FORM PENILAIAN LOMBA

PERTOLONGAN PERTAMA (PP) TINGKAT MADYA

Nomor Urut : Waktu Pelaksanaan

Nama Unit PMR : ……………………….. WIB

1. Kelengkapan Peralatan

Tidak Kurang
Lengkap
No Nama Perlengkapan Jumlah ada Lengkap
0 40 80
1 Tas pertolongan pertama/berlogo 1 buah
2 Masker penolong 7 buah
3 Sarung tangan latex 7 pasang
4 Bidai 1 set
5 Plester gulung 1 buah
6 Kasa steril 1 kotak
7 Kasa gulung 5 &10 cm 2 buah
8 Pinset 1 buah
9 Cairan antiseptik 1 botol
10 gunting 1 buah
11 selimut 1 buah
12 Alat tulis (papan dada & pulpen) 1 paket
13 Mitela 22 buah
14 Peralatan tandu 1 set
Total

Tidak Kurang Sangat

Baik
Dilakukan Baik Baik
 2 Langkah-langkah PP
0 40 60 80
1. Penilaian Keadaan
a. Memastikan Keselamatan
b. Memperkenalkan diri
c. Stabilkan Penderita

2. Penilaian Dini
a. Menentukan Kesan Umum
b. Pemeriksaaan Respon
c. Membuka Jalan Nafas
d. Menilai Pernafasan & Denyut Nadi
e. Hubungi Bantuan
 FORM PENILAIAN LOMBA
PERTOLONGAN PERTAMA (PP) TINGKAT MADYA
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
b. Leher
c. Dada
d. perut
e. punggung
f. panggul
j. anggota gerak atas
k. anggota gerak bawah

4. Riwayat Penderita
a. Identitas Korban
b. Pengisian Kasus
b. Kompak

5. Pemeriksaan Berkala
a. Penilaian Denyut Nadi
b. Penilaian Pernafasan
c. Suhu Tubuh
d. Kulit

 6. Pelaporan
a. Ketepatan Penyampaian Tindakan
b. Intonasi
c. Diksi
Total

 3.  Penilaian Lainnya 0 40 60 80

1. Pemahaman Kasus
2. Komunikasi
3. Kerapihan
4. Kekompakan
5. Penanganan Luka Jaringan Lunak
6. Penanganan Jaringan Otot Rangka
Total

 4.  Pembuatan Tandu Darurat 0 40 60 80

1. Kekuatan
2. Kerapihan

Total
 FORM PENILAIAN LOMBA
PERTOLONGAN PERTAMA (PP) TINGKAT MADYA

 5. Waktu Pelaksanaan

14.01 sd 15 Menit 10
13.01 sd 14 Menit 20
12.01 sd 13 Menit 30
11.01 sd 12 Menit 40
10.01 sd 11 Menit 50
9.01 sd 10 Menit 60
8.01 sd 9 Menit 70
7.01 sd 8 Menit 80

Total

Nilai Akhir
Nomo Nilai Catatan
r
1

Total

Sragi, 05 Maret 2019

Mengetahui Dewan Juri
Ketua Pelaksana PMI Kab. Lampung Selatan

ANITA YULAEFI, S.Pd SELAMET RIYADI