Tempat Tanggal Lahir :Tasikmalaya, 24 Aguatus 2001

Jenis Kelamin : Perempuan

Kelas : VII (delapan)
Alamat : Kp. Cikadongdong Desa Jahiang
: Kecamanatan Salawu Kab. Tasikmalaya
Atas permintaan Siswa dan Wali Murid :
Nama : Sulama
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cikadongdong Desa Jahiang
: Kecamanatan Salawu Kab. Tasikmalaya
Telah mengajukan pindah belajar ke:
Nama Sekolah : ……………………………………………..
NPSN : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Desa/Kel : ……………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………………..
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Purwarahayu, 23 Januari 2016

Kepala
MTs. Al-Amanah

CEP NURJANA, S.Pd.I

NIP :297202031993031001

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Diknas Kabupaten Tasikmalaya
2. Sekolah yang bersangkutan
3. Ketua Yayasan Bidang Pendidikan
4. Arsip.

Catatan :
Untuk kepindahan dari luar Kab/Kota atau Propinsi disertai dengan surat keterangan mutasi siswa dari Dinas
Pendidikan Kab/Kota asal
Puspahiang22 Januari 2016

Kepada Yth.
Bapak Kepala Sekolah
MTs. Al-Amanah Puncakmanis.
di
Puncakmanis – Purwaraharja- Taraju
 PERMOHONAN PINDAH.

‫ألسالم عليكم ورحمةهللا وبركاته‬

Yang bertanda tangan dibwah ini, saya selaku Wali Murid :
Nama : SULAMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cikadongdong
Desa : Jahiang
Kecamatan : Salawu
Kabupaten : Tasikmalaya
Propinsi : Jawa Barat
Dengan Hormat, agar :
Nama : INTAN
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 24 Agustus 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
No Induk : 121232060056140198
NISN : 0012261760
Siswa Kelas : VIII ( delapan)

Dipindahkan belajarnya dari MTs. Al-Amanah Puncakmanis Taraju ke

sekolah .................................................................... yang berada di wilayah
Desa .......................................... Kecamatan .....................................
Kabupaten .............................................................

Demikian surat permohonan ini dibuat, agar yang berkepentingan menjadi tahu
dan memakluminya.

‫والسالم عليكم ورحمةهللا وبركاته‬

Pemohon.

SULAMA