SURAT PERNYATAAN

Memenuhi ketentuan Peraturan KBNI RI No.7 Tahun 2007 Pasal 2 ayat (2) dan Pasal 19 ayat (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................
Tempat/Tgl.Lahir : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat : ..................................................................................................................
...................................................................................................................
Sehubungan dengan permohona (Pengakuan Hak/Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai)*
kami tanggal.........................atas...........(......................) Bidang tanah yang terletak di :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur.
Yang berasal dari alas hak berupa :
SHM/SHGB/SHP/Lain-lain * :
Peta Bidang Tanah :
Luas :
Dengan ini kami menyatakan :
1. Bahwa bidang tanah yang dimohonkan tidak terkena obyek penetapan lokasi dalam rangka
pengadaan tanah untuk pembangunan kepentingan umum.

2. Bahwa terhadap bidang tanah tersebut diatas kami peroleh dengan iktikat baik dan tidak ada
permasalahan dengan siapapun,

3. Bahwa mengenai kebenaran materil berkas/warkah/dokumen yanh dilampirkan dalam rangka

permohonan hak/pengakuan hak tersebut sepenuhnya merupakan tanggung jawab kami.

4. Bahwa apabila dikemudian hari ada permasalahan baik secara Pidana. Perdata maupun Tata
Usaha Negara tidak akan melibatkan instansi terkait.

Demikinan pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan siap bertanggung jawab secara
hukum apabila pernyataan kami ini tidak benar.

Sidoarjo, .................................
Yang membuat pernyataan

Materai
6000

Reg. No. ..................................

Tgl........................................... (.......................................)
Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan

(.................................... )
*) Coret yang tidak sesuai