ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN MASALAH

HIPERTENSI PADA NY.A DI KARANG REJO RT 01 RW 02

WONOKROMO SURABAYA

KHASAN HAQQUL AMIN 1150019052

DOSEN PEMBIMBING

IIS NOVENTI, S.Kep., Ns., M. Kep

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN FAKULTAS

KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN UNIVERSITAS
NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

2022

LEMBAR PENGESAHAN
 Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini dibuat dan disusun sebagai bukti
bahwa mahasiswa dibawah ini telah mengikuti Praktikum Diploma Keperawatan :
Nama Mahasiswa : Khasan Haqqul Amin
NIM : 1150019052
Kompetensi : Keperawatan Gerontik
Waktu Pelaksanaan : 4 April – 30 April
Tempat : Karangrejo Timur gang 04 No.15

Surabaya, 21 April 2022

Khasan Haqqul Amin

NIM.1150019052

Mengetahui,
Dosen Pembimbing

Iis Noventi S.Kep.,Ns.,M.Kep

 LAPORAN

PENDAHULUAN

A. Konsep Hipertensi

1. Definisi Hipertensi

Definisi hipertensi atau tekanan darah tinggi sesungguhnya sangat bervariasi

bergantung bagaimana seseorang memandangnya. Secara umum hipertensi adalah

kondisi tekanan darah seseorang yang berada di batas-batas tekanan darah normal.

Hipertensi juga sering disebut dengan pembunuh gelap atau Sillent killer. Hipertensi

dengan cara tiba-tiba dapat mematikan seseorang tanpa diketahui gejalanya terlebih

dahulu (Y ekti Susilo,2011)

2. Klasifikasi Hipertensi

Menurut Endang Triyanto (2014) klasifikasi tekanan darah bisa dikategorikan

sebagai berikut:

Tabel 2.1 klasifikasi hipertensi

Kategori Tekanan darah Tekanan darah diastolic

sistolik
Normal Dibawah 130 mmHg Dibawah 85 mmHg
Normal tinggi 130-139 mmHg 85-89 mmHg
Stadium 1 (Hipertensi 140-159 mmHg 90-99 mmHg
ringan)
Stadium 2 (Hipertensi 160-179 mmHg 100-109 mmHg
sedang)
Stadium 3 (Hipertensi 180-209 mmHg 110-119 mmHg
berat)
Stadium 4 (Hipertensi 210 mmHg atau lebih 120 mmHg atau lebih
sangat berat atau maligna)

3. Jenis Hipertensi

Menurut Endang Triyanto (2014) ada 2 jenis hipertensi secara umur,yaitu:

a. Hiperteni Esensial atau primer

 Hipertensi primer sampai saat ini masih belum dapat diketahui penyebab pastinya.

Kurang lebih 90% penderita hipertensi tergolong hipertensi esensial sedangkan 10%

lainnya tergolng sesuai hipertensi sekunder. Kejadian paling sering pada hipertensi

primer terjadi pada usia 30-50 tahun. Pada hipertensi primer tidak ditemukan penyakit

gagal jantung ,renovaskuler,dan penyakit lainnya. Genetik dan ras merupakan bagian

yang menjadi penyebab timbulnya hipertensi primer, termasuk faktor lain yang

dantaranya adalah faktor setres,intake alcohol,merokok,dan lingkungan.

b. Hiperensi sekunder

Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang penyebabnya dapat diketahui, antara

lain (hipertiroid), penyakit kelenjar adrenal (Hiperaldosteronisme). Golongan terbesar

dari penyakit hipertensi adalah hipertensi esensial atau primer.

4. Patofisiologi

Meningkatnya tekanan darah di dalam arteri melalui beberapa cara yaitu

memompa lebih kuat sehingga mengalirkan lebih banyak cairan dari setiap detiknya

arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku sehingga mereka tidak dapat

mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut. Darah setiap

denyut jantung dipaksa untuk melaui pembuluh yang sempit dari pada biasannya dan

menyebabkan naiknya tekanan. Inilah yang sering terjadi pada lanjut usia,dimana

dinding arterinya menebal dan kaku kena arterioskalierosis.

Dengan cara yang sama,tekanan darah meningkat pada saat terjadi vasokontriksi,

yaitu jika arteri kecil (arteriola) untuk sementara waktu mengkerut karena adanya

rangsangan saraf atau sementara waktu mengkerut karena adanya rangsangan syaraf

atau hormon didalam darah.Bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan

peningkatan tekanan darah. Hal ini terjadi jika kelainan ginjal sehingga tidak mampu
membuang sejumlah garam dan air didalam tubuh. Volume darah dalam tubuh

meningkat sehingga tekanan darah meningkat.

Jika aktivitas memompa jantung berkurang maka arteri mengalami

pelebaran,banyak cairan keluar dari sirkulasi, maka tekanan darah menurun.

Penyesuaian terhadap faktor-faktor tersebut dilaksanakan oleh perubahan didalam

fungsi ginjal dan sistem syaraf otonom(bagian dari sistem syaraf yang mengatur

berbagai fungsi tubuh secara otomatis). Perubahan fungsi ginjal yang mengendalikan

tekanan darah,jika tekanan darah meningkat,ginjal akan menambah pengeluaran garam

dan air,yang akan menyebabkan berkurangnya volume darah dan mengembalikan

tekanan darah menjadi normal.

Jika tekanan darah menurun, ginjal akan mengurangi pembuangan garam dan air,

sehingga volume darah bertmbah dan tekanan darah kembali normal. Ginjal juga bisa

meningkatkan tekanan darah dengan menghasilkan enzim yang disebut renin, yang

akan memicu pertumbuhan hormon angiostensi yang selanjutnya memicu pelepasan

hormon adesteron. Ginjal merupakan organ penting dalam mengendalikan tekanan

darah. Maka dari itu berbagai penyakit dan klamin pada ginjal menyebabkan tekanan

darah tinggi.Misalnya penyempitan arteri yang menuju ke salah satu ginjal stenosis

arteri enalis bisa menyebabkan hipertensi.Peradangan dan cidera pada salah satu atau

kedua ginjal juga bisa menyebabkan hipertensi.

Sistem syaraf simpatis merupakan bagian dari sistem syaraf otonom yang untuk

sementara waktu meningkat,selama respon fight-of-flight (reaksi fisik tubuh terhadap

ancaman dari luar), meningkatkan kecepatan dan kekuatan denyut jantung dan juga

mempersempit sebagian besar arteriola di daerah tertentu (misalnya otot rangka yang

memerlukan pasokan darah yang lebih banyak) mengurangi pembuangan air dan

garam oleh ginjal, sehingga akan meningkatkan volume darah dalam tubuh,
melepaskan hormon epineprin (adrenalin) dan nerophinefrin (nonadrenalin), yang

merangsang jantung dan pembuluh darah. Faktor stress merupakan salah satu pencetus

terjadinya hipertensi dengan proses hormone epinefrin dan nonepinefrin

(Endang,2014).

5. Etiologi

Hipertensi disebabkan oleh berbagai faktor yang sangat mempengaruhi satu sama

lain. Kondisi masing-masing orang tidak sama sehingga penyebab hipertensi pada

setiap orang sangat berlainan.

Menurut Yekti Susilo (2011) berikut ini faktor-faktor yang menyebabkan

terjadinya hipertensi secara umum:

a. Faktor genetic

Adanya faktor genetik pada keluarga tertentu akan menyebabkan keluarga

tersebut mempunyai risiko hipertensi. Individu dengan orang tua hipertensi

mempunyai risiko dua kali lebih besar untuk menderita hipertensi dari pada individu

yang tidak mempunyai keluarga dengan riwayat hipertensi.

b. Umur

Kepekaan terhadap hipertensi akan meningkat seiring dengan bertambahnya umur

seseorang,individu yang berumur diatas 60 tahun, 50-60 % mempunyai tekanan darah

lebih besa atau sama dengan 140/90 mmHg. Hal itu merupakan pengaruh degenerative

yang terjadi pada orang saat usainya bertambah.

c. Jenis Kelamin

Setiap jenis kelamin memiliki struktur organ dan hormon yang berbeda. Berkaitan

dengan hipertensi, laki-laki mempunyai resiko lebih tinggi untuk menderita hipertensi

lebih awal. Sedangkan pada wanita biasanya lebih rentan terhadap hipertensi ketika

mereka sudah berumur diatas umur 50 tahun.

d. Etnis

Setiap etnis memiliki ciri khas masing-masing yang menjadi pembeda antara yang

satu dengan yang lainnya. Hipertensi lebih banyak yang terjadi pada orang berkulit

hitam dari pada orang berkulit putih. Masih belum diketahui secara pasti penyebabnya,

tetapi pada orang kulit hitam ditemukan kadar renin yang lebih rendah dan sensitivitas

terhadap vasopressin yang lebih besar.

e. Setres

Setres akan meningkatkan resistensi pembulu darah perifer dna curah jatuh

sehingga akan menstimulasi aktivitas syaraf simpatik. Adapun stress ini dapat

berhubungan dengan pekerjaan, kelas sosial, ekonomi, dan krakteristik personal.

Stress merupakan respon tubuh yang sifatnya nonspesifik terhadap setiap tuntunan

beban atasnya. Terhadap beberapa jenis penyakit yang disebabkan yang disebabkan

karena stres, diataranya hipertensi sistolik lebih dari 120 mmHg dan tekanan diastolik

diatas 90 mmHg.

f. Obesitas

Kegemukan juga merupakan salah satu faktor yang menyebabkan timbulnya

berbagai macam penyakit berat, salah satunya hipertensi.

g. Nutrisi

Sodium adalah penyebab penting terjadinya hipertensi primer. Asupan garam

yang tinggi akan menyebabkan pengeluaran berlebian dari hormon natriuretik yang

secara tidak langsung akan meningkatkan tekanan darah.

h. Merokok

Penilitian terbaru menyatakan bahwa rokok menjadi salah satu faktor resiko

hipertensi yang dapat dimodifikasi. Rokok merupakan faktor potensial penyebab

hipertensi dan penyakit kardiovaskuler lainnya.

i. Alkahol

Penggunaan alkohol secara berlebihan juga akan memicu tekanan darah seseorang

j. Kafein

Menikmati kopi dan teh yang mengandung banyak kafein juga dapat

menyebabkan terjadinya hipertensi.

k. Kurangnya olahraga

Kurang olahraga atau beraktivitas akan menyebabkan penumpukan lemak dan

dapat mengakibatkan hipertensi.

l. Kolestrol tinggi

Kandungan lemak yang berlebihan akan menyebabkan timbulnya kolestrol pada

dinding pembuluh darah. Hal ini dapat menyebabkan pembuluh darah menyempit

dan menimbulkan tekanan darah akan meningkat.

6. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala pada hipertensi menurut Nuraif dan Kusuma (2015) dibedakan

menjadi :

a. Tidak ada gejala

Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan

tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini

berarti hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak

terukur.

b. Gejala yang lazim

Sering bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala

dan kelelahan. Kenyataannya gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien

yang mencari pertolngan medis. Beberapa pasien yang menderita hipertensi akan

mengeluh:
1) Sakit kepala

2) Pusing

3) Lemas

4) Sesak nafas

5) Gelisah

6) Mual

7) Muntah

8) Penurunan kesadaran

9) Impotensi

7. Pemeriksaan penunjang

Menurut Hidayatus Syadiyah (2018) beberapa pemeriksaan penunjang pendukung

masalah hipertensi adalah :

a. Hemoglobin : untuk mengkaji anemia,jumlah sel-sel terhadap volume cairan.

b. BUN dan Creatinin : memberikan informasi tentang fungsi ginjal

c. Glukosa : mengkaji hiperglikemia yang dapat diakibatkan oleh peningkatan

kadar katekolamin (meningkatnya hipertensi)

d. Kalium serum : Peningkatan kadar kalsium dapat menyebabkan hipertensi.

e. Kolesterol dan triglesrida serum : peningkatan kadar dapat mengindikasi

pencetus untuk pembentukan plak ateromatosa (efek kardiovaskuler).

f.EKG : dapat menunjukan pola regangan,dimana luas, peninggian gelombang P

adalah salah satu tanda dini penyakit hipertensi.

g. Foto Thorax : menunjukan destruksi klasifikasi pada area katup,pembesaran

jantung.

h. CT-scan :mengkaji adanya tumor serebar

8. Penatalaksanaan

Menurut Aspirasi (2014) penatalaksanaan pada penderita hipertensi sebagai berikut :

a. Penatalaksanaan non farmakologis

1) Pengaturan diet

Beberapa diet yang dianjurkan sebagai berikut :

a) Rendah garam

Diet rendah garam dapat menurunkan tekanan darah pada pasien penderita

hipertensi.Dengan pengurangan konsumsi garam dapat mengurangi stimulasi system

renin-angiostensi sehingga sangat berpontensi sebagai anti hipertensi. Jumlah intake

sodium yang dianjurkan 50–150 mmolatau setara dengan 3-6 gram perhari.

b) Diet tinggi potassium

Dapat menurunkan tekanan darah tapi mekanisme masih belum jelas. Pemberian

potasium secara intravena dapat menyebabkan vasdilatasi.yang dipercaya dimediasi

oleh notric oxide pada dinding vaskuler.

c) Diet kaya buah dan sayuran

d) Diet rendah kolestrol sebagai penjaga terjadinya penyakit jantung koroner

2) Penurunan berat badan

Penurunan berat badan dapat mengurangi tekanan darah. Kemungkinan

dengan mengurangi beban kerja jantung maka volueme juga bekurang sehingga tidak

menyebabkan tekanan darah naik.

3) Olahraga

Olahraga teratur seperti berjalan,berlari,berenang,bersepeda sangat bermanfaat

untuk menurunkan tekanan darah dan memperbaiki keadaan jantung. Olahraga

teratur selama 30 menit sebanyak 3-4 kali dalam satu minggu sangat dianjurkan

untuk menurunkan tekanan darah.

4) Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat

Berhenti merokok dan tidak mengonsumsi alcohol,penting untuk mengurngi efek

jangka panjang hipertensi karena asap rokok diketahui menurunkan aliran darah ke

berbagai organ dan tepat meningkatkan kerja jantung

b. Penatalaksnaan medis

1) Terapi oksigen

Beberapa penderita hipertensi ada yang mengeluh sesak nafas, maka diperlukan

terapi oksigen untuk mengurangi sesak nafas tersebut.

2) Pemantauan hemodinamik

3) Pemantauan jantung

4) Obat-obatan

Diuretik seperti Chalorthalidon, hydornox, lasix, direnium berkerja melalui

berbagai mekanisme untuk mengurangi curah jantung dengan mendorong ginjal

meningkatkan ekskresi garam dan air.Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya

menurunkan tekanan darah saja tetapi juga mengurangi dan mencegah komplikasi

hipertensi, agar penderita dapat bertambah kuat. Pengobatan hipertensi umumnya

dilakukan seumur hidup penderita.

9. Komplikasi

Hipertensi menetap memengaruhi sistem kardiovaskuler, syaraf, dan ginjal. Laju

ateroklerosis meningkat, meningkatkan resiko peyakit jantung koroner dan stroke.

Beban kerja ventrikel kiri meningkat menyebabkan hpertrofi ventrikel, yang

kemudian meningkatkan resiko penyakit jantung koroner, disritmia, dan gagal

jantung. Tekanan darah diastolik adalah faktor resiko kardiovaskuler signifikan

sampai usia 50 tahun, tekanan darah sistolik kemudian menjadi faktor yang lebih

penting yangmenyebabkan resiko kardiovaskuler. Sebagian besar kematian akibat

hipertensi disebabkan oleh penyakit jantung koroner dan infark miokardium akut

aatu gagal jantung (LeMone, 2016).

Percepatan aterosklerosis yang terkait dengan hipertensi meningkatkan resiko

infark serebral (stroke). Peningkatan tekanan pada pembuluh serebral dapat

menyebabkan perkembangan mikoaneurisma dan peningkatan resiko hemoragi

serebral. Ensefalopati hipertensi, suatu sindrom yang ditandai dengan tekanan darah

yang sangat tinggi, perubahan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan intrakranial,

dan kejang dapat berkembang (LeMone, 2016).

Hipertensi juga dapat menyebabkan nefosklerosis dan insufisiensi ginjal.

Proreinuria dan hematuria mikroskopik berkembang, serta tanda gagal ginjal kronik

(LeMone, 2016).

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas klien

Identitas klien yang biasa dikaji pada penyakit hipertensi adalah nama, usia, jenis

kelamin, pekerjaan, agama, pendidikan, suku atau bangsa, tempat tanggal lahir, dan

alamat rumah.

b. Keluhan utama

Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan hipertensi adalah

mengeluh nyeri pada dada bagian kiri, gangguan pola tidur, biasanya disertai

sesakdan ketidakmampuan beraktivitas.

c. Riwayat penyakit sekarang

Riwayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai penyakit yang di derita oleh

klien dari mulai timbulnya keluhan yang disarankan sampai klien dibawa kerumah

sakit, dan apakah pernah memeriksakan diri ketempat lain selain rumah sakit umum
serta pengobatan apa yang pernah diberikan dan bagaimana perubahanya dan data

yang didapatkan saat pengkajian.

d. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit kesehatan yang lalu seperti riwayat penyakit hipertensi

sebelumnya, riwayat gangguan pola tidur sebelum sakit dengan saat sakit, riwayat

pekerjaan pada pekerja yang berhubungan dengan peningkatan aktivitas, riwayat

penggunaan obat-obatan, riwayat konsumsi alkohol atau merokok.

e. Riwayat penyakit keluarga

Yang perlu dikaji adalah aktivitas apa saja yang bisa dilakukan sehubungan

dengan adanya nyeri dada kiri atau sesak nafas

f.Pola kebiasaan sehari-hari

Yang perlu dikaji adalah aktivitas sapa aja yang biasa dilakukan sehubungan

dengan adanya nyeri dada kiri atau sesai nafas.

g. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

Keadaan umum klien lansia yang menglami hipertensi biasanya lemah.

2) Kesadaran

Kesadaran biasanya composmentis, apatis, atau somnole.

3) Tanda-tanda vital

a) Suhu dalam batas noemal

b) Nadi meningkat atau normal

c) Tekanan darah meningkat

d) Pernafasan biasanya mengalami peningkatan

2. Pemeriksaan Reviev of Motion (ROM)

a) Sistem Pernafasan (B1: Breathing)

 Dapat ditemukan sesak nafas, sesak saat beraktifitas, peningkatan frekuensi

pernafasan, adanya penggunaan otot bantu pernafasan, adanya gangguan pernafasan

b) Sistem Sirkulasi (B2: Bleeding)

Kaji adanya penyakit jantung, frekuensi nadi apikal, sirkulasi perifer, warna dan

kehangatan, periksa adanya distensi vena juguralis.

c) Sistem Persyarafan (B3: Brain)

Kaji adanya hilang grakan / sensasi, spasme otot, terihat atau hilangnya fungsi,

pergerakan mata / kejelasan melihat, dilatasi pupil, agiatasi (mungkin berhubungan

dengan nyeri / ansietas)

d) Sistem Perkemihan (B4: Bladder)

Output urin merupakan indikator fungsi jantung yang penting, penurunan haluan

urin merupakan temuan signifikan yang harus dikaji lebih lanjut untuk menumukan

apakah penurunan tersebut merupakan penurunan produksi urine ( yang terjdi bila

perfusi ginjal menurun) atau karena keridak mampuan klien untuk buang air kecil.

Kaji adanya pola berkemih seperti, ikontinensia urine, disuria, distensi kandung

kemih, warna dan bau urine serta kebersihanya.

e) Sistem pencernaan (B5: Bowel)

Pengkajian harus meliputi perubahan nutrisi sebelum atau pada masuk rumah

sakit dan yang terpenting adalah perubahan pola makan setelah sakit. Kaji penurunan

turgor kulit, kulit kering, atau berkeringat, muntah dan perubahan berat badan,

konstipasi, konsistensi feses, frekeuensi eliminasi, auskultasi bising usus,anoreksia,

adanya distensi abdomen, dn nyeri tekan pada abdomen. Reflek hepatojuguler yaitu

pembekakan hepar terjadi akibat penurunn aliran balik vena yang disebabkan karena

gagal ventrikel kanan. Hepar mrnjadi keras, besar, tidak nyeri tekan dan halus

f) Sistem muskuloletal (B6: Bone)

 Nyeri berat tiba-tiba mungkin terlokalisasi pada area jaringan, dapat berkurang

pada imobilisasi, kontraktur atrofi otot, laserasi kulit dan perubahan warna. Kaji

aktivitas klien dirumah atau dirumah sakit. Apakah ada kesenjangan yang berarti

misalnya pembatasan aktivitas. Aktivitas klien biasanya berubah karena klien merasa

nyeri saat beraktivitas.

3. Pengkajian Khusus Lansia

a) Status fungsional

1) Indeks KATS

Indeks KATZ pada aktivitas sehari hari dengan Mengukurkemampuan pasien

dalam melakukan 6 kemampuan fungsi : bathing, dressing,toileting, transfering,

feeding,dan maintenance continence.

2) Indeks Barthel

Indeks barthel untuk menilai perawatan diri, dan mengukur harian seseorang

berfungsi secara khusus aktivitas sehari-hari dan mobilitas Indeks barthel terdiri dari

10 item yaitu transfer (tidur ke duduk bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan

kembali), mobilisasi(berjalan), penggunaan toilet (pergi ke / dari toilet),

membersihkan diri, mengontrol BAK, BAB, Mandi, berpakaian, makan, naik turun

tangga. Penilaian ini dapat digunakan untuk menentukan tingkat dasar fungsi dan

dapat digunakan untuk pemantauan perbaikan dalam aktivitas sehari-hari dari waktu

ke waktu.

3) Sullvian Indeks Katz

Sullvian Indeks Katz untuk menentukan hasil tindakan dan prognosis pada lansia

dan penyakit kronis. Lingkup pengkajian meliputi keadekuatan enam fungsi yaitu

mandi, berpakaian, toileting, makan, yang hasilnya untuk mendeteksi tingkat

fungsional klien (mandiri, dilakukan sendiri atau tergantung).

b) Status Mental

1) Short Portable Mental Status Quisionnare (SPMSQ)

Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ) merupakan salah satu

pengujian sederhana yang telah dipergunakan secara luas untuk mengkaji status

mental. Pengujian ini terdiri dari 10 pertanyaan yang berkenaan dengan orientasi,

riwayat pribadi, ingatan jangka pendek,ingatan jangka panjang dan penghitungan.

Pada umumnya setelah seseorang memasuki masa lansia, maka ia mengalami

penurunan fungsi kognitif. Fungsi kognitif meliputi proses belajar, persepsi,

pemehaman, pengertian, perhatian dan lain-lain. Hal ini menyebabkan reaksi dan

perilaku lansia menjadi semakin lambat. Penilaian dalam pengkajian SMPSQ adalah

nilai jika rusak / salah. Dan 0 jika tidak rusak / benar.

2) Mini-Mental State Exam (MMSE)

Status Mental Mini Foldstein (MMSE) terdiri dari dua bagian yaitu bagian

pertama hanya membutuhkan respon-respon verbal saja dan hanya mengkaji

orientasi, ingatan serta perhatian. Bagian kedua adalah memeriksa kemampuan untuk

menuliskan suatu kalimat, menamai objek, mengikuti perintah verbal dan tertulis,

serta menyalin suatu desain polygon yang kompleks. Skor 1 untuk jawaban yang

benar dan skor 0 untuk jawaban yang salah. Nilai maksimum untuk pemeriksaan

MMSE adalah

3) Inventaris Depresi Beck (IDB)

Inventaris Depresi Beck (IDB) untuk membedakan jenis depresi yang

mempengaruhi suasana hati. Intrumen ini berisikan 21 karakteristik. Alam perasaan,

pesimisme, rasa kegagalan, kepuasan, rasa bersalah, rasa terhukum,kekecewaan

terhadap seseorang, kekerasan terhadap diri sendiri, keinginan untuk menangis,

mudah tersinggung, menarik diri, ketidakmampuan membuat keputusan, gambaran

tubuh, gangguan tidur, kelelahan, gangguanselera makan, kehilangan berat badan.

Selain itu juga berisikan 13 hal tentang gejala dan sikap yang berhubungan dengan

depresi.

4) Skala Depresi Geriatrik Yesavage

Skala Depresi Geriatrik Yesavage untuk memeriksa depresi. Instrumen ini

berisikan 30 atau 15 pertanyaan dengan jawaban ”YA” atau “TIDAK”. GDS ini telah

diuji kesahihan dan keandalannya. Beberapa nomor jawaban“YA” dicetak tebal,

beberapa nomor lainnya jawaban “TIDAK” dicetak tebal. Jawaban yang dicetak

tebal mempunyai nilai 1 apabila dipilih. Instrumen GDSdengan 30 item pertanyaan

ini disebut GDS Long Version, yang menggunakan 15 item pertanyaan biasa disebut

GDS Short Version.

c) Cara Perhitungan Dengan Kuisioner Pirtzburg Sleep Quality Index (PSQI)

Dalam penelitian gangguan pola tidur quisioner yang digunakan adalah PSQI

(Pirtzburg Sleep Quality Index).Skala Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) versi

bahasa Indonesia ini terdiri dari 9 pertanyaan. Pada variabel ini menggunakan skala

ordinal dengan skor keseluruhan dari Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) adalah 0

sampai dengan nilai 21 yang diperoleh dari 7 komponen penilaian diantaranya

kualitas tidur secara subjektif (subjective sleep quality), waktu yang diperlukan untuk

memulai tidur (sleep latency), lamanya waktu tidur (sleep duration), efisiensi tidur 25

(habitual sleep efficiency), gangguan tidur yang sering dialami pada malam hari

(sleep disturbance), penggunaan obat untuk membantu tidur (using medication), dan

gangguan tidur yang sering dialami pada siang hari (daytime disfunction). (Curcio et

al, 2012) Apabila semakin tinggi skor yang didapatkan, maka akan semakin buruk

kualitas tidur seseorang. Keuntungan dari PSQI ini adalah memiliki nilai validitas

dan reliabilitas tinggi.Namun ada juga kekurangan dari kuesioneir PSQI ini yaitu
 dalam pengisian memerlukan pendampingan untuk mengurangi kesulitan respoden

saat mengisi kuesioner. Masing- masing komponen mempunyai rentang skor 0 – 3

dengan 0 = tidak pernah dalam sebulan terakhir, 1 = 1 kali seminggu, 2 = 2 kali

seminggu dan 3 = lebih dari 3 kali seminggu. Skor dari ketujuh komponen tersebut

dijumlahkan menjadi 1 (satu) skor global dengan kisaran nilai 0 – 21. Ada dua

interpretasi pada PSQI versi bahasa Indonesia ini adalah kualitas tidur baik jika skor

≤ 5 dan kualitas tidur buruk jika skor > 5. (Curcio, 2012; Contreras, 2014; Vicens,

2014)

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut SDKI (2017) diagnosa keperawatan pada pasien hipertensi yang dapat

muncul antara lain:

a. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol tidur ditandai

dengan mengeluh sulit tidur, mengeluh tidak puas tidur, mengeluh istirahat tidak

cukup, mengeluh kemampuan beraktivitas menurun

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan mengeluh

lelah, merasa tidak nyaman setelah beraktivitas dan merasa lemah

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan pasien

tampak meringis, gelisah, dan mengeluh sulit tidur.

3. Intervensi

Table 2.3 Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Dukungan Tidur
berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi
kurangnya kontrol tidur diharapkan pola tidur 1. Identifikasi pola aktivitas
ditandai dengan pada pasien lansia dan tidur
mengeluh sulit membaik dengan 2. Identifikasi faktor faktor
tidur,mengeluh tidak kreteria hasil: penganggu tidur (fisik atau
puas tidur, mengeluh 1. Keluhan suit tidur psikologis)
istirahat tidak dari skala 1 3. Identifikasi makanan dan
 cuup,mengeluh ( menurun) menjadi minuman yang mengganggu
kemampuan beraktivitas skala 3 (sedang) tidur (mis. Kopi, the,
menurun. 2. Keluhan sering alcohol, makan mendekati
terjaga dari skala 2 tidur, minum banyak air
(cukup menurun) mendekati tidur)
menjadi menjadi skala 4. Identifikasi obat tidur
4 (cukup meningkat) yang dikonsumsi
3. Keluhan tidak puas Terapeutik
tidur dari skala 2 1. Modifikasi lngkungan
( cukup menurun) (mis.pencahayaan,
menjadi skala 4 kebisingan, suhu, matras,
(cukup meningkat) dan tempat tidur)
4. Keluhan istirahat 2. Fasilitasi menghilangkan
tidak cukup dari skala stress sebelum tidur
2 (cukup menurun) 3. Tetapkan jadwal rutin
menjadi skala 4 tidur
(cukup meningkat) 4. Lakukan prosedur untuk
Keterangan: mrningkatkan kenyamanan (
1 = menurun mis. Pijat, pengaturan
2 = cukup menurun posisi)
3 = sedang 5. Sesuikan jadwal
4 = cukup meningkat pemberian obat atau
5 = meningkat tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
Edukasi
1. Jelaskan tidur pentingnya
tidur cukup selama sakit
2. Anjurkan menghindari
makanan atau minuman
yang mengganggu tidur
3. Anjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
4. Ajarkan faktor-faktor
yang berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
(mis.psikologis, gaya hidup,
sering berubah shift bekerja)
5. Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi linnya

2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Menejemen energi

berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi
kelemahan ditandai diharapkan toleransi 1. Identfikasi gangguan
dengan mengeluh lelah , aktivitas pada pasien fungsi tubuh mengakibatkan
merasa tidak nyaman lansia meningkat kelelahan
setelah beraktivitas dan dengan kreteria hasi: 2. Monitor pola dan jam
merasa lemah 1. Kemudahan dalam tidur
 melakukan aktivitas Terapeutik
sehari-hari dari skala 1. Lakukan latihan rentang
1 (menurun) menjadi gerak pasif atau aktiv
skala 5(meningkat) 2. Fasilitasi duduk di sisi
2. Keluhan lelah dari tempat tidur, jika tidak dapat
skala 1(meningkat) berpindah atau berjalan
menjadi skala 5 Edukasi
(mrnurun) 1. Anjurkan melakukan
3. Perasaan lemah aktivitas secara bertahap
skala 1 (meningkat) Kolaborasi
menjadi skala 5 1. Kolaborasi dengan ahli
(menurun) gizi tentang cara
Keterangan: meningkatkan asupan
1 = menurun makanan
2 = cukup menurun
3 = sedang
4 = cukup meningkat
5 = meningkat
3 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Menejemen nyeri
dengan agen pencedera tindakan keperawatan Observasi
fisiologis ditandai diharapkan tingkat 1. Identifikasi respon nyeri
dengan pasien tampak nyeri pada pasien non verbal
meringis, gelisah, dan lansia menurun 2. Identivikasi skala nyeri
kesulitan tidur dengan kreteria hasil : 3. Identifikasi pengaruh
1. Keluhan nyeri dari nyeri pada kualitas hidup
skala 2 (cukup Terapeutik
meningkat) menjadi 1. Berikan teknik
skala 4 (cukup nonfarmakologis untuk
menurun) mengurangi rasa nyeri
2. Gelisah dari skala Edukasi
3 (sedang) menjadi 1. Jelaskan penyebab
skala 5 (menurun) periode, pemicu nyeri
3. Kesulitan tidur dari 2. Jelaskan strategi
skala 1 (meningkat) meredakan nyeri
menjadi skala 4 Kolaborasi
(cukup menurun) 1. Kolaborasi pemberian
Keterangan : analgenik
1 = meningkat
2 = cukup meningkat
3 = sedang
4 = cukup menurun
5 = menurun

4. Implementasi

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan yang dimulai

setelah perawat menyusun rencana keperawatan, implementasi keperawatan adalah

realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam

implementasi juga meliputi mengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respon

klien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data yang baru (Rohmah

dan wahid, 2014)

5. Evaluasi

Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien

( hasil yang diamati ) dengan tujuan kritesia hasil yang dibuat pada tahan perencanaan

(Rohman dan Wahid, 2014) untuk penilaian keberhasilan tindakan maka selanjutnya

dilakukan penilaian.Tindakan-tindakan keperawatan lansia mungkin saja tidak dapat

dilakukan dalam satu kali kunjungan, untuk itu dilakukan secara bertahap. penilaiaan

dilaksanakan dengan penggunaan pendekatan SOAP (Subjektif,Obektif, Analisa, dan

Planing)

S : hal-hal yang dikemukakakan oleh pasien

O : hal-hal yang dikemukakan oleh perawat melalui pengamatan perkembangan dari

rencana dan tindakan asuhan keperawatan

A : analisa hasil yang telah dicapai, mengacu pada tujuan dan diagnose

P : perencanaan yang akan datang setelah melihat respons pasien.

Melakukan penilaian tingkat kemandirian pasien dikaji untukmengetahui tingkat

kemandirian pasien sebelum diberikan pembinaanatau tindakan keperawatan, sedangkan

pada saat evaluasi dilakukanuntuk mengetahui tingkat kemandirian pasien setelah

tindakankeperawatan dilakukann
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Khasan Haqqul Aminn

NIM : 1150019052
Tanggal : 18 April 2022
Pengkajian

1. PENGKAJIAN
A. Data Biografis Klien
Nama : Ny.A
Alamat : Karangrejo RT 01 RW 02
Jenis kelamin : Perempuan
Kriteria umur : Elderly (Lanjut Usia)
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Sd

B. Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit saat ini:
 Ny.A mengatakan kurang tidur, selalu terbangun malam sampai menjelang
pagi, klien mengatakan sering tidur siang 4-5 jam. Klien mengeluh nyeri kepala
bagian pelipis seperti dipukul benda tumpul, dengan skala 4. Dirasakan terus
menerus saat berdiri setelah bangun tidur.
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Ny.A mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan prostat
Penyakit saat ini:
 Hipertensi
Kejadian penyakit tiga bulan terakhir:
 Hipertensi
Keluhan utama :
 Ny.A mengeluh sering terbangun saat malam hari dan sulit tidur kembali.

C. Status Fisiologis
Pemeriksaan tanda-tanda vital dan status gizi:
TD = 170/86 mmHg
N = 90 x/menit
Suhu = 36,8 °C
RR = 21 x/menit
TB = 162 cm
BB = 68 kg
IMT = 68 : (1,62)2 = 68 : 2,62 = 25,9
Pemeriksaan fisik
1. Kepala : Bersih
Kerontokan rambut : Tidak
Keluhan : Tidak
2. Mata
Sklera : putih
Konjungtiva : merah muda
Pupil : isokor
Strabismus : Ya
Riwayat katarak : Tidak
Keluhan : Tidak
3. Hidung
Keluhan : Tidak
4. Mulut dan tenggorokan
Kesulitan mengunyah : Tidak
Kesulitan menelan : Tidak
Keluhan : Tidak
5. Telinga : Bersih
Keluhan : Tidak
6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak
7. Thoraks
Bentuk dada : simetris
Suara napas tambahan: Tidak ada
Suara jantung : normal, S1 S2 tunggal
Keluhan : Tidak
8. Abdomen
BAB : frekuensi 1 x/sehari
Konsistensi : cair warna feses
9. Genitalia
Payudara : simetris bersih
Keluhan : Tidak
10. Integumen : bersih
Warna kulit : kemerahan
Akral : hangat
Turgor : Baik
Keluhan : Tidak
11. Ekstremitas
Kemampuan pergerakan sendi: bebas
Kekuatan otot : atas 4444 bawah 3333
 Penggunaan obat-obatan (diminum ketika darah naik dan ketika pusing)
No Nama Obat Dosis Keterangan
1 Amlodipine 10 mg 1x1
2 Neurodex B1 100 mg, 1x1
B6 200 mg, dan
B12 200 mcg

D. Pengkajian Psikososial
Hubungan dengan orang lain di lingkungan warga :
 Mampu bekerja sama dan bersosial
Kebiasaan lansia berinteraksi :
 Selalu
Stabilitas emosi:
 Stabil

E. Pengkajian Fungsional
1. Tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire), ajukan
beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini!
Benar Salah No Pertanyaan Jawaban Jawaban
Ny.p Benar
√ 1 Tanggal berapa hari ini? 1-feb-2021 1-feb-
2021
√ 2 Hari apa sekarang? Senin Senin
√ 3 Apa nama desa ini? Kupang Kupang
√ 4 Dimana alamat ini? Rt.3 Rw.2 Rt.3
Rw.2
√ 5 Berapa umur anda? 68 Tahun 68 Tahun
√ 6 Kapan anda lahir? Maret 1953 2 Maret
1953
√ 7 Siapa presiden Indonesia? Jokowi Jokowi
√ 8 Siapa presiden Indonesia sby sby
sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda? Ibu Sri Ibu Sri
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap tidak tau 17,14,11,
pengurangan 3 dari setiap angka 8,5,2
baru secara menurun
Jumlah kesalahan = 1
Interpretasi:
Salah 0-3 = fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 = fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 = fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 = fungsi intelektual kerusakan berat
2. Identifikasi aspek kognitif
Dengan mengunakan MMSE (Mini-Mental State Examination)
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
Menyebutkan dengan benar
Tahun : 2021
Musim : Hujan
1 Orientasi 5 5
Tanggal : 1
Hari : Senin
Bulan : februari
Dimana kita sekarang kita berada?
Negara : Indonesia
Provinsi : Jatim
2 Orientasi 5 5
Kabupaten/kota : Sidoarjo
Kecamata : Jabon
Desa : Kupang
Sebutkan 3 nama objek (misal: kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab:
3 Registrasi 3 3
Kursi : √
Meja : √
Kertas : √
Meminta klien berhitung mulai dari 100
kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
Perhatian 1. 93 √
4 5
dan kalkulasi 3 2. 86 √
3. 79 √
4. 72 x
5. 65 x
Minta klien untuk mengulang ketiga objek
5 Mengingat 3 3
pada poin ke-2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukkan benda tersebut)
1. Gorden √
2. Pintu √
Minta klien untuk mengulang kata berikut:
9 “ tidak ada, dan, jika atau tetapi)
Klien menjawab:
1. Tidak Ada √
2. Dan √
3. Tetapi √
Minta klien untuk mengikuti perintah
 berikut yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dulu dan
taruh dilaci.
1. Mengambil Kertas √
2. Melipat kertas √
3. Menaruh kertas √
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai satu
poin.
“tutup mata anda”
1. Kooperatif √
Total Nilai 30 27
Interpretasi:
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat

F. Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan

Kebiasaan merokok : Tidak merokok
1. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan
 3x/hari
Jumlah makanan yang dihabiskan
 1 porsi dihabiskan
Makanan tambahan
 Kadang-kadang dihabiskan
2. Pola pemenuhan cairan
Frekuensi minum
 3 gelas/hari
Jenis miuman
 Air putih
3. Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur
 < 4 jam
Gangguan tidur berupa
 Sering terbangun dan susah tidur lagi
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
 Keterampilan
4. Pola eliminasi alvi
Frekuensi BAB
 1x/hari
Konsistensi
 Normal (Lembek)
5. Pola eliminasi uri
 Frekuensi BAK
 4-6x/hari
Warna urine
 Kuning urine
6. Pola aktivitas
Kegiatan produktif lansia yag sering dilakukan:
 Pekerjaan rumah tangga dan Keterampilan tangan
7. Pola perawatan diri
Kebiasaan mandi
 2x/hari
Memakai sabun
 Ya
Sikat gigi
 2x/hari
Menggunakan pasta gigi
 Ya
Berganti pakaian bersih
 1x/hari

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

Nilai
No Jenis Aktivitas
Bantuan Total
1. Makan dan Minum 10
2. Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, 10
3. aktivitas di kamar mandi (toiletting). 10
4. Mandi 10
5. Berjalan di jalan yang datar 10
6. Naik turun tangga 10
7. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 10
8. Mengontrol defekasi 10
9. Mengontrol berkemih 10
10. Olahraga/ latihan 10
Total Nilai 100
Interpretasi:
0-20 : Ketergantungan
21-61 : Ketergantungan berat / sangat tergantung
62-90 : Ketergantungan berat
91-99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
G. Pengkajian Lingkungan
1. Pemukiman
Bentuk bangunan
 Permanen
Jenis bangunan
  Permanen
Atap rumah
 Genting
Dinding
 Tembok
Lantai
 Keramik
Kebersihan lantai
 Baik
Ventilasi
 15% luas lantai
Pencahayaan
 Baik
Pengaturan penataan perabot
 Baik
Kelengkapan alat rumah tangga
 Lengkap
2. Sanitasi
Penyediaan air bersih (MCK)
 Sumur
Penyediaan air minum
 Beli air kemasan
Pengelolaan jamban
 Pribadi
Jarak dengan sumber air
 >10 meter
Sarana pembuangan air limbah
 Lancar
Pembuangan sampah
 Di kelola dinas
Polusi udara
 Rumah Tangga
3. Fasilitas
Taman
 Ada

Ruang pertemuan
 Ada
Sarana hiburan
 Ada
Saran ibadah
 Ada
4. transportasi
Kondisi jalan
  Rata
Transportasi yang dimiliki
 Tidak ada
5. Komunikasi
Sarana komunikasi
 Ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti:
 Telepon
Cara penyebaran informasi
 Langsung

H. Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif, dan sosial

1. Indeks KATZ (pengkajian status fungsional)
SCORE KRITERIA
A Usia lanjut mandiri √
B Usia lanjut dengan ketergantungan bila mandi

C Usia lanjut dengan ketergantungan bila mandi, dan berpakaian

D Usia lanjut dengan ketergantungan bila mandi, berpakaian, di

toilet
E Usia lanjut dengan ketergantungan bila mandi berpakaian, di
toilet, Transfer.

F Usia lanjut dengan ketergantungan bila mandi berpakaian, di

toilet, BAK dan BAB.

G Ketergantungan pada keenam komponen sekaligus

H Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

satu dari fungsi tersebut.

Kesimpulan : Ny.A termasuk dalam kategori score A yaitu Usia lanjut Mandiri

2. Depresi Beck, berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang
berhubungan dengan depresi.
Inventaris Depresi Beck
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia, di mana saya tidak dapat
menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya
1 Saya merasa sedih atau galau. √
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat
membaik tidak
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan. √
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua, suami,
istri).
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan.
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal. √
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya merasa tidak puas. √
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang
baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah √
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya merasa kecewa dengan diri saya sendiri √
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri √
sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka.
 1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain √
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha membuat keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik √
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya √
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya √
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya √
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya √
1 TOTAL
Intepretasi:
0-4 = depresi tidak ada atau minimal
5-7 = depresi ringan
8-15 = depresi sedang
>16 = depresi berat

3. Skala Depresi Geriatik Yesavage long version

No Pertanyaan
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? 0

2. Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan minat / 0

kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda hampa ? 1

4. Apakah anda sering merasa bosan ? 1

5. Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan ? 1

6. Apakah anda diganggu oleh pikiran -pikiran yang tidak dapat anda 0
keluarkan ?
7. Apakah anda memiliki semangat yang baik sepanjang waktu ? 0

8. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? 1

9. Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda? 0

10. Apakah anda merasa sering tidak berdaya ? 0

11. Apakah anda sering merasa gelisah dan resah / gugup ? 1

12. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari pada pergi keluar dan 0
mnegerjakan sesuatu hal yang baru ?
13. Apakah anda sering khawatir akan masa depan anda ? 0

14. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat 1
anda dibandingkan kebanyakan orang ?

15. Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini 1

menyenangkan ?
16. Apakah anda merasa murung dan sedih ? 1

17. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ? 0

18. Apakah anda sangat khawatir tentang kejadian masa lalu? 0

19. Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini sangat menarik / 0

menyenangkan?
20. Apakah anda merasa berat untuk memulai proyek / pekerjaan baru? 0
 21. Apakah anda merasa penuh semangat ? 0

22. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? 0

23. Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaannya daripada anda? 0

24. Apakah anda sering kali kesal terhadap hal-hal sepele? 0

25. Apakah anda sering kali ingin menangis? 0

26. Apakah anda mempunyai kesulitan dalam 0

berkonsentrasi?
27. Apakah anda senang bangun pagi hari? 0
0
28. Apakah anda lebih senang menghindari kegiatan sosial? 0

29. Apakah mudah bagi anda untuk mengambil keputusan? 0

30. Apakah pikiran anda jernih seperti biasanya? 0

Total 8

Interpretasi :
Skor 0 – 9 : Not Depressed (tidak depresi / normal)
Skor 10 – 19 : Mild Depressed (depresi ringan)
Skor 20 – 30 : Severe Depressed (depresi sedang / berat)

4. Pengkajian status sosial

Status sosial lansia dapat diukur menggunakan APGAR keluarga. Penilaian: jika
pertanyaan-pertanyaan yang dijawab “selalu” (poin 2), “kadang-kadang” (poin 1),
“hampir tidak pernah” (poin 0).
APGAR Keluarga
No. Fungsi Uraian Skor
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 2
1. Adaptasi (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
Saya puas denga cara keluarga (teman-teman) saya 2
2. Hubungan membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya.
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima 2
3. Pertumbuhan dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas
atau arah baru.
 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2
4. Afeksi mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih, dan mencintai.
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan 2
5. Pemecahan
menyediakan waktu bersama-sama.
Total Nilai 10
Intepretasi:
<3 = disfungsi berat
4-6 = disfungsi sedang
≥6 = fungsi baik
 2. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Kurang kontrol tidur Gangguan Pola
1. Klien mengatakan sering Tidur
terbangun saat malam hari
dan sulit tidur kembali.
2. klien mengatakan sering
tidur siang 4-5 jam
DO :
Ttv :
TD = 170/86
mmHg
N = 90 x/menit
Suhu = 36,8 °C
RR = 21 x/menit

2 DS : `agen pecedera Nyeri Akut

1. klien mengatakan nyeri fisiologis
kepala bagian pelipis
seperti dipukul benda
tumpul
2. nyeri dirasakan terus
menerus saat berdiri
setelah bangun tidur.
DO :
Ttv :
TD = 170/86 mmhg
N = 90 x/menit
Suhu = 36,8 °C
RR = 21 x/menit
P : nyeri dirasakan terus
menerus saat berdiri setelah
bangun tidur.
Q : seperti dipukul benda
tumpul
R : kepala bagian pelipis
S:4
T : terus menerus selama 10
menit

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 No Diagnosa Keperawatan
1 Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur ditandai
dengan klien mengeluh sulit tidur, mengeluh pola tidur berubah, dan
mengeluh istirahat tidak cukup.

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, ditandai dengan

klien mengeluh nyeri bagian pelipis, klien tampak meringis, gelisah dan
tekanan darah meningkat.

4. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Intervensi
Hasil
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
Gangguan pola
keperawatan selama 3x24 1. identifikasi pola aktivitas
tidur berhubungan
jam, diharapkan pola tidur dan tidur
dengan kurang
membaik dengan kriteria 2. identifikasi faktor
kontrol tidur
hasil : pengganggu tidur (fisik
ditandai dengan
1. keluhan sulit tidur dari atau psikologis)
klien sulit tidur
skala 1(menurun) Terapeutik :
,istirahat tidak
menjadi skala 5 1. lakukan prosedur untuk
cukup.
(meningkat) meningkatkan
Gejala dan Tanda
2. keluhan pola tidur kenyamanan
Mayor:
1 berubah dari skala 1 (mengurangi paparan
Subjektif :
(menurun) menjadi cahaya di malam hari)
1. mengeluh sulit
skala aku 5 2. batasi waktu tidur siang,
tidur,
(meningkat) Jika perlu
2. mengeluh pola
3. keluhan istirahat tidak Edukasi :
tidur berubah,
cukup dari skala 1 1. anjurkan menepati
3. mengeluh
( menurun) menjadi kebiasaan waktu tidur
istirahat tidak
skala 5 (meningkat) 2. anjurkan menghindari
cukup.
makanan/minuman yang
mengganggu tidur

2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Observasi

berhubungan keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi skala nyeri
dengan agen jam, diharapkan tingkat 2. Identifikasi faktor yang
pencedera nyeri menurun dengan memperberat dan
fisiologis, kriteria hasil : memperingan nyeri
Gejala dan Tanda 1. keluhan nyeri dari skala Terapeutik
Mayor : 1 (meningkat) menjadi 1. Berikan teknik non
Subjektif : skala 5 (menurun) farmakologis untuk
 1. mengeluh 2. meringis dari skala mengurangi rasa nyeri
nyeri bagian 1(meningkat) menjadi (kompres hangat)
pelipis, skala 5 (menurun) Edukasi
Objektif : 3. gelisah dari skala 1. Jelaskan strategi
1. klien tampak 1(meningkat) menjadi meredakan nyeri
meringis, skala 5 (menurun) 2. Ajarkan teknik non
2. gelisah 4. tekanan darah dari farmakologis untuk
Gejala dan tanda skala 1 (memburuk) mengurangi rasa nyeri
Minor: menjadi skala 5 (kompres hangat)
Objektif : (membaik) Kolaborasi
1. tekanan darah 1. Kolaborasi pemberian
meningkat. analgetik jika perlu.

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Umur :
Tanggal/ No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan
Jam
18 April 1 1. Monitor ttv
2022 R/
TD = 170/86 mmhg
N = 90 x/menit
Suhu = 36,8 °C
RR = 21 x/menit

2. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur

R/ klien mengatakan tidur siang selama 4-5 jam,
terbangun malam hari dan sulit tidur kembali
3. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur (fisik atau
psikologis)
R/ klien mengatakan sedih semenjak ditinggal istrinya
meninggal
4. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
(mengurangi paparan cahaya di malam hari)
R/ klien mengatakan belum terbiasa tidur dengan lampu
dimatikan saat malam hari
5. Membatasi waktu tidur siang, jika perlu
R/ klien mengikuti saran yang diberikan dan mau
mencoba
6. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
R/ klien yakin ingi konsisten dengan saran yang
diberikan dan mau mencobanya
7. Menganjurkan menghindari makanan/minuman yang
19 April mengganggu tidur
2022 R/ klien mengurangi kopi menjelang tidur
1. Monitor ttv
R/
TD = 150/90 mmhg
N = 89 x/menit
Suhu = 37,0 °C
RR = 22 x/menit
2. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
R/klien masih terbangun di malam hari tetapi sudah tidak
kesulitan untuk tidur kembali
3. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
(mengurangi paparan cahaya di malam hari)
R/ klien mengatakan mematikan lampu saat tidur malam
4. Membatasi waktu tidur siang, jika perlu
R/ klirn mengatakan tdur siang selama 2-3 jam
5. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
R/ pasien sudah mulai konsisten dengan yang disarankan
6. Menganjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
20 April R/ pasien sudah tidak terlalu sering mengkonsumsi dan
2022 teh

1. Monitor ttv
R/
TD = 150/90 mmhg
N = 89 x/menit
Suhu = 37,0 °C
RR = 22 x/menit
2. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
R/ klien mengatkan sudah tidak terbangun di malam hari
3. Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
(mengurangi paparan cahaya di malam hari)
R/ klien sudah merasa nyaman dan terbiasa tidur dengan
cahaya yang minim di malam hari
4. Membatasi waktu tidur siang, Jika perlu
R/ klien mengatakan tidu siang 1-2 jam saja
5. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
R/ klien sudah konsisten dengan yang dianjurkan.
18 April 2 1. Monitor ttv
2022 R/
TD = 170/86 mmhg
N = 90 x/menit
Suhu = 36,8 °C
RR = 21 x/menit
P : nyeri dirasakan terus menerus saat berdiri setelah bangun
tidur.
Q : seperti dipukul benda tumpul
R : kepala bagian pelipis
S:4
T : terus menerus selama 10 menit

2. mengidentifikasi skala nyeri

R/ skala nyeri 4
3. mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
R/ nyeri saat berdiri setelah bangun tidur
4. memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mandi air hangat)
R/ klien merasa lebih rileks setelah mandi denga air
hangat
5. menjelaskan strategi meredakan nyeri
R/ klien kooperatif
6. mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (kompres hangat)
R/ klien kooperatif
7. mengkolaborasi pemberian analgetik jika perlu.
R/ klien mengkonsumsi obat pribadi asam mafenamat
500 gr
19 April
2022 1. Monitor ttv
R/
TD = 150/90 mmhg
N = 89 x/menit
Suhu = 37,0 °C
RR = 22 x/menit
P : nyeri yang dirasakan sudah berkurang
Q : seperti dipukul benda tumpul
R : kepala bagian pelipis
S:2
 T : hilang timbul selama 5-7 menit

2. mengidentifikasi skala nyeri

R/ 2
3. memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mandi air hangat)
R/ klien merasa rileks setelah mandi dengan air hangat
4. menjelaskan strategi meredakan nyeri
R/ klien kooperatif
5. mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (kompres hangat)
R/ klien kooperatif
6. mengkolaborasi pemberian analgetik jika perlu.
R/ klien mengkonsumsi obat pribadi asam mafenamat
500 gr

1. Monitor ttv
20 April R/
2022 TD = 130/90 mmhg
N = 88 x/menit
Suhu = 36,0 °C
RR = 22 x/menit
P : nyeri yang dirasakan sudah berkurang
Q : seperti dipukul benda tumpul
R : kepala bagian pelipis
S:1
T : hilang timbul selama 3-5 menit
2. mengidentifikasi skala nyeri
R/ 1
3. memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mandi dengan air hangat)
R/ klien erasa rileks setelah mandi dengan air hangat
4. mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (kompres hangat)
R/ klien kooperatif
5. mengkolaborasi pemberian analgetik jika perlu.
R/ klien mengkonsumsi obat pribadi asam mafenamat
500 gr
1. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien :
Umur :
Tanggal/ No. Dx. Per Evaluasi
Jam
18 April 1 S:
2022
klien mengatakan belum terbiasa engan saran yang
diberikan, masih terbangun malam hari.
O:
TD = 170/86 mmhg
N = 90 x/menit
Suhu = 36,8 °C
RR = 21 x/menit
A : gangguan pola tidur
P : intervensi dilanjutkan, point 1,2,4,5,6,7

S : klien mengtakan sudah mulai terbiasa tidur dengan

19 April lampu dimatikan dan mengurangi tidur siang.
2022
O:
TD = 150/90 mmhg
N = 89 x/menit
Suhu = 37,0 °C
RR = 22x/menit
A : gangguan pola tidur
P: intervensi dilanjutkan, point 1,,2,3,4,6

S : klien mengatakan usdah nyaman saat malam lampu tidur

dimatikan, pole tidur pasien membaik
20 April O:
2022
TD = 130/90 mmhg
N = 88 x/menit
Suhu = 36,0 °C
RR = 22 x/menit
A : gangguan pola tidur
 P : intervensi dihentikam, pola tidur pasien membaik

18 April S : klien mengtakan masih nyeri saat berdiri setelah bangun

2022 tidu
O:
TD = 170/86 mmhg
N = 90 x/menit
Suhu = 36,8 °C
RR = 21 x/menit
P : nyeri dirasakan terus menerus saat berdiri setelah
bangun tidur.
Q : seperti dipukul benda tumpul
R : kepala bagian pelipis
S:4
T : terus menerus selama 10 menit
A : nyeri akut
P : intervensi dilanjutkan, point 1,2,4,5,6,7

19 April S : klien mengatakan nyeri sudah berkurang

2022
O:
TD = 150/90 mmhg
N = 89 x/menit
Suhu = 37,0 °C
RR = 22 x/menit
P : nyeri yang dirasakan sudah berkurang
Q : seperti dipukul benda tumpul
R : kepala bagian pelipis
S:2
T : hilang timbul selama 5-7 menit
A : nyeri akut
P : 1,2,3,5,6

20 April
2022 S : klien mengatakan sudah tidak nyeri
O:
TD = 130/90 mmhg
N = 88 x/menit
 Suhu = 36,0 °C
RR = 22 x/menit
P : nyeri yang dirasakan sudah berkurang
Q : seperti dipukul benda tumpul
R : kepala bagian pelipis
S:1
T : hilang timbul selama 3-5 menit
A : nyeri akut
P : intervensi dihentikan, nyeri teratasi