LAPORAN

PRAKTIK FARMASI KLINIK

DI RUMAH SAKIT

NAMA :AIVI YOLA DWIPUTRI

NIM :2121012002
BAGIAN :ANAK

PROGRAM STUDI FARMASI PROGRAM MAGISTER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS ANDALAS
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN
PRAKTIK FARMASI KLINIK
DI RUMAH SAKIT

NAMA :…………………………..………………………
NIM :…………………………..………………………
BAGIAN :…………………………………………………..

Padang, ..........................

Menyetujui

Dosen Pengampu, Pembimbing Praktik Farmasi Klinik

di Rumah Sakit

(............................................................) (................................................................)
NIP....................................................... NIP......................................................
 LOG BOOK PRAKTIK FARMASI KLINIK
Tanggal : ............................................................

No Tempat Kegiatan Nama dan Paraf

Pembimbing
 ISIAN PEMANTAUAN PASIEN RAWAT INAP

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Feri Perdana
No RM : 01.13.13.45
Ruang : PICU
Umur : 16 Tahun
BB/TB : 55 kg/165 cm
Tgl Masuk : 05/03/2022
Tgl Keluar : 16/03/2022
Sistem pembayaran: BPJS
Outcome Klinik : Sembuh / Tidak sembuh / Pulang paksa / Meninggal *)

2. PERINCIAN PASIEN
Keluhan utama : Mengeluh sering nyeri dada sejak 1 tahun ini. Sesak sejak 1 bulan
ini semakin bertambah. Sesak tidak dipengaruhi cuaca makanan obat debu. Nyaman tidur
dengan 2 bantal. Batuk sejak 1 bulan ini mula muntah sejak 1 minggu ini frekuensi
5x/hari setiap makan berisi apa yang dimakan tidak menyemprot. Kontak dengan
penderita COVID 19 disangkal. imunisasi BCG ada BAB frekuensi dan konsistensi biasa
BAK warna jumlah biasa rujukan RS LANGIT GOLDEN MEDIKA dengan keterangan
Decompensatio Cordis Ec Demam Rematik Akut + Pneumonia telah diberi terapi
omeprazol, ondansetron, furosemid captopril, bectecym, gentamycin ,lactulac, ambroxol
riw vaksin covid 2x, riw korengan disankal, nyeri tenggorokan 1 bulan yang lalu

Diagnosis : Susp Demam Reumatik Akut

CHF FC II Ec DRA
Susp TB Paru Dd/Bronkopneumonia

Problem medik : -
Penyakit penyerta: -

3. RIWAYAT
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak Ada
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Mengeluh sering nyeri dada sejak 1 tahun ini. Sesak sejak 1 bulan ini semakin bertambah
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak Ada
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT
Alergi Obat : Tidak Ada
Lain-lain
4. CATATAN SOAP FARMASI KLINIK

Tgl Subjektif Objektif Diagnosa Terapi Drug Related Monitoring Tindak lanjut
Problems (DRPs)
05/0 Pasien dengan KU:Berat Susp DRA, CHF FC Ampicilin Sulbactam Gentamicin + Pantau hasil lab
3 O2 Nasal 2 TD:125/78 II, Susp TB Paru dd/ 4 x 1,2 mg i.v. Furosemide
LPM, sesak mmHg Bronkopnemonia Gentamicin 2x120 mg berisiko ototoxicity
masih ada HR:112 i.v. dan nephrotoxicity
x/menit Furosemid 1x40 mg dengan menaikkan
RR:25 i.v. serum pottasium
x/menit Captopril 3x2,5mg
p.o.

06/0 Pasien dengan KU:sedang Ampicilin Sulbactam

3 O2 Nasal 2 TD:105/54 4 x 1,2 mg i.v.
LPM, sesak mmHg Gentamicin 2x120 mg
masih ada, sadar HR:95 i.v.
x/menit Furosemid 1x40 mg
RR:22 i.v.
x/menit Captopril 3x2,5mg
p.o.

07/0 Pasien dengan KU:sedang Ampicilin Sulbactam

3 O2 Nasal 2 TD:104/46 4 x 1,2 mg i.v.
LPM, sesak tidak mmHg Gentamicin 2x120 mg
bertambah, HR:91 i.v.
sadar, intake x/menit Furosemid 1x40 mg
masuk toleransi RR:22 i.v.
baik x/menit Captopril 3x2,5mg
Cek p.o.
ASTO,CRP,
LED
08/0 Pasien dengan KU:sedang Injeksi Penadir tiap 4 Prednison + Pantau hasil lab
3 O2 Nasal 2 HR:91 minggu Furosemide
LPM, sesak tidak x/menit Prednison 6-5-5 tab berisiko
bertambah, RR:20 p.o. hipokalemia
sadar, intake x/menit Ampicilin Sulbactam
masuk toleransi T: 36,80C 4 x 1,2 mg i.v.
baik Follow up Gentamicin 2x120 mg
gen expert i.v.
sputum Furosemid 1x40 mg
i.v.
Captopril 3x2,5mg
p.o.

09/0 Anak tidak KU:sedang Prednison 6-5-5 tab

3 demam, maupun TD:110/55 p.o.
sesak nafas, HR:86x/ Ampicilin Sulbactam
batuk tidak ada, menit 4 x 1,2 mg i.v.
intake masuk, RR:20 Gentamicin 2x120 mg
toleransi baik x/menit i.v.
T: 36,80C Captopril 3x2,5mg
CTR 66% p.o.
INH 1x300 mg
Rifampisin 1x600 mg
Pirazinamide 1x500
mg

10/0 Anak tidak KU:sedang Prednison 6-5-5 tab

3 demam, maupun TD:110/65 p.o.
sesak nafas, HR:88x/ Ampicilin Sulbactam
batuk tidak ada, menit 4 x 1,2 mg i.v.
intake masuk, RR:22 Gentamicin 2x120 mg
toleransi baik x/menit i.v.
T: 360C Captopril 3x2,5mg
p.o.
INH 1x300 mg
 Rifampisin 1x600 mg
Pirazinamide 1x500
mg
11/0 Anak tidak KU:sedang Prednison 6-5-5 tab
3 demam, maupun TD:110/65 p.o.
sesak nafas, HR:88x/ Ampicilin Sulbactam
batuk tidak ada, menit 4 x 1,2 mg i.v.
intake masuk, RR:20 Gentamicin 2x120 mg
toleransi baik x/menit i.v.
T: 360C Captopril 3x2,5mg
p.o.
INH 1x300 mg
Rifampisin 1x600 mg
Pirazinamide 1x500
mg
Propanolol 2x5 mg
Ranitidine 2x150 mg
Domperidon 3x10 mg
12/0 Anak tidak KU:sedang Prednison 6-5-5 tab
3 demam, maupun TD:105/68 p.o.
sesak nafas, HR:88x/ Ampicilin Sulbactam
batuk tidak ada, menit 4 x 1,2 mg i.v.
intake masuk, RR:20 Gentamicin 2x120 mg
toleransi baik x/menit i.v.
T: 360C Captopril 3x2,5mg
p.o.
INH 1x300 mg
Rifampisin 1x600 mg
Pirazinamide 1x500
mg
Propanolol 2x5 mg
Ranitidine 2x150 mg
Domperidon 3x10 mg

13/0 Anak tidak KU:sedang Prednison 6-5-5 tab

3 demam, maupun TD:105/68 p.o.
 sesak nafas, HR:96x/ Ampicilin Sulbactam
batuk tidak ada, menit 4 x 1,2 mg i.v.
intake masuk, RR:20 Gentamicin 2x120 mg
toleransi baik x/menit i.v.
T: 360C Captopril 3x2,5mg
p.o.
INH 1x300 mg
Rifampisin 1x600 mg
Pirazinamide 1x500
mg
Propanolol 2x5 mg
Ranitidine 2x150 mg
Domperidon 3x10 mg
14/0 Anak tidak KU:sedang Ampicilin Sulbactam
3 demam, maupun TD:112/60 4 x 1,2 mg i.v.
sesak nafas, HR:96x/ Gentamicin 2x120 mg
batuk tidak ada, menit i.v.
intake masuk, RR:20 Captopril 3x2,5mg
toleransi baik x/menit p.o.
T: 360C INH 1x300 mg
Rifampisin 1x600 mg
Pirazinamide 1x500
mg
Propanolol 2x5 mg
Ranitidine 2x150 mg
Domperidon 3x10 mg
15/0 Anak tidak KU:sedang Ampicilin Sulbactam
3 demam, maupun TD:112/60 4 x 1,2 mg i.v.
sesak nafas, HR:96x/ Captopril 3x2,5mg
batuk tidak ada, menit p.o.
intake masuk, RR:20 INH 1x300 mg
toleransi baik x/menit Rifampisin 1x600 mg
T: 360C Pirazinamide 1x500
mg
Propanolol 2x5 mg
Ranitidine 2x150 mg
 Domperidon 3x10 mg

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

Hb 11,6 13-16 G/Dl

Leukosit 14,41x103 5000-10000/Ul

40-48% (Laki-Laki)
Hematokrit 36
37-43% (Perempuan)

Trombosit 457 150-400 . 103 /Ul

Gula Darah Sewaktu < 200 Mg/Dl

Gula Darah Puasa < 126 Mg/Dl

Gula Darah PP < 200 Mg/Dl

Kolesterol Total < 200 Mg/Dl

35-55 Mg/Dl (Laki-Laki)
HDL
45-65 Mg/Dl (Perempuan)

LDL < 100 Mg/Dl

Trigliserida < 150 Mg/Dl

Ureum 13-43 Mg/Dl

 0,8-1,3 Mg/Dl(Laki-Laki)
Kreatinin
0,6-1,2 Mg/Dl (Perempuan

3,5-7,2 Mg/Dl(Laki-Laki)
Asam Urat
2,6-6 Mg/Dl (Perempuan)

SGOT 22 < 40 U/L

SGPT 24 < 40 U/L

7. PENGGUNAAN OBAT
B. Ketika Pasien Di Bangsal

No Nama Obat Tanggal

05/03 06/03 07/03 08/03 09/03 10/03 11/03 12/3 13/03 14/03 15/03

1. Ampicilin
Suibactam 1,2

2. Gentamisin Off
120 Mg

3 Furosemid 40 Off
Mg

4 Captopril
 12,5 Mg

5. Benzatil  Off
Benzil
Peniain

6. Prednison 6- 
5-5

7 INH 300 MG 

8 Rifampisin 
600 Mg

9 Pirazinamid 
1500 Mg

10 Rantidin 150 
Mg

11 Propanolol 5 
Mg

12 Domperidon 
10 Mg
8. ANALISIS FARMASI KLINIK
1) Penggunaan Obat
Tgl.
Tgl. Hasil yang
Obat Dosis Rute Henti Indikasi Obat Hasil yang diperlukan Mekanisme aksi obat
Mulai diperoleh
Obat
2) PENJELASAN DRUG RELATED PROBLEMS

DRPs Potensial
Tgl Penyebab DRPs Jenis DRPs Tindak lanjut

DRPs Faktual
Tgl Penyebab DRPs Jenis DRPs Pengatasan
 3) PELAYANAN INFORMASI OBAT
Tgl Penerima PIO Metode Poin yang disampaikan Respon penerima Nama dan Paraf
Pembimbing Praktisi
Farmasis/Preseptor
Klinis
4) REKOMENDASI

Tgl Rekomendasi Cara Rekomendasi yang dituju Nama dan Paraf

Penyampaian Pembimbing Praktisi
Dokter Perawat Ahli Gizi Pasien Farmasis/Preseptor
Klinis
 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Obat :
PENDERITA
Nama (Singkatan) : Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :
………………….. …………………. …………………… ……………………. ………………
Kelamin (Beri Tanda X) Penyakit Utama Kesudahan (Beri Tanda X)
Pria…………………………… Sembuh
Wanita……………………….. Meninggal
Hamil :………………… Sembuh dengan gejala sisa
Tidak Hamil :…………. Belum sembuh
Tidak tahu :…………… Tidak tahu

Penyakit/ kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :

Gangguan ginjal kondisi medis lainnya
Gangguan hati faktor industri, pertanian, kimia, dll
Alergi

EFEK SAMPING OBAT

Bentuk/ manifestasi ESO yang Saat/ Tanggal mula terjadi Kesudahan ESO (beri tanda X)
terjadi : Tanggal :
…………………………………
Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu

Riwayat ESO yang pernah dialami

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda X pemberian Indikasi
(Nama Dagang/ sediaan untuk obat Penggunaan
Pabrik) yang dicurigai cara Dosis/ Tgl Mula Tgl Akhir
waktu
1. ………………..
2. ………………..
3. ………………..
4. ………………..
5. ………………..
6. ………………..
7. ………………..
8. ………………..
9. ………………..
10. ………………..

Keterangan tambahan (misalnya : kecepatan timbulnya

Data Laboratorium (bila ada)
……….tgl………………..20……….
Efek Samping Obat, apakah efek samping yang timbul
diobati) Tanda tangan pelapor

(…………………………………..)
1.
5) HAL YANG DIPELAJARI/DIDAPAT DARI PASIEN

…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
…………………………………………………………….....................................................
6) KAJIAN RESEP OBAT PULANG
 R/ Prednison 6-5-5 Keterangan :
...........................................................
Propanolol 2x5 mg
...........................................................
Captopril 3x12,5 mg
...........................................................
Ranitidine 2x150 mg ...........................................................

Domperidone 3x10 mg ...........................................................

...........................................................
Acetosal 4x750 mg
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................

Catatan :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 PETUNJUK KONSUMSI OBAT

Nama Pasien :
Alamat :

Tanggal Nama Obat Jam Minum Obat Keterangan

 JADWAL OBAT PASIEN Bed
Nama Pasien :
Bed :
Nama Obat & Signa
11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
                 

                  00
                  01
                  02
                  03
                  04
                  05
                  06
                  07
                  08
                  09
                  10
                  11
                  12
                  13
                  14
                  15
                  16
                  17
                  18
                  19
                  20
                  21
                  22
                  23