LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA GASTROENTRITIS

AKUT (GEA)

Disusun oleh:

LIANA DIAN PARAMITA

PERAWAT ORIENTASI
PERIODE 01 MEI-31 JULI 2019
RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA
JL. MAY. JEND. SOENGKONO KM 1 PURBALINGGA
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat

limpahan rahmat dan karunia-Nya, sehingga kami dapat menyusun laporan ini dengan baik

dan benar, serta tepat pada waktunya. Dalam laporan ini kami akan membahas mengenai

“Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Diagnosa Medis

GASTROENTRITIS AKUT”

Laporan ini telah dibuat dengan berbagai observasi dan beberapa bantuan dari

berbagai pihak untuk membantu menyelesaikan tantangan dan hambatan selama mengerjakan

laporan ini. Oleh karena itu, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada

semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan ini.

Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang mendasar pada laporan ini.

Oleh karena itu kami mengundang pembaca untuk memberikan saran serta kritik yang dapat

membangun kami. Saran dan kritik dari pembaca sangat kami harapkan untuk

penyempurnaan laporan selanjutnya.

Akhir kata semoga laporan ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................1

KATA PENGANTAR............................................................................................2

DAFTAR ISI...........................................................................................................3

LAPORAN PENDAHULUAN...............................................................................4

Definisi....................................................................................................................5

Etiologi....................................................................................................................5

Manifestasi Klinis...................................................................................................7

Komplikasi..............................................................................................................7

Patofisiologi............................................................................................................7

Penatalaksanaan......................................................................................................9

Pemeriksaan Diagnostik..........................................................................................10

Asuhan Keperawatan..............................................................................................11

Daftar Pustaka.........................................................................................................16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN......................................................17

 LAPORAN
PENDAHULUAN
 LAPORAN PENDAHULUAN
GASTROENTRITIS AKUT

A. Definisi
Gastroenteritis atau diare adalah penyakit yang ditandai dengan bertambahnya
frekuensi defekasi lebih dari biasanya (> 3 kali/hari) disertai perubahan konsistensi
tinja menjadi cair, dengan/tanpa darah dan/atau lendir (Guyton, 2006)
Gastroenteritis atau diare merupakan suatu keadaan pengeluaran tinja yang
tidak normal atau tidak seperti biasanya, dimulai dengan peningkatan volume,
keenceran serta frekuensi lebih dari 3 kali sehari dan pada neonatus lebih dari 4 kali
sehari dengan atau tanpa lendir dan darah. (Hidayat, 2011)
Gastroenteritis adalah radang pada lambung dan usus yang memberikan gejala
diare, dengan atau tanpa disertai muntah, dan sering kali disertai peningkatan suhu
tubuh. Diare yang dimaksudkan adalah buang air besar berkali-kali (dengan jumlah
yang melebihi 4 kali, dan bentuk feses yang cair, dapat disertai dengan darah atau
lender. (Suratun, 2010)
Dapat disimpulkan Gastroenterits atau diare akut adalah inflamasi lambung dan
usus yang disebabkan oleh berbagai bakteri, virus, dan pathogen,yang di tandai dengan
bertambahnya frekuensi defekasi lebih dari biasanya (> 3 kali/hari) disertai perubahan
konsistensi tinja (menjadi cair), Diare juga dapat terjadi pada bayi dan anak yang
sebelumnya sehat dan pada neonatus lebih dari 4 kali sehari dengan atau tanpa lendir
dan darah.

B. Etiologi
1. Faktor infeksi
a. Infeksi internal adalah infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan
penyebab utama diare pada anak, infeksi internal, meliputi:
1) Infeksi bakteri
Vibrio, E. Coli, salmonella, shigella, campylobacter, yersinia, aeromonas dan
sebagainya
2) Infeksi virus
Entrovirus (virus ECHO), coxsackie, poliomyelitis, adenovirus, rotavirus,
astovirus dan lain-lain
3) Infeksi parasite
Cacing, protozoa, dan jamur.
2. Faktor malabsorbsi
Malabsorbsi karbohidrat: disakarida, monosakarida pada bayi dan anak, malabsorbsi
lemak, malabsorbsi protein
3. Faktor makanan
Makanan basi beracun dan alergi makanan
4. Faktor kebersihan
Penggunaan botol susu, air minum tercemar dengan bakteri tinja, tidak mencuci
tangan sesudah buang air besar, sesudah membuang tinja atau sebelum mengkonsumsi
makanan
5. Faktor psikologi
Rasa takut dan cemas dapat menyebabkan diare karena dapat merangsang
peningkatan peristaltik usus. (Hidayat, 2011)
C. Manifestasi Klinis
1. Diare
2. Muntah
3. Demam
4. Nyeri abdomen
5. Membran mukosa mulut dan bibir kering
6. Fontanel cekung
7. Kehilangan berat badan
8. Tidak nafsu makan
9. Badan terasa lemah. (Wicaksono, 2011)

D. Komplikasi
1. Dehidrasi
2. Renjatan hipovolemik
3. Kejang
4. Bakterimia
5. Maltrunisi
6. Hipoglikemia
7. Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus. (Wicaksono, 2011)

E. Patofisiologi

Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (rotravirus, adenovirus

enteris, virus Norwalk), bakteri atau toksin (campylobacter, salmonella, escherihia coli,
bersinia dan lainnya). Parasit (biardia lambia, cryptosporidium) . Beberapa mikroorganisme
patogen ini menyebabkan infeksi pada sel-sel, memproduksi enteroksin atau cytotoksin
dimana merusak sel-sel, atau melekat pada dinding usus pada gastroenteritis akut.
Penularan gastroenteritis bisa melalui kekal oral dari satu klien ke klien lain, beberapa
kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan minuman yang
terkontaminasi.
Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotik (makanan yang
tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meningkat
sehingga terjadi pergeseran air dan elektronik ke dalam rongga usus. Isi rongga usus
berlebihan sehingga timbul diare). Selain itu menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin
 di dinding usus , sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare.
Gangguan multilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik.
Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan air dan elektrolit (dehidrasi) yang
mengakibatkan gangguan asam basa (asidosis metabolic dan hipokalemia), gangguan gizi
(intake kurang, output berlebih), hipoglikemia dan gangguan siklus darah. (Pitono, 2007)

Faktor makanan Faktor infeksi Faktor malabsorbsi

(basi, beracun, alergi makanan) (bakteri & virus) (karbohidrat, protein, lemak)

Masuk kedalam tubuh Makanan tidak diserap villi usus

Mencapai usus halus Infeksi usus halus Peningkatan tekanan osmotik lumen usus

Menstimulus dinding U.halus Malabsorbsi makanan & cairan

Peningkatan isi (rongga) lumen usus

Hiperperistaltik

Peningkatan percepatan kontak makanan dan air dengan mukosa usus

Penyerapan makanan elektrolit terganggu

GEA

Output cairan&elektrolit berlebihan Muntah& Muntah Sering defekasi Reflek spasme otot dinding
perut

Dehidrasi Intake tidak adekuat

Kekurangan volume
cairan
Ketidakseimbangan Gangguan pola Nyeri akut
nutrisi < kebutuhan tubuh eliminasi
F. Penatalaksanaan Medis
Hal-hal yang harus diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat,
yaitu:
1. Jenis cairan yang hendak digunakan
Cairan ringer laktat merupakan cairan pilihan dengan jumlah kalium yang
rendah bila dibandingkan dengan kalium tinja. Bila tidak ada RL dapat diberikan
NaCl isotonik (0,9%) yang sebaiknya ditambahkan dengan 1 ampul nabik 7,5% 50
ml pada setiap 1 It NaCl isotonik. Pada keadaan diare akut awal yang ringan dapat
diberikan cairan oralit yang dapat mencegah dehidrasi dengan segala akibatnya.
Upaya Rehidrasi Oral (URO). URO berdasarkan prinsip bahwa absorpsi
natrium usus (dan juga elektrolit lain dan air) dilakukan oleh absorpsi aktif molekul
makanan tertentu seperti glukosa (yang dihasilkan dari pemecahan sukrosa ) atau L
asam amino (yang dihasilkan daripemecahan protein dan peptida). Bila diberikan
cairan isotonik yang seimbang antara glukosa dan garamnya, absorpsi ikatan
glukosa-natrium akan terjadi dan ini akan diikuti dengan absorpsi air dan elektrolit
yang lain. Proses ini akan mengoreksikehilangan air dan elektrolit pada diare.
Campuran garam dan glukosa ini sinamakan Oral Rehydration Salt (ORS) atau di
Indonesia dikenal sebagai cairan rehidrasi oral (Oralit).
2. Memberikan cairan dan elektrolit
3. Pemberian obat antidiare untuk menormalkan sekresi sehingga dapat
mengembalikan keseimbangan cairan
4. Memberikan obat-obatan, sebagai berikut :
a. Obat anti sekresi (asetosal, klorpromazin)
b. Obat spasmolitik (papaverin, ekstrakbelladone)
c. Antibiotik (diberikan bila penyebab infeksi telah diidentifikasi). (Suratun, 2010)
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan tinja
3. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah astrup,bila
memungkinkan dengan menentukan PH keseimbangan analisa gas darah atau
astrup,bila memungkinkan
4. Pemeriksaan kadar ureum dan creatinin untuk mengetahui pungsi ginjal
5. Pemeriksaan elektrolit intubasi duodenum (EGD) untuk mengetahui jasad renik atau
parasit secara kuantitatif,terutama dilakukan pada penderita diare kronik
6. Pemeriksaan radiologis seperti sigmoidoskopi, kolonoskopi dan lainnya biasanya tidak
membantu untuk evaluasi diare akut infeksi.

H. Asuhan Keperawatan
a. Fokus Pengkajian
1) Pengkajian (data subjektif dan objektif)
Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data,analisa data
dan penentuan masalah
2) Identitas klien
3) Keluhan utama : Feses semakin cair,muntah,bila kehilangan banyak air dan
elektrolit
terjadi gejala dehidrasi,berat badan menurun. Turgor kulit
berkurang,selaput lendir mulut dan bibir kering,frekwensi BAB lebih dari 4
kali dengan konsistensi encer.
4) Riwayat kesehatan masa lalu
5) Riwayat penyakit keluarga
6) Pengkajian Pola Gordon (Pola Fungsi Kesehatan)
a)Persepsi Kesehatan : pasien tidak mengetahui penyebab penyakitnya,
higienitas pasien sehari-sehari kurang baik
b)Nutrisi metabolik : diawali dengan mual, muntah, anopreksia, menyebabkan
penurunan berat badan pasien
c) Pola eliminasi : akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali
sehari,BAK sedikit atau jarang
d)Aktivitas : akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri
akibat distensi abdomen yakni dibantu oleh orang lain
 e) Tidur/istirahat : akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan
menimbulkan rasa tidak nyaman
f) Kognitif/perceptual : pasien masih dapat menerima informasi namun kurang
berkonsentrasi karena nyeri abdomen
g) Persepsi diri/konsep diri : pasien mengalami gangguan konsep diri karena
kebutuhan fisiologis nya terganggu sehingga aktualisasi diri tidak tercapai pada
fase sakit
h) Seksual/reproduksi : mengalami penurunan libido akibat terfokus pada
penyakit
i) Peran hubungan : pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan
peran pasien pada kehidupan sehari-hari mengalami gangguan
j) Manajemen koping/stress : pasien mengalami kecemasan yang berangsur-
angsur dapat menjadi pencetus stress. Pasien memiliki koping yang adekuat
k) Keyakinan/nilai : pasien memiliki kepercayaan, pasien jarang sembahyang
karena gejala penyakit.
7) Pemerikasaan fisik
a) Inspeksi : mata cekung, ubun-ubun besar, selaput lendir, mulut dan bibir
kering, berat badan menurun, anus kemerahan
b) Perkusi : adanya distensi abdomen
c) Palpasi : turgor kulit kurang elastis
d) Auskultasi : terdengarnya bising usus.

b. Diagnosa keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan banyak melalui rute normal (diare berat,
muntah)
2. Nyeri akut b/d hiperperistaltik
3. Diare b/d inflamasi, iritasi, atau malabsorpsi usus
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d gangguan absorpsi nutrien.

C. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan/KH Intervensi
1. Kekurangan NOC : NIC :
volume a. Tanda-tanda a. Kaji tanda vital (TD,
cairan b/d vital stabil nadi, suhu)
kehilangan
b. Membran b. Awasi masukan
banyak
melalui rute mukosa lembab haluaran, karakter, dan
normal c. Turgor kulit jumlah feses
(diare berat,
membaik c. Observasi kulit kering
muntah)
d. Keseimbangan berlebihan dan membran
masukan dan mukosa, penurunan
haluaran turgor kulit, pengisian
dengan urin kapiler lambat
normal dalam d. Berikan cairan
konsentrasi/ju parenteral sesuai
mlah indikasi
e. Berikan obat sesuai
indikasi anti diare
f. Berikan cairan Elektrolit

.
2. 1. Nyeri akut NOC: 1. NIC :
b/d a. Pasien a. Dorong pasien untuk
hiperperista melaporkan melaporkan nyeri
ltik
hilang atau b. Kaji laporan keram
terkontrol abdomen atau nyeri,
b. Pasien tampak catat lokasi, lamanya,
rileks/mampu intensitas (skala 0-
istirahat dengan 10). Selidiki dan
tepat laporkan perubahan
c. Pasien tidak karakteristik nyeri
gelisah.
c. Catat petunjuk non
verbal misalnya
gelisah, menolak
untuk bergerak,
berhati-hati dengan
abdomen, menarik
diri dan depresi.
Selidiki perbedaan
penunjuk verbal dan
non verbal
d. Kaji ulang factor-faktor
yang meningkatkan
atau menghilangkan
nyeri
e. Izinkan pasien untuk
memulai posisi yang
nyaman misalnya
lutut fleksi
f. Berikan obat analgetik
sesuai indikasi.
3. 2. Diare b/d NOC : NIC :
inflamasi, a. Tidak ada diare a. Kaji faktor penyebab
iritasi, atau b. Hidrasi baik diare
malabsorpsi
usus c. Nyeri perut b. Observasi dan catat
tidak ada frekwensi devekasi,
d. Pola BAB karakteristi, jumlah dan
normal factor pencetus
c. Tingkatkan tirah baring
d. Identifikasi makanan
dan cairan yang
menyebabkan diare
e. Berikan larutan oralit
atau LGG
f. Kolaborasi pemberian
obat antikolinergi
g. Kolaborasi pemberian
terapi antibiotic
4. Ketidakseimb NOC : NIC :
a. BB dalam a. Dorong tirah baring
angan nutrisi
rentan normal dan/atau pembatasan
kurang dari
b. Hemoglobin aktifitas selama fase
kebutuhan b/d
dalam rentan sakit akut
gangguan
normal b. Anjurkan untuk
absorpi
c. Asupan menghindari makanan
nutrient
makanan dan yang merangsang
cairan secara c. Dorong pasien untuk
oral cukup menyatakan
Permasalahaan mulai
makan diet
d. Pertahankan puasa
sesuai indikasi
e. Berikan nutrisi
parenteral total, terapi
IV sesuai indikasi.
 DAFTAR
PUSTAKA

Guyton & Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta:EGC

Hidayat, A dan Uliyah. 2011. Keterampilan Dasar Praktik Klinik. Jakarta: Salemba Medika

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). 2010. Diagnosis Keperawatan

2009-2011. Jakarta : EGC

Pitono Soparto. 2007. Patofisiologi GEA. Jakarta : EGC

Suratun. 2010. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik edisi 6. Jakarta : EGC

Wicaksono, Arridho D. 2011. Pemilihan Obat dan Outcome Terapi Gastroenteritis Akut
Pada Pasien Pediatri di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
Tahun 2009. Jawa Tengah. Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Wlkinson, Judith M .2002. Diagnosa Keperawatan dengan NIC dan NOC. Alih bahasa:
Widyawati dkk. Jakarta:EGC
 ASUHAN
KEPERAWATAN
 PENGKAJIAN

Oleh : Liana Dian Paramita

Waktu Pengkajian : 23 Juli 2019, Pukul 07.30 WIB

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Sdr. W
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pendidikan :-
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Padamara Purbalingga
DX Medis : GEA
No RM : 1335xx
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Umur : 40 Tahun
Alamat : Padamara Purbalingga
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. Dengan Klien : Bapak

II. RIWAYAT KESEHATAN/ KEPERAWATAN

A. Keluhan Utama
BAB cair
B. Keluhan Sekarang
Pasien mengatakan BAB cair sudah 5 kali, lemas, mual, muntah 3 kali dan nyeri
perut
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan datang ke IGD RSU Harapan Ibu Purbalingga pada tanggal 23
Juli 2019 pukul 00.30 dengan keluhan BAB cair sudah 7 kali, BAB tidak berlendir,
tidak disertai darah, muntah sudah 3 kali, lemas, nyeri peut
Di IGD pasien dilakukan pemasangan infus RL 20 tpm, injeksi ondansentron,
injeksi ranitidin, new diatab 2 tablet. pukul 01.30 WIB pasien di pindahkan ke
ruang Ashobari 2E
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit dahulu
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
F. Riwayat Alergi
Tidak ada alergi

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

Pola Gordon Sebelum Sakit Saat Sakit
Persepsi dan Pasien mengatakan jarang Pasien mengatakan saat sakit
Pemeliharaan pergi ke Rumah Sakit akan pergi ke Rumah Sakit
Kesehatan
Pola Nutrisi/ 1. Makan : 1. Makan :
Metabolik a. Frekuensi: min 3 a. Frekuensi: 3 kali/hari
kali/hari Sekali makan hanya habis
b. Jenis : nasi, ayam, 1/2 porsi
sayur, telor, tahu, b. Jenis : diit nasi tim
tempe, dan buah. 1 dari Rumah sakit
porsi habis. c. Pasien mengatakan
2. Minum: mual saat makan
a. Frekuensi: 5-10 2. Minum :
gelas/ hari a. Frekuensi: 3-5 gelas/
b. Jenis : Air mineral, hari
susu, the, kopi b. Jenis: Air mineral
c. Pasien mengatakan
mual saat minum
terlalu banyak
Pola Eliminasi 1. BAK 1. BAK: warna kuning
a. Frekuensi: 3-4 kali/ jernih
hari 2. BAB: pasien mengatakan
b. Warna : Kuning hari ini sudah BAB 5 kali,
jernih BAB cair. Tidak
c. Gangguan: tidak ada berlendir, tidak disertai
2. BAB darah
a. Frekuensi : 1
kali/hari
b. Konsistensi: Lembek
c. Warna kuning
kecoklatan
d. Gangguan: tidak ada
Pola Aktifitas dan 1. Mandi: mandiri 1. Mandi: Dibantu
Latihan 2. Berpakaian: mandiri 2. Berpakaian: Dibantu
3. Ke toilet: mandiri 3. Ke toilet: mandiri
4. Berpindah: mandiri 4. Berpindah: Mandiri
5. Kontinen bab/bak: 5. Kontinen BAB/BAB:
mandiri Mandiri
6. Makan: mandiri 6. Makan minum: Mandiri

Pola Tidur dan 1. Jumlah waktu tidur: 6-8 1. Jumlah waktu tidur: 8-10
Istirahat jam/hari jam/hari
2. Gangguan: tidak ada 2. Gangguan: Tidak ada

Pola Perseptual Pasien berkomunikasi Pasien berkomunikasi

dengan baik dan mudah dengan baik dan mudah
bergaul dengan orang lain. bergaul dengan orang lain.

Pola Persepsi Diri Pasien mengatakan bahwa Pasien mengatakan bahwa

didalam dirinya tidak didalam dirinya tidak
terdapat sesuatu yang aneh terdapat sesuatu yang aneh
Pola Seksualitas dan Pasien mengatakan belum Pasien mengatakan belum
Reproduksi menikah menikah
 Pola Peran-Hubungan Pasien berperan sebagai Pasien berperan sebagai
seorang anak pasien

Pola Manajemen Ketika mendapat masalah Ketika mendapat masalah

Koping-Stres pasien biasanya memendam
dan terkadang menceritakan
kepada orang terdekat
Sistem Nilai dan Pasien mengatakan
Keyakinan melakukan sholat 5 waktu
pasien biasanya memendam
dan terkadang menceritakan
kepada orang terdekat
Pasien beragama Islam

IV. PEMERIKSAAN TANDA – TANDA VITAL

A. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
B. Nadi : 82 kali/menit
C. Frekuensi Nafas : 20 kali/menit
D. Suhu : 370C

V. PEMERIKSAAN FISIK HEAD - TO TOE

A. Kepala
1. Inspeksi
a. Bentuk : Mesochepal
b. Kebersihan : Bersih
c. Warna rambut : Hitam dan terdapat beberapa uban
d. Kulit Kepala : lembab, tidak ada luka
2. Palpasi
a. Nyeri Kepala: Tidak ada nyeri tekan
B. Mata
1. Inspeksi
a. Ptosis : Tidak ada
b. Iris : Warna hitam
c. Konjungtiva : an-anemis
d. Sklera : Putih
e. Kornea : Pandangan jelas, tidak ada infeksi
f. Pupil : Isokor
g. Tidak ada luka atau nyeri tekan
C. Telinga
1. Inspeksi
a. Bentuk : Simetris kanan dan kiri
b. Lesi : Tidak ada
c. Kebersihan : Bersih, tidak ada serumen
2. Palpapsi
a. Daun Telinga: Tidak ada nyeri tekan
D. Hidung
1. Inspeksi
a. Bentuk : Simetris
b. Lubang : 2 lubang
c. Lain-Lain : -
E. Mulut
1. Inspeksi
a. Bentuk : Simetris
b. Bibir : Sedikit kering
 c. Warna bibir : Sedikit pucat
d. Gigi Berlubang: Tidak ada

F. Leher
1. Inspeksi
a. Kesimetrisan : Simetris
2. Palpasi
a. Kelenjar limfe : Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran
b. Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
c. Benjolan : Tidak ada
G. Thoraks
1. Inspeksi
a. Bentuk : Simetris
b. Lesi : Tidak ada
c. Retraksi dinding dada: Tidak ada
d. Luka : Tidak ada
2. Palpasi
a. Vocal Fremitus : Teraba normal (Kanan lebih teraba dari pada kiri)
b. Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada perbesaran jantung
3. Perkusi
a. Paru-paru : Sonor
b. Jantung : Pekak
4. Auskultasi
a. Paru-paru : Vesikuler, tidak ada suara tambahan
b. Jantung : S1>S2, Tidak ada suara tambahan
H. Abdomen
1. Inspeksi : Tidak ada luka, sedikit kembung
2. Auskultasi
a. Peristaltik : 18x/menit,bising usus hperaktif
3. Perkusi
a. Suara : Timpani
4. Palpasi
a. Nyeri tekan : Ada
b. Pembesaran Hepar : Tidak ada
I. Organ Reproduksi
1. Tidak ada luka
2. Tidak ada gangguan
J. Ekstremitas
1. Lesi Kulit : Tidak ada
2. Hemparese dextra
3. Kekuatan Ekstremitas: 5 5

5 5

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laborat tanggal 23 Juli 2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 14,5 g/dL 12,8-16,8
Leukosit 12,7 Ribu U/L 4,5-12,5
Hematokrit 46 vol% 33-45
 Eritrosit 5,36 10^6/UL 3,8-5,8
Trombosit 212 ribu/uL 154-336
GDS 122 mg/dl 60-100

Pemeriksaan laborat tanggal 24 Juli 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI
RUJUKAN
Salmonella Typhi O 1/160 negative
Salmonella Typhi H 1/80 negative
Salmonella paratyphi AH negative negative

Pemeriksaan laborat tanggal 25 Juli 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI
RUJUKAN
Creatinin 0,95 negative
Asam urat 5,54 negative
URINALISA
Warna kekeruhan Kuning Kuning jernih
agak keruh
pH 6 4.8- 7.4
protein negative negative
glukosa negative negative
URINALISA SEDIMEN
Leukosit 2-4 1-4
erytrosit 2-4 0-1
selinder negative negative
Epithel 1-2 5-15
Bakteri positive positive
Kristal negative negative
Lain lain Spermatozo negative
a 1+

VII. TERAPI DAN DIET

NO NAMA OBAT DOSIS PEMBERIAN KEGUNAAN

1 Infus RL 30 tpm IV Mengobati dehidrasi berat,

Demam Berdarah, penyakit
gastrointestinal, luka bakar,
trauma
2 Injeksi 2x1 IV Berfungsi untuk mencegah
ondansentron serta mengobati mual dan
muntah
3 Injeksi ketorolac 2x1 IV Berfungsi untuk mengatasi
nyeri sedang hingga berat
4 New diatab 3x2 IV Digunakan untuk mengatasi
diare akibat penyakit
divertikular
 5 neurodex 1x1 IV Digunakan untuk mengobati
penyakit yang disebabkan
kekurangan vitamin B,
anemia, gangguan syarf otak,
dan pegal otot
6 omeprazole 1-0-1 oral Digunakan untuk
menurunkan kadar asam yang
diproduksi di dalam lambung.
7 curcuma 3x1 oral Digunakan untuk
meningkatkan nafsu makan
dan menjaga kesehatan fungsi
hati
8 Antasid syr 3x2cth oral Digunakan untuk
menetralkan asam lambung
atau mengikat cairan asam
lambung
9 Sucralfat syr 3x2cth oral Digunakan untuk mengobati
dan mencegah tukak lambung
serta ulkus duodenum
10 Cefiime 2x1 oral Antibiotik yang digunakan
untuk mengobati berbagai
infeksi yang disebabkan oleh
bakteri

ANALISA DATA

WAKTU DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI PARAF

23 Juli DS: pasien mengatakan BAB cair Gangguan pola Peradangan

2019 sudah 5 kali eliminasi BAB pada dinding
Pkl 07.30 DO: usus halus
WIB  Pasien tampak lemas
 Bibir sedikit kering
 Turgor kulit kurang elastis
 bising usus hiperaktif
 Tekanan Darah: 110/70 mmHg
 Nadi: 82 kali/menit
 Frekuensi Nafas : 20 kali/menit
 S 37

DS: Pasien mengatakan nyeri perut Nyeri akut hiperperistaltik

P : diare
Q : nyeri seperti melilit
R : bagian perut
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul
DO:
 Pasien sesekali tampak menahan
nyeri
  Pasien tampak sering memegang
perutnya

DS: pasien mengatakan lemas, Kekurangan Kehilangan

mual muntah volume cairan cairan aktif
DO:
 Turgor kulit kurang elastis
 Membran mukosa sedikit kering
 TD 110/70
 N 82x/mnt
 S 37
 Hematokrit : 46
 Balance cairan
Intake : infus : 1100cc
Makan, minum : 600cc
Injeksi : 6cc
AM : 5cc/kgBB/hari
5ccx47kg
= 235cc/kgBB/hari
Total intake : 1941
Output : urin : 650cc
Feses : 550cc
Muntah : 350cc
IWL : 15cc/kgBB/hari
15ccx47kgBB
= 705cc/kgBB
Total output : 2255
Balance cairan
Intake- output
1941- 2255 = -314

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

2. Nyeri akut b.d hiperperistaltik
3. Gangguan pola eliminasi BAB b.d peradangan pada dinding usus

INTERVENSI KEPERAWATAN

WAKTU DX TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI PARAF

HASIL
23 Juli I Setelah dilakukan tindakan Managemen diare
2019 keperawatan selama 3x 8 Aktifitas :
07.30 jam, diharapkan gangguan  Identifikasi faktor penyebab
pola eliminasi teratasi dengan diare
indikator : Bowel Elimination
 Indikator Awal Tujuan  Monitor tanda dan gejala diare
 Anjurkan pasien untuk makan
Feses tidak 3 5 rendah serat, tinggi protein dan
cair tinggi kalori
Tidak 3 5  Kolaborasi pemberian obat
mengalami antidiuretik
diare
Menjelaskan 4 5
penyebab
diare dan
rasional
tndakan
Keterangan:
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal/ tidak ada

II Setelah dilakukan tindakan Managemen nyeri

keperawatan 3x8 jam nyeri  Lakukan pengkjian nyeri secara
teratasi dengan indikator : komprehensif
 Observasi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Ajarkan tentang teknik non
Pain control farmakologi
Indikator Awal Tujuan  Berkan analgesik untuk
mengurangi nyeri
Mampu 3 5
mengontrol
nyeri
Tanda vital 4 5
normal
Keterangan:
1. Gangguan eksterm
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak mengalami
gangguan

III Setelah dilakukan tindakan Managemen cairan

Keperawatan selama 3 x 8  Pertahankan catatan intake dan
jam klien dapat memenuhi output yang akurat
kebutuhan cairan, dengan  Monitor status hidrasi
indikator:  Kolaborasi pemberian cairan IV
Fluid balance  Monitor vital sign
Indikator Awal Tujuan  Monitor status nutrisi
 Memonitor 3 5
intake output
Ttv dalam 4 5
batas normal
Keterangan:
1. Gangguan eksterm
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak mengalami
gangguan

IMPLEMENTASI HARI KE 1

WAKTU DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

23 juli I,II,III. Menerima operan jaga dari Operan jaga dilakukan
2019 dinas malam
07.30
08.00 I,II,III. Mengobservasi keaadaan DS:
umum pasien DO: keadaan umum cukup,
kesadaran compos mentis
08.30 I,II,III. Mengkaji keluhan pasien DS: pasien mengatakan BAB
sudah 5kali, BAB cair, mual,
nyeri perut, lemas.
DO:
TD 110/70 N:82 RR:20 S: 37° C
09.00 I,II,III Memonitor tetesan infus DS: -
DO: pasien terpasang infus RL
20tpm
09.30 I,II,III Menemani dr. Indra visite Advice : Inj. Ketorolac 2x1
Besok rencana cek widal
10.00 II Mengajarkan teknik DS: Pasien mengatakan bisa
relaksasi nafas dalam untuk melakukannya
mengurangi nyeri DO: pasien tampak kooperatif
melakukannya
11.00 I,III. Menganjurkan pasien untuk DS: pasien mengatakan minum
banyak minum air putih hanya 1 gelas
DO: pasien tampak minum habis
1 gelas
11.05 I,III Memberikan terapi oral DS : pasien mengatakan mau
Antasid sirup 2cth meminumnya
Sucralfat sirup 2cth DO : pasien koopertif
12.00 I,III Memotivasi pasien untuk DS: pasien mengatakan makan
makan rendah serat, tinggi hanya setengah porsi, karena mual
protein tinggi kalori jika makan terlalu banyak
DO: Pasien menghabiskan 1/2
porsi
12.05 I,III Memberikan terapi DS:
kolaborasi IV DO: Terapi masuk lewat infus
Inj. ondansentron intravena
13.00 I.III Memberikan terapi oral DS:
New diatab 2 tablet DO: pasien kooperatif
Curcuma 1 tablet meminumnya
14.00 I,II,III Melakukan operan jaga Operan jaga dilakukan

EVALUASI KE-1

WAKTU DIAGNOSA EVALUASI SUMATIF Ttd

23 Juli Kekurangan S: pasien mengatakan lemas, mual, muntah

2019 volume cairan makan hanya habis 1/2 porsi, minum hanya
14.00 b.d kehilangan segelas
cairan aktif
O: pasien tampak pucat
Turgor kulit kurang elastis
Membran mukosa sedikit kering
Hematokrit : 46
Balance cairan
Intake- output
1941- 2255 = -314

A: Masalah kekurangan volume cairan belum

teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir

Memonitor 3 5 4
intake dan
output
cairan
Ttv dalam 4 5 4
batas
normal

P:Lanjutkan Intervensi
 Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
 Monitor status hidrasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Monitor vital sign
 Monitor status nutrisi
Nyeri akut b.d S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
hiperperistaltik P : nyeri perut
Q : Seperti melilit
R : perut
 S : Skala 2
T : hilang timbul

O: pasien tampak lebih nyaman

TD : 110/70mmHg
N : 82xmnt
S : 37
RR : 20x/mnt

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

Indikator Awal Tujuan Akhir

Mampu 3 5 4
mengontrol
nyeri
TTV 4 5 4
normal

P:Lanjutkan intervensi

 Lakukan pengkjian nyeri secara

komprehensif
 Observasi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgesik untuk mengurangi nyeri

Gangguan pola S: pasien mengatakan masih BAB cair

eliminasi BAB
peradangan pada O: Pasien tampak lemas
dinding usus Bibir sedikit kering
Turgor kulit kurang elastis
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Nadi: 82 kali/menit
Frekuensi Nafas : 20 kali/menit
S : 37

A: Masalah gangguan pola eliminasi BAB

belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir

Feses tidak 3 5 3
cair
Tidak 3 5 4
mengalami
diare
Menjelaskan 4 5 5
penyebab
diare dan
rasional
 tindakan

P: Lanjutkan intervensi
 Identifikasi faktor penyebab diare
 Monitor tanda dan gejala diare
 Anjurkan pasien untuk makan rendah
serat, tinggi protein dan tinggi kalori
 Kolaborasi pemberian obat antidiuretik

IMPLEMENTASI HARI KE-II

WAKTU DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

24 juli I,II,III. Menerima operan jaga dari Operan jaga dilakukan
2019 dinas malam
07.30
08.00 I,II,III. Mengobservasi keaadaan DS:
umum pasien DO: keadaan umum cukup,
kesadaran compos mentis
08.25 I,II,III Mengambil sampel darah DS : pasien mengatakan mau
diambil sampel darah
DO : pasien kooperatif
08.30 I,II,III. Mengkaji keluhan pasien DS: pasien mengatakan BAB
sudah 2 kali, BAB sudah
berampas, nyeri perut berkurang
Pasien mengatakan perih saat
BAK
DO:
TD 110/80 N:80 RR:20 S: 36,2°C
09.00 I,II,III Memonitor tetesan infus DS: -
DO: pasien terpasang infus RL
20tpm
09.15 I,II,III Menemani dr. Indra visite Advice : Methilprednisolone 2x1
Besok rncana cek urin rutin
10.00 II Mengajarkan teknik DS: Pasien mengatakan bisa
relaksasi nafas dalam untuk melakukannya
mengurangi nyeri DO: pasien tampak kooperatif
melakukannya
11.00 I,III. Menganjurkan pasien untuk DS: pasien mengatakan minum
banyak minum air putih kuranglebih 2 gelas
DO: pasien tampak minum habis
2 gelas
11.05 I,III Memberikan terapi oral DS : pasien mengatakan mau
Antasid sirup 2cth meminumnya
Rebamipid 1 tablet DO : pasien koopertif
12.00 I,III Memotivasi pasien untuk DS: pasien mengatakan makan 1
makan rendah serat, tinggi porsi
protein tinggi kalori DO: Pasien menghabiskan 1 porsi
12.05 I,II,III Memberikan terapi DS:
kolaborasi IV DO: Terapi masuk lewat infus
Inj. Ondansentron intravena
Inj, ketorolac
13.00 I.III Memberikan terapi oral DS:
New diatab 2 tablet DO: pasien kooperatif
Curcuma 1 tablet meminumnya
14.00 I,II,III Melakukan operan jaga Operan jaga dilakukan

EVALUASI HARI KE II

WAKTU DIAGNOSA EVALUASI SUMATIF Ttd

24 Juli Kekurangan S: pasien mengatakan sudah tidak muntah, sudah

2019 volume cairan tidak lemas, makan habis 1 porsi, minum 2 gelas
14.00 b.d kehilangan O: pasien tampak sudah tidak pucat
cairan aktif Turgor kulit elastis
TD 110/80 N:80 RR:20 S: 36,2°C
Balance cairan : 2047-2005: 42

A: Masalah kekurangan volume cairan teratasi

Indikator Awal Tujuan Akhir

Memonitor 3 5 5
intake dan
output
cairan
Ttv dalam 4 5 5
batas
normal

P: Pertahankan Intervensi
 Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
 Monitor status hidrasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Monitor vital sign
 Monitor status nutrisi
Nyeri akut b.d S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
hiperperistaltik P : nyeri perut
Q : Seperti melilit
R : perut
S : Skala 1
T : hilang timbul

O: pasien tampak lebih nyaman

TD : 110/80mmHg
N : 80xmnt
 S : 36,2
RR : 20x/mnt

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

Indikator Awal Tujuan Akhir

Mampu 3 5 4
mengontrol
nyeri
TTV 4 5 5
normal

P: Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkjian nyeri secara
komprehensif
 Observasi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgesik untuk mengurangi nyeri
Gangguan pola S: pasien mengatakan masih BAB 2 kali, sudah
eliminasi BAB ada ampasnya. Sudah berbentuk
peradangan pada Pasien megatakan nyeri saat BAK
dinding usus
O: Turgor kulit elastis
Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Nadi: 80 kali/menit
Frekuensi Nafas : 20 kali/menit
S : 36,2

A: Masalah gangguan pola eliminasi BAB

belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir

Feses tidak 2 4 3
cair
Tidak 2 4 4
mengalami
diare
Menjelaskan 4 5 5
penyebab
diare dan
rasional
tindakan

P: Lanjutkan intervensi
 Identifikasi faktor penyebab diare
 Monitor tanda dan gejala diare
 Anjurkan pasien untuk makan rendah
serat, tinggi protein dan tinggi kalori
  Kolaborasi pemberian obat antidiuretik

IMPLEMENTASI HARI KE III

WAKTU DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

25 juli II,III. Menerima operan jaga dari Operan jaga dilakukan
2019 dinas malam
07.30
08.00 II,III. Mengobservasi keaadaan DS:
umum pasien DO: keadaan umum cukup,
kesadaran compos mentis
08.30 II,III. Mengkaji keluhan pasien DS: pasien mengatakan BAB 1
kali, sudah tidak diare
Pasien mengatakan perih saat
BAK berkurang
DO:
TD 110/80 N:80 RR:20 S: 36,5°C
09.00 II,III Menemani dr. Indra visite Advice : pasien diperbolehkan
pulang
09.30 II,III Memonitor tetesan infus DS :
DO : pasien terpasang infus RL
20tpm
10.00 II Mengajarkan teknik DS: Pasien mengatakan bisa
relaksasi nafas dalam untuk melakukannya
mengurangi nyeri DO: pasien tampak kooperatif
melakukannya
11.00 III. Menganjurkan pasien untuk DS: pasien mengatakan minum
banyak minum air putih kurang lebih 3 setengah gelas
DO: pasien tampak minum habis
3 setengah gelas
11.05 I,III Memberikan terapi oral DS : pasien mengatakan mau
Antasid sirup 2cth meminumnya
Sucralfat sirup 2cth DO : pasien koopertif
12.00 III Memotivasi pasien untuk DS: pasien mengatakan makan
makan rendah serat, tinggi habis 1 porsi
protein tinggi kalori DO: Pasien tampak mau makan,
sudah tidak lemas
12.05 III Memberikan terapi DS:
kolaborasi IV DO: Terapi masuk lewat infus
Inj. Ondansentron intravena
Inj. Ketorolac
13.00 III Memberikan terapi oral DS:
Curcuma 1 tablet DO: pasien kooperatif
meminumnya
14.00 II,III Melakukan operan jaga Operan jaga dilakukan
 EVALUASI HARI KE III

WAKTU DIAGNOSA EVALUASI SUMATIF Ttd

25 juli Nyeri akut b.d S: Pasien mengatakan sudah tidak nyeri

2019 hiperperistaltik Skala nyeri 0
14.00
O: pasien tampak lebih nyaman
TD : 110/80mmHg
N : 80xmnt
S : 36,5
RR : 20x/mnt
A: Masalah nyeri akut teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir

Mampu 3 5 5
mengontrol
nyeri
TTV 4 5 5
normal

P: Pertahankan intervensi

 Lakukan pengkjian nyeri secara

komprehensif
 Observasi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgesik untuk mengurangi nyeri

Gangguan pola S: pasien mengatakan BAB 1 kali, sudah tidak

eliminasi BAB diare
peradangan pada
dinding usus O: Turgor kulit elastis
Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Nadi: 80 kali/menit
Frekuensi Nafas : 20 kali/menit
S : 36,5

A: Masalah gangguan pola eliminasi BAB

teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir

Feses tidak 2 4 4
cair
Tidak 2 4 4
mengalami
diare
 Menjelaskan 4 5 5
penyebab
diare dan
rasional
tindakan

P: Pertahankan intervensi
 Identifikasi faktor penyebab diare
 Monitor tanda dan gejala diare
 Anjurkan pasien untuk makan rendah
serat, tinggi protein dan tinggi kalori
 Kolaborasi pemberian obat antidiuretik