l. Nama Perusahaan Dr. H. Avie Sp.oo, D.

MAS
2. (PerusahnanPerorangan)
Jawab Dr. H. Awie Darwizar, Sp.OO. D.MAS
Kegiatan
3. Alamat Perum Bukit KalimcxyaIndah Blok AK NO3-5,
RT/RW 003/019. Kei/Desa Bojongherang.
4. Nomor Telepon/ Fax
Kecamatan Ciarxjur,FYovinsiJawa Barat
08122423742
Lokasi Kegiatan
• Jalan
• Kelurahan/Desa Jl.1r.H.
Pamoyanan
Juanda No.73
• Kecamatan Cianjur
• Kabupaten Cianjur
• Provinsi Jawa Barat
6. Nama Usaha AktivitasKlinikSwasta (86105)
Informasi Penggunaan Laban
No. Penggunaan Laban Luns Area
l. Lantai I 95 04 63 36
2. Lantai 2 87 74
3. Lantai 3 87 74
4. Teras 3 2
5. Balkon Lt. 2 3
6. Balkon Lt. 2 3
7. Se tictank 6 4
Total Pen aan Laban 10404 69 36
Luas Laban Total 150 100
Waktu OperasiUsaha
1. Dokter setiap hari Senin —Sabtu mulai pukul 16.30- 20,00 WIB
2. Perawat dan Bidan setiap hari terbagi dalam 3 shift •
a. Pagi mulai Pukul 07:00 - 16:00 WIB;
b. Soremulai Pukul 15:00- 23:00 WIB;
c. Malam mulai Pukul 23:00 - 07:00 WIB.
3. Admin setiap hari Senin —Sabtu dari Pukul 07:00 —17:00 WIB•,
4. Keamanan setiap hari dalam 2 shift selama 12jam
III. Kapasitas Klinik
PeralatanKlinik
Jenis umlah teran
l. Tensi Meter 5 unit Mechs
2. Stetosko 5 unit Medis
3. Pinset Anatomi I unit Medis
4. Alat Suntik 100 set Medis
5. Guntin IUD 3 unit Medis
6. S culum II unit Medis
7. Jarum Otot 100 set Medis
8. Bisturi 3 unit Medis
 O.
9. Gunting Sct 3 unit Mcdłs
IO. Pinset Simrgis IO unit Mcdis
Il. HammerRcnck 2 unit Mcdis
12. Sarung Ta an 100 set Pcnyojang Medi,q
13. Timban an 2 unit Pcnunangycdis
14. Bak saru T an Steril 5 unit Pcnun ang Mcdis
IS. Nebulizcr 2 unit Pcnun•an Medis
16. su Nebu I unit Penun an Mcdis
17. Klem Uteri 7 unit Penun•ang Mcdis
18. Bcnan Otot 2 roll Pcnunan Mcdis
19. Penr ht 5 unit Penun•an Medis
20. Bak Instrumen Steril 5 umt Penun Medis
21. Klem Be ok 2 umt Pen un •an Medis
22. Ali a tor I umt Penun•an Medis
23. S ktrofotometer I umt Pen un •an Medis
24. Korentan 4 umt Penunjang Medis
25. Tenakulum 2 umt Pen un •an Medis
26. Sonde 1 umt Pen un •an Medis
27. USG 1 umt Penun •an Medis
28. Tou e S tel 2 umt Pen un •an Medis
29. Me•a Tindakan 2 umt Penun •an Medis
30. Do ler 1 unit Penunan Medis
31. Kain Kasa dan Ka s Secuku n a Penun Medis
32. Kursi Secuku n a Non Medis
33. Me 'a Secuku n Non Medis
34. Lemari Arsi Alat dan Obat 3 unit Non Medis
35. AC 25 Unit Non Medis
36. Kursi Roda 5 Unit Non Medis
37. Peralatan Lainn a Secuku n a
Bahan dan Obat
Bahan-Bahan
l. Abocath Secuku n a
2. Infuset 25 Kanton
3. Bloodset 25 Kanton
4. Rin er IAktat Secuku n
5. Dextrose 5% Secuku n
6. Dextrose 10% Secuku n a
7. NaC1 Secuku n
8. Ka En 3A Secuku n
9. S uit IO cc 5 cc 3 CC I cc Secuku n
10. Alcohol Secukupn
11. Anti biotik Secuku n a
12. Amoxan Secuku n
13. Kasa Secuku n
14. Iodine Povidonc 30 ml dan 60 ml Secuku n
15. Obat-Obatan Laínn a
 Jumlah Kamar Pasien
umlahTem t
VIP 6 umt 6 bed
2. Kelas I 6 unit 12 bcd
3. Kelas 2 unit
4. Kelas 111 2 unit 8 bed
Jumlnh 16 unit 32 bed
PenggunaanEnergi
No Kapasitas Keterangan
Jenls Sumber Te
20 Utama
2. Genset 20 Cadan an

V. Penggunaan Air
Kapasitas
No J enis Sumber Penggunaan Keterangan
ı. PDAM 2 Utama

VI. Tenaga Kerja

'
No. Jabatan Juınlah Jdnİğ Kelamın Asal
I. Dokter 2 S •ana Cianur
2. Bidan 7 7 Di loma Cian•ur
3. A teker 1 ana Cian 'ur
4. Asisten A teker 2 2 SMA Cianur
5. Perawat 3 3 Di loma Cianur
6. Administrasi 2 SMA Cİanur
7. Keam anan 3 3 SMA Cianur
Jumlah 20 5 15
VII. Limbah
No. Jenis Jumlah Keteran
Padat 0,25m3/hari
2. Cair 1,6 m3/hari
3. Tinja m3/hari

VIII. Data-dataPenunjangKelengkapanPenyusunDokumen
No Uraian eteran
Belum Sudah
Sertifikat Tanah
2 Peta LA)kasİ/PraSiteplant
3 Krp Direktur
4 Struktur Organisasi
5 NIB (dari OSŞ)
6 Sertifikat Standar
 eterangen
No Uraiøn
7 SPPL (dari OSS)
8 Surat Pcvnyataan Unaha
Mikro atnu Unnha Kecil
Terkait Totn Ruang (dari
oss
9 Pernyataan Mandiri
Kescdiann Memenuhi
Standar Usaha (AgriOSS
10 Pernyataan Mandiri K3L
dari OSS
II PKKPR(Persctujuan
Kcscsuaian Kcgiatan
Pemanfaatan Ruang)/ KTR
(Kescsuaian Tata Ruang)/
KRK (Kebijakan Rcncuna
Kabu aten