BIODATA PESERTA

ORIENTASI CEA
PROGRAM
PENGURANGAN RISIKO BENCANA TERPADU BERBAIS MASYARAKAT
(PERTAMA) – DAERAH ALIRAN SUNGAI (DAS) /
COMMUNITY READY TO ACT (CORTA)
KERJASAMA PALANG MERAH INDONESIA – AMERICAN RED CROSS
DI
PMI PROVINSI LAMPUNG

A. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
TTL :
Status Perkawinan :
Utusan :
Kedudukan di PMI :
Aktif di PMI sejak :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Rumah :
:
No. HP / WA :
No. Rekening :

B. Data Organisasi
PMI Kota / Kabupaten :
Alamat :

Data Pelatihan

1. Pelatihan Teknis PMI

Tempat dan Lulus / Tidak
No Jenis Pelatihan Penyelenggara
Tahun Lulus
1

dst

2. Pelatihan di tempat lain

Tempat dan Lulus / Tidak
No Jenis Pelatihan Penyelenggara
Tahun Lulus
1

3. Pengalaman Penugasan
No Pengalaman tugas Tempat, Tanggal, Tahun
1

dst

4. Bersedia mengikuti pelatihan sampai selesai dan mengabdi di PMI minimal 3 tahun kedepan
setelah pelatihan .

……………….., Oktober 2022

Pengurus Peserta
PALANG MERAH INDONESIA
Kabupaten/Kota

……………………………….. ……………………………………….