keperawatan yang dihadapinya.

Contoh data yang didapat dari

hasil wawancara langsung dengan klien.
BUKU SAKU

b. Sumber Data Sekunder

Data yang dikumpulkan dari orang terdekat klien

(keluarga),orangtua,saudara/pihak lain yang dekat dengan
klien.Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan
dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara,
atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien, RM klien
serta Pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat kepada klien.

c. Klien
Klien adalah sumber data yang utama (primer) dan
perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai
masalah kesehatan klien. Jika klien mengetahui bahwa
informasi yang disampaikannya akan membantu memecahkan
masalahnya sendiri maka klien akan dengan mudah
DOSEN PENGAMPU : Istianah, S.Kep.,Ners., M.Kep
memberikan informasi kepada perawat. Perawat harus mampu
mengidentifikasi masalah ataupun kesulitan-kesulitan klien NAMA : Eti Nurningsih
agar dapat memperoleh data yang benar dan lancar. NIM : 043STYC21
d. Orang terdekat

Pada klien yang mengalami gangguan dalam

berkomunikasi ataupun kesadaran yang menurun data dapat
diperoleh dari orang tua, suami/istri, anak, atau teman klien. YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
Pada klien yang masih anak-anak, data dapat diperoleh dari ibu SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
atau orang yang menjaga anak selama dirumah sakit. PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG S1
e. Catatan Klien MATARAM
2022
Catatan klien ditulis oleh anggota tim kesehatan dan
dapat dipergunakan sebagai sumber data dalam riwayat
keperawatan. Untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu

9

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Alloh SWT. yang mana atas berkat,
rahmat, dan karunia-Nya penulis dapat menyusun makalah yang berjudul
untuk menyelesaikan tugas mata
kuliah Keterampilan Dasar Keperawatan.
Dalam penyusunan makalah ini, tidak lepas dari hambatan yang penulis
hadapi, namun penulis menyadari kelancaran dalam penyusunan makalah ini
tidak lain berkat dorongan, bantuan, dan bimbingan semua pihak, sehingga
kendala-kendala yang penulis hadapi dapat teratasi. Oleh karena itu penulis
mengucapkan terima kasih kepada.
1. Ibu Istianah, S.Kep.,Ners., M.Kep selaku dosen mata kuliah KDK.
2. Orang tua yang senantiasa mendukung terselesaikannya makalah ini
Penulis menyadari dalam penulisan makalah ini tentunya masih banyak
1.6.4.
kekurangan, mengingat akan keterbatasan kemampuan yang dimiliki oleh
penulis. Untuk itu kritik dan saran sangat penulis harapkan untuk kesempurnaan
penyusunan makalah yang akan datang.
Mataram,24 Mei 2022
Penyusun
ii
b. Akurat dan Nyata
Pada proses pengumpulan data perawat mungkin saja
melakukan kesalahan dalam menafsirkan data. Untuk mencegah
hal itu terjadi, perawat harus berpikir akurat (tepat) dan
menampilkan data-data yang nyata untuk membuktikan
kebenaran data dari apa yang telah didengar, dilihat, diamati,
dan diukur serta memfalidasi semua data yang meragukan.
c. Relevan
Pendokumentasian data yang komprehensif harus
mengumpulkan banyak data sehingga akan mengambil waktu
yang diperlukan perawat untuk mengidentifikasi data-data
tersebut. Kondisi ini dapat diantisispasi dengan melakukan
pendokumentasian data fokus yang relevan dan sesuai dengan
masalah klien pada situasi khusus sehingga akan didapatkan
data yang komperhensif namun cukup singkat dan jelas.
Sumber Data
Data-data yang dikumpulkan dapat diperoleh tidak hanya dari
klien tetapi dari orang terdekat (keluarga) klien, catatan klien,
riwayat penyakit terdahulu, konsultasi dengan trapis, hasil
pemeriksaan diagnostik, catatan medis, dan sumber kepustakaan.
Penjelasan dari sumber-sumber data tersebut adalah sebagai
berikut :
a. Sumber Data Primer
Data yang dikumpulkan dari klien yang dapat memberikan
informasi yng lengkap tentang masalah kesehatan dan
keperawatan yang dihadapi klien.Sumber data primer adalah
datadata yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan
informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan
8
 lainnya, seperti dari keluarga, konsultan dan profesi kesehatan
lainnya juga dapat dikategorikan sebagai data sbjektif jika
didasarkan pada pendapat klien ( Iyer et al. 1996)
DAFTAR ISI
b. Data objektif
HALAMAN SAMPUL .................................................................................... i
Data objektif adalah data yang dapat di observasi dan diukur
KATA PENGANTAR ..................................................................................... ii
oleh perawat ( Ieyer et al 1996). Data ini diperoleh melalui
DAFTAR ISI .................................................................................................... iii
kepekaan perawat (Senses) selama melakukan pemeriksaan fisik
BAB I PENDAHULUAN
2S ( Sight, smell), dan HT (Hearing, Touch/Taste). Yang termasuk
data objektif adalah frekuensi pernapasan, tekanan darah, adanya A. Latar Belakang ...................................................................................... 1
B. Tujuan Masalah ................................................................................ 2
edema dan berat badan ( Lyer et al. 1996). C. Rumusan Masalah............................................................................... 2
Fokus pengumpulan data meliputi : BAB II PEMBAHASAN
A. Pengkajian dan Anamnes .............................................................. 3
1. Riwayat status kesehatan sebelumnya dan saat ini B. Pemeriksaan Fisik .................................................................. 19
C. Pemeriksaan TTV ................................................................................. 50
2. Pola koping yang pernah digunakan dan yang saat ini digunakan D. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang (Laboratorium DLL)
3. Fungsi status sebelumnya dan saat ini Dan Nilai Lab Lengkap ....................................................................... 94

4. Respon terhadap terapi medis dan intervensi keperawatan E. Pengendalisan Infeksi, Infeksi Nosokomial Dan Patient
140
5. Resiko untuk masalah potensial BAB III PENUTUP
6. Hal-hal yang dapat menjadi dorongan atau kekuatan bagi klien A. Kesimpulan ........................................................................................... 179
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 181
1.6.3. . Karesteristik Data

Data yang dikumpulkan untuk menunjang diagnosis

keperawatan harus mempunyai karakteristis yang lengkap, akurat,
dan relefan a. Lengkap
Seluruh data sangat diperlukan untuk mengidentifikasikan
masalah keperawatan klien. Oleh karena itu, data yang
terkumpul harus lengkap agar dapat membantu perawat untuk
mengatasi masalah klien.

iii

7
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatana dan
merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari
berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien (iyer et al,1996).Tahap pengkajian merupakan dasar
utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan individu(klien).Pengumpulan data memiliki beberapa
tipe,yaitu:data subjektif,data obyektif. Karakteristik data, seperti :
lengkap ,akurat dan nyata, relevan. Sumber informasi atau sumber data
bisa kita dapatkan di:klien,keluarga,orang terdekat,catatan
klien,riwayat penyakit,konsultasi dan lain-lain.
Tanda-tanda vital merupakan bagian dari data dasar yang
dikumpulkan oleh perawat selama pengkajian. Perawat mengkaji
tanda-tanda vital kapan saja klien masuk ke bagian keperawatan
kesehatan.Pemeriksaan tanda-tanda vital mengikuti pengukuran suhu 1.6.2. Tipe Data
tubuh,frekuensi nadi,frekuensi pernapasan dan tekanan darah. Setelah
Tipe data pada pengkajian keperawatan dapat dibedakan menjadi
memahami tanda-tanda vital dan kesimpulannya adalah kesehatan
dua, yaitu subjektif dan data objektif.
pada tubuh kita itu sangat penting.
Pada prinsipnya obat merupakan racun bagi tubuh apabila a. Data Subjektif
diberikan tidak sesuai prosedur yang tepat. Akan tetapi apabila
Data subjektif adalah data yang didapatkan dariklien sebagai
diberikan sesuai dengan prosedur,obat dapat menyembuhkan
suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Data tersebut
pasien.Dalam hal ini perawat adalah mata rantai terakhir dalam proses
tidak dapat di tentukan oleh perawat secatra independen tetapi
pemberian obat kepada pasien.Perawat bertanggung jawab bahwa
melalui suatu interaksi atau komunikasi. Data subjektif diperoleh
obat itu diberikan dan memastikan bahwa obat itu benar di minum
dari riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, perasaan dan
.Bila ada obat yang di berikan kepada pasien ,hal itu harus jadi bagian
ide tentang status kesehatannya. Data yang diperoleh dari sumber

1 6
konsultasi medis (trapis) atau profesi kesehatan lainnya integral dari rencana keperawatan. Perawat yang paling tahu tentang
(Tailor,LillisdanLemone,1996). kebutuhan dan respon pasien terhadap pengobatan . Misalnya, pasien
yang sukar menelan, muntah atau tidak dapat minum obat tertentu
(dalam bentuk kapsul). Factor gangguan
visual,pendengaran,intelektual atau motoric, yang mungkin
menyebabkan pasien sukar makan obat, harus dipertimbangkan.
Pemeriksaan laboratorium adalah suatu tindakan dan prosedur
pemeriksaan khusus dengan mengambil bahan atau sampel dari
penderita dimana dapat berupa urine, darah, sputum(dahak) dll.

B. Tujuan

Untuk mengetahui apa itu pengkajian(anamnesa dan

pengumpulan data), Pengkajian dan Anamnes, Pemeriksaan Fisik,
Pemeriksaan TTV , Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
(Laboratorium DLL) Dan Nilai Lab Lengkap , Pengendalisan Infeksi,
Infeksi Nosokomial Dan Patient Safety semua berperan penting dalam
keperawatan.

C. Rumusan masalah

1. Apa itu pengkajian dan anamnesa?

Data focus keperawatan merupakan data tentang perubahan 2. Apa itu pemeriksaan fisik?
atau respons klien kesehatan dan masalah kesehatannya serta 3. Ap aitu Pemeriksaan ttv?
mencakup data-data yang berhubungan dengan keperawatan
4. Ap aitu pemeriksaan diagnostic/penunjang (laboratorium dll) dan
yang akan dilakukan pada klien.
nilai lab lengkap?

5. Apa itu pengendalian infeksi, infeksi nosocomial dan patient

safety?

5 2
 BAB II diagnosa didapatkan dari anamnese. Membuat penilaian klinis tentang
perubahan status kesehatan klien dan pelaksanaannya.
TINAJUAN PUSTAKA Jenis-jenis Anamnesa

Ada dua jenis anamnesa yang umum dilakukan, yaitu :

A. PENGKAJIAN DAN ANAMNESA
1. Autoanamnesis, yaitu anamnesis yang dilakukan langsung terhadap
1.1. Pengertian Pengkajian pasiennya. Contohnya seorang perawat atau dokter yang

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan berkomunikasi langsung dengan pasiennya tanpa ada perantara

merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari orang lain.

berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status 2. Alloananmnesis atau Heteroanamnesis, yaitu anamnesis yang

kesehatan klien ( Iyer et al.,1996). Tahap pengkajian merupakan dasar mendapatkan informasi dari orang lain. Contohnya Ketika pasien

utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan yang dating bayi, lansia atau pasien sakit jiwa maka perawat akan

kebutuhan individu (klien) berkomunikasi dengan penanggung jawab pasien tersebut.

1.2. Tujuan Pengkajian 1.5. Fokus Pengkajian Keperawatan

Tujuan dari pengkajian keperawatan adalah memperoleh data Pengkajian focus keperawatan merupakan pemilihan data spesifik
dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada klien yang ditentukan oleh perawat, klien, dan keluarga berdasarkan keadaan
sehingga dapat di tentukan tindakan yang harus diambil untuk klien. Penyususan pengkajian keperawatan tidak sama dengan
mengatasi masalah tersebut yang menyangkut masalah pengkajian medis, meskipun kadang-kadang hasil pengkajian
fisik,mental,sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yang keperawatan dapt mendukung identifikasi diagnosis medis. Sebagai
mempengaruhinya. contoh, kemampuan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
1.3. Manfaat Pengkajian sehingga pengkajiannya adalah pada respons klien yang saat ini terjadi
Manfaat dari pengkajian memberikan cara pandang yang baru maupun beresiko akan terjadi terhadap masalahmasalah aktivitas
dan luas kepada perawat untuk bisa melakukan pengkajian dengan hariannya. (lyer et al., 1996)
baik untuk mendapatkan data/informasi yang benar dari pasien.
1.6. Pengumpulan Data
1.4. Pengertian Anamnesa
1.6.1. Data Dasar dan Data Fokus
Anamnesa adalah : Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan
Pengkajian data dasar pada proses keperawatan merupakan kegiatan
wawancara baik langsung pada pasien ( Auto anamnese ) atau pada
yang komprehensif dan menghasilkan kumpulan data mengenai
orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ). 80% untuk menegakkan
status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola
kesehatan dan perawatan terhadap dirinya sendiri, serta hasil

3 4