Lampiran: PMK NOMOR 26 TAHUN 2019

Peraturan Pelaksanaan UU no 38 Th 2014 ttg Keperawatan

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Peri Hal : Permohonan Rekomendasi Kab. Kerinci
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Di –
Kerinci

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .........................................
Alamat : ........................................
Tempat,tanggal Lahir : ..........................................
Jenis Kelamin : ..........................................
Tahun Lulusan : ..........................................
No. STRP : ..........................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin

Praktik Perawat (SIPP) untuk praktik Mandiri di:
…….........................................................(diisi alamat lengkap tempat praktek
mandiri.)sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy Ijazah Perawat yang dilegalisir
b. Foto Copy Surat tanda Registrasi Perawat(STRP) yang dilegalisir
c. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter
d. Surat pernyataan memiliki temppat praktek
e. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI), sesuai tempat praktik
g. Surat pernyataan tunduk dan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
h. Surat pernyataan akan melaksanakan Praktek diluar jam dinas
i. Pas foto berwarna 3x4 cm = 3 lembar, 2x3 = 1 lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai 6000

(…....……………………….…..)
Nama Lengkap
 Lampiran: PMK NOMOR 26 TAHUN 2019
Peraturan Pelaksanaan UU no 38 Th 2014 ttg Keperawatan

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Peri Hal : Permohonan Rekomendasi Kab. Kerinci
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Di –
Kerinci

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .........................................
Alamat : ........................................
Tempat,tanggal Lahir : ..........................................
Jenis Kelamin : ..........................................
Tahun Lulusan : ..........................................
No. STRP : ..........................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin

Praktik Perawat (SIPP)pada: …….........................................................(diisi
nama dan alamat fasyankes.)sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26
Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy Ijazah Perawat yang dilegalisir
b. Foto Copy Surat tanda Registrasi Perawat(STRP) yang dilegalisir
c. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter
d. Surat pernyataan memiliki temppat praktek
e. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI), sesuai tempat praktik
g. Surat pernyataan tunduk dan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
h. Pas foto berwarna 3x4 cm = 3 lembar, 2x3 = 1 lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai 6000

(…....……………………….…..)
Nama Lengkap