Kegiatan Belajar IV

Minggu 6-7

Pemeriksaan Penunjang dan Perisiapan Pasien Pada DM

Cara diagnosis dengan kriteria 3 tidak dipakai rutin di klinik.

1. Beberapa rekomendasi untuk TTGO :

a. ADA: Tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin DM tipe 1 dan 2 dan hanya
digunakan untuk diagnosis DM Gestasional (DMG).
b. WHO: direkomendasikan bila tes GDP antara 110 – 125 mg/dl.
c. Konsensus Pengelolaan DM tipe 2 di Indonesia 2002: direkomendasikan bila tes GDP
antara 110 – 125 mg/dl atau tes GDS antara 110 – 199 mg/dl.
2. Kriteria diagnosis TGT bila :
a. Kadar glukosa darah post prandial yang diukur dengan TTGO adalah antara 140 – 200
mg/dl dengan atau tanpa glukosa darah puasa terganggu.
b. Kadar glukosa darah puasa antara 110 – 126 mg/dl.

Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) adalah suatu keadaan dimana kadar glukosa darah
meningkat tetapi belum mencapai parameter untuk didiagnosis sebagai DM. Menurut ADA
tujuan terapi  DM adalah normalisasi kadar glukosa atau kendali DM. Kendali DM optimal
dapat mencegah atau menunda terjadinya komplikasi makroangiopati terutama penyakit
kardiovaskuler dan mikroangiopati DM (neuropati, retinopati, nefropati dan aterosklerosis).

Tes Laboratorium Dm

Jenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring, tes diagnostik, tes pemantauan terapi dan tes
untuk mendeteksi komplikasi.

 
 

TES SARING

Tes-tes saring pada DM adalah:1

 GDP
 GDS
 Tes Glukosa Urin:

–  Tes konvensional (metode reduksi/Benedict)

–  Tes carik celup (metode glucose oxidase/hexokinase)

 
 

TES DIAGNOSTIK
Tes-tes diagnostik pada DM adalah:1

 GDP
 GDS
 GD2PP (Glukosa Darah 2 Jam Post Prandial)
 Glukosa jam ke-2 TTGO

TES MONITORING TERAPI

Tes-tes monitoring terapi  DM adalah:1

 GDP                            :  plasma vena, darah kapiler

 GD2 PP                       :  plasma vena
 A1c                              :  darah vena, darah kapiler

TES UNTUK MENDETEKSI KOMPLIKASI

Tes-tes untuk mendeteksi komplikasi adalah:1

 Mikroalbuminuria        :  urin
 Ureum, Kreatinin, Asam Urat
 Kolesterol total            :  plasma vena (puasa)
 Kolesterol LDL           :  plasma vena (puasa)
 Kolesterol HDL          :  plasma vena (puasa)
 Trigliserida                  :  plasma vena (puasa)

IV.  NILAI RUJUKAN DAN INTERPRETASI TES DM

Nilai rujukan Tes Glukosa Darah:1

Tes Sampel (mg/dl) (mmol/L)

GDS Plasma vena Darah < 110 < 6,1

kapiler <   90 < 5,0
 

GDP Plasma vena Darah < 100 < 5,6

  kapiler <   90 < 5,0

GD2PP Plasma vena Darah < 140 < 7,8

   kapiler < 120 < 6,7

Catatan: Untuk satuan SI Unit dalam mmol/L, satuan dalam mg/dl dikali dengan faktor 0, 05551.

Interpretasi Tes Glukosa Darah:1, 3

Bukan DM Belum Pasti DM DM

Tes Sampel
(mg/dl) (mmol/L) (mg/dl) (mmol/L) (mg/dl) (mmol/L)

GDS Plasma vena < 110 < 6,1 110– 6,1–11,0 > 200 > 11,1
  Darah kapiler <   90 < 5,0 199 5,0–11,0 > 200 > 11,1
90–199

GDP Plasma vena < 110 < 6,1 110– 6,1–7,0 > 126 > 7,0
  Darah kapiler <   90 < 5,0 125 5,0–6,1 > 110 > 6,1
90–109

GD2PP Plasma vena < 140 < 7,8 140– 7,8–11,1 > 200 > 11,1
  Darah kapiler < 120 < 6,7 200 6,7–11,1 > 200 > 11,1
120–
200

Interpretasi TTGO (WHO):5

GDP
Kriteria
0 jam 2 jam

  (mg/dl) (mmol/L) (mg/dl) (mmol/L)

GDPT > 110 serta < 126 6,1 > serta < 7,0 < 140 < 7,8

TGT < 126 < 7,0 > 140 serta < 200 7,8 > serta < 11,1
 DM > 126 > 7,0 > 200 > 11,1

Interpretasi Tes Glukosa Urin Kualitatif:1

Warna : Interpretasi: (1+) s/d ( 4+) mungkin/diduga DM

Hijau kekuningan dan keruh Positif +      (1+): sesuai dengan 0,5–1 % glukosa

Kuning keruh Positif ++    (2+): sesuai dengan 1–1,5 % glukosa

Jingga / warna lumpur keruh Positif +++  (3+): sesuai dengan 2–3,5 % glukosa

Merah keruh Positif ++++(4+): sesuai dengan > 3,5 % glukosa

Interpretasi Tes Glukosa Urin Semikuantitatif:1

Hasil: Interpretasi : + s/d ( 4+ ) mungkin / diduga DM

+ : sesuai dengan    50 – < 250   mg/100ml    glukosa

  Positif +         (1+) : sesuai dengan   250 – < 500   mg/100ml    glukosa

Positif ++       (2+) : sesuai dengan   500 – < 1000 mg/100ml    glukosa

Positif +++     (3+) : sesuai dengan 1000 – < 2000 mg/100ml    glukosa

Positif ++++   (4+) : sesuai dengan       > 2000      mg/100ml    glukosa

Nilai Rujukan Varian hba:1

Jenis hba Nilai rujukan Pada DM

 A1a 1,6 % 2,5 %

A1b 0,8 % 3,9 %

A1c 5,0 % 8,0 – 11,9 %

A1 total 5,5 – 8,0 % 10,9 – 15,5 %

 

Interpretasi Tes a1c:3

Kriteria Pengendalian Kriteria A1c (%)

Baik <  6,5

Sedang 6,5 –  8

Buruk >  8
Interpretasi Tes Albuminuria: 3

Urin 24 jam Urin  dalam Urin sewaktu

Kategori waktu tertentu

Mg/24jam Mg/menit Mg/mg kreatinin

Normal < 30 < 20 < 30

Mikroalbuminuria 30 – 299 20 – 199 30 – 299

Makroalbuminuria > 300 > 200 > 300

GDP (mg/dl)   80 – 109   110 – 125   ³ 126

GD2 jam (mg/dl)   80 – 144   145 – 179   ³ 180

A1c ( % )   < 6,5   6,5 – 8   >8

 Kolesterol Total
  < 200   200  – 239   ³ 240
(mg/dl)

Kolesterol LDL
  < 100   100  – 129   ³ 130
(mg/dl)

Kolesterol HDL
  > 45        
(mg/dl)

Trigliserida (mg/dl)   < 150   150 – 199   ³ 200

30–300
< 30 > 300
mg/24jam
Mikroalbuminuria   mg/24jam (<   mg/24jam
  (> 200
20 mg/menit) (20–200
mg/menit)
mg/menit)

IMT (kg/m2)   18,5 – 23   23 – 25   > 25

Tekanan Darah < 130/80 130–140/80–90 > 140/90

     
(mmhg)

 
 

TES SARING: GDP, GDS, GLUKOSA URIN

Tujuan:1

Untuk mendeteksi kasus DM sedini mungkin, sehingga dapat dicegah kemungkinan terjadinya
komplikasi kronik akibat penyakit ini.

Indikasi:3

Bila terdapat salah satu faktor resiko DM sebagai berikut:

 Usia > 45 tahun

 Berat Badan (BB) lebih: BB >110 % BB idaman atau IMT > 23 kg/m2.
 Hipertensi (>140/90 mmhg).
 Riwayat DM dalam garis keturunan.
 Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau BB lahir bayi  > 4000 g.
 Kolesterol HDL < 35 mg/dl, dan atau Trigliserida > 250 mg/dl).

Keterangan : IMT= BB/TB2 (Berat Badan/Tinggi Badan kuadrat).

TES DIAGNOSTIK: GDP,GDS,GD2PP,GLUKOSA Jam ke-2 TTGO

Tujuan: 1

Untuk memastikan diagnosis DM pada individu dengan keluhan klinis khas DM atau mereka
yang terjaring pada tes saring.

Indikasi:1
  Ada keluhan klinis khas DM: poliuria, polidipsi, polifagia, lemah,          penurunan berat
badan yang tidak jelas penyebabnya.
 Tes saring (lihat juga indikasi pada tes saring) menunjukkan hasil:

A. GDS:           plasma vena   =  110 – 199 mg/dl  (6,1–11,0 mmol/L)

Darah kapiler  =    90 – 199 mg/dl  (5,0–11,0 mmol/L)

Atau

B. GDP:           plasma vena   =  110 – 125 mg/dl  (6,1–7,0 mmol/L)

Darah kapiler  =    90 – 109 mg/dl  (5,0–6,1 mmol/L)

Atau

C. Tes urin glukosa / reduksi positip.

 Indikasi  Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) bila:

A.   Keluhan klinis tidak ada, dan pada tes diagnostik pertama:

GDS:   plasma vena     = 110 – 199 mg/dl  (6,1–11,0 mmol/L)

GDP:   plasma vena     = 110 – 125 mg/dl  (6,1–7,0   mmol/L)

B.  Tes diagnostik pertama :

GDS:   plasma vena     = > 200 mg/dl  (11,1 mmol/L)

GDP:   plasma vena     = > 126 mg/dl  (7,0 mmol/L)

Setelah diulang :

GDS:   plasma vena     = < 200 mg/dl (11,1 mmol/L)

GDP:   plasma vena     = < 126 mg/dl  (7,0 mmol/L)

(lihat algoritme)

1. DM Gestasi

 
TES MONITORING TERAPI: GDP, GD2PP, A1c dan TES UNTUK MENDETEKSI
KOMPLIKASI DM: Tes Mikroalbuminuria (MAU), Ureum, Kreatinin, Asam Urat dan
Tes Fraksi Lipid.

Tujuan:1

Memantau keberhasilan pengobatan untuk mencegah terjadinya komplikasi kronik DM.

Indikasi:1

Individu yang didiagnosis DM, Toleransi Glukosa Terganggu (TGT), atau GDPT (Glukosa
Darah Puasa Terganggu) pada tes saring.

Langkah-langkah pelaksanaan pengendalian DM adalah sebagai berikut:1

 Tes glukosa darah (GDP, GD2PP) frekuensinya tergantung kebutuhan pasien.

 Tes A1c , 2 – 4 kali setahun.
 Edukasi pasien DM  tentang penanganan diabetes, sekali setahun.
 Edukasi pasien DM tentang terapi dan diet, sekali setahun.
 Pemeriksaan mata, sekali setahun.
 Pemeriksaan kaki, 1–2 kali setahun oleh dokter, setiap hari oleh pasien.
 Skrining nefropati diabetika dengan tes mikroalbuminuria, sekali setahun.
 Pemeriksaan tekanan darah, sesering mungkin.
 Tes fraksi lipid, sekali setahun.

TES GLUKOSA DARAH: GDS, GDP, GD2PP, TTGO

Hal-hal yang penting mengenai tes glukosa darah:1

 Menggambarkan faktor resiko penyakit kardiovaskuler dan berbagai penyakit dengan

mortalitas tinggi.
 Glukosa post prandial merupakan prediktor mortalitas yang lebih baik dibanding glukosa
puasa.
 Glukosa post prandial juga berhubungan dengan kematian non kardiovaskuler
 Peningkatan kadar glukosa post prandial sejalan dengan tingkat mortalitas.

PRAANALITIK.

Persiapan pasien untuk tes glukosa darah:1

 GDP :
–    Pasien dipuasakan 8 – 12 jam sebelum tes.

–    Semua obat dihentikan dulu, bila ada obat yang harus diberikan  ditulis pada formulir
permintaan tes.

 GD2PP:

–     Dilakukan 2 jam setelah tes GDP.

–    Pasien diberikan makanan yang mengandung 100 gram karbohidrat sebelum tes dilakukan.

 TTGO (WHO, 1994):3

–    Tiga (3) hari sebelum tes makan seperti biasa (karbohidrat cukup).

–    Kegiatan jasmani seperti yang biasa dilakukan.

–    Puasa minimal 8 jam dimulai malam hari sebelum tes dilakukan, minum air

Putih diperbolehkan.

TES GLUKOSA URIN: BENEDICT, CARIK CELUP

A.   TES  BENEDICT (Kualitatif).

PRAANALITIK.

 Persiapan Pasien:1

Sama dengan persiapan pasien pada tes glukosa darah puasa dan tes glukosa darah    post
prandial.

Nilai Rujukan: 1

Glukosa Negatif: bukan DM bila hasil tes urin berwarna biru, sesuai dengan < 0,5 % glukosa.

PASCAANALITIK.

Interpretasi:1

Warna : Interpretasi: (1+) s/d ( 4+) mungkin/diduga DM

 Hijau kekuningan dan keruh Positif +      (1+): sesuai dengan 0,5–1 % glukosa

Kuning keruh Positif ++    (2+): sesuai dengan 1–1,5 % glukosa

Jingga / warna lumpur keruh Positif +++  (3+): sesuai dengan 2–3,5 % glukosa

Merah keruh Positif ++++(4+): sesuai dengan > 3,5 % glukosa

B.  TES CARIK CELUP (Semi Kuantitatif).

PRAANALITIK.

 Persiapan Pasien: Sama dengan persiapan pasien pada tes Benedict.

PASCAANALITIK.

Interpretasi:1

Hasil: Interpretasi : + s/d ( 4+ ) mungkin / diduga DM

+ : sesuai dengan    50 – < 250   mg/100ml    glukosa

  Positif +         (1+) : sesuai dengan   250 – < 500   mg/100ml    glukosa

Positif ++       (2+) : sesuai dengan   500 – < 1000 mg/100ml    glukosa

Positif +++     (3+) : sesuai dengan 1000 – < 2000 mg/100ml    glukosa

Positif ++++   (4+) : sesuai dengan       > 2000      mg/100ml    glukosa

TES a1c
Hemoglobin pada orang dewasa terdiri dari hba (95 – 100 %), hba2  2 – 3 %) dan hbf (< 1 %).
Hba terdiri dari hbao dan hba1. Hbao merupakan fraksi hba yang tidak mengalami glikosilasi (92
– 94,5 %) sedangkan hba1 adalah fraksi hba yang mengalami glikosilasi (5,5 – 8,0 %).1

Hb terglikosilasi (Glycosilated Hemoglobin) adalah hemoglobin yang terikat dengan glukosa dan
atau karbohidrat lainnya terhadap gugus amino. Hba1 adalah serangkaian hba yang terglikosilasi
dimana karbohidrat berikatan secara spesifik pada N terminal valin dari rantai b.1

Hba1 terdiri dari tiga varian yaitu hba1a, hba1b dan hba1c. Hba1c menunjukkan presentase
terbesar (80 %) dari hba1 total dalam eritrosit, oleh karena itu maka tes hba1c yang paling sering
dilakukan.1

Varian hba1 Komponen

A1a1 Fruktosa -1,6- bifosfat berikatan pada hba1

A1a2 Glukosa -6- fosfat berikatan  pada hba1

A1b Jenis karbohidrat yang berikatan belum jelas

A1c Glukosa berikatan pada hba1c

Hb A1c (Hemoglobin Adult 1c) atau A1c adalah hba1 yang terikat secara spesifik dengan
glukosa pada N-terminal valin dari rantai b membentuk  pre-hba1c yang tidak stabil (basa schiff)
dan selanjutnya melalui penyusunan kembali dengan reaksi ‘Amadori’  membentuk SA1c
(ketoamin) yang stabil.1

Tes Hb A1c atau tes A1c merupakan pedoman untuk  memonitor terapi DM karena dengan tes
A1c dapat diperoleh informasi rata-rata kadar glukosa darah selama 40 – 60 hari terakhir, sesuai
dengan  waktu  paruh  eritrosit dan untuk mengetahui kualitas pengendalian glukosa darah pada
pasien DM dalam kurun waktu tersebut. Pada tes A1c  kadar glukosa  tidak dipengaruhi oleh
fluktuasi glukosa harian.1

 
Frekuensi tes A1c disesuaikan dengan kebutuhan pasien secara individual diantaranya:1

Terapi berdasarkan tipe DM Frekuensi yang di rekomendasikan

DM tipe 1 dengan terapi minimal / sedang 3 –  4 kali pertahun

DM tipe 1 dengan terapi intensif Setiap 1 –  2 bulan

DM tipe 2 2 kali pertahun untuk pasien stabil

DM pregestasi Setiap 1 –  2 bulan

DM gestasi Setiap 1 –  2 bulan

Keterangan :
–         DM dengan terapi minimal atau sedang; DM yang mendapatkan terapi insulin dengan
MSI (Multipel  Subcutaneus Insulin).

–         DM dengan terapi intensif; DM yang mendapat terapi insulin dengan MSI dan CSII
(Continue Subcutaneus Insulin Infus).

PRAANALITIK.

Persiapan Pasien: Pasien tidak perlu dipuasakan.1

Nilai Rujukan:1
 

Jenis Hb Nilai rujukan Pada DM

A1a 1,6 % 2,5 %

A1b 0,8 % 3,9 %

A1c 5,0 % 8,0 – 11,9 %

A1 total 5,5 – 8,0 % 10,9 – 15,5 %

PASCAANALITIK.

Interpretasi:3

 
 Kriteria Pengendalian Kriteria A1c (%)

Baik <  6,5

Sedang 6,5 –  8

Buruk >  8
 

Kendali DM dengan kadar  A1c 7,0 – 7,9% dapat menurunkan resiko:1

–          Komplikasi DM 12 %

–          Komplikasi Mikrovaskuler 25 %

–          Ekstraksi katarak 24 %

–          Infark Miokard 16 %

–          Retinopati (dalam waktu 12 tahun) 21 %

–          Albuminuria (dalam waktu 12 tahun) 33 %

Penanganan dini dan pengendalian penyakit metabolik dapat mencegah penyakit jantung
koroner.1

Hal yang harus diperhatikan pada tes a1c:1

 Berbagai kasus yang menyebabkan penurunan kualitas hidup eritrosit dapat menurunkan
persentase kadar A1c seperti anemi hemolitik atau penyebab hemolitik lain , kehamilan,
perdarahan akut dan kronik, dll.
 Nilai A1c tidak akurat bila ada varian Hb antara lain hbf (>10 %), dapat menurunkan
kadar a1c. Hbs dan hbc dapat meningkatkan hasil tes kadar a1c. Kadang-kadang varian N-
terminal rantai B juga dapat mempengaruhi.
 Tes A1c dapat mendiagnosis DM tapi tidak menggantikan kedudukan tes glukosa harian
darah dan urin.

TES MIKROALBUMINURIA
 
Deteksi dini Nefropati DM dapat dilakukan dengan tes mikroalbuminuria. Menurut   Ad Hoc
Comittee of the Council on Diabetes Mellitus of the National Kidney Foundation di AS indikasi
tes mikroalbuminuria sebagai berikut:1

Tes skrining mikroalbuminuria metode carik celup:

–         Untuk pasien DM tipe 1 (pada  masa remaja/pubertas atau setelah 5 tahun didiagnosis
sebagai DM), tanpa adanya proteinuria, frekuensi tes sekali setahun.

–         Untuk pasien DM tipe 2 (setahun setelah didiagnosis sebagai DM), frekuensi tes sekali
setahun.

PRAANALITIK.

Persiapan pasien:

Tidak ada persiapan khusus, dan tidak ada variasi diurnal pada mikroalbuminuria DM.1

Nilai rujukan:1

< 20 mg/L (< 0,02 g/L) atau < 30 mg/24jam ( < 0,03  g/24jam)

PASCAANALITIK.

Interpretasi:

Tabel Klasifikasi Albuminuria.3

Urin 24 jam Urin  dalam Urin sewaktu

waktu tertentu
Kategori (rasio albumin kreatinin)

Mg/24jam Mg/menit Mg/mg kreatinin

Normal < 30 < 20 < 30

Mikroalbuminuria 30 – 299 20 – 199 30 – 299

Makroalbuminuria > 300 > 200 > 300