LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A
DENGAN HIPERTENSI DI KECAMATAN SEDATI SIDOARJO

Oleh :

AHMAD IVAN ALVANNI

P17220184085

POLITEKNIK KESEHATAN KEMESKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

D-III KEPERAWATAN LAWANG

TAHUN 2021

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Ny. A dengan Diagnosa Medis
Hipertensi, Oleh :

Nama : Ahmad Ivan Alvanni

NIM : P17220184085

Prodi : D3 Keperawatan Lawang

Sidoarjo, 13 April 2021

Mahasiswa

Ahmad Ivan Alvanni

P17220184085

Mengetahui

Pembimbing

Lucia Retnowati, SST, M.Kes

NIP. 196804241988032001
 LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI

A. DEFINISI
Tekanan darah tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan abnormal
tekanan darah dalam pembuluh darah arteri secara terus menerus lebih dari
suatu periode. Hal ini terjadi bila arteriole-arteriole konstriksi. Konstriksi
arteriole membuat darah sulit mengalir dan meningkatkan tekanan melawan
dinding arteri (Udjianti, 2011). Secara umum hipertensi merupakan suatu
keadaan tanpa gejala, dimana tekanan yang abnormal tinggi didalam arteri
menyebabkan meningkatnya resiko terhadap stroke, gagal jantung, serangan
jantung dan kerusakan ginjal (Ruhyanudin, 2007).

Tekanan darah tinggi (hipertensi) adalah peningkatan tekanan darah

sistolik dan diastolik dengan konsisten di atas 140/90 mmHg (Baradero,
Wilfrid & Siswadi, 2008). Ada dua macam hipertensi, yaitu hipertensi esensial
(primer) dan sekunder. Sembilan puluh persen dari semua kasus hipertensi
adalah hipertensi primer. Tidak ada penyebab yang jelas tentang hipertensi
primer, sekalipun ada beberapa teori yang menunjukkan adanya faktor-faktor
genetik, perubahan hormone, dan perubahan simpatis. Hipertensi sekunder
adalah akibat dari penyakit atau gangguan tertentu (Ruhyanudin, 2007).

Pada pemeriksaan tekanan darah akan didapat dua angka. Angka yang
lebih tinggi diperoleh pada saat jantung berkontaksi (sistolik), angka 8 yang
lebih rendah diperoleh pada saat jantung berelaksasi (diastolik). Tekanan
darah ditulis sebagai tekanan sistolik garis miring tekanan diastolik, misalnya
120/80 mmHg, dibaca seratus dua puluh per delapan puluh (Ruhyanudin,
2007). Dikatakan tekanan darah tingggi jika pada saat duduk tekanan sistolik
mencapai 140 mmHg atau lebih, atau tekanan diastolik mencapai 90 mmHg
atau lebih, atau keduanya.
 Hipertensi yang sangat parah yang bila tidak diobati akan
menimbulkan kematian dalam waktu 3-6 bulan disebut hipertensi maligna.
Pada tekanan darah tinggi, biasanya terjadi kenaikan tekanan sistolik dan
diastolik. Tetapi diagnosis tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan satu
pengukuran. Jika pada pengukuran pertama menberikan hasil yang tinggi,
maka tekanan darah diukur kembali dan kemudian diukur sebanyak dua kali
pada waktu dua hari berikutnya untuk meyakinkan adanya hipertensi. Hasil
pengukuran bukan hanya menentukan adanya tekanan darah tinggi, tetapi juga
digunakan untuk menggolongkan beratnya hipertensi (Ruhyanudin, 2007).

B. Etiologi
1. Usia
Hipertensi akan makin meningkat dengan meningkatnya usia
hipertensi pada yang berusia dari 35 tahun dengan jelas menaikkan
insiden penyakit arteri dan kematian premature.
2. Jenis Kelamin
Berdasar jenis kelamin pria umumnya terjadi insiden yang lebih
tinggi daripada wanita. Namun pada usia pertengahan, insiden pada
wanita mulai meningkat, sehingga pada usia di atas 65 tahun, insiden
pada wanita lebih tinggi.

3. Ras
Hipertensi pada yang berkulit hitam paling sedikit dua kalinya
pada yang berkulit putih.

4. Pola Hidup
Faktor seperti halnya pendidikan, penghasilan dan faktor pola
hidup pasien telah diteliti, tanpa hasil yang jelas. Penghasilan rendah,
tingkat pendidikan rendah dan kehidupan atau pekerjaan yang penuh
stress agaknya berhubungan dengan insiden hipertensi yang lebih tinggi.
Obesitas juga dipandang sebagai faktor resiko utama. Merokok
dipandang sebagai faktor resiko tinggi bagi hipertensi dan penyakit arteri
koroner. Hiperkolesterolemia dan hiperglikemia adalah faktor faktor
utama untuk perkembangan arterosklerosis yang berhubungan dengan
hipertensi.
 Berdasarkan penyebab, hipertensi di bagi dalam 2 golongan :

1. Hipertensi primer / essensial

Merupakan hipertensi yang penyebabnya tidak diketahui,
biasanya berhubungan dengan faktor keturunan dan lingkungan.
2. Hipertensi sekunder
Merupakan hipertensi yang penyebabnya dapat diketahui secara
pasti, seperti gangguan pembuluh darah dan penyakit ginjal.
C. Klasifikasi Hipertensi
Klasifikasi hipertensi menurut WHO, yaitu :
1. Tekanan darah normal yaitu bias sistolik kurang atau sama dengan 140
mmHg dan diastolik kurang atau sama dengan dengan 90 mmHg
2. Tekanan darah perbatasan (droder line) yaitu bias sistolik 141-149 mmHg
dan diastolik 91-94 mmHg
3. Tekanan darah tinggi (hipertensi) yaitu bila sistolik lebih besar atau sama
dengan 160 mmHg dan diastolic lebih besar atau sama dengan 95 mmHg
Klasifikasi menurut The Joint Committee on the Detection and
Treatment of Hipertention, yaitu :
1. Diastolik
a. < 85 mmHg : Tekanan darah normal
b. 85 – 99 mmHg : Tekanan darah normal tinggi
c. 90 – 104 mmHg : Hipertensi ringan
d. 105 – 114 mmHg : Hipertensi sedang
e. > 115 mmHg : Hpertensi berat
2. Sistolik (dengan tekanan diastolik 90 mmHg)
a. < 140 mmHg : Tekanan darah normal
b. 140 – 159 mmHg : Hipertensi sistolik perbatasan terisolasi
c. > 160 mmHg : Hipertensi sistolik terisolasi

Krisis hipertensi adalah suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang

mendadak (systole ≥ 180 mmHg dan/atau diastole ≥120 mmHg). Pada penderita
hipertensi, yang membutuhkan penanggulan segera yang ditandai oleh tekanan
darah yang sangat tinggi dengan kemungkinan timbulnya atau terjadi kelainan
organ target (otak, mata, retina, ginjal, jantung, pembuluh darah).
Tingginya tekanan darah bervariasi, yang terpenting adalah cepat naikya
tekanan darah, diantaranya yaitu :
1. Hipertensi Emergensi
Situasi dimana diperlukan penurunan tekanan darah yang
segera dengan obat anti hipertensi parenteral karena adanya kerusakan
organ target akut atau progresif target progresif. Kenaikan TD
mendadak yang disertai kerusakan organ target yang progresif dan
diperlukan tindakan penurunan TD yang segera dalam kurun waktu
menit/jam.
2. Hiperetensi Urgensi
Situasi dimana terdapat peningkatan tekanan darah yang
bermakna tanpa adanya gejala yang berat atau kerusakan organ target
progresif bermakna tanpa adanya gejala yang berat atau kerusakan
prgan targer progresif dan tekanan darah perlu diturunkan dalam
beberapa jam. Penurunan tekanan darah dilaksanakan dalam kurun
waktu 24-48 jam (penurunan tekanan darah dapat dilaksanakan lebih
lambat, dalam hitungan jam sampai hari)
D. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini
bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar
dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen.
Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke
bawah melalui sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron
preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca
ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin
mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan
ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang
vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin,
meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
 Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh
darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang,
mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi
epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol
dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh
darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal,
menyebabkan pelepasan rennin. Rennin merangsang pembentukan angiotensin I
yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang
pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini
menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan
peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung mencetuskan
keadaan hipertensi.

Untuk pertimbangan gerontology. Perubahan struktural dan fungsional

pada sistem pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah
yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis,
hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos
pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya
regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang
kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung
(volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan
tahanan perifer (Brunner & Suddarth, 2002).

E. Manifestasi Klinis
Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala;
meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan
dipercaya berhubungan dengan tekanan darah tinggi (padahal sesungguhnya
tidak). Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung,
pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada
penderita hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang
normal.

Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul
gejala berikut:
  Sakit kepala
 Kelelahan
 Mual
 Muntah
 Sesak nafas
 Gelisah
 Pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada
otak, mata, jantung dan ginjal.
Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran
dan bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini disebut
ensefalopati hipertensif, yang memerlukan penanganan segera.

Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi : (Edward K

Chung, 1995).

a. Tidak Ada Gejala

Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan
peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter
yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi arterial tidak akan pernah
terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.

b.  Gejala Yang Lazim

Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai
hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini
merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang
mencari pertolongan medis.

F. Komplikasi
Sebagai akibat hipertensi yang berkepanjangan adalah

 Insufisiensi koroner dan penyumbatan

 Kegagalan jantung
 Kegagalan ginjal
 Gangguan persyarafan
G.  Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
 Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume
cairan(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti :
hipokoagulabilitas, anemia.
 BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi
ginjal.
 Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi)
dapatdiakibatkan oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
 Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal
danada DM.
2. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
3. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian
gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
4. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal,
perbaikan ginjal.
5. Photo dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup,
pembesaran jantung.
H.  Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Non Farmakologis
 Diet
Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat
menurunkan tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas
rennin dalam plasma dan kadar adosteron dalam plasma.
 Aktivitas
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan
dengan batasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti
berjalan, jogging, bersepeda atau berenang.

2. Farmakologik
Sesuai dengan rekomendasi WHO/ISH dengan mengingat kondisi
pasien, sasarkan pertimbangan dan prisif sebagai berikut:

 Mulai dosis rendah yang tersedia, naikkan bila respon belum

belum optimal, contoh agen beta bloker ACE.
 Kombinasi dua obat, dosis rendah lebih baik dari pada satu obat
dosis tinggi. Contoh: diuretic dengan beta bloker.
 Bila tidak ada respon satu obat, respon minim atau ada efek
samping ganti DHA yang lain
 Pilih yang kerja 24 jam, sehingga hanya sehari sekali yang akan
meningkatkan kepatuhan.
 Pasien dengan DM dan insufistensi ginjal terapi mula lebih dini
yaitu pada tekanan darah normal tinggi.
Pathway Hipertensi
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses
keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-
masalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantung pada tahap
ini. Tahap ini terbagi atas :

1. Identitas klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai,
status perkawinan, pendidikan, dan pekerjaan
2. Keluhan Utama
Biasanya klien dengan hipertensi akan mengalami nyeri kepala, susah tidur,
dan pusing jika berdiri
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada pasien hipertensi biasanya dapat disebabkan oleh kelebihan
mengkonsumsi makanan yang asin-asin, dan berbagai faktor seperti usia, jenis
kelamin dan pola hidup yang tidak sehat.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pasien hipertensi apa mempunyai keturunan dari keluarga yang sama
mengalami hipertensi
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga klien ada / tidak yang menderita penyakit yang sifatnya menular
atau menururn seperti tuberculosis, hipertensi, dan hepatitis.

B. Pola-pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Aktivitas / Istirahat
 Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton
 Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,
takipnea
2. Sirkulasi
  Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung
koroner/katup dan penyakit cerebrovaskuler, episode palpitasi
 Tanda : kenaikan tekanan darah, nadi denyutan jelas dari karotis,
jugukaris, radialis, takikardia, murmur stenosis valvular, distensi vena
jugularis, kulit pucat, sianosis, suhu dingin, pengisian kapiler mungkin
lambat/tertunda
3. Integritas Ego
 Gejala : riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress multiple
(hubungan keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan)
 Tanda : letupan Susana hati, gelisah, otot muka tegang, pernafasan
menghela, peningkata pola bicara
4. Eliminasi
 Gejala : gangguan ginjal saat ini atau seperti obstruksi atau riwayat
penyakit ginjal pada masa lalu
5. Makanan / cairan
 Gelaja : makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam,
lemak serta kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB
 Tanda : berat badan normal atau obesitas, adanya edema, glikosuria
6. Neurosensori
 Gejala : keluhan pening/pusing, berdenyu, sakit kepala, gangguan
penglihatan
 Tanda : status mental, perubahan keterjagaan, proses piker, penurunan
kekuatan genggaman tangan
7. Nyeri/Ketidaknyamanan
 Gejala : Gangguan koordinasi/ cara berjalan, hipotensi postural
8. Pernafasan
 Gejala : Dispnea yang berkaitan dari kerja takipnea, riwayat merokok
 Tanda : Distress pernafasan / penggunaan otot aksesori pernafasan,
bunyi nafas tambahan
9. Keamanan
 Gejala : Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b/d agen pencedera fisiologi d/d pasien tampak meringis
2. Gangguan pola tidur b/d hambatan lingkungan (kebisingan) d/d pasien sulit
tidur
3. Defisit Pengetahuan b/d ketidaktahuan menemukan sumber informasi
ditandai dengan menanyakan masalah yang dihadapi

D. Intervensi dan Implementasi

1. Nyeri Akut b/d agen pencedera fisiologi d/d pasien tampak meringis
Tujuan : Tingkat nyeri menurun
Kriteria Hasil : - Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun
Intervensi dan implementasi :

- Lakukan BHSP
 Melakukan BHSP
- Identifkasi skala nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
- Monitor tanda-tanda vital
 Memonitor tanda-tanda vital
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Mengidentifikais factor yang memperberat dan memperingan
nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur
 Memfasilitasi istirahat tidur
- Ajarkan strategi meredakan nyeri
 Mengajarkan strategi meredakan nyeri
- Kolaborasi pemberian obat analgesic
 Mengkolaborasi pemberian obat analgesic
2. Gangguan pola tidur b/d hambatan lingkungan (kebisingan) d/d pasien sulit
tidur
Tujuan : Pola tidur membaik
Kriteria hasil : - Keluhan sulit tidur menurun
 - Keluhan tidak puas tidur menurun
- Keluhan istirahat tidak cukup menurun
Intervens dan Implementasi :

- Identifikasi pola aktivitas dan tidur

 Mengidentifikasi pola aktivitas tidur
- Identifikasi faktor penganggu tidur
 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
- Modifiksi lingkungan (pencahayaan, posisi tidur)
 Memodifikasi lingkungan (pencahayaan, posisi tidur)
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologi lainnya
 Mengajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya

3. Defisit Pengetahuan b/d ketidaktahuan menemukan sumber informasi

d/d menanyakan masalah yang dihadapi
Tujuan : Tingkat pengetahuan meningkat
Kriteria hasil : - Perilaku sesui anjuran meningkat
- Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu
topik meningkat
- Perilaku sesuai dengan meningkat
- Pernyataan tentang masalah yang dihadapi menurun

Intervensi dan Implementasi :

- Identifikasi kesepian dan kemampuan menerima informasi
 Mengidentifikasi kesepian dan kemampuan menerima
informasi
- Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
 Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Menyediakan materi dan madia pendidikan kesehatan
- Jelaskan faktor resiko yang mempengaruhi kesehatan
 Menjelaskan faktor resiko yang mempengerahi kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Mengajarkan perilaku hidup dan sehat
 FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA

Unit/UPT : Poltekkes Malang Nama Wisma :

Nama Klien : Ny. A No.Reg :
Umur : 60 tahun Jenis Kelamin : Laki2/Perempuan
Alamat Asal : Sedati Lama Tinggal di Panti_________
Tanggal waktu datang: 13 April 2021
Orang yang bisa dihubungi/penanggung jawab:
Alamat : Sedati Gede Sedati Sidoarjo
No telp : 081xxx xxx xxx
1. PRESEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Penyakit/masalah kesehatan saat ini
Keluhan utama saat ini: Sampai saat ini masih mengkonsumsi obat antihipertensi
Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan tidurnya selalu larut malam,
sering merasa pusing terkadang mengganggu aktivitasnya, nyeri terasa seperti
mencengkram di daerah tengkuk, klien mengatakan skala nyeri 5, nyeri yang
dirasakan hilang timbul, tampak meringis kesakitan.
Riwayat penyakit yang lalu: Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di Rumah
Sakit, jika pasien mengalami gejala demam, batuk hanya dengan rawat jalan saja.
Sejak usia 59 tahun pasien mengalami tekanan darah tinggi.
Merokok:Tidak _√_Ya Jumlah___<1 pak/hari ___1-2 pak/hari ___>2 pak/hari.

Minum kopi: _√_ 1gls/hari _√_2gls/hari ___>2gls/hari.

Suka makan asin:¿ √ ¿Ya Tidak.
Suka makan manis: _√ ¿Ya Tidak
Mengkonsumsi tinggi purin: __Sering __√_Kadang Tidak pernah
Mengkonsumsi makanan berlemak: __Sering ¿ √ ¿ Kadang Tidak pernah
Makanan pantangab: Makanan berlemak dan sayur hijau
Alkohol: √ Tidak ___Ya Jumlah:___<1botol/hari ___1-2 botol/hari
___>2botol/hari Jenis:______________________________________________
Mengkonsumsi obat-obatan dijual bebas/tanpa resep:/dengan resep : _√__Tidak
Ya Macam:
 Alergi (Obat, makanan, plester, cairan):√ √ Tidak ___Ya Macam:
_____________
Reaksi:_________________________________________________________
Harapan tinggal di panti: ____________________________________________
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini (pengertian, penyebab,
tanda gejala, cara perawatan): pasien belum mengerti tentang penyakit yang
diderita saat ini.
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara
pencegahan): pasien belum mengetahui betul tentang pencegahan penyakit yang
diderita saat ini.
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap
cidera/kecelakaan): pasien belum mengetahui betul tentang
keamanan/keselamatan.
2. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (indeks barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor yang
bantuan didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 15
tempat tidur, atau sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, 0 5 5
menyisir rambut, gosok gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan dipermukaan datar (jika 0 5 5
tidak bisa dengan kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 90

Interpretasi:
Jika skore kurang dari 60: memerlukan bantuan pada beberapa aktivitas
Jika skore >60- <90 : memerlukan bantuan minimal/ringan
 Jika skore 90 : mandiri
Alat bantu: √_Tidak ___Kruk ___Pispot disamping tempat tidur ___Tripot
___Walker ___Tongkat ___Kursi roda___Lain-lain, sebutkan_______________
3. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat
Diet/makanan pantangan yang dijalani saat ini:¿ √ ¿ Tidak Ya Macam:
Program diit saat ini:√√_ Tidak ___Ya Macam:
___________________________
Jumlah porsi setiap kali makan:_1 porsi Frekuensi dalam 1 hari : 3 kali
Nafsu makan: √ Normal ___Bertambah ___Berkurang ___Penurunan sensasi rasa
___Mual ___Muntah ___Stomatitis
Berat badan saat ini: 54 Kg Tinggi badan: _157_cm Fluktuasi berat badan 6
bulan terakhir:¿ √Tidak naik/turun Kg ___naik ___Kg
Kesukaran menelan: √_Tidak ___Ya ___Padat ___Cairan
Gigi palsu: √ Tidak Ya __bagian atas ___bagian bawah
Gigi ompong:___Tidak √Ya __√_bagian atas __bagian bawah ___sebagian
besar
Jumlah cairan/minum:___<1ltr/hari _√__1-2ltr __>2ltr/hari
Jenis cairan:
Riwayat masalah penyembuhan kulit √ √ Tidak ada ___Penyembuhan abnormal
___ada ruam ¿¿ kering ___ada luka/lesi ___pruritus
Pengkajian determinan nutrisi: _√ baik/tdk ada risiko ¿¿ risiko moderate ___risiko
tinggi (lihat lampiran form 1)

4. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB):1 kali/hari ___kali/minggu Tgl Defekasi terakhir _5
April 2021_Pola BAB saat ini:_√_ dalam batas normal (DBN) ___Konstipasi
___Diare ___Inkonentisia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces: _______
Colostomy:__√ Tidak ___Ya. Dapat merawat sendiri Colostomy:___Ya
___Tidak
Kebiasaan BAK: 6 kali/hari Jumlah_1000__cc/hari _√_Malam sering
berkemih ___Kesukaran menahan/beser ___nyeri/disuri ___menetes/oliguri
___anuri
 Warna urin: __kuning jernih__Alat bantu:___Folley kateter ___kondom kateter
___ngompol
5. TIDUR ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: 4 jam/malam hari 1/2 jam/tidur siang Nyenyak tidur √ ¿¿
Ya___Tidak Masalah tidur __tidak ada ___Ya terbangun malam hari ___Sulit
tidur/insomnia ___mimpi buruk √ nyeri/tdk nyaman ___Ggg psikologis,
sebutkan _______________________________________________
6. KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental:_√_ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___disorientasi
___kacau mental ___menyerang/agresif ___tidak ada respon
Pengkajian emosional:_√__ ada masalah emosional __tidak ada masalah (Lihat
lampiran form 2)
Berbicara:_√_ Normal ___Bicara tidak jelas ___berbicara inkoheren ___tidak
dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai:___Indonesia Lain-
lain:____________________________________________________________
Kemampuan memahami: √ √ Ya ___Tidak
-

Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ _√_fungsi

intelektual utuh ___kerusakan intelektual ringan ___kerusakan intelektual sedang
___kerusakan intelektual berat (Lihat lampiran form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunaakn MMSE: √ tidak ada
gangguan kognitif ___ganguan kognitif sedang ___gangguan kognitif berat
(Lihat lampiran form 4)
Kecemasan:_√_ ringan ___sedang ___berat (Lihat lampiran form 5)
___panik Ketakutan:__ Tidak___Ya______________________
Pengkajian depresi dengan Geriatric Depression Scale (Short Form) dari
Yesafage: _√_Tidak ada depresi ___ada depresi (Lihat lampiran form 6)
Pendengaran: _√_DBN ___terganggu (__ka__ki) ___Tuli (__ka__ki) ___alat
bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan: ___DBN √ Kacamata ___Lensa kontak Mata kabur ___kanan
___kiri ___buta ___kanan ___kiri Vertigo: ___Ya ___tidak
Nyeri: ___Tidak _√_Ya __akut __√_ kronis Lokasi nyeri: ____tengkuk,
leher_____
Nyeri berkurang dengan cara: ____minum obat_______
7. TOLERANSI KOPING STRES/PRESEPSI DIRI/KONSEP DIRI
Masalah utama sehubungan dengan riwayat di panti:
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan __Tidak
___Ya
Adakah penurunan harga diri: __Tidak ___Ya
Adakah ancaman kematian: __Tidak ___Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit: __Tidak ___Ya
Adakah masalah keuangan: __Tidak ___Ya
Pola koping individual: __Konstruksi/efektif ___Tdk efektif ___Tdk mampu
8. SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Periode menstruasi terakhir (PMT): ____Masalah menstruasi/hormonal: √_Tidak
___Ya ________________Pap smear Terakhir: ________
Pemeriksaan payudara/testis sendiri ___Ya __√_Tidak Gangguan seksual
_____________Penyebab__________________________________________
9. PERAN HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan: ___orang tua_(ibu)_____
Penampilan peran sehubungan dengan sakit:¿ √ ¿tidak ada masalah _Ada masalah,
sebutkan _________________________________________
Sistem pendukung: _√_Pasangan(Suami/istri) __saudara/famili ___orang tua/wali
___teman dekat ___tetangga
Interaksi dengan orang lain: _√_baik __Ada
masalah________________________
Menutup diri: _√_Tidak ___Ya________________________________________
Mengisolasi diri/isolasi orang lain: _√_Tidak
___Ya________________________
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia: _√_Fungsi baik
___Disfungsi berat ___Disfungsi sedang (Lihat lampiran Form 7)
10. NILAI KEYAKINAN
Agama yang dianut: Islam Pantangan agama __Tidak ___Ya
(sebutkan)______________________________________________________
Meminta dikunjungi rohaniawan:_√__Ya __tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang di derita : -
Distres spiritual:_√_ Tidak ___Ya, sebutkan______________________________
11. PENGKAJIAN FISIK (Objektif)
1. Keadaan Umum dan Vital Sign
Keadaan umum: _√_Baik ___lemah/berbaring di TT Kesadaran:__ CM
___Somnolen ___Apatis ___Coma Suhu _36.8C__ Nadi:
__85x/mnt__Tekanan darah__160/100mmHg___
Nadi:__√__ Teratur _____Lemah ___Tidak teratur RR ____
2. Pernafasan/Sirkulasi
Kualitas: _√_DBN ___Dangkal ___Cepat-dalam ___ Cepat dangkal
Batuk: __√_Tidak ___Ya
Sputum: __√_Tidak ada ___Banyak Warna_________

Auskultasi:
Lobus Ka.atas__√_DBN Suara abnormal__________________________
Lobus Ki.atas _√_DBN Suara abnormal__________________________
Lobus Ka.bawah _√_DBN Suara abnormal__________________________
Lobus Ki.bawah _√_DBN Suara abnormal__________________________
Bunyi jantung: _√_DBN ___Bunyi abnormal___________________________
Pembesaran vena jugularis: _√_Tidak ___Ya
Edema Tungkai: __√_Tidak ___Ya
Sebutkan: ______________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis): _√_kuat ___lemah ___tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis): _√_kuat ___lemah ___tak ada
3. Metabolik Integumen
Kulit:
Warna: _√_DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-
lain_____
Suhu kulit: √ DBN __Hangat ___Dingin
Turgor_√_DBN ___Buruk
Edema: _√_tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________
Lesi: _√_tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)____________________________
Memar: _√_tidak ada ___Ya
(jelaskan/lokasi)__________________________
 Kemerahan:_√_tidak ada ___Ya
(jelaskan/lokasi)_______________________
Gatal-gatal:_√_tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_______________________
Terpasang selang infus/kateter: √__Tidak
___Ya________________________
Mulut:
Gusi:_√_DBN ___Stomatitis
___Perdarahan___________________________
Gigi:__√_DBN ___Caries __ Berlobang
Abdomen:
Bising usus:_√_Ada ___Tidak ada
Asciters_√_Tidak ___Ya
Nyeri tekan:_√_Tidak ___Ya Jelaskan ______________________________
Kembung:_√_Tidak ___Ya Teraba massa/tumor:___Tidak ___Ya
Regio________________________________________________________
4. Neuro Sensori
Pupil:_√_Sama ___Tidak sama ___Kiri: ___Kanan: ___Ki dan Ka
Rekasi terhadap cahaya Isokor
Kiri:__Ya ___Tidak/sebutkan____________________________________
Kanan:__Ya ___Tidak/sebutkan___________________________________
Keseimbangan: 1) keseimbangan berdiri:___bantuan penuh ___bantuan
sebagian √ mandiri. Jumlah skore______2) Kecepatan
berjalan : Skore_______ 3) berdiri dari kursi : jumlah skore __16__Lihat
lampiran form 8)
Genggaman tangan: _√_ Sama kuat ___Lemah/paralisis (__Ka__Ki)
Otot kaki: √ Sama kuat ___Lemah paralisis (__Ka __Ki)
Parastesia/kesemutan:¿ √ ¿Tidak Ya Sebutkan Kaki
Anastesia: _√_Tidak ___Ya
Sebutkan________________________________
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/G HDL/LD Uric Ureu Wida Lain Lain
D 2 Jam L Aci m l -2... -2...
PP /VLDL d
Hasi
l
Tgl 13
Apri
l
2. Foto Rontgen
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :

DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara Pemberian
Cetapril 1x1 Oral

NAMA PERAWAT: Ahmad Ivan Alvanni TANDA TANGAN :________________

JABATAN :_________________ TANGGAL : 13 April 2021
Lampiran Form 1:

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indicators Score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 0
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 1
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 0
7. Lebih sering makan sendirian 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 0
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 0
memasak atau makan sendiri
Total score 1
American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001

Interpretations: Nutrisi Pasien dalam rentang yang normal atau baik.

0-2 : Good 3-5 : Moderate nutritional risk 6≥ : High nutritional risk

Lampiran Form 2
1. Pengkajian masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur :ya
2) Ada masalah atau banyak pikiran :tidak
3) Apakah klien murung atau menangis sendiri :tidak
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir :tidak
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1
atau lebih
 Pertanyaan tahap 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
2) Ada masalah atau banyak pikiran
3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
5) Cenderung mengurung diri
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya,
maka masalah emosional ada atau ada gangguan
emosional
Gangguan Emosional
Kesimpulan: Tidak ada gangguan emosional
Lampiran Form 3
2. Pengkajian tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status questioner)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden Indonesia?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH Benar: Salah:
Interpretasi:
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Fungsi Intelektual utuh
Lampiran form 4
3. Identifikasi aspek kognitif
Dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam )

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020
Musim : kemarau
Tanggal : 8
Hari : Selasa
Bulan : September
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada?
Negara : Indonesia
Propinsi : Jawa Timur
Kabupaten/Kota : Lamongan
Panti : -
Wisma : -
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (missal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1. Kursi √
2. Meja √
3. Kertas √
4 Perhatian dan 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
Kalkulasi kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1. 93 √
2. 86 √
3. 79 √
4. 72 √
5. 65 √
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke-2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan kepada klien tentang benda (sambil
menunjukkan benda tersebut)
1.
2.
3. Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“tidak ada, dan, jika, atau tetapi)
Klien menjawab:√

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
4. Ambil kertas ditangan anda√
5. Lipat dua √
6. Taruh dilantai √
Perintahkan kepada klien untuk hal berikut ( bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin)
 7. “ tutup mata anda √
8. Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9. Menyalin gambar 2 segilima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 28
Interpretasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan: Tidak ada gangguan kognitif
Lampiran form 5
Pengkajian kecemasan

Tingkat Karakteristik Ya Tidak

kecemasan
Ringan Fisiologis
1. TTV normal √
2. Ketegangan otot √
menurun
3. Pupil normal √
4. Konstriksi √
Emosional
5. Nyaman, rileks √
6. Suara tenang √
7. Perilaku biasa √
Kognitif
8. Tanggap terhadap √
rangsangan
9. Dapat mengatasi √
masalahnya sendiri
Subyektif √
10. Penuh perhatian
Sedang Fisiologis
11. TTV mulai meningkat
12. Diaphoresis
13. Ketegangan otot
meningkat -
14. Pupil dilatasi
15. Vasokonstriksi daerah
perifer
Emosional -
16. Ketakutan
17. Ketegangan
Kognitif -
18. Perhatian focus
Subyektif -
19. Telapak tangan
berkeringat
20. Waspada
Berat Fisiologis -
21. terdapat respon fight and
flight
22. TTV meningkat
23. Diaphoresis meningkat
24. Sering BAK
25. Nafsu makan menurun
26. Sesak nafas
27. Pusing
 Emosional -
28. Perasaan terancam
29. Otot kaku
Subyektif -
30. Hiperaktif
Panik Fisiologis -
31. Tekanan darah menurun
32. Nadi meningkat
33. Wajah pucat
Emosional -
34. Menangis
35. Perilaku menyerang
36. Marah
Kognitif -
37. Tidak memakai logika
Subyektif -
38. Nyeri dada
39. Bicara cepat
40. Gelisah
Jumlah
Skor akumulasi :
Ringan : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan
ringan
Sedang : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan
sedang
Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan
berat
Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panic
( Dimodifikasi dari Arlnod and Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse,
Patient Journey. Philadelphia: Sounders Company).

Lampiran form 6

Pengkajian Depresi

Geriatric Depression Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam

Gerontological Nursing, 2006

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
 4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
.
Jumlah 3
Interpretasi: Pasien Tidak depresi
Jika diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Lampiran Form 7

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat skrining yang dapat digunakan untuk mengakaji fungsi social lansia

No URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada ADAPTATION 2
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) PARTNERSHIP 2

saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) GROWTH 2

saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas/arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) AFFECTION 2

saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan RESOLVE 2
saya menyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1. Selalu : skore 2
2. Kadang-kadang : skore 1
3. Hampir tidak pernah : skore 0

Interpretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4-6 = Disfungsi sedang
>6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005

Lempiran Form 8

Pengkajian Keseimbangan

1. Evaluasi keseimbangan dan langkah dari Tinetti (1993) :

Prosedur : dudukkan klien pada kursi yang keras dan mempunyai sandaran
tangan
1. Keseimbangan duduk :
 0 = belajar atau slide di atas kursi
1 = stabil dan aman √
2. Bangkit :
0 = tidak mampu tanpa bantuan
1 = mampu, tapi menggunakan tangan untuk membantu
2 = mampu, tanpa menggunakan lengan √
3. Mencoba untuk bangkit :
0 = tidak tanpa bantuan
1 = mampu, tetapi membutuhkan lebih dari satu usaha
2 = mampu, meningkat dalam satu upaya √
4. Keseimbangan segera setelah berdiri (lima detik pertama) :
0 = tidak kokoh (sempoyongan, pindah-pindah kaki, badan bergoyang-
goyang)
1 = kokoh dengan menggunakan walker atau tongkat, pegangan sesuatu
2 = berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu / pegangan √
5. Keseimbangan berdiri :
0 = tidak kokoh
1 = berdiri dengan kaki melebar (jarak antar kedua kaki lebih dari 4 inchi
atau menggunakan walker atau tongkat, pegangan sesuatu) √
6. Sentuhan (klien pada posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin
bersama-sama. Pemeriksa mendorong ringan pada tulang dada klien tiga
kali dengan telapak tangan) :
0 = mulai jatuh
1 = sempoyongan, badan bergoyang tapi dapat mengendalikan diri
2 = kokoh berdiri √
7. Memejamkan mata (dengan posisi seperti pada no 6):
0 = tidak mampu kokoh
1 = kokoh berdiri √
8. Berputar 360 derajat:
0 = tidak mampu melanjutkan langkah (berputar)
1 = dapat melanjutkan langkah (berputar)
0 = tidak kokoh (sempoyongan, bergoyang-goyang)
1 = berdiri kokoh √
9. Duduk:
0 = tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, jatuh diatas kursi)
1 = menggunakan bantuan tangan atau tidak menggunakan pergerakan
yang halus
2 = aman, menggunakan pergerakan halus √
Jumlah skor : 16
(Skor 16 : skore keseimbangan baik)
#Dari Brady R et al: geriatric falls prevention strategies for the staff (1993)

2. Kecepatan berjalan (berjalan kurang lebih 2,5 meter)

Skore 0 : tidak mampu
Skore 1 : lebih dari 5,6 detik
Skore 2 : 4,1-5,6 detik
Skore 3 : 3,2-4 detik
Skore 4 : kurang dari 3,2 detik (baik)

Jumlah skore berjalan : skore 4

 ANALISA DATA

No. DATA FOKUS KEMUNGKINAN MASALAH

PENYEBAB
1. DS : pasien mengatakan Agen pencedera fisiologi Nyeri Akut
kepala pusing dan tengkuk (inflamasi)
terasa berat

DO : klien tampak meringis

kesakitan dan gelisah
P : saat beraktivitas
Q : seperti ditusuk-tusuk,
mencengkram
R : kepala bagian belakang,
tengkuk
S:5
T : hilang timbul
TD 160/100mmHg
S 36.8C
N 85x/mnt
RR 21x/mnt

2. DS : pasien mengatakan Kurang terpapar Defisit Pengetahuan

belum tahu betul tentag informasi
penyakit dan cara
perawatan/pengobatannya

DO : saat ditanya pasien

tidak mampu menjawab
pertanyaan tentang penyakit
hipertensidan cara
pengobatannya

3. DS : pasien mengatakan Kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur

 sulit tidur dimalam hari dan
sering terbangun jika tidur
siang

DO : pasien tampak gelisah

TD 160/100mmHg
S 36.8C
N 85x/mnt
RR 21x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi (inflamasi) ditandai
dengan pasien mengatakan pusing dan nyeri pada tengkuk
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai
dengan pasien mengatakan belum mengetahui betul masalah penyakit dan
cara perawatan/pengobatan.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kura kontrl tidur ditandai dengan
pasien mengeluh sulit tidur dan sering tebangun
INTERVENSI (RENCANA KEPERAWATAN)
 No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Observasi keadaan umum
selama 3 x 4 jam, diharapkan nyeri 2. Monitor tanda-tanda vital
dengan agen pencedera
akut menurun dengan kriteria hasil : 3. Kaji skala nyeri
fisiologi (inflamasi) 1) Keluhan nyeri menurun 4. Ajarkan cara mengatasi nyeri dengan
2) Meringis menurun distraksi
ditandai dengan pasien
3) Gelisah menghilang
mengatakan pusing dan 4) Tekanan darah membaik

nyeri
2. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Sediakan materi dan media pendidika
selama 2 x 4 jam, diharapkan deficit 2. Berikan kesempatan untuk bertanya
berhubungan dengan
pengetahuan meningkat dengan 3. Jelaskan faktor risiko yang dapat mem
kurang terpapar informasi kriteria hasil : kesehatan
1) Pertanyaan tentang masalah 4. Ajarkan perilaku hidup bersih dan seh
ditandai dengan pasien
yang dihadapi
mengatakan belum 2) Perilaku sesuai anjuran
3) Persepsi yang keliru terhadap
mengetahui betul masalah
masalah
penyakit dan cara
perawatan/pengobatan.
3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Bina hubungan saling percaya dengan
selama 2 x 4 jam, diharapkan 2. Identifikasi situasi yang mencetus gej
berhubungan dengan kura
gangguan pola tidur dapat ercukupi klien
kontrl tidur ditandai dengan kriteria hasil : 3. Identifikasi tanda-tanda dan gejala ku
1) Pola tidur tercukupi 4. Ajarkan klien cara mengatasi kurang
dengan pasien mengeluh
2) Klien tampak lebih rileks
sulit tidur dan sering
tebangun, TD
160/100mmHg N 85x/mnt,
S 36.8C, RR 21x/mnt.
 Tindakan TTD
1. Membina hubungan saling percaya dengan klien
2. Mengobservasi keadaan umum (keadaan composmetis)
3. Memonitor tanda-tanda vital (TD : 160/100mmHg ; S :36.8C ; N : 90x/mnt ; RR : 19x/mnt)
4. Mengkaji skala nyeri (skala 5)
5. Mengajarkan cara mengatasi nyeri dengan teknik relaksasi distraksi relaksasi otot progresif
6. Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
7. Memberikan kesempatan untuk bertanya
8. Menjelaskan factor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
9. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
10. Mengidentifikasi situasi yang mencetus gejala kurang tidur klien
11. Mengidentifikasi tanda-tanda dan gejala kurang tidur
12. Mengajarkan klien cara mengatasi kurang tidur

TINDAKAN KEPERAWATAN
No Evaluasi TTD
.
Tanggal 05 April 2021
1. S : pasien mengatakan kepala pusing dan IVAN
tengkuk terasa berat
O : tampak gelisah
P : saat beraktifitas
Q : seperti mencengkram
R : kepala bagian belakang
S : skala 5
T : hilang timbul
TD : 160/100mmHg ; S : 36C ; RR : 19x/mnt ; N
: 90x/mnt
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Observasi keadaan umum
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Kaji skala nyeri
4. Ajarkan cara mengatasi nyeri dengan
teknik relaksasi distraksi
2. S : pasien mengatakan belum tahu betul tentag IVAN
penyakit dan cara perawatan/pengobatannya
O :saat ditanya pasien mampu menjawab semua
pertanyaan
A :masalah drfisit pengetahuan teratasi
P : hentikan intervensi
3. S :pasien mengatakan sulit tidur dan sering IVAN
terbangun
O :tampak gelisah
TD : 160/100 mmHg ; S : 36C ; N : 90x/mnt ;
RR : 19x/mnt
A :masalah gangguan polatidur belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
1. Bina hubungan saling percaya dengan
klien
2. Identifikasi situasi yang mencetus gejala
 kurang tidur klien
3. Identifikasi tanda-tanda dan gejala
kurang tidur
4. Ajarkan klien cara mengatasi kurang
tidur

No Evaluasi TTD
.
Tanggal 06 April 2021
1. S : pasien mengatakan sakit kepala dan tengkuk IVAN
berkurang
O : tampak gelisah
P : saat beraktifitas
Q : seperti mencengkram
R : kepala bagian belakang
S : skala 3
T : hilang timbul
TD : 140/90mmHg ; S : 36C ; RR : 19x/mnt ; N :
85x/mnt
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Observasi keadaan umum
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Kaji skala nyeri
4. Ajarkan cara mengatasi nyeri dengan
teknik relaksasi distraksi
2. S :pasien mengatakan sudah agak memahami IVAN
O :saat ditanya pasienmampu menjawab semua
pertanyaan
A :masalah defisit pengetahuan teratasi
P : intervensi dihentikan
3. S :pasien mengatakan sulit tidur berkurang IVAN
O :tampak gelisah
TD : 140/90 mmHg ; S : 36C ; N : 85x/mnt ;
RR : 19x/mnt
A :masalah gangguan polatidur belum teratasi
 P :lanjutkan intervensi
1. Bina hubungan saling percaya dengan
klien
2. Identifikasi situasi yang mencetus gejala
kurang tidur klien
3. Identifikasi tanda-tanda dan gejala
kurang tidur
4. Ajarkan klien cara mengatasi kurang
tidur

No Evaluasi TTD
.
Tanggal 07 April 2021
1. S : pasien mengatakan sakit kepala dan tengkuk IVAN
berkurang
O : tampak gelisah
P : saat beraktifitas
Q : seperti mencengkram
R : kepala bagian belakang
S : skala 3
T : hilang timbul
TD : 130/80mmHg ; S : 36C ; RR : 19x/mnt ; N :
85x/mnt
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Observasi keadaan umum
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Kaji skala nyeri
4. Ajarkan cara mengatasi nyeri dengan
teknik relaksasi distraksi
2. S :pasien mengatakan sulit tidur berkurang IVAN
O :tampak tenang
TD : 130/90 mmHg ; S : 36C ; N : 85x/mnt ;
RR : 19x/mnt
A :masalah gangguan polatidur belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
1. Bina hubungan saling percaya dengan
klien
2. Identifikasi situasi yang mencetus gejala
kurang tidur klien
3. Identifikasi tanda-tanda dan gejala
kurang tidur
4. Ajarkan klien cara mengatasi kurang
tidur
DOKUMENTASI
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa:
Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.

Ruhyanudin, Faqih. (2007). Ahuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan

Sistem Kardiovaskuler. Malang : cetakan pertama. Penerbit Universitas
Muhamadiah Malang.

Udjianti, Wajan. Juni. (2010). Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta : Salemba

Medika.

PPNI, T. P. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:

Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:

Persatuan Perawat Indonesia.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:

Persatuan Perawat Nasional Indonesia.