ATS / IDSA Menerbitkan Pedoman Klinis

tentang Pneumonia yang Didapat

Masyarakat

1 Oktober 2019─ American Thoracic Society dan Infectious Diseases Society of America telah
menerbitkan pedoman klinis resmi tentang diagnosis dan pengobatan orang dewasa dengan pneumonia
yang didapat masyarakat (CAP) dalam ATS's 1 Oktober American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine.

Menurut definisi, CAP adalah pneumonia yang diperoleh di luar lingkungan rumah sakit. Banyak hal yang
dapat menyebabkan pneumonia, yang menyebabkan kantung udara di paru-paru menjadi meradang,
meskipun paling sering bakteri atau virus yang harus disalahkan.

Pedoman ini membuat rekomendasi dalam menanggapi keputusan kunci yang dihadapi dokter yang
merawat pasien dengan CAP, termasuk pengujian diagnostik, tempat perawatan, pemilihan terapi
antibiotik empiris awal dan manajemen penyakit berikutnya. Pedoman ini berfokus pada orang dewasa
yang tidak immunocompromised.

Pedoman terbaru menggantikan satu dari tahun 2007, yang diproduksi oleh kedua masyarakat. Meskipun
beberapa rekomendasi yang dibuat dalam pedoman sebelumnya tetap tidak berubah, versi 2019
merevisi rekomendasi untuk strategi pengobatan empiris dan membuat rekomendasi tambahan untuk
manajemen penyakit.

Salah satu perbedaan penting antara pedoman terbaru dan pedoman 2007 adalah bahwa ia
merekomendasikan lebih banyak studi mikroskopis sampel saluran pernapasan di beberapa subkelompok
pasien untuk menghindari terapi resep yang tidak perlu untuk bakteri yang resistan terhadap obat.

"CAP tetap menjadi salah satu penyebab utama kematian di dunia," kata Grant Waterer, MBBS, PhD,
ketua bersama komite pedoman dan seorang profesor kedokteran di University of Western Australia.
"Tidak hanya ada data baru dalam dekade terakhir, tetapi sekarang ada fokus nasional dan internasional
yang kuat pada penatalayanan antibiotik.  Sudah waktunya untuk memperbarui pedoman sehingga
dokter dapat yakin bahwa mereka masih mempraktikkan perawatan berbasis bukti."

Panel beranggotakan 15 orang yang menghasilkan pedoman tersebut termasuk para ahli dalam penyakit
menular, pulmonologi dan evaluasi studi medis. Dengan menggunakan kerangka Grading of
Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE), panel membuat rekomendasi
sebagai tanggapan atas 16 pertanyaan klinis.

Berikut ini adalah contoh dari pertanyaan-pertanyaan dan rekomendasi yang dibuat dalam menjawab
pertanyaan. Semua pertanyaan dan rekomendasi dapat ditemukan dalam ringkasan eksekutif pedoman.

Pertanyaan 1. Pada orang dewasa dengan CAP, haruskah noda Gram dan kultur sekresi pernapasan
yang lebih rendah diperoleh pada saat diagnosis?
Kami sarankan untuk tidak mendapatkan noda dan budaya sputum Gram secara rutin pada orang dewasa
dengan CAP yang dikelola dalam pengaturan rawat jalan (rekomendasi kuat, kualitas bukti yang sangat
rendah).

Kami sarankan untuk mendapatkan pretreatment Gram stain dan kultur sekresi pernapasan pada orang
dewasa dengan CAP yang dikelola di lingkungan rumah sakit yang:

1. diklasifikasikan sebagai CAP berat, terutama jika mereka diintubasi (rekomendasi kuat, kualitas
bukti yang sangat rendah), atau
2. a. sedang diobati secara empiris untuk Staphylococcus aureus (MRSA) atau P. aeruginosa yang
resistan terhadap methicillin (MRSA) atau P. aeruginosa (rekomendasi kuat, kualitas bukti yang
sangat rendah), atau
3. sebelumnya terinfeksi MRSA atau P. aeruginosa, terutama mereka yang memiliki infeksi saluran
pernapasan sebelumnya (rekomendasi kondisional, kualitas bukti yang sangat rendah), atau
4. dirawat di rumah sakit dan menerima antibiotik parenteral dalam 90 hari terakhir, kecuali data
lokal telah menunjukkan bahwa infeksi MRSA atau P. aeruginosais tidak mungkin ada
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti yang sangat rendah).

Pertanyaan 8. Dalam pengaturan rawat jalan, antibiotik mana yang direkomendasikan untuk
pengobatan empiris CAP pada orang dewasa?

Untuk orang dewasa rawat jalan yang sehat tanpa komorbiditas yang tercantum di bawah ini atau faktor
risiko patogen resisten antibiotik (Lihat Pertanyaan 11), kami sarankan:

1. Amoksisilin 1 gram tiga kali sehari (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang), atau
2. Doxycycline 100 mg dua kali sehari (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah), atau
3. Makrolida (azitromisin 500 mg pada hari pertama kemudian 250 mg harian atau klaritromisin
500 mg dua kali sehari atau klaritromisin ER 1000 mg setiap hari) hanya di daerah dengan
resistensi makrolida < 25% (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti sedang).

Untuk orang dewasa rawat jalan dengan komorbiditas seperti jantung kronis, paru-paru, hati, atau
penyakit ginjal; diabetes mellitus; alkoholisme; keganasan; atau asplenia; kami merekomendasikan
(tanpa urutan preferensi):

1. Terapi kombinasi:
1. amoksisilin / clavulanat 500 mg / 125 mg tiga kali sehari, atau amoksisilin / clavulanat
875 mg / 125 mg dua kali sehari, atau 2000 mg / 125 mg dua kali sehari, atau
sefalosporin (cefpodoxime 200 mg dua kali sehari atau cefuroxime 500 mg dua kali
sehari); dan
2. makrolida (azitromisin 500 mg pada hari pertama dan kemudian 250 mg setiap hari,
klaritromisin [500 mg dua kali sehari atau extended release 1000 mg sekali sehari])
(rekomendasi kuat, kualitas moderat bukti untuk terapi kombinasi), atau doksisiklin 100
mg dua kali sehari (rekomendasi bersyarat, kualitas rendah bukti untuk terapi
kombinasi), atau
2. Monoterapi:
 1. fluoroquinolone pernapasan (levofloxacin 750 mg setiap hari, moxifloxacin 400 mg
setiap hari, atau gemifloxacin 320 mg setiap hari) (rekomendasi kuat, kualitas bukti
sedang).

Pertanyaan 9. Dalam pengaturan rawat inap, rejimen antibiotik mana yang direkomendasikan untuk
pengobatan empiris CAP pada orang dewasa tanpa faktor risiko mrsa dan P. aeruginosa?

Pada orang dewasa rawat inap dengan CAP non-berat tanpa faktor risiko untuk MRSA atau P. aeruginosa
(lihat Rekomendasi 10), kami merekomendasikan rejimen pengobatan empiris berikut (tanpa urutan
preferensi):

1. terapi kombinasi dengan beta-laktam (ampisilin + sulbactam 1,5 hingga 3 g setiap 6 jam,
cefotaxime 1 hingga 2 g setiap 8 jam, ceftriaxone 1 hingga 2 g setiap hari, atau ceftaroline 600 mg
setiap 12 jam) dan makrolida (azitromisin 500 mg setiap hari atau klaritromisin 500 mg dua kali
sehari) (rekomendasi kuat, bukti berkualitas tinggi), atau
2. monoterapi dengan fluoroquinolone pernapasan (levofloxacin 750 mg setiap hari, moxifloxacin
400 mg setiap hari) (rekomendasi kuat, bukti berkualitas tinggi);

Pilihan ketiga untuk orang dewasa dengan CAP yang memiliki kontraindikasi untuk kedua rejimen
sebelumnya adalah:

1. terapi kombinasi dengan beta-laktam (ampisilin + sulbactam, cefotaxime, ceftaroline atau

ceftriaxone, dosis seperti di atas) dan doksisiklin 100 mg dua kali sehari (rekomendasi bersyarat,
kualitas bukti rendah).

Pada orang dewasa rawat inap dengan CAP parah tanpa faktor risiko untuk MRSA atau P. aeruginosa,
kami sarankan:

1. beta-laktam ditambah makrolida (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang); atau

2. beta-laktam ditambah fluoroquinolone pernapasan (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah).

Pertanyaan 11. Dalam pengaturan rawat inap, haruskah orang dewasa dengan CAP dan faktor risiko
untuk MRSA atau P. aeruginosa diobati dengan terapi antibiotik spektrum panjang, bukan rejimen CAP
standar?

Sebaiknya tinggalkan penggunaan kategorisasi pneumonia terkait perawatan kesehatan (HCAP)

sebelumnya untuk memandu pemilihan cakupan antibiotik yang diperluas pada orang dewasa dengan
CAP (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang).

Kami merekomendasikan dokter hanya mencakup secara empiris untuk MRSA atau P. aeruginosa pada
orang dewasa dengan CAP jika faktor risiko yang divalidasi secara lokal untuk kedua patogen hadir
(rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat). Pilihan pengobatan empiris untuk MRSA termasuk
vankomisin (15 mg/kg every 12 hours, adjust based on levels), or linezolid (600 mg every 12
hours).  Empiric treatment options for P. aeruginosa include piperacillin-tazobactam (4.5 g
setiap 6 jam), cefepime (2 g setiap 8 jam), ceftazidime (2 g setiap 8 jam), aztreonam (2 g setiap 8 jam),
meropenem (1 g setiap 8 jam) atau imipenem (500 mg setiap 6 jam).

Jika dokter saat ini mencakup secara empiris untuk MRSA atau P. aeruginosa pada orang dewasa dengan
CAP berdasarkan faktor risiko yang dipublikasikan tetapi tidak memiliki data etiologi lokal, kami sarankan
untuk melanjutkan cakupan empiris sambil mendapatkan data budaya untuk menentukan apakah
patogen ini hadir untuk membenarkan pengobatan lanjutan untuk patogen ini setelah beberapa hari
pertama pengobatan empiris (rekomendasi kuat, kualitas bukti yang rendah).
 

Pertanyaan 12. Dalam pengaturan rawat inap, haruskah orang dewasa dengan CAP diobati dengan
kortikosteroid?

Kami sarankan untuk tidak secara rutin menggunakan kortikosteroid pada orang dewasa dengan CAP
(rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang).

Kami sarankan untuk tidak secara rutin menggunakan kortikosteroid pada orang dewasa dengan
pneumonia influenza berat (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti yang rendah).

Kami mendukung rekomendasi Surviving Sepsis Campaign tentang penggunaan kortikosteroid pada
pasien dengan CAP dan syok septik refraktori.

Para penulis pedoman menulis bahwa "mengecewakan betapa sedikit pertanyaan klinis utama yang telah
dipelajari cukup memadai untuk memungkinkan rekomendasi yang kuat mengenai standar perawatan." 
Pedoman ini menyoroti banyak bidang di mana penelitian lebih lanjut kemungkinan akan meningkatkan
perawatan.

Penelitian dapat mengarah pada tes diagnostik cepat baru untuk mengidentifikasi organisme yang
menyebabkan CAP, membantu menentukan intensitas pengobatan yang terbaik untuk setiap pasien,
membandingkan terapi terbaik untuk mengobati CAP secara rawat jalan, memandu pengobatan pasien
yang berisiko tinggi meninggal karena pneumonia dan mengidentifikasi subset pasien, jika ada, siapa
yang akan mendapat manfaat atau dirugikan oleh terapi kortikosteroid.

"Mengingat bahwa CAP adalah penyebab signifikan morbiditas, mortalitas dan pemanfaatan perawatan
kesehatan, fokus penelitian yang jauh lebih besar diperlukan," kata Joshua Metlay, MD, PhD, ketua
bersama komite pedoman lainnya dan kepala Divisi Penyakit Dalam Umum di Rumah Sakit Umum
Massachusetts. "Namun, kami percaya bahwa ada cukup bukti yang mendukung sebagian besar
rekomendasi kami dan karena itu mengikuti mereka akan menghasilkan perawatan yang lebih baik dan
hasil yang lebih baik bagi pasien."

Dr. Metlay menambahkan bahwa pedoman tersebut "tidak dapat menggantikan penilaian klinis yang
berpengalaman dan bahwa dokter harus memiliki pengetahuan tentang agen etiologi lokal mereka untuk
memberikan perawatan berkualitas tinggi kepada pasien dengan CAP."