Penanganan Hipertensi pada Stroke

Makalah ini merupakan makalah presentasi dr. Laksmi Asanti, SpS(K) di seminar hipertensi Beth-SH
beberapa waktu
yang lalu. Makalah secara lengkap dapat dijumpai di buku seminar. Adanya prevalensi yang tinggi
hipertensi di
masyarakat, dan akibat yang ditimbulkannya merupakan masalah kesehatan yang cukup penting,
terlebih hipertensi
sering tidak menimbulkan gejala dan baru disadari setelah terjadi gangguan organ misalkan ginjal,
otak dan jantung,
hingga sering hipertensi ditemukan tanpa sengaja, yakni pada waktu cek up atau setelah muncul
keluhan lain. Hipertensi
merupakan salah satu penyakit utama didunia, mengenai hampir 50 juta orang di Amerika dan hampir
1 milyard di
dunia, dan hampir 90 % diderita oleh orang diatas 55 tahun.
Pada penelitian Framingham didapatkan bahwa ada hubungan yang liniair dan positif diantara
hipertensi dan terjadinya
stroke, baik pada perempuan maupun laki laki, baik stroke perdarahan maupun non perdarahan
( Didier 2002),
walaupun tidak ada batas yang jelas siapa yang akan terkena atau siapa yang tidak, namun jumlah
stroke meningkat 2
kali lipat pada setiap kenaikan tensi 7,5 mm Hg diastole.
Pada penelitian Dr. Broderick (ISC 2003) pada bagian neurology Universitas Cincinnati, Ohio
mendapatkan bahwa
Odds ratio pada pasien yang mendapat pengobatan adalah 0,71 dibanding dengan 5,5 pada pasien
yang tak mendapat
pengobatan. Sedang pada penduduk Amerika Afrika yang mendapat serangan ischaemic stroke
pertama odds ratio
adalah 0,57 jika diobati dan 4,0 jika tanpa diobati. Pada kulit putih 0,77 pada yang diobati dan 6,3
pada yang tak diobati.
Hipertensi sebagai faktor resiko terjadinya stroke
Hipertensi merupakan factor resiko terjadinya stroke baik non perdarahan atau perdarahan, dan juga
menjadi faktor
terjadinya gangguan jantung yang menjadi penyebab munculnya emboli otak.
Hipertensi sangat berpengaruh pada peredaran darah otak, karena menyebabkan terjadinya
penebalan dan remodeling
pembuluh darah hingga memperkecil diameternya. Perubahan ini menaikkan tahanan vaskuler dan
memicu terjadinya
artherosclerosis, hipertensi juga merubah kemampuan sel2 endotel untuk melepas zat vasoaktif dan
menimbulkan
kenaikkan tonus otot dan menyebabkan mudah terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah, selain itu
hipertensi juga
mengganggu mekanisme autoregulasi pembuluh darah otak, yang mengatur kestabilan cerebral
blood flow, yakni jika
terjadi perubahan tekanan perfusion ke otak yaitu diantara 70-150 mm Hg. Hipertensi yang menahun
merubah rentang
autoregulasi hingga tekanan perfussi menurun hingga otak lebih mudah terkena gangguan aliran
darah/ischaemi.
Gangguan autoregulasi dan kenaikkan komplian pembuluh darah menyebabkan penurunan tekanan
perfussi darah dan
aliran darah ke otak, selain itu terjadi gangguan relaksasi endotel, mengggangu mekanisme
pembuluh darah untuk
melebar untuk dapat mensuplai darah ke bagian yang mengalami ischaemi.
Hipertensi juga menyebabkan terjadinya atherosclerosis, karena merupakan proinflammatory dan
bersama radikal
bebas otot halus pembuluh darah berproliferasi dan mengoksidasi low density lipoprotein,
mengaktifkan makrofag dan
monosit bermigrasi keluar. Disamping angiotensin II meningkat pada pasien hipertensi dan diduga
berperanan langsung
dalam terjadinya artherosclerosis, melalui proses pertumbuhan/penebalan otot halus, dan aktivitas
lipoksigenase hingga
menghasilkan suatu reaksi radang dan oksidasi low density lipoprotein. Hal ini memicu terjadinya
artherosclerosis.
Penanggulangan hipertensi pada stroke
Pada Stroke ischaemi akut ( AHA/ASA Guideline ,2007)
Kenaikan tekanan darah >160 mm Hg ditemukan lebih dari 60 % pasien stroke akut. Tekanan darah
yang naik atau
turun memberikan outcome stroke yang jelek. Setiap kenaikan 10 mm Hg diatas 180 mm Hg
memberikan resiko
kelainan neurologi sebesar 40 % dan oucome yang buruk meningkat 23 %. Kenaikan tekanan darah
dapat pula
disebabkan oleh stress dari stroke sendiri, kandung kemih yang penuh, nyeri, mual, reaksi terhadap
hipoxia, atau reaksi
terhadap kenaikkan tekanan intrakranial.
Alasan utama menurunkan tekanan darah pada pasien stroke adalah :
1. Mengurangi terjadinya udem otak
Selamat Datang di Bethesda Stroke Center
http://www.strokebethesda.com
Menggunakan Joomla!
Generated: 15 December, 2013, 13:53
2. Mencegah terjadinya transformasi perdarahan pada daerah infark
3. Mencegah gangguan vaskuler lain dan mencegah terjadinya stroke ulang.
Penurunan tekanan darah juga harus segera dilaksanakan jika terjadi hipertensi ensefalopati, disseksi
aorta,gagal ginjal
akut, udem paru atau infark miokard akut. Namun penurunan tekanan darah yang aggresif
memperburuk tekanan
perfusi serebral dan memperburuk daerah ischaemi. Pada banyak pasien tekanan darah akan turun
dengan sendirinya
setelah pasien berbaring dikamar yang tenang, kandung kemih telah dikosongkan dan nyeri telah
diatasi, juga
penurunan tekanan intrakranial akan menurunkan tekanan darah .
Konsensus terakhir memutuskan tekanan darah pada stroke ischameic akut hanya diturunkan jika
tekanan darah sistole
> 220 mm Hg dan diastole > 120 mm Hg. Setelah dipastikan bahwa tindakan emergensi penurunan
darah harus
dilaksanakan maka penurunan harus dilaksanakan secara perlahan-lahan dan hati-hati, dan
diturunkan diantara 15-25
% pada hari pertama. Pemilihan obat penurun tekanan darah harus disesuaikan dengan kondisi
pasien, misalkan pada
penderita sama tak diberikan gol. ß bloker, juga nifedipin sublingual tak diberikan pada pasien stroke
ischaemi akut
karena effeknya yang panjang. Sedangkan rtPA tidak boleh diberikan jika tekanan darah sistole >180
dan diastole >110
mm Hg. Pada pasien pasien yang sebelumnya minum obat antihipertensi, umumnya didapatkan tensi
yang tinggi juga
pada waktu mendapat serangan stroke, maka umumnya obat penurun tekanan darah diberikan 1 hari
setelah serangan
stroke (Schrader et al, 2003). Pengobatan ini juga tergantung pada status neurology pasien dan
penyakit-penyakit lain
yang berperanan dalam terjadinya stroke, kemampuannya menelan dsbnya

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19210914

Treatment of hypertension in acute

ischemic stroke.
Jain AR, Bellolio MF, Stead LG.

Source

Latha G. Stead, MD Division of Emergency Medicine Research, Mayo Clinic College of

Medicine, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA. stead.latha@mayo.edu.

Abstract

Blood pressure fluctuation early in the course of ischemic stroke is a proven independent
predictor of morbidity and mortality. Both high and low systolic blood pressures have a
detrimental effect on the neurologic outcome. Current guidelines support permissive
hypertension in the early course of acute ischemic stroke. For patients with marked elevation
in blood pressure, a reasonable goal would be to lower blood pressure by 15% during the first
24 hours after onset of stroke. The level of blood pressure that would mandate such treatment
is not known, but consensus exists that medications should be withheld unless the systolic
blood pressure is greater than 220 mm Hg or the diastolic blood pressure is greater than 120
mm Hg. For patients undergoing intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke, it is
recommended that the blood pressure be reduced and maintained below 185 mm Hg systolic
for the first 24 hours. The first-line drugs for lowering of blood pressure remain labetalol,
nicardipine, and sodium nitroprusside. These recommendations are based on consensus rather
than evidence, however. Comorbid conditions such as myocardial infarction, left ventricular
failure, aortic dissection, preeclampsia, or eclampsia would override the guidelines for
permissive hypertension; a lower blood pressure would be preferred in these conditions.
Children with acute strokes should be managed in the same way as adults, with extrapolated
lowering of blood pressures, until further evidence emerges. Current research focuses on both
hemodynamic augmentation of low blood pressures and the effects of further lowering the
blood pressure after acute ischemic stroke. Until more definitive data are available, a cautious
approach to the treatment of arterial hypertension is generally recommended.