FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI

I. DATA BIOGRAFI
2.11 Identitas Pasien
Nama :
Jenis kelamin :
Tgl lahir/usia :
Tgl masuk RS :
Tgl masuk ruangan :
Tgl pengkajian :
No. Register :
Diagnosa Medis :

2.12 IdentitasPenanggungjawab (Ayah/Ibu)

Nama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan /bulan :
Alamat rumah :
No. Telp/HP :

II. DATA PENGKAJIAN

2.1 Gambaran umum pasien
Keluhan utama :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Riwayat penyakit saat ini :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Riwayat penyakit keluarga:
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Riwayat kelahiran :
a. Antenatal care
Perawatan antenatal (ANC) : Teratur/Tidak teratur*
Tempat pemeriksaan ANC : ..................................
Komplikasi kehamilan : Diabetes/Toksemi/Eklampsi/.............................
Terpapar radiasi : Tidak pernah/Pernah:.........kali
Golongan darah/Rhesus Ibu : .............
Golongan darah/Rhesus Ayah: .............
b. Natal
 Jenis persalinan : Spontan/Ekstraksi forcep/Ekstraksi
vacum/SC*Komplikasi persalinan : KPD/Infeksi
intrapartum/Perdarahan/................
c. Postnatal
Kondisi bayi saat lahir : ..........
APGAR Score : 1” ........ 5” .......... 10” ........
Usia gestasi : ..........
Berat badan lahir : ................
Panjang badan lahir : ................
Reaksi alergi : ...............
d. Riwayat persalinan sebelumnya
N Tgl/Thn Se BB Kondi Komplikasi Jenis Imunisa
o kelahira x Lah si kehamilan/ persalina si
n ir bayi persalinan n

2.2 Pengkajian Kenyamanan Fisik (Physical Comfort)

a. Kondisi Umum
Panjang badan : ........... cm Berat badan : ......... gram
b. Nyeri (Pain Relief)
Waktu terjadi : ..........
Lokasi : ..........
Durasi : .......... menit ......... kali/sift
Skala (PIPP) : ..........
c. Kulit
Warna kulit : Pink/Pucat/Kuning/Mottled*
Sianosis : .............
Kemerahan : Ada/Tidak ada *
Tanda lahir : Ada/Tidak ada*
Turgor kulit : Elastis/Tidak elastis*
Skoring (NSRAS) : ...............
Suhu kulit : ...............
d. Kepala/leher
Lingkar kepala : ............. cm
Fontanel anterior : Lunak/Tegas/Datar/Menonjol/Cekung*
Sutura sagitalis : Tepat/Terpisah/Menjauh/Tumpang tindih*
Gambaran wajah : Simetris/Asimetris*
Caput succedanum : Ada/Tidak ada*
Cephalhematom : Ada/Tidak ada*
Telinga : Normal/Abnormal,sebutkan.............
Hidung : Simetris/Asimetris*
 Keluaran dari hidung : Tidak ada/Ada, sebutkan.......... Nafas cuping hidung :
Ada/Tidak ada*Frekuensi nafas : .......... x/menit
Mata : Bersih/Keluaran, sebutkan.........
Jarak interkantus : .............. cm
Sklera : Ikterik/Perdarahan*
Mulut : Normal/Bibir sumbing*
Mukosa mulut : Lembab/Kering*
e. Dada dan paru-paru
Bentuk : Simetris/Asimetris*
Down score :
Nil 0 1 2
ai
Frekuensi nafas < 60 60-80 kali/menit > 80 kali/menit
Retraksi kali/menit
Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang Menetap
dengan dengan
Air entry (Udara masuk) Ada O2
Menurun O2 terdengar
Tidak
Merintih Tidak ada Terdengar Terdengar
dengan tanpa
Keterangan. Skor < 4 : Gangguan pernafasan stetoskop
ringan alat bantu
Skor 4-5 : Gangguan pernafasan sedang
Skor > 5 : Gangguan pernafasan berat (Lakukan pemeriksaan
AGD)
Suara nafas : Kanan kiri sama/Tidak sama*
Bersih/Ronchi/Wheezing*
Respirasi : Spontan tanpa alat bantu
Spontan dengan alat bantu, sebutkan..........
f. Jantung
Waktu pengisian kapiler (CRT) : .........
Denyut nadi : Frekuensi.......x/menit Kuat/Lemah* Teratur/Tidak teratur*
g. Abdomen
Lingkar perut : ......cm Lunak/Tegas/Datar/Distensi* Bising usus.....x/menit
Muntah : Tidak ada/Ada, sebutkan.........
h. Umbilikus
Basah/Kering/Bau/Warna, sebutkan........
i. Genital
Perempuan normal/Laki-laki normal/Abnormal, sebutkan........
j. Anal
Anatomis : Ada/Tidak ada* Pengeluaran mekonium, hari ke.........
Ekstremitas : Normal/Abnormal,
l bawah
Muskuloskeletal sebutkan.......
. Konsistensi feses : Lunak/Cair/Lendir/Darah
Kelainan tulang : Ada/Tidak ada*
Warna feses : Hijau/Kuning/Lainnya,
m. Spina/tulang belakang
Konstipasi :sebutkan........
Ya/Tidak*
Anatomis : Normal/Abnormal, sebutkan.........
k Ekstremitas
n. Reflek
. Gerakan : Bebas/Terbatas/Tidak terkaji*
Tonick Neck : Ada/Tidak ada*
Ekstremitas atas : Normal/Abnormal, sebutkan.......
Menggenggam: Kuat/Lemah*
Rooting : Kuat/Lemah*
Menghisap : Kuat/Lemah*
Menelan : Kuat/Lemah*
Babinski : Kuat/Lemah*
Moro : Kuat/Lemah*
Berkedip : Ada/Tidak ada*
o. Tonus/aktivitas
Aktivitas : Aktif/Tenang/Letargi/Kejang*
Menangis : Kuat/Lemah/Melengking/Sulit menangis*

2.3 Pengkajian Kenyamanan Psikospiritual (Phsycospiritual Comfort)

a. Kondisi bayi
Status tidur : Tidur tenang/Tidur aktif*
Status terjaga : Mengantuk/Terjaga tenang/Terjaga aktif/Menangis*
b. Kondisi orangtua
Psikologis : Tenang/Cemas/Panik
Dampak penyakit pasien pada keluarga:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Harapan keluarga setelah pasien menjalani perawatan:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Aktifitas keagamaan selama mendampingi pasien:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

2.4 Pengkajian Kenyamanan Sosiokultural (Sociocultural Comfort) Pengasuh

: Ayah/Ibu/Nenek/Orang lain/Pemerintah* Dukungan sibling : Ada/Tidak
ada*
 Keterlibatan orangtua : Berkunjung (Ya/Tidak)*
Kontak mata (Ya/Tidak)* Menyentuh (Ya/Tidak)* PMK
(Ya/Tidak)* Berbicara (Ya/Tidak)* Menggendong
(Ya/Tidak)* Ekspresif (Ya/Tidak)*Skor interaksi ibu-
bayi : .......... (Gunakan lembar OCI) Budaya yang
dianut keluarga:
..............................................................................................................................
Pengetahuan keluarga terhadap penyakit/kondisi bayi: Baik/Cukup/Kurang*
Informasi yang dibutuhkan keluarga:
....................................................................................................................................

2.5 Pengkajian Kenyamanan Lingkungan (Enviromental Comfort)

Penerangan : Cukup/Kurang/Berlebihan*
Inkubator tertutup kain (Ya/Tidak)*
Kebisingan : Pintu inkubator tertutup (Ya/Tidak)*
Bunyi alarm kecil (Ya/Tidak)*
Tenaga kesehatan berbicara terlalu keras (Ya/Tidak)*
Ada suara saat memindahkan peralatan (Ya/Tidak)*
Mempertahankan suhu lingkungan (Ya/Tidak)*
Memfasilitasi tidur: Tindakan non-emergensi diberikan saat bangun (Ya/Tidak)*
Mengelompokkan prosedur pada satu waktu (Ya/Tidak)*
Memberikan posisi yang tepat (Ya/Tidak)*
Memanggil nama bayi dengan lembut (Ya/Tidak)*
Memberikan pembatas/nesting (Ya/Tidak)*
Mengupayakan posisi fleksi (Ya/Tidak)*
Melakukan pembedongan/swaddling (Ya/Tidak)*
Melindungi permukaan kulit selama perawatan (Ya/Tidak)*
Melakukan FCC : Menawarkan keluarga hadir selama prosedur (Ya/Tidak)*
Mendorong keluarga melakukan PMK (Ya/Tidak)*
Melakukan diskusi perawatan BBLR (Ya/Tidak)*

Keterangan. *) Coret keadaan yang tidak sesuai dengan pasien

Tanggal........................................Jam..................WIB

Perawat yang melakukan pengkajian,

( )
2.6 Analisa Data
A. Tabel Analisa Data
Data Etiologi Masalah
B. Tabel Daftar  Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif
No Tanggal / Jam Ditemukan Diagnosa Keperawatan Ttd

C. Intervensi  Keperawatan
No Diagnosa (SDKI) Tujuan dan Kreteria Hasil Intervensi (SIKI)
(SLKI)
1 D..... L..... I.....

Gejala dan Tanda Mayor Ekspektasi : Observasi:

Subjektif:

Kreteria Hasil:
Objektif: Terapeutik:

Gejala dan Tanda Minor Edukasi:

Subjektif:

Kolaborasi:
Objektif:
2 D..... L..... I.....

Gejala dan Tanda Mayor Ekspektasi : Observasi:

Subjektif:

Kreteria Hasil:

Terapeutik:
Objektif:

Edukasi:

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif:

Kolaborasi:

Objektif:
D. Implementasi Keperawatan
Evaluasi proses/ Respon Ttd
Hari/ Tgl/Jam No Dx Tindakan Keperawatan
Tindakan

E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP) Ttd
Jam
 PEMANTAUAN RESIKO TRAUMA KULIT PADA NEONATUS PRETERM-ATERM
MENGGUNAKAN NSRAS (Neonatal Skin Risk Assesment Scale)

Nama bayi:
Bulan/thn:

Parameter Kriteria Skor Tanggal/Jam

<28 minggu 4
28-<33 minggu 3
Usia Gestasi
33-38 minggu 2
>38 minggu 1
Koma/tidak respon terhadap stimulus 4
Sopor/hanya merespon pada nyeri 3
Status mental
Apatis/letargi 2
Compos mentis/sadar dan aktif 1
Tidak mampu gerak 4
Bergerak dengan bantuan 3
Mobilisasi
Bergerak tanpa bantuan 2
Bergerak aktif 1
Dalam radiant warmer dengan plastik transparan 4
Dalam randiant warmer tanpa plastik transparan 3
Aktivitas
Dalam inkubator 2 jendela 2
Dalam boks terbuka 1
Hanya melalui intravena 4
Melalui OGT (susu formula/ASI) dan Cairan iv 3
Nutrisi
Melalui OGT 2
Menyusu langsung/dot 1
Kulit lembab, linen sering diganti 4
Kulit lembab, linen diganti tiap shift 3
Kelembapan
Kulit lembab, linen diganti minimal sehari sekali 2
Kulit kering, linen diganti hanya sekali sehari 1
TOTAL SKOR
Nama dan TTD Perawat

*)Jika skor ≥13= resiko trauma kulit pada neonatus

PEMANTAUAN NYERI NEONATUS
MENGGUNAKAN PREMATURE INFANT PAIN PROFILE (PIPP)

Proses Parameter Kriteria Skor Tanggal/Jam

≥36 minggu 0
32 minggu-35 minggu 6 hari 1
Usia Gestasi
28 minggu-31 minggu 6 hari 2
≤28 minggu 3
Aktif/bangun, mata terbuka ada 0
gerakan wajah
Aktif/tertidur mata tertutup, ada 1
Skor 15 detik gerakan wajah
Status tidur-terjaga
sebelum mulai Tenang/tertidur, mata tertutup, 2
ada gerakan wajah
Tenang/tertidur, mata tertutup, 3
tidak ada gerakan wajah
Rerata frekuensi Turun 0-24% 0
nadi:...x/menit Saturasi oksigen Turun 2,5-4,9% 1
Evaluasi 30 detik minimal Turun 5-7,4% 2
(...)x/menit Turun ≤7,5% 3
Obs.bayi setelah Tidak ada (<9%waktu obs) 0
30 detik Minimal (10-39% waktu obs) 1
Kerutan dahi
Sedang (40-69% waktu obs 2
Maksimal (≥70% waktu obs) 3
Obs.bayi setelah Tidak ada (<9%waktu obs) 0
30 detik Minimal (10-39% waktu obs) 1
Mata tertutu rapat
Sedang (40-69% waktu obs 2
Maksimal (≥70% waktu obs) 3
Obs.bayi setelah Tidak ada (<9%waktu obs) 0
30 detik Lipatan nosolabial Minimal (10-39% waktu obs) 1
mendalam Sedang (40-69% waktu obs 2
Maksimal (≥70% waktu obs) 3

INTERPRETASI SKOR
Skor nilai ≤ 6 : tidak nyeri/nyeri minimal
Skor nilai 7-12 : Nyeri sedang
Skor nilai ≥12 : Nyeri hebat
 Lembar Observasi Komunikasi Interaksi Modifikasi/ Observation Of Communication Interaction

Lakukan pengamatan interaksi orangtua-bayi setiap 30 detik selama 10 menit

1. Tidak pernah/jarang, jika hasil pengamatan menunjukkan skor 0-5
2. Kadang-kadang, jika hasil pengamatan menunjukkan skor 6-10
3. Sering, jika hasil pengamatan menunjukkan skor 11-15
4. Selalu, jika hasil pengamatan menunjukkan skor 16-20
n/a, jika tidak dapat dinilai

Memberikan sentuhan dan rangsangan kinestetik yang sesuai 1 2 3 4 n/a

1
Sentuhan lembut, tepukan, usapan, pelukan atau menggoyang kaki
Ibu menunjukkan rasa senang saat berinteraksi dengan bayi 1 2 3 4 n/a
2
Ibu tersenyum dan tampak senang saat berinteraksi dengan bayi
Respon terhadap distress yang dialami bayi 1 2 3 4 n/a
 Perubahan verbalisasi
3  Merubah posisi bayi, mencoba untuk mengalihkan perhatian
 Memberikan rangsangan yang positif (membelai, menggoyang)
 Menghidari respon fisik atau verbal yang negatif
Memposisikan dirinya dan bayi sehingga memungkinkan adanya 1 2 3 4 n/a
kontak mata
4
 Ibu membalas senyuman bayi
 Membalas tatapan bayi
Ibu tersenyum pada bayi 1 2 3 4 n/a
5  Ibu membalas senyuman bayi
 Tersenyum untuk merespon suara atau gerakan bayi
Variasi ritme suara 1 2 3 4 n/a
 Menggunakan nada bicara lebih tinggi
6  Berbicara lebih pelan
 Meninggikan intonasi
 Berbicara dengan lembut pada bayi
7 Mendorong bayi untuk berkomunikasi 1 2 3 4 n/a
 Menggunakan intonasi yang semakin meningkat saat bertanya
 Memberikan jeda setelah mengucap sesuatu, melihat penuh harap, memberi bayi
kesempatan membalas
 Menirukan suara-suara yang dikeluarkan bayi
 Mengulagi suara, kata, atau kalimat yang dibuat sendiri
 Menjawab ketika bayi mengeluarkan suara
8 Ibu merespon perilaku bayi 1 2 3 4 n/a
 Menyentuh atau merespon dengan ekspresi wajah dalam 2 detik setelah bayi bergerak
 Bersuaradalam 2 detik setelah bayi menggerakkan lengan atau paha
 Bersuaran dalam 2 detik setelah bayi mengeluarkan suara
 Menghentikan kegiatan/percakapan dalam menanggapi gangguan saat bayi tiba-tiba
bersuara atau bergerak
9 Memodifikasi interaksi sebagai respon atas isyarat/perilaku negatif 1 2 3 4 n/a
bayi
 Merubah aktivitas
 Mengurangi intensitas interaksi
 Mengakhiri usaha untuk berinteraksi
10 Menggunakan komunikasi untuk mnegajarkan bahasa dan konsep 1 2 3 4 n/a
 Menggunakan nama bayi
 Memberikan komentar pada perhatian bayi terhadap lingkungan sekitar dan nama-
nama benda
 Menggulang kalimat sendiri
Jumlah skor
Nama dan Ttd perawat