LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

A. PENGERTIAN
1. Pengertian Aman dan Nyaman
Keamanan, seringkali didefinisikan sebagai keadaan bebas dari cedera
fisik dan psikologis (Poetter dan Perry, 2010). Nyaman adalah keadaan ketika
individu mengalami sensasi yang menyenangkan dalam berespon terhadap
suatu rangsangan berbahaya (Lynda dan Moyet, 2007).
Kalcoba (1992) (dalam Potter & Perry, 2010) mengungkapkan
kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan dimana telah terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan
yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah
terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah
dan nyeri)
Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari nyeri dan hipertermia atau
hipotermia. Hal ini dipengarihi perasaan tidak nyaman yang dirasakan oleh
pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien.

2. Gangguan rasa nyaman akibat nyeri

a. Pengertian Nyeri
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi
tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif
dan sangat bersifat individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang
bersifat fisik dan mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan
aktual atau pada fungsi ego seorang individu (Poetter dan Perry, 2010)
b. Klasifikasi Nyeri
Secara umum nyeri dibagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan nyeri
kronis. Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang
erkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset
 mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan (PPNI,2017). Nyeri kronis adalah
pengalaman sensorik atau emosional yang erkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
(PPNI,2017)
c. Faktor yang mempengaruhi nyeri
1. Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri,
khususnya pada anak – anak dan lansia. Perbedaan perkembangan, yang
ditemukan di antara kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagaimana
anak – anak dan lansia bereaksi terhadap nyeri.
2. Jenis Kelamin
Secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam
berespons terhadap nyeri. Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi
jenis kelamin (misal: menganggap bahwa seorang anak laki- laki harus
berani dan tidak boleh menangis, sedangkan seorang anak perempuan
boleh menangis dalam situasi yang sama). Akan tetapi, toleransi terhadap
nyeri dipengaruhi oleh faktor- faktor biokimia, dan merupakan hal yang
unik pada setiap individu, tanpa memperhatikan jenis kelamin.
3. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai – nilai budaya mempengaruhi cara individu
mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang
diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi
terhadap nyeri.
d. Perbedaan Nyeri Akut dan Nyeri Kronis
Nyeri Akut Nyeri Kronis
1. Ringan sampai berat 1. Ringan sampai berat
2. Reseptor sistem saraf simpatik 2. Respons sistem saraf
- Peningkatan denyut nadi parasimpatik :
- Peningkatan frekuensi - Tanda-tanda vital
pernafasan normal
- Peningkatan tekanan darah - Kulit kering, hangat
3. Klien tampak gelisah dan - Pupil normal atau
cemas dilatasi
4. Klien menunjukkan perilaku - Terus berlanjut setelah
yang penyembuhan
mengidentifikasikan rasa 3. Klien tampak depresi dan
nyeri : menarik diri
menangis, menggosok area 4. Klien sering kali tidak
nyeri, menyebutkan rasa
memegang area nyeri nyeri kecuali ditanya
5. Terlokalisasi 5. Menyebar
6. Tajam : seperti ditusuk, disayat, 6. Ttumpul : ngilu, linu, nyeri,
dicubit, dll dll

e. Pengukuran Nyeri
1) Skala Deskriptif
Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS)
merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata
pendeskripsian yang tersusun dengan jarak yang sama disepanjang
garis. Pendeskripsi ini dirangking dari “tidak terasa nyeri” sampai
“nyeri yang tidak tertahankan”.
2) Skala penilaian numerik
Numerical Rating Scale ( NRS) menilai nyeri menggunakan skala
0-10. Skala ini sangat efektif untuk digunakan saat mengkaji intensitas
nyeri sebelum dan sesudah intervensi terapeutik.
3) Skala Analog visual
Visual Analog Scale (VAS) merupakan suatu garis lurus yang
mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat
pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan
kebebasan penuh pada pasien untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.
B. POHON MASALAH

Mekanik

1. Kerusakan
intergument
Stimulus Nyeri
2. Trauma jaringan
3. Perubahan

Tumor/kanker Spasme Otot

Impuls Nyeri

Konsus Dorsalis

Medula Spinalis

Thalamus

Korteks Selebri

Gangguan rasa Timbul Nyeri

nyaman

Nyeri Akut Nyeri Kronis

(Nanda, 2015; PPNI,2017)

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen.
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ yang abnormal.
3. Pemeriksaan lab sebagai data penunjang.
4. Ct- Scan untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak.
D. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Nonfarmakologi
1. Bimbingan Antisipasi
Merupakan tindakan memodifikasi secara langsung cemas yang
berhubungan dengan nyeri menghilangkan nyeri dan menambah efek
tindakan untuk menghilangkan nyeri yang lain.
2. Distraksi
Merupakan metode untuk mengalihkan perhatian klien ke hal yang lain
dan dengan demikian menurunkan kewaspadaan terhadap nyeri bahkan
meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Salah satu distraksi yang efektif
adalah music, yang dapat menurunkan nyeri fisiologis, stres, kecemasan
dengan mengalihkan perhatian seseorang dari nyeri.
3. Biofeedback
Merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan
individu informasi tentang respons fisiologis dan cara untuk melatih kontrol
volunter terhadap respon tersebut.
4. Hipnosis Diri
Hipnosis diri merupakan sutau pendekatan holistik, hipnosis diri
menggunakan sugesti diri dan kesan tentang perasaan yang rileks dan
damai. Individu memasuki keadaan rileks dengan menggunakan berbagai
ide pikiran dan kemudian kondisi kondisi yang menghasilkan respon
tertentu bagi mereka (Edelman dan Mandel, 1994 ).
5. Mengurangi Persepsi Nyeri
Salah satu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman ialah
membuang atau mencegah stimulus nyeri. Nyeri juga dapat dicegah dengan
mengantisipasi kejadia yang menyakitkan.
6. Stimulasi Kutaneus
Adalah stimulasi kulit yang dilakukan untuk menghilangkan nyeri.
Masase, mandi air hangat, kompres menggunakan kantong es, dan stimulasi
saraf elektrik transkutan (TENS) merupakan langkah – langkah sederhana
dalam upaya menurunkan persepsi nyeri.
 b. Farmakologi
1. Analgesik Nonnarkotik
Analgesik nonnarkotik tidak bersifat adiktif dan kurang kuat
dibandingkan dengan analgesik narkotik. Obat ini digunakan untuk
mengatasi nyeri yang ringan sampai sedang. Obat ini efektif untuk
nyeri tumpul pada sakit kepala, dismenore, nyeri pada inflamasi,
abrasi minor, nyeri otot, dan arthtritis jaringan sampai sedang.
Kebanyakan dari analgesik menurunkan suhu tubuh yang meningkat,
sehingga mempunyai antipiretik,. Beberapa analgesik seperti aspirin,
mempunyai efek anti inflamasi dan juga efek anti koagulan.
2. Analgesik Narkotik
Analgesik narkotik, disebut juga Agonis Narkotik, direspon untuk
mengatasi nyeri yang sedang sampai berat. Analgesik narkotik bekerja
terutama pada sistem saraf pusat, sedangkan analgesik nonnarkotik
bekerja pada sistem saraf tepi pada tempat reseptor nyeri. Narkotik
tidak hanya menekan rangsang nyeri tetapi juga menekan pernapasan
dan batuk dengan bekerja pada pusat pernapasan dan batuk pada
medulla di batang otak.

E. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Riwayat Nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien
kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri
dan situasi kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka
terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri.
Langkah ini akan membantu perawat memahami makna nyeri bagi klien
dan bagaimana ia berkoping terhadap aspek, antara lain :
a) Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien untuk
menujukan lokasi area nyerinya. Pengkajian ini biasa dilakukan dengan
bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian tubuhnya yang
 mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang
memiliki lebih dari satu sumber nyeri.
b) Intensitas nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan
terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang
paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka 0
menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri
“terhebat” yang dirasakan klien.
Keterangan :
SKALA KETERANGAN
0 Tidak Nyeri.
1-3 Nyeri Ringan (Secara objektif klien dapat
berkomunikasi dengan baik).
4-6 Nyeri Sedang (secara objektif klien mendesis,
menyeringai, dapat menunjukan lokasi nyeri, dapat
mendiskribsikan nyeri, dapat mengikuti perintah
dengan baik).
7-9 Nyeri Berat (secara objektif klien terkadang tidak
dapat mengikuti perintah tetapi masih merespon
terhadap tindakan , dapat menunjukkan lokasi nyeri,
tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang
dan distraksi.
10 Nyeri Sangat Berat (klien sudah tidak dapat
berkomunikasi)

c) Kualitas nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-
tusuk”. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk
menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat dapat berpengaruh
besar pada diagnosis dan etologi nyeri serta pilihan tindakan yang diambil.
d) Pola
Pola nyeri meliputi : durasi/lamanya nyeri dan kekambuhan atau
interval nyeri berlangsung. Oleh karenanya, perawat perlu mengkaji kapan
nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan
kapan nyeri terakhir kali muncul.
 e) Faktor Presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri, sebagai
contoh : aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain
itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas),
stressor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri
f) Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi : mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut
bisa disebabkan oleh nyeri itu sendiri
g) Pengaruh aktifitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktifitas harian
klien akan membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri.
Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur,
nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan
pernikahan, aktifitas rumah, aktifitas waktu senggang serta status
emosional.
h) Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam
menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman
nyeri sebelumnya atau pengaruh agama / budaya.
i) Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi,
derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak faktor
lainnya, perawat perlu mengkaji adanya perasaan antietas, takut, lelah,
depresi atau perasaan gagal dalam diri klien.

2. Observasi Respons perilaku dan fisiologis

Respon nonverbal atau perilaku :
a) Ekspresi wajah
1. Menutup mata rapat-rapat
2. Membuka mata lebar-lebar
3. Menggigi bibir bawah
 b) Vokalisasi
1. Menangis
2. Berteriak
c) Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakan tubuh
tanpa tujuan yang jelas ) :
1. Menendang-nendang
2. Membolak-balikkan tubuh diatas Kasur

Respon Fisiologis :
1. Peningkatan tekanan darah
2. Diaforesis
3. Nadi dan pernafasan
4. Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Katagori :
Sub Katagori :

1. Nyeri akut
2. Nyeri kronis
3. Gangguan rasa nyaman
G. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Indonesia
1. Nyeri Akut SLKI : SIKI
Nyeri dan Kenyamanan Nyeri dan Kenyamanan
Penyebab : Setelah dilakukan intervensi selama
o Agen pencendera fisiologis (mis. ….x…… jam, maka nyeri akut menurun, Manajemen Nyeri
Infalamasi, iskemia, neoplasma) dengan keriteria hasil : Observasi
o Agen pencedera kimiawi (mis. o Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Terbakar, bahan kimia, iritan) o kemampuan menuntuaskan aktivitas frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
o Agen pencera fisik (mis. Abses, meningkat o Identifikasi skala nyeri
amputasi, terbakar, terpotong, o keluhan nyeri menurun o Identifikasi respons nhyeri non verbal
mengangkat berat, prosedur operasi, o meringis menurun o Identifikasi faktor yang memperberat dan
trauma, latihan fisik berlebihan) o sikap protektif menurun memperingan nyeri
o gelisah menurun o Identifikasi pengetahuan dan keyaninan
Gejala dan tanda : o kesulitan tidur menurun tentang nyeri
a. Mayor o frekuensi nadi membaik o Identifikasi pengaruh budaya terhadap
Subjektif o pola nafas membaik respon nyeri
o Mengeluh nyeri o tekanan darah membaik o Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
Obyektif o nafsu makan membaik hidup
o tampak meringis o Monitor keberhasilan terapi komplementer
o pola tidur membaik
o bersikap protekrif (mis. Waspada, yang sudah diberikan
menghindari nyeri) o Monitor efek samping penggunaan analgetik
o gelisah Terapeutik
o frekuensi nadi meningkat o Berikan teknik nonfarmakologis untuk
o sulit tidur mengurangi rasa nyeri
b. Minor o Control lingkungan yang memperberat rasa
 Subyektif
tidak tersedia
Obyektif
o tekanan darah meningkat
o pola nafas berubah
o nafsu makan berubah
o proses berfikir terganggu
o menarik diri
o berfokus pada diri sendiri
o diaphoresis
Kondisi klinis terkait
o kondisi pembedahan
o cedera traumatis
o infeksi
o sindrom coroner akut
o glaukoma
nyeri
o Fasilitasi istirahat dan tidur
o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
o Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
o Jelaskan strategi meredakan nyeri
o Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
o Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
o Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pemberian Analgesik
Observasi
o Identifikasi karakteristik nyeri (mis.
Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
o Identifikasi riwayat alergi obat
o Identifikasi kesesuaian jenis analgesic
dengan tingkat keparahan nyeri
o Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
o Monitor efektifitas analgesic

2. Nyeri Kronis
Penyebab
o Kondisi muskuluskeletal kronis
o Kerusakan sistem saraf
o Penekanan saraf
o Infiltrasi tumor
o Ketidakseimbangan neurotransmitter,
neuromoelator, dan reseptor
o Gangguan imunitas (mis. Neuropati
terkait HIV, virus varicella-zoster)
o Gangguan fungsi metabolic
o Riwayat posisi statis
o Peningkatan indeks massa tubuh
o Kondisi pasca trauma
o Tekanan emosional
o Riwayat penganiayaan (mis. Fisik,
SLKI :
Nyeri dan Kenyamanan
Setelah dilakukan intervensi selama
….x…… jam, maka nyeri kronis Manajemen Nyeri
menurun, dengan keriteria hasil :
- kemampuan menuntuaskan aktivitas o Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
meningkat
- keluhan nyeri menurun
- meringis menurun
- sikap protektif menurun
- gelisah menurun
- kesulitan tidur menurun
- frekuensi nadi membaik
- pola nafas membaik
- tekanan darah membaik
- nafsu makan membaik
- pola tidur membaik
Terapeutik
o Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
atau bolus oploid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
o Dokumentasikan respon terhadap efek
analgesic dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
o Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesic, sesuai indikasi
SIKI
Nyeri dan Kenyamanan
Observasi
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
o Identifikasi skala nyeri
o Identifikasi respons nhyeri non verbal
o Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
o Identifikasi pengetahuan dan keyaninan
tentang nyeri
o Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
o Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
 psikologis, seksual) hidup
o Riwayat penyalahgunaan obat/zat o Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
Gejala dan tanda o Monitor efek samping penggunaan analgetik
a. Mayor Terapeutik
Subyektif o Berikan teknik nonfarmakologis untuk
o Mengeluh nyeri mengurangi rasa nyeri
o Merasa depresi (tertekan) o Control lingkungan yang memperberat rasa
Obyektif nyeri
o Tampak meringis o Fasilitasi istirahat dan tidur
o Gelisah o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
o Tidak mampu menuntaskan aktivitas dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Minor Edukasi
Subyektif o Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
o Merasa takut mengalami cedera nyeri
berulang o Jelaskan strategi meredakan nyeri
Obyektif o Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
o Bersikap protektif (mis. Posisi o Anjurkan menggunakan analgetik secara
menghindari nyeri) tepat
o Waspada o Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
o Pola tidur berubah mengurangi nyeri
o Anoreksia Kolaborasi
o Focus menyempit o Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
o Berfokus pada diri sendiri
Perawatan kenyamanan
Kondisi klinis terkait Observasi
o Kondisi kronis (mis. Arthritis o Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan
 rheumatoid) (mis. Mual, nyeri, gatal, sesak)
o Infeksi o Identifikasi pemahaman tentang kondisi,
o Cedera medulla spinalis situasi, dan perasaanya
o Kondisi pasca trauma o Identifikasi masalah emosional dan spiritual
o Tumor Terapeutik
o Berikan posisi yang nyaman
o Berikan kompres dingin datau hangat
o Ciptakan lingkungan yang nyaman
o Berikan pemijatan
o Vberikan terapi akupresure
o Berikan terapi hypnosis
o Dukungan keluarga dan pengasuh terlibat
dalam terapi/pengobatan
o Diskusikan mengenai situasi dan pilihan
terapi/pengobatan yang diinginkan
Edukasi
o Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan
terapi/pengobatan
o Ajarkan terapi relaksasi
o Ajarkan latihan pernafasan
o Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi
terbimbing
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgesic,
antipruiritus, anthistamin, jika perlu

Terapi relaksasi
Observasi
o Identifikasi penurunan energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengangu kemampuan kognitif
o Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
o Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
o Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
o Ciptakan lingkungan yang tenang dan
tenang tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan nyaman,
jika memungkinkan
o Gunakan pakaian longgar
o Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
o Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain , jika sesuai
Edukasi
o Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia
o Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
o Anjurkan mengambil posisi nyaman
o Anjurkan rileks dan merasakan sensai
 relaksasi
o Anjurkan sering mengulamgi atau melatih
teknik yang dipilij
Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi

3. Gangguan rasa nyaman SLKI : SIKI

Penyebab Nyeri dan Kenyamanan Nyeri dan Kenyamanan
o Gejala penyakit Setelah dilakukan intervensi selama
o Kurang pengendalian ….x…… jam, maka satus kenyamanan Manajemen Nyeri
situasional/lingkungan meningkat, dengan keriteria hasil Observasi
o Ketidakadekuatan sumber daya (mis. o Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Dukungan finansial, sosial, dan o Keluhan tidak nyaman menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
pengetahuan) o Gelisah menurun o Identifikasi skala nyeri
o Kurangnya privasi o Keluhan sulit tidur menurun o Identifikasi respons nhyeri non verbal
o Gangguan stimulus lingkungan o Keluhan kedinginan menurun o Identifikasi faktor yang memperberat dan
o Efek samping terapis (mis. Medikasi, o Keluhan kepanasan menurun memperingan nyeri
radiasi, kemoterapi) o Merintih menurun o Identifikasi pengetahuan dan keyaninan
o Gangguan adaptasi kehamilan o Menangis menurun tentang nyeri
o Iritabilitas menurun o Identifikasi pengaruh budaya terhadap
Gejala dan tanda o Pola eleminasi membaik respon nyeri
Mayor o Kewaspadaan membaik o Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
Subyektif o Pola hidup membaik hidup
o Mengeluh tifak nyaman o Pola tidur membaik o Monitor keberhasilan terapi komplementer
Obyektif yang sudah diberikan
o Gelisah o Monitor efek samping penggunaan analgetik
Minor Terapeutik
Subyektif o Berikan teknik nonfarmakologis untuk
o Mengeluh sulit tidur
o Tidak mampu rilek
o Mengeluh kedinginan/kepanasan
o Merasa gatal
o Mengeluh mual
o Mengeluh lelah
Obyektif
o Menunjukan gejala distress
o Tampak meringis/merintih
o Pola eliminasi berubah
o Postur tubuh berubah
o Iritabilitas
Kondisi Klinis Terkait
o Penyakit kronis
o Keganasan
o Distress psikologis
o Kehamilan
mengurangi rasa nyeri
o Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
o Fasilitasi istirahat dan tidur
o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
o Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
o Jelaskan strategi meredakan nyeri
o Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
o Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
o Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Terapi relaksasi
Observasi
o Identifikasi penurunan energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengangu kemampuan kognitif
o Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
o Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
 o Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
o Ciptakan lingkungan yang tenang dan
tenang tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan nyaman,
jika memungkinkan
o Gunakan pakaian longgar
o Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
o Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain , jika sesuai
Edukasi
o Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia
o Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
o Anjurkan mengambil posisi nyaman
o Anjurkan rileks dan merasakan sensai
relaksasi
o Anjurkan sering mengulamgi atau melatih
teknik yang dipilij
o Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
H.IMPLEMENTASI
Dilakukan berdasarkan interverensi

I. EVALUASI
a. Evaluasi Formatif (Merefleksikan observasi perawat dan analisi
terhadap klien terhadap responlangsung pada intervensi keperawatan),
b. Evaluasi Sumatif (Merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan
analisis mengenai statuskesehatan klien terhadap waktu) (Poer,2012).

J. Referensi
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi
10. Jakarta : Buku Kedokteran EGC.
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Surabaya : Salemba
Medika.
Kozier, Erb, dkk. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses
& Praktik Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC.
Lippincott dan Williams & Wilkins. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan
Lynda Juall Carpenito-Moyet Edisi 8. Jakarta : EGC.
Nanda Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi
2012-2014. Jakarta : EGC
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia : Definisi dan Indikator diagnostik. Jakarta : DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia : Definisi dan Kriteria hasil keperawatan. Jakarta : DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia : Definisi dan tindakan keperawatan. Jakarta : DPP PPNI
Poeter & Perry. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : konsep, proses,
dan praktik (4th ed.). EGC.