PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WELAHAN II
Jl. Purwogondo – Karanganyar KM7 Welahan - Jepara Telp : 085326012442

Welahan, 04 Maret 2022

Kepada
Nomor : 440/ /P/III/2022 Yth. Kepala Instalasi Farmasi
Lampiran :- Kabupaten Jepara
Perihal : Permohonan Bon Obat Di –
JEPARA
Dengan hormat,
Dengan ini kami Puskesmas Welahan II mengajukan permohonan bon obat untuk
keperluan operasional Puskesmas Welahan II. Adapun jenis obat yang kami perlukan adalah :

No Nama Barang Jumlah Satuan Keterangan

.
1 Vaksin COVID-19 (Astra Zeneca) 20 Vial
2 Auto Disable Syringe 0,5 ml 200 Buah
3 Alcohol Swab 200 Buah
4 Safety Box 5 L 2 Buah

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan banyak terima kasih.

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS WELAHAN II PENGELOLA OBAT PUSKESMAS WELAHAN II

dr. ZULFAH KUSDIYARTI, M.M. BUDY WIJIYANTO, S.Farm., Apt.

NIP. 19720825 200212 2 002 NIP. 19950222 201902 1 005

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

PETUGAS IFK PETUGAS PUSKESMAS

( ( )
)
NIP. NIP.