MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MODEL DOKUMENTASI POS ( PROCESS ORIENTED SYSTEM)

Disusun oleh kelompok 5

 Puspita Sari_N21021053
 Ahmad Bahtiar_N21021038
 Mutmainnatunnisa_N21021061
 Feby Putri Anggraini_N21021062
 Kade Ayu Budi Astiti_N21021046

UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEDOKTERAN
PRODI KEPERAWATAN

2022/2023

1
 KATA PENGANTAR
Puji syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa , berkat rahmat dan kehadirat-
Nya kami kelompok 5 bisa menyelesaikan makalah ini tepat waktu. Dan dengan
mengucapkan puji syukur atas curahan kasih karunia-Nya kepada kami, terutama
ilmu dan akal sehat sehingga dengan izin-Nya kami dapat menyusun dan
menyelesaikan makalah yang berjudul “MODEL DOKUMENTASI POS
(PROCESS ORIENTED SYSTEM) “ makalah ini di susun sebagai tugas mata
kuliah “DOKUMENTASI KEPERAWATAN “.

Dan kami juga menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini penuh
keterbatasan dan jauh dari kata sempurna. Karena itu , saran yang konstruktif
merupakan bagian yang tak terpisahkan dan senantiasa kami harapkan demi
penyempurnaan makalah ini. Akhirnya penulis berharap semoga makalah ini
dapat bermanfaat bagi banyak pihak .

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................2
DAFTAR ISI......................................................................................................................3
BAB 1................................................................................................................................4
PENDAHULUAN.............................................................................................................4
A.LATAR BELAKANG................................................................................................4
B.TUJUAN....................................................................................................................4
C.RUMUSAN MASALAH............................................................................................4
BAB 2................................................................................................................................5
PEMBAHASAN................................................................................................................5
A. Pengertian Dokumentasi Proses Asuhan Keperawatan...........................................5
B. Model Dokumentasi Keperawatan Process Oriented System.................................6
BAB 3................................................................................................................................7
PENUTUP.........................................................................................................................7
A. KESIMPULAN......................................................................................................7
B. SARAN..................................................................................................................8
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................8

3
 BAB 1

PENDAHULUAN

A.LATAR BELAKANG
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dijadikan bukti dari
segala macam tuntutan, didalamnya berisi data lengkap pasien, selain tentang
tingkat kesakitan pasien, juga tercatat jenis kuantitas dan kualitas pelayanan
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Maka dari itu kegiatan
pendokumentasian oleh perawat wajib dilaksanakan, agar terciptanya kerja sama
yang baik antar tenaga keperawatan dan berpengaruh pula pada mutu Rumah
Sakit. Tujuan dilakukannya pendekomentasian adalah untuk mengetahui dan
memberi informasi tentang standar dan model pendokumentasian asuhan
keperawatan. Model pemberian asuhan keperawatan terdiri dari enam model yang
meliputi: SOR (Source–Oriented Record), POR (Problem- Oriented Record),
Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention and
Evaluation), POS (Process Oriented Sistem), (Safitri, 2019).

B.TUJUAN
Adapun tujuan penulisan makalah ini ialah untuk membahas model pemberian
asuhan keperawatan terkhusus tentang POS (Process Oriented System) yang
meliputi :
1. Memahami Pengertian model dokumentasi keperawatan
2. Memahami jenis model keperawatan Process Oriented System
3. Memahami kelebihan dan kekurangan dari jenis model keperawatan
Process Oriented System

C.RUMUSAN MASALAH
1. Apa pengertian dokumentasi proses asuhan keperawatan?
2. Apa yang dimaksud dengan model dokumentasi keperawatan Process
Oriented System
3. Apa saja kelebihan dan kekurangan dari model dokumentasi
keperawatan Process Oriented System.

4
 BAB 2

PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Proses Asuhan Keperawatan

Dokumentasi adalah sekumpulan catatan otentik yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum (Eriyani, 2020) Dokumentasi adalah bukti
fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah
dilakukan dan dikumpulkan kemudian dipakai kembali ( thyredot ) dan
dipertanggungjawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk
melindungi pasien ( Informed Concent ).
Dokumen asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data
yang dibutuhkan untuk melakukan pengkajian menentukan diagnosis
keperawatan,perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian
keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan hokum (Eriyani, 2020).
Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu:
1. Dokumentasi Naratif
Dokumen Naratif adalah teknik kuno yang digunakan dalam pencatatan
asuhan keperawatan yang berbentuk cerita.
2. Flowsheet
Dengan teknik flowsheet (bentuk grafik), perawat tidak perlu menulis hasil
observasi seperti tanda-tanda vital, berat badan, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam, catatan harian tentang asuhan keperawatan
lainnya yang dilakukan secara berulang kedalam bentuk naratif.
3. Checklist
Teknik checklist merupakan teknik yang lebih mudah karena merupakan
suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbangan-
pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga
memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena
hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan
mencentang.
Dalam pendokumentasian, terdapat pula upaya peningkatan kualitas
pendokumentasian yang meliputi tiga aspek yaitu aspek komunikasi, dokumentasi
keperawatan dan standar dokumentasi. Ketiga aspek itu sangat penting karena
dengan komunikasi yang efektif antar sesama rekan sejawat dapat bekerja sama
dengan baik. Dengan terciptanya kerja sama yang baik maka proses keperawatan
yang merupakan metode yang tepat dan memberikan kontribusi yang positif bagi
pasien dapat terlaksana dengan baik dan benar sesuai standar dokumentasi .

5
 B. Model Dokumentasi Keperawatan Process Oriented System

Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-

data pasien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat
yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat (Eriyani,
2020). Ada beberapa model dokumentasi keperawatan yang bisa kita pakai dan
terapkan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien.Adapun model
dokumentasi yang akan kita bahas salah satunya adalah POS (Process Oriented
System).
Model dokumentasi POS (Process Oriented System) adalah suatu model
dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan
data klien, diagnosis keperawatan, penyebab masalah, defenisi karakteristik yang
dinyatakan sesuai dengan keadaan klien. Model dokumentasi POS (Process
Oriented System) ditulis dengan menggunakan format DAR, yaitu:
1. Datum (D), yaitu: data subjektif dan data objektif
2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan
3. Response (R), yaitu: respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
Berikut adalah contoh format dari dokumentasi Process Oriented System.

Tanggal waktu fokus Catatan perkembangan

07-04- 08.00 Nyeri D:
2015 Pasien mengeluh nyeri pada daerah
toraks abdomen, tangan, dan bahu
A:
Pasien diberi posisi yang nyaman.
Diberi dosis radiasi 200 eGy/x 5 hari
perminggu
R:
Pasien menyatakan bahwa nyeri nya
berkurang dan merasa lebih baik

6
Adapun kelebihan dan kekurangan dalam penggunaan dokumentasi Process
Oriented System ini. Berikut adalah kelebihan dan kekurangan POS:
1. Kelebihan model dokumentasi Process Oriented System
 Model dokumentasi Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih
positif.
 Sifatnya fleksibel.
 Catatan rencana asuhan keperawatan model dokumentasi process-oriented
system ini memudahkan data untuk dikenali.
 Waktu pendokumentasian lebih singkat.
 Mudah dipergunakan dan dimengerti.
2. Kekurangan model dokumentasi process oriented system
Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum dan yang
sudah dilakukan.

7
 BAB 3

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan bukti kinerja perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada pasien selama di rawat di rumah sakit.
Process Oriented System merupakan salah satu model pendokumentasian dalam
asuhan keperawatan yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari data
klien, diagnosis keperawatan, penyebab masalah, atau defenisi karakteristik yang
dinyatakan berdasarkan dengan keadaan klien.

B. SARAN
Sebaiknya dalam membuat dokumentasi keperawatan menggunakan model
Process Oriented System karena memiliki banyak kelebihan diantaranya yaitu
bersifat fleksibel, Waktu pendokumentasian lebih singkat dan Mudah
dipergunakan dan dimengerti.

8
 DAFTAR PUSTAKA

Eriyani (2020) Buku Ajar Dokumentasi Keperawatan. Available at:

http://perpustakaan.bsm.ac.id/assets/files/dokumentasi_keperawatan_pdf.pdf.
Safitri, R. (2019) ‘Pentingnya Dokumentasi Yang Dilakukan Perawat Sebagai
Bukti Tindakan Yang Dilakukan’. doi: 10.31219/osf.io/gp5vz.