Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang KEDIRI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0186B0240221P000012

0186B0240221P000012
FKTP : KLINIK PRATAMA JIMBUN MEDIKA(0186B024)
Kabupaten / Kota :
KAB. KEDIRI(0186)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSM SURYA MELATI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : FLORISONA FERDIAN ARDHANI Umur : 18 Tahun : 04-Jan-2003

No. Kartu BPJS : 0001316605599 Utama/Tanggunan


Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Other female pelvic inflammatory diseases (N73)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


02 February 2021

Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Feb-2021

Jadwal Praktek : Rabu : 16:00 - 19:00


dr. SUZANA DEWI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-May-2021

07/06/2021 19:12:33

Anda mungkin juga menyukai