cvv)fr,|j
^y- '.oA ^ \• ■;

'.fV

"-'^7 ^ - •A
» /X

"'.l.' . *■ . 'i .
 (
<

No.Dokumen : F-PUSK.MTB/27

mds^M LAPORAN KTD, KPC, KNC Tanggai Pengesahan : 09 Januari 2017

No. Revisi : 00

PUSKESMAS
MENTEBAH

BULAN : TioVcvvt>«r
HARI/
RENCANA TINDAK
TANGGAL INSiDEN ANALISIS MASALAH EVALUASI MONITORING RENCANA
NO EVALUASI
LANJUT TINDAK LANJUT
INSIDEN

QS/u IS
V'sHAct-ys. - (Jovvvr u-

•ay. feirwjjtk 'C\.\V^VV0 • \<i*.r^^TO\2a4

4c(Ukvv\ - WterV^sTV^jCcfKotA
CWv\«.w^) - i2^f^f«LiV EKaM. V\r\g)&iap5 At
9^QX\

P<av^f\A|:txVvo>^ 9j(v\ V^o\!tefc

4f "
•SeJlc&GiX
VeV.
Umuwv ^':iT\ ^ntar
VeloK^t •
a- 9-0\S hero. ^e^iXpDTi^
dcia - bercifv^y^
|ls£-tc-eC m.QC~

fee. dU

tjU^CL\fi..
feetel^^x.trK^'

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS MENTEBAH Pj. MANAJEMEN MUTU KETUA TfM PMKP

dr. APE YOGISAPUTRA dr.HAYATUNNISA DAHLIAWATI. A.Md.Keo

NIP. 19870328 201412 1 002 NIP.19881006 201704 2 004 NIP. 19901211 201704 2 001
 (
(

No.Dokumen : F-PliaK.MtrB/27
LAPORAN KTD, KPC, KNC Tanggal Pengesahan ; 09 Januari 2017

No. Revisi : 00

PUSKESMAS
MENTEBAH

BULAN : j[)e&e*ill>e^
HARI/
RENCANA TINDAK
EVALUASl MONITORING RENCANA
NO TANGGAL INSIDEN ANALISIS MASALAH EVALUASl
LANJUT TINDAK LANJUT
INSIDEN

15 - - 17 lerifyicmelei^ Ini^aitAi^tS nc^y-

hiTBS- Ue mj?enic\n< W.«ci»»w
VrtH*;
f««pWWw Ter-
Irvipwieigv^ -

90 -1? -17 sWyy fffKnea ^/n f>eh^(S "Rr*l ppi-^ew inemb«nK^

hilivies) ic,,?,,- 1<:ai^v bcKOtasit'
aiemomn ci.iUno') pe\^ U Rm bertJbit
tipi pdin en ^rViwii^w pJtiJKL l<i5ili iae-
cicirj p(?(rumc4i4, SeleStai" dp* pc3Li'WM»ii h?I^E ■
^wn ^av kaoK^-

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS MENTEBAH Pj, MANAJEMEN MUTU KETUA TIMPMKP

4<-
dr. APE YOGiSAPUTRA
NIP. 19870328 201412 1 002
f-
dr.HAYA 'ImNISA
NIP.19881006 201704 2 004
DAHLIAWATI. A.Md.KeP
NIP. 19901211 201704 2 001
./

No.Dokumen :F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD, KPC, KNC UNTUK
Tanggai Pengesahan ; 09 Januari 2017
PETUGAS
No. Revisi :00

PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT : FARMASI

HARI/TANGGAL
NO iNSIDEN RENCANA TINDAK LANJUT
INSIDEN

peij
2

Ket:
PETUGAS UNIT
1. Kejadian tidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera (KPC)
3. Kvqadian nyaris cedera(KNC)
 No.Dokumen :F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD, KPC, KNC UNTUK
Tanggal Pengesahan :09 Januarl 2017
PETUGAS
No. Revisi :00

PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT :FARMASI

HARi / TANGGAL
NO INSIDEN RENCANA TINDAK LANJUT
INSIDEN

Ket:
PETUGAS UNIT
1. Kejadlan tidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera (KPC)
3. Kwjadian nyaris cedera(KNC)
 No.Dokumen : F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD, KPC, KNC UNTUK
Tanggal Pengesahan :09 Januari 2017
PETUGAS
No. Revisi :00

PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT :FARMASi

HARI/TANGGAL
NO INSIDEN RENCANA TINDAK LANJUT
INSIDEN

Ket:
PETUGAS UNIT
1. Kejadian tidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera (KPC)
3. Kwitjadian nyarts cedera(KNC)
 No.Dokumen : F-PUSK.MTB/27

LAPORAN KTD, KPC, KNC Tanggal Pengesahan : 09 Januari 2017

No. Revisi : 00
PUSKESMAS
MENTEBAH

BULAN : PV!re|

HARI/
RENCANA TINDAK
NO TANGGAL INSIDEN ANALISIS MASALAH EVALUASI MONITORING RENCANA
EVALUASI
LANJUT TINDAK LANJUT
INSIDEN

as - ^ Wnic ^f\r l<u*wi^ tov\sevi ii?ipr kep;^;^ kefKtl^ 4ei«(rtce.

wicmU V»jQnC5wn^(j pu.3k€S>^i:^ • '\tymc2. 5emhi \
^ wwbil
k€wc/n^W -piu
<^v i^inc^

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS MENTEBAH Pj. MANAJEMEN MUTU KETUATIM PMKP

dr. APE YOQISAPUTRA dr.HAYATUNNISA DAHLIAWATI. A.Md.Kep

NIP. 19870328 201412 1 002 NIP.19881006 201704 2 004 NIP. 19901211 201704 2 001
 No.Dokumen F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD, KPC, KNC UNTUK
Tanggal Pengesahan 09 Januari 2017
PETUGAS
No. Revisi 00

PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT :KUNIK KIA/KB

HARI/TANGGAL
NO INSIDEN RENCANA TINDAK LANJUT
INSIDEN

i. uari

pebruai-i Ml hi lt-

Ket:

PETUGAS UNIT
1. Kejadian tidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera (KPC)
3. Kwjadian nyaris cedera (KNC)

DctKliatuahf
 No.Dokumen :F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD, KPC, KNC UNTUK
Tanggai Pengesahan :09 Januari 2017
PETUGAS
No. Revisi :00

PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT : KLINIK KIAI KB

HARI/TANGGAL
NO INSIDEN RENCANA TINDAK LANJUT
INSIDEN

Ket:

PETUGAS UNIT
1. Kejadian tidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera(KPC)
3. Kwjadian nyaris cedera (KNC)
 No.Dokumen :F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD, KPC, KNC UNTUK
Tanggal Pengesahan :09 Januari 2017
PETUGAS
No. Revisi ;00

PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT : KLINIK KIA / KB

HARII TANGGAL
NO INSIDEN RENCANA TtNDAK LANJUT
INSIDEN

Ket:

PETUGAS UNIT
1. Kejadlan fidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera (KPC)
3. Kwjadian nyaris cedera(KNC)
 No.Dokumen ; F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD, KPC, KNC UNTUK
Tanggal Pengesahan :09 Januari 2017
PETUGAS
No. Revisi :00

PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT :PELAYANAN IMUNISASI

HARIITANGGAL
NO INSIDEN RENCANA TiNDAK LANJUT
INSIDEN

hibiV
L

feht-uohi NiHii-

Ket:
PETUGAS UNIT
1. Kejadiantidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera (KPC)
3. Kwjadian nyaris cedera (KNC)
 No.Dokumen F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD, KPC, KNC UNTUK
Tanggai Pengesahan 09 Januarl 2017
PETUGAS
No. Revisi 00
PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT :PELAYANAN IMUNISASI

HARIITANGGAL
NO INSIDEN RENCANA TINDAK LANJUT
INSIDEN

Ket:
PETUGAS UNIT
1. Kejadian tidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera(KPC)
3. Kwjadian nyaris cedera(KNC)
 No.Dokumen ; F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD. KPC, KNC UNTUK
Tanggal Pengesahan :09 Januari 2017
PETUGAS
No. Revisi :00

PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT : PELAYANAN IMUNlSASi

HARII TANGGAL
NO INSIDEN RENCANA TINDAK LANJUT
INSIDEN

Ket:

PETUGAS UNIT
1. Kejadian tidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera (KPC)
3. Kwjadian nyaris cedera(KNC)
 No.Ookumen F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD, KPC, KNC UNTUK
Tanggal Pengesahan 09 Januari 2017
PETUGAS
No. Revisi 00

PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT : IGD

HARII TANGGAL
NO INStDEN RENCANA TINDAK LANJUT
INSIDEN

HlM/L

^gBP.u/^o»
J.

Ket:

PETUGAS UNIT
1. Kejadian tidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera (KPC)
3. Kvyjadian nyaris cedera(KNC)
 No.Dokumen F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD, KPC, KNC UNTUK
Tanggal Pengesahan 09 Januari 2017
PETUGAS
No. Revisi 00

PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT :RANAP

HARII TANGGAL
NO INSIDEN RENCANA TINDAK LANJUT
INSIDEN

3anu art

felyrUai

Ket:

PETUGAS UNIT
1. Kejadian tidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera(KPC)
3. Kuijadian nyaris cedera(KNC)

)
 No.Dokumen :F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD, KPC, KNC UNTUK
Tangga! Pengesahan ;09 Januari 2017
PETUGAS
No. RevisI :00

PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT : KLINIK GiZI

HARI/TANGGAL
NO INSIDEN RENCANA TINDAK LANJUT
INSIDEN

'Uan yOU-

Ket:

PETUGAS UNIT
1. Kejadian tidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera (KPC)
3. Kwjadian nyarls cedera(KNC)

Ct/djorWi Cl4r|
 No.Dokumen :F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD, KPC, KNC UNTUK
Tanggal Pengesahan :09 Januari 2017
PETUGAS
No. Revlsl :00

PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT :LABORATORIUM

HARI/TANGGAL
NO INSIDEN RENCANA TINDAK LANJUT
INSIDEN

Ket:

PETUGAS UNIT
1. Kejadian tidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera (KPC)
3. Kwjadian nyarts cedera(KNC)

( -T)flatj )
 No.Dokumen : F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD, KPC, KNC UNTUK
Tanggal Pengesahan :09 Januari 2017
PETUGAS
No. Revisi ;00
PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT : LABORATORfUM

HARIITANGGAL
NO INSIDEN RENCANA TINDAK LANJUT
INSIDEN

Ket:
PETUGAS UNIT
1. Kejadian tidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera(KPC)
3. Kwiiadian nyaris cedera (KNC)
 No.Dokumen :F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD, KPC, KNC UNTUK
Tanggal Pengesahan ; 09 Januart 2017
PETUGAS
No. Revisi too
PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT :LABORATORIUM

HARI/TANGGAL
NO INStDEN RENCANA TiNDAK LANJUT
INSIDEN

Ket:

PETUGAS UNIT
1. Kejadian fidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera (KPC)
3. K^adian nyaris cedera(KNC)
 No.Dokumen : F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD, KPC, KNC UNTUK
Tanggal Pengesahan :09 Januari 2017
PETUGAS
No. Revisi :00
PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT :LABORATORIUM

HARI/TANGGAL
NO INSIDEN RENCANA TINDAK LANJUT
INSIDEN

Ket:

PETUGAS UNIT
1. Kejadian tidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera (KPC)
3. Kwjadjan nyaris cedera (KNC)
 No.Dokumen F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD, KPC, KNC UNTUK
Tanggal Pengesahan 09 Januari 2017
PETUGAS
No. Revisi 00
PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT :LOKETIPENDAFTARAN

HARI / TANGGAL
NO INSIDEN RENCANA TINDAK LANJUT
INSIDEN

riiWl

Ket:

PETUGAS UNIT
1. Kejadian tidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera(KPC)
3. Kwjadian nyaris cedera(KNC)
 No.Dokumen : F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD. KPC, KNC UNTUK
Tanggal Pengesahan ;09 Januari 2017
PETUGAS
No. RevisI :00

PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT : LOKET/PENDAFTARAN

HARIITANGGAL
NO INSIDEN RENCANA TINDAK LANJUT
tNSIDEN

Ket:

PETUGAS UNIT
1. Kejadian tidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera (KPC)
3. Kwjadian nyaris cedera (KNC)
 No.Dokumen F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD, KPC, KNC UNTUK
Tanggal Pengesahan 09 Januari 2017
PETUGAS
No. Revisi 00

PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT :MTBS

HARI/TANGGAL
NO INSIDEN RENCANA TINDAK LANJUT
INSIDEN

•f ■KHfL

Febrv I Ml HiI-

Ket:

PETUGAS UNIT
1. Kejadian tidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera (KPC)
3. Kvyjadian nyaris cedera (KNC)
 No.Dokumen F-PUSK.MTB/26
LAPORAN KTD, KPC, KNC UNTUK
Tanggal Pengesahan 09 Januari 2017
PETUGAS
No, Revisi 00

PUSKESMAS
MENTEBAH

UNIT i lVlTBS

HARI/TANGGAL
NO INSIDEN RENCANA TINDAK LANJUT
INSIDEN

Ket:

PETUGAS UNIT
1. Kejadian tidak diharapan (KTD)
2. Kejadian potensi cedera (KPC)
3. Kwjadian nyaris cedera(KNC)