DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI RI

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN

Jalan Jenderal Gatot Subroto Kav. No. 51 Jakarta
Kotak Pos 4872 Jak. 12048 Telp. 5255733 Ps. 654 – Faks. (021) 5268045

PERSYARATAN PERMOHONAN PENUNJUKAN JASA K3

DIBIDANG JASA PEMERIKSAAN/PENGUJIAN DAN ATAU
PELAYANAN KESEHATAN KERJA
(Pasal 8 ayat (2) Permenaker No.04 tahun 1995)

I. Surat permohonan bermaterai 6000, ditujukan kepada :

Direktur Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan, c.q
Direktur Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan kerja..
Tembusan : Kepala Kantor Disnaker setempat.

Surat Permohonan dilengkapi syarat-syarat sbb:

01. Salinan Akte Pendirian Perusahaan
02. Salinan Surat Ijin Usaha Perusahaan (SIUP)
03. Salinan Bukti Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
04. Salinan Bukti Wajib Lapor Ketenagakerjaan
05. Daftar peralatan sesuai bidang usaha jasanya
06. Struktur Organisasi Perusahaan
07. Salinan surat Keputusan sebagai dokter pemeriksa kesehatan
tenaga kerja
08. Riwayat Hidup dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja.
09. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.
10. Pas foto berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 2 lembar.

/conversion/tmp/activity_task_scratch/583791905.doc
 II. Pemeriksaan syarat-syarat administrasi.
III. Pemeriksaan Lapangan oleh Tim Penilai dari Pengawas
Ketenagakerjaan.
IV. Pembuatan Surat Keputusan Penunjukan (berlaku selama 2 (dua
tahun).
V. Pembuatan Surat Penolakan apabila tidak memenuhi syarat.
VI. Pengajuan Permohonan Perpanjangan harus diajukan 1(satu) bulan
sebelum berakhir masa berlaku Keputusan Penunjukan dengan
melampirkan syarat-syarat tersebut pada point I dan Laporan
Kegiatan selama berlakunya Keputusan Penunjukan.

/conversion/tmp/activity_task_scratch/583791905.doc