R S U.

M A N A D O M E D I C A L C E N T E R
LIVE FOR A BETTER LIFE
JLN. RAJAWALI NO. 8 PAAL 2 – MANADO
TELEPON: +62 431 866 641 / +62 821 9028 5345

SURAT PERSETUJUAN NAIK KELAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA PASIEN : LANCE MONGKAU

UMUR & JENIS KELAMIN : 52 TAHUN / PEREMPUAN
ALAMAT : PAAL DUA LK I
NO. KARTU / RM : 0001164205653
KELAS RAWAT : 2ND CLASS
UP CLASS : VIP ROOM

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah mendapatkan penjelasan mengenai pembayaran selisih biaya
bagi peserta BPJS yang atas permintaan pasien / penanggung jawab untuk mendapatkan pelayanan
ruangan yang bukan menjadi hak kelasnya yakni sebesPar 75% dari harga ruangan.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasien / Manado, 28 Maret 2018

Penanggung Jawab Dibuat oleh

__________________ _________________
(Nama Jelas)
 R S U. M A N A D O M E D I C A L C E N T E R
LIVE FOR A BETTER LIFE
JLN. RAJAWALI NO. 8 PAAL 2 – MANADO
TELEPON: +62 431 866 641 / +62 821 9028 5345

KETERANGAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA PASIEN : NOLDIE ANDRE RUNTU

UMUR & JENIS KELAMIN : 55 TAHUN / LAKI-LAKI
ALAMAT : KAIRAGI SATU LK VI
NO. KARTU / RM : 0000198571588
KELAS RAWAT : 2nd CLASS
UP CLASS : 1st CLASS

Dengan ini pihak pertama menyatakan dengan sebenarnya bahwa bersedia membayar selisih biaya
perawatan (atas permintaan pasien / penanggung jawab untuk mendapatkan pelayanan ruangan dari 2 nd
Class pindah ke VIP Room, dan telah mendapatkan pelayanan kesehatan RAWAT INAP / RAWAT
JALAN di RSU.Manado Medical Center pada tanggal : 7 November 2017 s.d 9 November 2017

Perincian :
Selisih Pembayaran 75% -Rp. 450.000,- : Rp. 337.500,-, - @ 2 night
Grand total : Rp. 675.000,-
Terbilang : “enam ratus tujuh puluh lima ribu rupiah”

Keterangan : Bayar sendiri

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa0 ada paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasien / Manado, 28 November 2017

Penanggung Jawab Dibuat oleh

__________________ ANSYE F. PONGOH, SE.Par

(Nama Jelas) Administrasi