SURAT KETERAhIGAH

UNTUX MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama lengkap : M Aji Prasetyo NIP. 199709052022031009

2. Tempat / Tanggal Lahir : Cimahi, 0S-09-1997
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Agama . Islam
5. Ksbangsaan Indonesia
6. Panghat/ Golongan Pengatur - II/c
(Status Kepe8awaian)
7. Jabatan Struktural : Terampil — Perekam Medis
8. Tnstansi/ Dep./ Lemb. UPTD Laboratorium Kesehatan
9 Masa Kerja golongan : 0 tanun. masa kerja tambahan 0 bln, masa kerja seluruhnya 0 tnn 0 bln
10.Digaji menurut . PP. No.15 Tahun 2019 dengan gaji poXok Rp. ... . Mulai .. ....
11. Alamat JI. Ibu Ganirah RI. 005 Rw. 003 No. 73 Cibeber Cimahi
Menerangkan dengan sesunggunnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : - - - - - -
Dengan mendapat penghasilan sebesar . Rp.--------------- sebulan.
b. Mempunyai pensiun/ pensiun ianda sebesar : Rp --------------- sebulan.
c. Kawin sah dengan :

Nama lstri/ Tanggal Penghasilan

No. Kelahiran Pekerjaan Ket

Sua+ni tanggungan Perkawinan Sebulan
Umur

1.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelan ini yaitu :

l. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TlRl {at), dan ANAK ANGKAT {aa) yang mas‹h menjadi tanggungan, belum
mempunyai pexerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetaoi
tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak sefuruhnya : 0 (nol ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang benaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Purwakarta, 14 Mei 2022

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN Yang Menerangkan,

PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN PURWAKARTA

NORMAN NUGRAHA M Aji Prasetyo

NIP. 19831117 200604 1 009 NIP, 199709052022031009
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih Menjadi tanggungan, Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
Tidak mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
1. Beasiswa/ Tanggal 1. Diangkat Menurut
Status Dharmasisw Meninggal a. Putusan
anak Belum a Nya/ di Pengadilan
No. Tanggal Bersekolah/
Nama (ak)/ Pernah Nama Ayah Nama Ibu Ceraikannya Negeri
urut Lahir Kuliah pada
(at) Kawin 2. Ikatan Dinas Ayah/ Ibu b. Hukum Adopsi
(aa) 1) 2) bagi Keturunan
Tionghoa

- - - - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk daftar Gaji
Tidak mendapat
1. Beasiswa/
Status Dharmasisw Bekerja atau Tidak Bekerja KETERANGAN
anak a
Belum
No. (ak)/ Tanggal Bersekolah/
Nama Pernah
Urut (at) Lahir Kuliah pada 2. Ikatan Dinas
Kawin
(aa)
1)

- - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di Sahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/ Suami yang sudah meninggal dunia atau diceraikan.
 Keterangan :
Tanggal 1. Diangkat menurut
No. Nama Meninggalnya/diceraikan a. Putusan Pengadilan Negeri Keterangan
nya Ayah/Ibu b. Hukum Adopsi bagi
keturunan Tionghoa