Kasus

Tanggal periksa : 29 April 2021 (13.00)

Seorang Perempuan, umur 23 tahun G1P0A0 datang ke PMB dengan keluhan perut
kenceng kenceng seperti kontraksi. Anamnesis: HPHT 24 juli 2020, Kontraksi teratur
setiap 5 menit , Keluar lender darah dan terasa basah. Hasil Pemeriksaan TD 110/80
mmHg, N 88x/menit, S 370C, P 20x/menit. TFU 3 jari bawah PX (30 cm), PUKA, sudah
masuk PAP, 3/5, DJJ 140x/menit. Kontraksi 2x/30’/15’’. PD (Pembukaan Dalam) :
Pembukaan 1cm, Ketuban (+), Kepala HII. Lakmus test : Warna merah menjadi Biru.
Bidan memberikan asuhan salah satu nya meminta klien untuk duduk di Gymball dan
rangsangan Putting susu.
5 jam selanjutnya (18.00) Bidan melakukan pemeriksaaan djj dan pemeriksaan dalam

 Hasil Pemeriksaan : TD 110/80 mmHg, N 88x/menit, S 370C, P 20x/menit. TFU

3 jari bawah PX (30 cm), PUKA, Kontraksi 2x/10’/15’’
 Pemeriksaan DJJ saat kontraksi : DJJ menurun dan ireguler berbeda Ketika tidak
ada kontraksi menjadi 135x/menit (DJJ teratur dan regular)
 PD: Pembukaan 3cm, ketuban (+), effacement 40%, Kepala HII 4 jam kemudian
( 22.00) Bidan melakukan pemeriksaan DJJ dan pemeriksaan dalam

 Hasil Pemeriksaan : TD 110/80 mmHg, N 88x/menit, S 370C, P 20x/menit. TFU

3 jari bawah PX (30 cm), PUKA, Kontraksi 3x/10’/20’’
 Pemeriksaan DJJ: 140x/menit (DJJ teratur dan regular)
 PD: Pembukaan 6cm, ketuban (-) jernih, effacement 60% HIII, tidak ada moulage
3 jam kemudian
(00.00) Ibu mengeluh kontraksi yang semakin intens dan kuat Bidan melakukan
Pemeriksaan DJJ dan pemeriksaan dalam

 Hasil Pemeriksaan : TD 110/80 mmHg, N 88x/menit, S 370C, P 20x/menit. TFU

3 jari bawah PX (30 cm), PUKA, Kontraksi : 5x/10’/30’’
 Pemeriksaan DJJ : 135x/menit (DJJ teratur dan regular)
 PD: pembukaan 8cm, Ketuban (-), HIII, Tidak ada moulage, UUK
pukul 11 30 April 2021 2 jam Kemudian
(02.14) Ibu merasa ada dorongan Meneran, perineum menonjol, tekanan anus, vulva
membuka.

 PD: Pembukaan 10 cm, Ketuban (-), effacement 100%,UUK jam 12, HIII-IV. Ibu
meneran dengan posisi setengah duduk dan Kepala sudah tampak crowning.
(02.20) Bayi lahir : dahi, muka ,dagu, bahu dan seluruh tubuh.bayi langsung
menangis,Jenis kelamin perempuan berat bayi 3100gr, Panjang bayi 40cm, Lingkar
kepala 35cm. Bidan meminta ibu untuk melakukan IMD
(02.28) Plasenta lahir spontan, terdapat robekan jalan lahir : Vagina dan otot perineum.
Bidan menyuntikan vitamin K1, memberikan salep mata antibiotika profilaksis, imunisasi
Hb0
(04.00) Observasi 2 jam post partum TD 110/80 mmHg, N 88x/menit, S 370C, P
20x/menit. TFU 2 jari dibawah pusat, Kontraksi baik jumlah darah 50 cc
 Dokumentasi SOAP
No Register : 000
Tanggal/jam : 29 April 2021 / 13.00
Tempat : PMB 01
1) Data Subyektif
a) Biodata klien
- Nama Ibu:Mawar
- Umur : 27 tahun
- Agama : Islam
- Pendidikan : S1
- Pekerjaan :Ibu rumah
tangga
- Alamat: Jl. Melati

- Nama Suami :Beni

- Umur : 30 tahun
- Agama : Islam
- Pendidikan: S1
- Pekerjaan:Staff
kantor
 b) Alasan datang
Perut kenceng kenceng seperti kontraksi
c) Keluhan Utama
Kontraksi teratur setiap 5 menit , Keluar lender darah dan terasa basah
d) Riwayat menstruasi
- Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 24 Juli 2020
- Perkiraan taksiran persalinan : 1 Mei 2021
- Dismenorhea : Tidak ada

e) Riwayat perkawinan
- Status : Menikah
- Lama : 4 tahun
- Menikah ke : Pertama
- Usia pertama kali menikah : 23 tahun

f) Riwayat obstetric
Hamil Persalinan Nifas
ke Tanggal UK Jeni Penolong Komlikasi J BB Bayi Laktasi Komplikasi
s K lahir
Hamil
ini

g) Riwayat KB
N Jenis Pasang Lepas
o kontrasepsi
Tangga Ole Tempa Keluha Tangga Ole Tempa Alasa
l h t n l h t n
Tidak pernah
menggunaka
n kontrasepsi
apapun

h) Riwayat kehamilan sekarang

- ANC pertama kali : UK 16 minggu
- Kunjungan ANC :
Trimester I : Frekuensi : 2 kali
Tempat : PMB
Oleh : Bidan
Keluhan : Mual muntah
Komplikasi : Tidak ada
Terapi : Tablet Fe dan KIE
Trimester II : Frekuensi : 1 kali
Tempat : PMB
Oleh : Bidan
Keluhan : Sakit punggung
Komplikasi : Tidak ada
Terapi : Tablet Fe dan KIE
 Trimester III : Frekuensi : 2 kali
Tempat : PMB
Oleh : Bidan
Keluhan : Sulit BAB, kenceng kenceng
Komplikasi : Tidak ada
Terapi : Tablet Fe dan KIE
- Pergerakan janin : lebih dari 10 kali dalam sehari

i) Riwayat kesehatan
- Riwayat kesehatan sekarang : Tidak sedang menderita penyakit menular (HIV,
Hepatitis), dan menahun (TBC, Jantung)
- Riwayat kesehatan yang lalu : Tidak pernah menderita penyakit menular (HIV,
Hepatitis), dan menahun (TBC, Jantung)
- Riwayat kesehatan keluarga : Tidak pernah/ sedang menderita penyakit menurun
(DM, Hipertensi)
- Riwayat Operasi : Tidak pernah
- Alergi obat : Tidak ada

j) Pola kebiasaan sehari-hari

- Pola Nutrisi
Makan : Frekuensi : 3x/hari
Porsi : 1 piring
Jenis : Nasi, lauk, sayur
Pantangan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
Minum : Frekuensi : 7x/ hari
Porsi : 1 gelas
Jenis : Air putih
Pantangan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
- Pola istirahat
Tidur siang : Lama : 2 jam
Keluhan : Tidak ada
Tidur malam : Lama : 7 jam
Keluhan : Tidak ada
- Pola Seksualitas
Frekuensi : 2x seminggu
Keluhan : Tidak ada
- Pola Eliminasi
BAK : Frekuensi : 5x sehari
Warna : Kuning jernih
Konsistensi : Cair
Bau : Khas urin
Keluhan : Tidak ada
BAB : Frekuensi : 2x sehari
Warna : Kuning kecoklatan
Konsistensi : Lunak
 Bau : Khas feses
Keluhan : Tidak ada
- Personal Hygine
Mandi : 2x/hari
Ganti baju : 2x/hari
Gosok gigi : 2x/hari
Keramas : 2x /minggu
- Kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, minum jamu : Tidak pernah

k) Psikologi Ibu
- Ibu siap dalam menghadpi persalinan
- Suami beserta keluarga mendukung ibu

2) Data objektif

a) Pemeriksaan umum
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : 110/70
 Nadi : 80x/menit
 Suhu : 36,7oC
 Pernapasan : 19x/menit
- BB
 Sebelum hamil : 53 kg
 Sesudah hamil : 64 kg
 TB : 160 cm
b) Pemeriksaan Fisik
Tujuan pemeriksaan fisik dan head to toe (fokus yang terkait persalinan)
- Kepala :
Tidak pucat, sclera putih, konjungtiva merahmuda, tidak ada massa, tidak ada bekas operasi
- Leher :
Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe, kelenjar tiroid, maupun vena jugularis
- Dada :
Tidak ada bekas operasi, bunyi jantung normal
- Payudara :
Simetris, putting menonjol, terdapat pengeluaran kolustrum
- Abdomen
 Leopold I :
TFU 2 jari di bawah px, Pada fundus teraba 1 bulat lunak (bokong)
 Leopold II :
Bagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan, keras (punggung)
Bagian kiri ibu terasa kecil kecil, banyak (ekstremitas)
 Leopold III :
Bagian terendah janin teraba 1 bagian bulat keras (kepala)
 Leopold IV :
Kedua tangan tidak bertemu/ divergen (sudah masuk PAP)
 TFU : 30 cm
  Auskultasi DJJ :
Pukul 13.00 140 x/ menit, irama regular
Pukul 18.00 135x/menit, irama reguler
 TBJ : (30-11) x 155= 2945g
 Kontraksi :
Pukul 13.00 2x/30’/15’’
Pukul 18.00 2x/10’/15’’
- Ekstremitas atas : Jari lengkap, tidak sianosis, tidak edema
Ekstremitas bawah : Jari lengkap, tidak sianosis, tidak edema
- Genitalia eksterna : Tidak ada edema, tidak ada pembesaran kelenjar bartolini
Pemeriksaan dalam :
Pukul 13.00 Pembukaan 1cm, Ketuban (+), Kepala HII.
Pukul 18.00 Pembukaan 3cm, ketuban (+), effacement 40%, Kepala HII

3) Assesment
a) Diagnosis : G1P0A0 UK 39-40 minggu Inpartu kala I fase laten. Janin, tunggal, hidup,
intrauterine

4) Planning
- Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu
maupun bayi dalam keadaan sehat
- Melakukan pemantauan TTV, DJJ, kontraksi ibu
- Memberikan dukungan psikologis agar ibu tetap tenang pada saat proses persalinan
- Memberikan penjelasan relaksasi pernafasan pada ibu dan membantu melakukan
masase pada punggung untuk mengurangi nyeri
- Mengajarkan pada ibu tentang cara meneran yang efektif. Cara mengejan yang
efektif yaitu menarik nafas panjang, mengejan jika ada kontraksi, tekanan mengejan
pada anus, mata membuka, dan dagu menempel di dada.
- Menganjurkan ibu untuk tetap makan dan minum untuk menyiapkan tenaga untuk
mengejan saat proses persalinan
Catatan perkembangan 1
Tanggal : 29 April 2021
Pukul : 18.00 WIB
1) Data Subjektif
Ibu mengatakan kontraksi menjadi lebih sering dirasakan
2) Data Objektif
a) TTV
- TD : 110/80 mmHg
- N : 88x/menit
- S : 370C
- P : 20x/menit.
b) TFU : 3 jari bawah PX (30 cm)
c) Kontraksi : 2x/10’/15’’
d) DJJ :135x/menit (DJJ teratur dan regular)
e) PD : Pembukaan 3cm, ketuban (+), effacement 40%, Kepala HII 4 jam kemudian
3) Diagnosa
G1P0A0 UK 39-40 minggu inpartu kala 1 fase laten. Janin tunggal, hidup, intrauterin.
4) Planning
- Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa kondisi ibu
dan janin dalam keadaan baik.
- Memantau frekuensi, intensitas dan durasi dari kontraksi, serta  memeriksa DJJ.
- Menganjurkan ibu untuk tetap makan dan minum untuk mempersiapkan tenaga
untuk mengejan saat proses persalinan.
- Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan agar dapat mempercepat pembukaan.
Catatan perkembangan 2
Tanggal : 29 April 2021
Pukul : 22.00 WIB
1. Data Subjektif
Ibu mengatakan kontraksi menjadi lebih sering dirasakan
5) Data Objektif
a) TTV
- TD : 110/80 mmHg
- N : 88x/menit
- S : 370C
- P : 20x/menit.
b) TFU : 3 jari bawah PX (30 cm)
c) Kontraksi : 3x/10’/20’’
d) DJJ :135x/menit (DJJ teratur dan regular)
e) PD : Pembukaan 6cm, ketuban (-), effacement 60%, Kepala HIII, idak ada
moulage
6) Diagnosa
G1P0A0 UK 39-40 minggu inpartu kala 1 fase aktif. Janin tunggal, hidup, intrauterin.
7) Planning
- Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa kondisi ibu dan janin
dalam keadaan baik.
- Memantau frekuensi, intensitas dan durasi dari kontraksi, serta  memeriksa DJJ.
- Mencatat waktu pecahnya ketuban dan warnanya pada lembar partograf.
- Memberi KIE ibu teknik meneran yang baik, yakni ketika meneran ibu hendaknya
merapatkan gigi agar lidah ataupun bibir tidak tergigit, kemudian menarik nafas panjang
dan meneran dengan pandangan mata ke arah pusar ibu. 
- Memberikan ibu pilihan posisi untuk persalinan, dan bidan memberikan arahan kepada
keluarga dalam membantu memposisikan pilihan posisi ibu. 
- mencatat pembukaan, dilatasi serviks, tekanan darah, suhu dan denyut jantung setiap 4
jam.
Catatan perkembangan 3
Tanggal : 29 April 2021
Pukul : 01.00 WIB
8) Data Subjektif
Ibu mengatakan kontraksi menjadi lebih intens dan kuat
9) Data Objektif
a) TTV
- TD : 110/80 mmHg
- N : 88x/menit
- S : 370C
- P : 20x/menit.
b) TFU : 3 jari bawah PX (30 cm)
c) Kontraksi : 5x/10’/30’’
d) DJJ :135x/menit (DJJ teratur dan regular)
e) PD : pembukaan 8cm, Ketuban (-), HIII, Tidak ada moulage, UUK
10) Diagnosa
G1P0A0 UK 39-40 minggu inpartu kala 1 fase aktif. Janin tunggal, hidup, intrauterin.
11) Planning
- Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa kondisi ibu
dan janin dalam keadaan baik.
- Memantau frekuensi, intensitas dan durasi dari kontraksi, serta  memeriksa DJJ.
- Memberikan KIE kepada keluarga mengenai dukungan psikologis pada ibu agar
ibu tetap tenang, tidak cemas dan stress pada saat persalinan berlangsung. Serta
memberikan support sistem sesuai dengan kenyamanan ibu.
- Menyiapkan heacting set, partus set, klengkapan persalinan ibu dan bayi
Catatan perkembangan 4
Tanggal : 30 April 2021
Pukul : 03.14 WIB
12) Data Subjektif
Ibu mengatakan ingin menran
13) Data Objektif
Pembukaan 10 cm, Ketuban (-), effacement 100%,UUK jam 12, HIII-IV. Ibu meneran dengan
posisi setengah duduk dan Kepala sudah tampak crowning.
Adanya tanda seperti perineum menonjol, anus membuka.

14) Diagnosa
G1P0A0 UK 39-40 minggu inpartu kala II. Janin tunggal, hidup, intrauterin.
15) Planning
- Memberitahu ibu hasil pemeriksan pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah
masuk masa persalinan
- Menghadirkan suami atau keluarga untuk mendampingi persalinan
- Mengatur posisi ibu
- Melakukan 58 langkah APN
Catatan perkembangan 5
Tanggal : 30 April 2021
Pukul : 03.20 WIB
16) Data Subjektif
17) Data Objektif

- Bayi lahir : dahi, muka ,dagu, bahu dan seluruh tubuh. Serta bayi langsung
menangis.
- Jenis kelamin perempuan 
- Berat bayi 3100 gr
- Panjang bayi 40 cm 
- Lingkar kepala 35 cm

18) Diagnosa
P1A0 inpartu kala 3.
19) Planning
- Memberitahu bahwa keadaan ibu dan bayi dalam keadaan baik dan sehat
- Memastikan abdomen dan uterus bahwa tidak ada janin kedua
- Menjelaskan dan melakukan injek oksitosin pada ibu agar uterus berkontraksi dengan baik
- Melakukan IMD
- Melakukan PTT
- Melakukan masase uterus
- Evaluasi laserasi jalan lahir pada vagina dan perineum
- Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak mengalami perdarahan
Catatan perkembangan 6
Tanggal : 30 April 2021
Pukul : 06.00 WIB
20) Data Subjektif
21) Data Objektif
- TD : 110/80 mmHg
- N : 88x/menit
- P : 20x/menit
- S : 37 C o

- TFU : 2 jari dibawah pusat 

- Kontraksi : Baik
- Pengeluaran daran: 50 cc
22) Diagnosa
P1A0 inpartu kala 4.
23) Planning
- Mmeriksa kelengkapan plasenta
- Memeriksa TFU
- Melakukan penimbangan dan antropometri pada bayi
- Memberikan injeksi vitamin K
- Membrikan imunisasi Hepatitis B
- Melakukan pemantauan kontraksi dan mengajarkan kepada ibu/keluarga cara masase uterus agar
dapat berkontraksi dengan baik
- Melakukan pemantauan pada bayi untuk memastikan kondisi bayi dalam keadaan baik, suhu
dalam batas normal, serta bernafas secara teratur
- Membersihkan ibu dengan air DTT dan membantu untuk memakai pembalut dan baju bersih
- Memantau keadaan ibu (TTV, kandung kemih, perdarahan) setiap 15 menit dalam 1 jam pertama
dan tiap 30 menit di jam kedua.