Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD BALI MANDARA
Jl. By Pass Ngurah Rai No. 548 Sanur, Denpasar – Bali
Email : rsud.balimandara@gmail.com

FORMULIR PENERIMAAN BARANG HIBAH

Bali, ……………………………2020

Nama pemberi hibah : …………………………


Alamat : …………………………
No. Telepon : …………………………

No. Nama/Jenis Barang Satuan Jumlah

Penerima Pemberi Hibah

(……………..…………………….) (………………………………….)

Mengetahui,
Kepala SPI UPT. RSUD
Bali Mandara Provinsi Bali

Ni Luh Deliyani, S.KM.,M.Kes


Penata, IIIc
NIP.19821209 200604 2 013

Anda mungkin juga menyukai