MAKALAH DOKUMENTASI

Model Pendokumentasian SBAR

Disusun Oleh

Dela Yurrahmah (2015201007)

Dosen : Titin Ifayanti,M.Biomed

STIKES ALIFAH PADANG

2021
1
 KATA PENGANTAR

Segala puji kita panjatkan ke hadirat Ilahi Rabbi, Tuhan yang senantiasa
melimpahkan taufik serta hidayah Nya kepada kita semua. Alhamdulillah, berkat
rahmat Nya pula segala bentuk kesukaran berbuah kemudahan dalam
menyelesaikan tulisan makalah dengan judul Dokumentasi Kebidanan. Salam dan
taslim tak lupa kita haturkan kepada Baginda Rasulullah SAW, Nabi akhir zaman
pembawa serta penyempurna pedoman dan tuntunan hidup bagi umat manusia di
muka bumi.
Makalah ini di tulis untuk memenuhi kebutuhan dan tuntunan berbagai
kalangan dalam melakukan Dokumentasi Kebidanan. Sebagai
makalah Dokumentasi Kebidanan, di tujukan kepada mahasiswa kebidanan agar
lebih mudah dan memahami dan menerapkan pemberian asuhan kebidanan.
Penulis menyadari makalah ini masih sangat jauh dari sempurna. Penulis
membuka diri untuk menerima masukan dan kritikan yang membangun, demi
penyempurnaan makalah ini,semoga makalah ini bermanfaat bagi bidan .

Dharmasraya, 15 Oktober 2021

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................            
DAFTAR ISI.............................................................................................

BAB I PENDAHULUAN...............................................................................
            1.1. Latar Belakang...............................................................................
            1.2. Rumusan Masalah.........................................................................
            1.3. Tujuan Masalah...............................................................................

BAB II PEMBAHASAN..................................................................................       
2.1. Pengertian dokumentasi SBAR.................................................

2.2. Tujuan dokumentasi SBAR........................................................

2.3. Keuntungan dokumentasi SBAR................................................

2.4. Pengaplikasian dkumentasi SBAR...........................................

2.5. Teknik penggunaan dokumentasi SBAR...................................

2.6. Contoh Dkumentasi SBAR......................................................

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

            3.1. Kesimpulan..................................................................................
            3.2. Saran..............................................................................................

BAB IV PERPUSTAKA...................................................................................

3
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan di

Rumah Sakit, karena itu tujuan pelayanan perawatan merupakan salah satu
bagian dari tujuan utama rumah sakit. Sesuai dengan UU No 44 tahun 2009
bahwa rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Karen itu,
perawat sebagai ujung tombak pemberi pelayanan di rumah sakit
dituntut untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, aman
dan professional sesuai dengan perkembangan IPTEK kesehatan serta
kebutuhan dan tuntutan masyarakat.

Komunikasi dalam praktek keperawatan profesional merupakan unsur

utama bagi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan dalam
mencapai hasil yang optimal dalam kegiatan keperawatan. Komunikasi
adalah bagian dari strategi koordinasi yang berlaku dalam pengaturan
pelayanan di rumah sakit khususnya pada unit keperawatan.

Komunikasi yang efektif dalam lingkungan perawatan kesehatan

membutuhkan pengetahuan, keterampilan dan empati. Ini mencakup
mengetahui kapan harus berbicara, apa yang harus dikatakan dan bagaimana
mengatakannya serta memiliki kepercayaan diri dan kemampuan untuk
memeriksa bahwa pesan telah diterima dengan benar. Meskipun digunakan
setiap hari dalam situasi klinis, keterampilan komunikasi perlu dipelajari,
dipraktekkan dan disempurnakan oleh semua perawat sehingga mereka
dapat berkomunikasi dengan jelas, singkat dan tepat dalam lingkungan yang
serba cepat dan menegangkan. Untuk itu diperlukan pendekatan sistematik
4
 untuk memperbaiki komunikasi tersebut salah satunya dengan cara
komunikasi teknik SBAR.

Menurut Vardaman (2012) bahwa sistem komunikasi SBAR dapat

berfungsi sebagai alat untuk standarisasi komunikasi antara perawat dan
dokter. Jurnal ini menunjukkan bahwa SBAR dapat membantu dalam
pengembangan skema yang memungkinkan membuat keputusan yang
cepat

Komunikasi Situasion Background Assessment Recommendation

(SBAR) dalam dunia kesehatan dikembangkan oleh pakar Pasien Safety dari
Kaiser Permanente Oakland California untuk membantu komunikasi antara
dokter dan perawat. Meskipun komunikasi SBAR di desain untuk
kumunikasi dalam situasi beresiko tinggi antara perawat dan dokter,
teknik SBAR juga dapat digunakan untuk berbagai bentuk operan tugas,
misalnya operan antara perawat.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa itu dokumentasi SBAR?

2. Untuk apa dokumentasi SBAR?

3. Bagaimana keuntungan dokumentasi SBAR?

4. Bagaimana Pengaplikasian dkumentasi SBAR?

5. Bagaimana Teknik penggunaan dokumentasi SBAR?

6. Apa contoh Dokumentasi SBAR?

1.3 Tujuan Masalah

Dapat mengetahui tentang dokumentasi SBAR

5
 BAB II

PEMBAHASAN

1. Pengertian Komunikasi SBAR

Komunikasi yang berbasis SBAR merupakan strategi komunikasi

yang dipakai oleh team pelayanan kesehatan dalam melaporkan maupun
menyampaikan keadaan pasien kepada teman sejawat. Komunikasi
SBAR dilakukan pada saat timbang terima (handover), pindah ruang rawat
maupun melaporkan kondisi pasien ke dokter atau tim kesehatan lain (Tim
KP-RS RSUP Sanglah, 2011).

Kerangka komunikasi SBAR memuat informasi pasien tentang

Situation, Background, Assessment dan Recommendation. Komunikasi
SBAR adalah cara sederhana yang secara efekif telah mengembangkan
komunikasi dalam setting lain dan efektif pula digunakan pada pelayanan
kesehatan (Ohio’s Medicare, 2010).

2. Tujuan Komunikasi SBAR

SBAR menawarkan solusi kepada rumah sakit dan fasilitas perawatan

untuk menjembatani kesenjangan dalam komunikasi, termasuk serah terima
pasien, transfer pasien, percakapan kritis dan panggilan telepon. Ini
menciptakan harapan bersama antara pengirim dan penerima informasi
sehingga keselamatan pasien dapat tercapai.

Menggunakan SBAR, laporan pasien menjadi lebih akurat dan efisien.

Teknik komunikasi SBAR ini sederhana namun sangat efektif dan dapat
digunakan ketika seorang perawat memanggil dokter (laporan pasien),
perawatmelakukan serah terima pasien serta perawat mentransfer pasien ke
fasilitas kesehatan lain atau ke tingkat Komunikasi yang efektif antara
penyedia layanan kesehatan sangat penting untuk keselamatan pasien.
6
 Kebanyakan perawat kurang pengalaman dalam berkomunikasi dengan
dokter dan penyedia layanan kesehatan lainnya . Teknik komunikasi SBAR
merupakan teknik komunikasi yang memberikan urutan logis, terorganisir
dan meningkatkan proses komunikasi untuk memastikan keselamatan pasien.

3. Keuntungan Komunikasi Efektif S-BAR

a. Kekuatan perawat berkomunikasi secara efektif
b. Dokter percaya pada analisa perawat karena menunjukkan perawat paham
akan kondisi pasien
c. Memperbaiki komunikasi = memperbaiki keamanan pasien

4. Pengaplikasian Komunikasi Metode S-BAR

Metode SBAR sama dengan SOAP yaitu Situation, Background,
Assessment, Recommendation. Komunikasi efektif SBAR dapat diterapkan
oleh semua tenaga kesehatan, sehingga dokumentasi tidak terpecah sendiri-
sendiri. Diharapkan dokumentasi catatan perkembangan pasien terintegrasi
dengan baik. sehingga tenaga kesehatan lain dapat mengetahui perkembangan
pasien.

5. Kerangka Komunikasi dengan metode SBAR

Kerangka komunikasi SBAR adalah kerangka tehnik komunikasi

yang disediakan untuk berkomunikasi antar para petugas kesehatan dalam
menyampaikan kondisi pasien (Permanente, 2011). SBAR adalah
kerangka yang mudah untuk diingat, mekanisme yang digunakan untuk
menyampaikan kondisi pasien yang kritis atau perlu perhatian dan tindakan
segera. SBAR menyediakan metode komunikasi yang jelas mengenai
informasi yang berkaitan tentang kondisi pasien antara tenaga medis
(klinis), mengajak semua anggota tim pelayanan kesehatan untuk
memberikan masukan pada situasi/kondisi pasien termasuk rekomendasi.
Fase pemeriksaan dan rekomendasi memberikan kesempatan untuk

7
 diskusi diantara tim pelayanan kesehatan. Metode ini mungkin agak sulit
pada awalnya bagi pemberi dan penerima informasi (Leonard, 2014).

Tabel 2. Kerangka Komunikasi dengan metode SBAR

6. Teknik Penggunaan SBAR

Menurut Leonard (2014), adapun prinsip-prinsip bagaimana

menggunakan SBAR dan apa saja yang harus dikomunikasi adalah sebagai
berikut:

a. S (Situation) mengandung informasi tentang identitas pasien, masalah

yang terjadi saat ini dan diagnosa medis.

b. B (Background) menggambarkan riwayat/data sebelumnya yang

mendukung situasi saat ini seperti:

1) Riwayat penyakit/kondisi sebelumnya

2) Riwayat pengobatan

3) Riwayat tindakan medis atau keperawatan yang sudah dilakukan

4) Riwayat alergi

5) Pemeriksaan penunjang yang mendukung

6) Vital sign terakhir

8
c. A (Assessment) adalah kesimpulan dari masalah yang terjadi saat ini,
apakah kondisi membaik atau memburuk.

d. R (Recommendation) mengandung informasi tentang:

1) Tindakan apa yang akan dilakukan untuk mengatasi masalah yang

terjadi

2) Solusi apa yang bisa ditawarkan ke dokter

3) Solusi/tindakan apa yang direkomendasi oleh dokter.

4) Kapan dan dimana dilakukan.

Sebelum serah terima pasien, perawat harus melakukan :

a. Perawat mendapatkan pengkajian kondisi pasien terkini.
b. Perawat mengkumpulkan data-data yang diperlukan yang berhubungan
dengan kondisi pasien yang akan dilaporkan.
c. Perawat memastikan diagnosa medis pasien dan prioritas masalah
keperawatan yang harus dilanjutkan.
d. Perawat membaca dan pahami catatan perkembangan terkini & hasil
pengkajian perawat shift sebelumnya.
e. Perawat menyiapkan medical record pasien termasuk rencana perawat
harian.
Dari beberapa laporan dan penelitian yang dilakukan disimpulkan
bahwa tehnik SBAR efektif dalam mencegah terjadinya kesalahan pelayanan
yang dilakukan oleh penyedia layanan. Komunikasi tidak efektif merupakan
akar penyebab tertinggi dari sentinel event (Amato-Vealey, 2008).
Penelitian yang dilakukan oleh The Joint Commmission Organizations
tentang sentinel events didapatkan data bahwa kejadian total sentinel
events terjadi oleh karena masalah komunikasi sebesar 70% ( Mikos,
2007). Jadi dapat disimpulkan bahwa masalah komunikasi adalah hal
yang penting dalam pelayanan keperawatan karena kesalahan komunikasi
dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien.
9
7. Contoh Komunikasi efektif S-BAR
a. Situation (S) :
Nama : Tn.A umur 35 tahun, tanggal masuk 8 Desember 2013 sudah 3
hari perawatan, DPJP : dr Setyoko, SpPD, diagnosa medis : Gagal ginjal
kronik. Masalah keperawatan:  Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit lebih, Perubahan kebutuhan nutrisi kurang
b. Background (B) :
1) Pasien bedrest total , urine 50 cc/24 jam, balance cairan 1000 cc/ 24
jam.
2) Mual tetap ada selama dirawat, ureum 300 mg/dl.
3) Pasien program HD 2x seminggu Senin dan Kamis.
4) Terpasang infuse NaCl 10 tetes/menit
5) Dokter sudah menjelaskan penyakitnya tentang gagal ginjal kronik
6) Diet : rendah protein 1 gram
c. Assessment (A) :
1) Kesadaran composmentis, TD 150/80 mmHg, Nadi 100x/menit, suhu
37 0C, RR 20 x/menit, oedema pada ekstremitas bawah, tidak sesak
napas, urine sedikit, eliminasi faeses baik.
2) Hasil laboratorium terbaru : Hb 9 mg/dl, albumin 3, ureum 237 mg/dl
3) Pasien masil mengeluh mual.
d. Recommendation (R) :
1) Awasi balance cairan
2) Batasi asupan cairan
3) Konsul ke dokter untuk pemasangan dower kateter
4) Pertahankan pemberian pemberian deuritik injeksi furosemit 3 x 1
amp
5) Bantu pasien memenuhi kebutuhan dasar pasien
6) Jaga aseptic dan antiseptic setiap melakukan prosedur

10
 BAB III

PENUTUP

1. Kesimpulan

Komunikasi efektif adalah unsur utama dari sasaran keselamatan pasien

karena komunikasi adalah penyebab pertama masalah keselamatan pasien
(patient safety). Komunikasi yang efektif yang tepat waktu, akurat, lengkap,
jelas, dan dipahami oleh penerima mengurangi kesalahan dan meningkatkan
keselamatan pasien. Maka dalam komunikasi efektif harus dibangun aspek
kejelasan, ketepatan, sesuai dengan konteks baik bahasa dan informasi, alur
yang sistematis, dan budaya.

Kerangka komunikasi yang efektif yang dapat digunakan salah satunya

adalah komunikasi model SBAR (Situation, Background, Assessment,
Recommendation). Metode ini digunakan secara efektif saat serah terima
antara shift atau antara staf di daerah klinis yang sama atau berbeda.

2. Saran

Dengan mempelajari materi ini, diharapkan mahasiswa keperawatan

yang nantinya menjadi seorang perawat professional agar dapat lebih
memahami tentang komunikasi ESBAR sehingga nantinya dapat
meningkatkan kualitas dan efektifitas pelayanan di lapangan. Demikian
pembahasan dari makala kami, semoga bermanfaat bagi pembaca dan kami
menyadari jika makalah kami masih jauh dari kesempurnaan maka dari itu
kami meminta saran dan kritik yang membangun yang bersifat membangun
dari pembaca untuk memaksimalkan pembuatan makala selanjutnya.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Fuadil Ulum. 2017. “Komunikasi Efektif Dengan Metode S-BAR”

file:///D:/komuikasi%20esbar/PERAWAT
%20BUKITTINGGI_%20KOMUNIKASI%20EFEKTIF
%20DENGAN%20METODE%20S-BAR.html. (Diakses Pada
Juni 2018)

Nursalam. 2011. Manajemen Keperawatan Aplikasi dalam Praktik Keperawatan

Profesional. Jakarta : Salemba Medika
Sugiharto, A. S, Dkk. 2012. Manajemen Keperawatan Aplikasi MPKP di Rumah
Sakit. Jakarta: EGC
Uya Nanda .2015. “Makalah Manajemen Keperawatan Operan”. http://sn-uya-
keperawatan.blogspot.com/2015/07/makalah-manajemen-keperawatan-
operan.html. (Diakses pada juni 2018)

12