Tinjauan Pustaka Kepada Yth :

Dibacakan :
Hari/Tanggal : selasa, 21 Juni 2022
Jam : 08.00 wib
Tempat : Konfrens Poli Mata/Zoom Meeting

PATOFISIOLOGI DAN MANIFESTASI KLINIS

NORMOTENSION GLAUKOMA

TIA AFELITA
FITRATUL ILAHI

TAHAP II

PROGRAM STUDI OPTHALMOLOGY PROGRAM SPESIALIS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2022
 BAB I
PENDAHULUAN

Glaukoma merupakan suatu kelainan neuropati optik progresif dengan

karakteristik adanya cupping pada diskus optikus, bersamaan dengan hilangnya sel
ganglion retina dan aksonnya yang menyebabkan kehilangan lapangan pandang.
Bagian awal yang terjadi kerusakan terdapat pada lamina cribosa , yang
menunjukkan struktur kerusakan pada mata dengan neuropati optik glaukoma, yang
menyebabkan munculnya ekskavasio diskus optik. Peningkatan tekanan
intraokuler (TIO) merupakan faktor resiko utama terhadap perkembangan neuropati
optik glaukoma.1

Insiden glaucoma dilaporkan pada tahun 2020 sekitar 80 juta orang di

seluruh dunia dan sekitar 11,2 juta kebutaan secara bilateral. Studi perhitungan
meta-analisis memperkirakan bahwa prevalensi global kejadian glaukoma sekitar
3,5% pada populasi yang berusia 40 sampai 80 tahun. Karena pada usia tua
merupakan faktor risiko utama pada glaukoma, prevalensi glaukoma diperkirakan
akan meningkat tajam dalam beberapa dekade mendatang.1
Normotension Glaukoma (NTG) merupakan neuropati optik kronis
progresif yang merupakan varian glaukoma sudut terbuka primer/primary open
angle glaucoma (POAG), tetapi tidak ditemukan adanya peningkatan tekanan
intraokulear. Mekanisme ini memiliki faktor risiko lain yang terlibat terhadap
terjadinya kerusakan pada neuropati optik glaukoma. Gambaran klinis utama NTG
antaranya gonioskopi sudut terbuka, cupping papil nervus optikus dan defek lapang
pandang .1,2
Hubungan faktor resiko antara NTG dengan penyakit lain dilaporkan oleh
beberapa penelitian bahwa kejadian NTG sering dikaitkan dengan penyakit
vaskular, migrain, vasospasme dan penyakit imun. Dan faktor resiko lain berupa
tekanan intraokuler, usia dan genetik. Insiden terjadinya NTG dipopulasi tidaklah
sama. Dilaporkan bahwa kejadian NTG di Asia lebih besar terutama di Jepang
daripada di Eropa. Lebih dari satu pertiga glaukoma kemungkinan NTG. Prevalensi
glaukoma sudut terbuka pada populasi Jepang dengan usia lebih dari 40 tahun
sekitar 3,9%. Pada studi epidemiologi Asia, NTG merupakan mayoritas glaukoma

2
sudut terbuka dengan persentasi 52%-92%. Dengan tekanan TIO normal 57,1%
kasus POAG di Afrika Selatan. Dalam studi epidemilogi Amerika Serikat, Belanda,
dan Italia NTG dilaporkan dengan masing – masing persentasi 31,7%, 38,9%, dan
30% dari kasus glaukoma sudut terbuka tersebut merupakan NTG dengan nilai TIO
kurang dari 21 mmHg.2 ,13
Etiologi NTG kemungkinan besar bersifat multifaktor dan masih belum
terdeteksi dengan baik sehingga pada makalah ini akan dibahas mengenai
patofisiologi dan manifestasi klinis Normotension Glaukoma.

3
 BAB II
ANATOMI DAN PATOFISIOLOGI NORMOTENSION GLAUKOMA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Akuos Humor

2.1.1 Struktur Badan Siliar
Badan siliar merupakan bagian dari saluran uveal yang terletak di antara iris
dan koroid yang mempunyai bentuk seperti seperti segitiga siku – siku. Ini melekat
pada bagian anterior sklera spur yang menciptakan ruangan potensial suprasiliari
antara badan siliar dan sclera. Iris membagi akuos menjadi dua ruangan yaitu,
bagian posterior dan anterior. Pada persimpangan iris , sklera, dan sudut disebut
sebagai sudut bilik mata bagian depan. Badan siliar terdiri dari otot, pembuluh
darah, dan epitelium. Badan siliar terdiri dari tiga otot yaitu, bagian longitudinal
(meridional), oblik (radial atau intermediate) dan sirkular (spincter).10

Gambar 2.1 Pada mikroskop bagian segmen anterior : 1. Kapsul tenon, 2.

Episklera, 3. Sklera, 4. Lamina Fusca, 5. Badan Siliaris, 6. Kanalis Schlemm,
dan 7. Kornea Perifer 10

2.1.2 Ultrastruktur Prosessus Siliaris

Setiap prosesus siliaris terdiri dari stroma pusat dan kapiler yang ditutupi oleh
lapisan ganda epitel. Kapiler endotel bersifat tipis dan memiliki fenestrae kecil yang
mengarah ke bagian epitel silia berpigmen. Kapiler endotel dikelilingi oleh
membrane basal yang mengandung sel – sel mural (perisit). 10

4
 Jaringan vaskular dikelilingi oleh stroma tipis yang terdiri dari substansi
dasar, dan fibril kolagen. Substansi dasar mengandung mukopolisakarida , protein
, dan zat terlarut plasma.10
Epitel berpigmen terdiri dari sel kuboid yang sedikit dengan banyak granula
melanin sitoplasma. Lapisan ini dipisahkan dari stroma dan oleh membran basal
atipikal, lanjutan dari membrane bruch yang mengandung serat kolagen dan elastik.
Fungsi dari epitel berpigmen tidak sepenuhnya jelas. Bagian basal dari lapisan ini
memiliki sejumlah besar lipatan ke dalam mitokondria, menunjukkan peran dalam
proses metabolisme aktif. 10
Epitel tidak berpigmen terdiri dari sel – sel kolumnar, yang dipisahkan dari
humor akuous oleh membrane basal. Epitel siliaris tidak berpigmen memiliki
gambaran morfologis jaringan yang terlibat dalam transport cairan, termasuk
dibagian luas di membrane basal dan lateral,banyak mengandung mitokondria,
retikulum endoplasma kasar yang berkembang baik, dan tigh junction yang
menghubungkan membrane sel apikal yang saling berdekatan.10

Gambar 2.2 Tampilan gambar yang memisahkan rongga vitreous dari ruang
posterior dan iris memisahkan ruang anterior dan posterior10

2.1.3 Produksi Aquos humor

Aquous Humor diproduksi oleh prosessus siliaris dibagian bilik posterior
dan mengalir melelaui pupil masuk kebilik mata bagian depan. Kecepatan produksi
akuous humor adalah 2-3 µl per menit saat dalam kondisi terjaga, dan produksi akan

5
menurun sekitar 50% selama tidur. Akuous humor memiliki beberapa mekanisme
fisiologis dalam proses produksinya yaitu , Sekresi aktif yang megacu pada
transport yang membutuhkan energi untuk memindahkan beberapa ion seperti
sodium, klorida, bikarbonat dan ion – ion lainnya yang berperan sebagai gradien
eletrokimia. Sekresi aktif tidak tergantung pada tekanan dan bertanggung jawab
besar atas Sebagian produksi akuoaus humor dan melibatkan Sebagian aktivitas
enzim karbonat anhydrase II. 1
Ultrafiltrasi merupakan mekanisme gradien yang bergantung pada tekanan.
Dalam prossesus siliaris, perbedaan tekanan hidrostatik antara tekanan kapiler dan
TIO mendukung pergerakan cairan kedalam mata, sedangkan gradien onkotik
menahan pergerakan cairan. Sedangkan Difusi melibatkan pergerkan pasif ion,
berdasarkan muatan dan konsentrasi dengan melintasi membrane.1

2.1.4 Outflow Akuous Humor

Akuous humor memiliki dua mekanisme outflow yaitu ,jalur trabecular
pressure – sensitive (konvensional) dan uveoscleral pressure – insentive
(unconventional).1
a. Outflow Trabekular
Akuos humor yang keluar dari mata melalui jalur trabecular outflow, akan
masuk ke trabecular meshwork, kemudian menuju kanal Schlemm, melewati
saluran kolektor di dinding luar kanal schlemm, yang mengalirkan langsung ke
vena akuos atau pembuluh darah pleksus intrasklera, yang kemudian mengalir ke
vena akuos. Akuos humor akan kembali ke sirkulasi sistemik melalui sistem vena
episklera, yang menghubungkan ke vena siliaris anterior dan vena oftalmikus
superior, dan akhirnya mengalir ke sinus kavernosus.1
Trabecular meshwork dibagi atas 3 bagian yaitu, uveal meshwork, corneal
meshwork dan juxtacanalicular.1
1. Uveal Meshwork
Bagian ini berbatasan langsung dengan akuos pada anterior chamber. Terdiri
atas trabekular yang berkelompok dan memanjang dari akar iris dan badan siliar
sampai ke bagian perifer kornea. Trabekulosit mengandung granula pigmen.
Apertura trabekula kurang melingkar dan lebih besar dari coneoscleral meshwok.

6
2. Corneal Meshwork
Bagian ini terdiri dari jaringan ikat yang tipis, datar, berlubang dan tersusun
dalam pola laminar. Setiap berkas trabekula ditutupi oleh selapis sel trabekula tipis
yang memiliki banyak pinocytotic vesikel. Lamina basal dari sel-sel ini membentuk
korteks luar dari berkas trabekular; inti dalam terdiri dari kolagen dan serat elastis.1

3. Juxtacanalicular Meshwork
Bagian ini memisahkan antara lapisan corneoscleral meshwork dengan dinding
bagian dalam kanal schlemm. Pada jaringan trabekula, di antara lapisan terluar dari
corneoscleral dan lapisan endotel kanal Schlemm, terletak endothelial meshwork,
terdiri dari sel-sel berlapis yang membentuk jaringan longgar. Di antara sel-sel ini
terdapat ruang dengan lebar hingga 10 𝜇m di mana akuos humor dapat meresap
untuk mencapai lapisan endotel kanalis Schlemm. Bagian sistem drainase ini
memberikan kontribusi paling besar terhadap outflow resistance, dikarenakan
jalurnya yang sempit dan berliku-liku, serta tahanan yang diakibatkan oleh
proteoglikan dan glikoprotein ekstraseluler.1

Gambar 2.3 Tiga lapisan trabecular meshwork10

Trabecular meshwork terdiri dari beberapa lapisan, yang memiliki jaringan ikat
kolagen dan dilapisi oleh lapisan endotel kontinu. Trabecular meshwork merupakan
pressure-sensitive outflow dan berfungsi sebagai katup satu arah, yang
memungkinkan akuos humor meninggalkan mata melalui aliran dalam jumlah besar
tetapi membatasi aliran ke arah lain, dan tidak bergantung pada energi.1,10

7
 Pada orang dewasa, sel-sel trabekula mengandung sejumlah besar granul pigmen
dalam sitoplasmanya, memberikan tampilan berpigmen pada seluruh meshwork,
sekitar 200.000–300.000 sel trabekula per mata. Seiring bertambahnya usia, jumlah
sel trabekula berkurang, dan membran basal di bawahnya menebal, berpotensi
meningkatkan outflow resistance. Laser trabeculoplasty akan menginduksi
pembelahan sel trabekular dan menyebabkan perubahan dalam produksi sitokin dan
elemen struktural penting lainnya dari matriks ekstraseluler. Bahan matriks
ekstraseluler ditemukan di seluruh bagian padat dari trabecular meshwork. 1,10
Kanal kolektor akan menghubungkan kanal schlemm ke vena akuos, dan
mengalirkannya ke vena episklera. Kanal kolektor merupakan bagian distal dari
sistem aliran keluar trabekula. Vena episklera kemudian bermuara ke vena siliaris
anterior dan vena oftalmikus superior. Pada akhirnya akan mengalir ke sinus
kavernosus.1,10
Trabecular outflow bersifat dinamis. Dengan meningkatnya TIO, luas
penampang kanalis schlemm berkurang, sedangkan trabecular meshwork meluas.
Demikian pula, dalam distal outflow system, jumlah aliran akuos humor melalui
masing-masing pembuluh darah tampak bervariasi secara dinamis. Efek dari
perubahan outflow resistance ini bersifat tidak pasti.1,10

b. Outflow Uveascleral
Uveoscleral outflow disebut juga sebagai pressure-insensitive outflow.
Meskipun tidak sensitif terhadap tekanan, uveoscleral outflow adalah aliran dalam
jumlah besar yang bergantung pada gradien tekanan yang tetap konstan dengan
perubahan TIO. Akuos humor dari bilik mata depan masuk ke otot siliar, kemudian
masuk keruangan suprasiliar dan suprakoroid. Cairan keluar melalui sklera yang
intak melalui ruang sekitar yang menembus saraf dan pembuluh darah. Resistensi
utama pada uveoscleral outflow yaitu pada otot siliar dimana kontraksi otot akan
mengurangi aliran, sedangkan relaksasi otot siliar akan meningkatkan aliran.1,10

2.2 Definisi
Normotension glaukoma merupakan neuropati optik yang ditandai dengan
excavatio papil nervus optikus dengan derajat gangguan lapang pandang yang

8
koresponden dan TIO dalam rentang nilai normal serta gonioskopi sudut terbuka.
NTG sebenarnya masih merupakan bagian spektrum dari glaukoma primer sudut
terbuka (POAG) tetapi tidak disertai dengan peningkatan TIO.2,3

2.3 Epidemiologi
Prevalensi global dari semua jenis glaucoma dikemukakan oleh chen, tham,
kim dkk , dalam populasi bagian Asia , NTG terdiri dari 70% glaucoma sudut
terbuka primer (POAG) dengan persentasi 75 – 90% di Cina , Singapura, Jepang
dan Korea, dan persentasi 50% - 70% di India dan Nepal. Glaukoma dengan
tekanan intraocular yang tinggi mendominasi pada populasi yang berasal dari
Afrika dan Eropa, sedangkan NTG mendominasi pada populasi yang berasal dari
Asia Timur. Laporan konsensus tentang NTG di Cina, yang diambil dari pusat
medis utama di Cina dan bahwa NTG terdiri dari 70% kasus POAG. Mereka
melaporkan bahwa pada populasi yang sehat terdapat rata – rata TIO adalah 17
mmHg untuk orang berkulit putih dan 15 mmHg untuk orang cina, sendangkan
untuk POAG rata – rata 22 mmHg.3,4
Sebanyak dua pertiga dari kasus glaucoma di Jepang kemungkinan NTG.
Beberapa penyakit sistemik telah dilaporkan berkaitan dengan NTG seperti
penyakit vascular, migrain, vasospasme dan penyakit yang berkaitan dengan system
kekebalan.4
Beberapa faktor resiko yang telah terbukti memiliki hubungan dengan NTG
yang pertama adalah usia. Terjadinya NTG terdapat pada usia 60 tahunan. Faktor
resiko yang kedua adalah jenis kelamin, dimana beberapa penelitian menunjukkan
bahwa kejadian NTG pada populasi perempuan lebih besar dibandingkan dengan
populasi laki – laki. Fenomena ini terjadi dikarena kan pada populasi perempuan
memiliki rentang hidup yang lebih lama di bandingkan dengan populasi laki – laki.
Faktor resiko yang ketiga adalah Ras dimana angka kejadian NTG pada setiap
populasi terdapat perbedaan. Dilaporkan bahwa insiden NTG lebih tinggi pada
populasi Asia, seperti Jepang dibandingkan dengan populasi Eropa. 3

9
2.3 Patofisiologi Normotension Glaukoma
Mekanisme yang menyebabkan kerusakan pada glaukoma bersifat
multifaktorial. Dan terdapat beberapa teori yang menjelaskan bagaimana terjadi
kerusakan akibat glaucoma yaitu sebagai berikut .4,5,6,7,14,15,18,20
a. Toleransi yang rendah pada tekanan intraocular normal dapat
menyebabkan kerusakan mekanik
Konsep patofisiologi mekanik glaucoma di fokuskan pada lamina cribosa.
Lamina cribosa adalah struktur penting pada jalur akson intraocular ke bagian
intraorbita saraf optik. Nutrisi akson di dalam lamina cribosa dianggap bergantung
pada oksigen dan nutrisi dari kapiler yang berada didalam lamina cribosa. Dalam
paradigma biomekanik kerusakan akson , kapiler dan astrofit disebabkan oleh
adanya deformasi pada lamina cribosa dan penekanan TIO pada akson , kapiler ,
astrofit di dalam lamina cribosa. Pada percobaan uji hewan menunjukkan bahwa
RNFL lebih tipis di bandingkan pada RIM. Konsep menjelaskan tentang pola
hilangnya lapang pandang pada glaucoma.
Selanjutnya, pada ketebalan sentral kornea merupakan salah satu sebagai risiko
klinis pada NTG. Beberapa penelitian menunjukkan rata – rata ketebalan kornea
sentral yang lebih tipis pada pasien NTG dibandingkan dengan pasien hipertensi
okular. Sementara, penelitian di Jepang terdapat hubungan antara ketebalan kornea
sentral hilangnya penglihatan lapang pandang.

b. Defisit Perfusi dan Disregulasi Vaskular

Teori lain yang dapat dipertimbangkan untuk pathogenesis glaucoma dan
khususnya NTG adalah teori vaskular. Pada tahun 1858, Von Jaeger
mengungkapkan bahwa kerusakan saraf optik dikarenakan adanya peningkatan TIO
yang terjadi akibat proses iskemik dan mengalami kompresi mekanik pada serat
saraf optik. Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa supplai darah yang tidak
mencukupi menyebabkan gangguan pada sel ganglion retina. Iskemik kronis dan
kerusakan reperfusi (disregulsi vaskular) juga terlibat. Suplai darah yang tidak
mencukupi kemungkinan dikarenakan adanya peningkatan TIO atau karena faktor
sistemik dan lokal lainnya yang mengurangi aliran darah ke ocular. Tekanan darah
sistemik yang yang rendah akan menyebabkan penurunan tekanan perfusi ocular

10
dengan berkurangnya aliran darah ocular yang akibatnya mengakibatkan
penurunan suplai darah ke serat saraf optic. Hal ini berlaku untuk tekanan darah
“dippers” pada malam hari.
Disregulasi vaskular diduga menjadi faktor utama dalam patofisiologi vaskular
neuropati optik glaukoma , khususnya pada NTG. Disregulasi vaskular
didefinisikan sebagai ketidak mampuan jaringan untuk mempertahankan suplai
darah yang konstan meskipun terjadi perubahan tekanan perfusi. Abnormalitas
vaskular dan reaksi vaskular abnormal terhadap agen vasospastik dan vasodilatasi
lokal telah didiskusikan. Ini termasuk penyakit pembuluh darah dan endotel yaitu,
sindrom vasospasme, dan migrain. Hal ini terjadi sebagai faktor risiko terjadinya
kerusakan saraf optik pada glaucoma tanpa adanya peningkatan TIO.
Collaborative Normal Tension Glaucoma Study (CNTGS) melaporkan bahwa
migraine merupakan faktor risiko untuk perkembangan dan progresivitas NTG.
Corbett dkk melaporkan bahwa iskemik yang berkaitan dengan migraine
merupakan mekanisme patogenik pada NTG. Pada penelitian lain dilaporkan
bahwa migraine lebih sering dijumpai pada pasien NTG. Migraine ini berkaitan
dengan episode vasospastik serebral transien, yang mana menyebabkan gangguan
mekanisme autoregulasi aliran darah pada sistim saraf pusat. Autoregulasi menjadi
tidak efisien pada neuropati optik. Migraine menjadi penanda klinis terhadap
gangguan autoregulasi mikrovaskular. Drance dkk menemukan kaitan yang
signifikan antara NTG dan migraine, sebanyak 65% dari pasien NTG yang
diobservasi memiliki respon vasospastik yang positif. Temuan ini juga didukung
oleh CNTGS yang mendapatkan bahwa pasien dengan NTG yang menderita
migraine memiliki risiko progresivitas sebanyak 2,58 kali lipat.

c. Gradien tekanan translaminar

Tekanan intraokular bukan satu – satunya tekanan yang terlibat dalam
patofisiologi glaukoma. TIO memiliki kekuatan tekanan dari dalam mata
(anteriograde) ke lamina cribosa, dan cairan serebrospinal merupakan counterface
di bagian sisi belakang lamina cribosa. Anatomi penting untuk kerusakan glaucoma
terjadi pada bagian lamina cribosa. Dibagian ini akson yang tidak bermielin
menyeberang dari intraocular ke bagian retrolaminar melalui struktur kolagen

11
seperti saringan, dimana akson terletak di dalam ruang subarachnoid yang diisi
dengan cairan cerebrospinal. Lamina cribosa dan akson saraf optic terletak diantara
dua zona yaitu, tekanan intaokular (IOP) dan tekanan intracranial (ICP). Selisih
antara kedua tekanan tersebut dinyatakan sebagai sebagai tekanan translaminar
(IOP-ICP).

d. Gangguan Sirkulasi Cairan Serebrospina

Tidak seperti saraf kranial lainnya saraf optik dikelilingi sepenuhnya oleh CSF
dikarenakan area tersebut merupakan daerah yang terekspose oleh isi dan tekanan.
Fungsi dari CSF yaitu, melindungi dari kerusakan mekanic pada otak dan saraf
optic, nutrisi neuron , akson dan sel glial serta dari debris debris biologis.
Berkurangnya pergantian CSF dengan peningkatan kadar ABeta dan Tauprotein
secara berurutan dianggap sebagai salah satu faktor resiko penyakit Alzheimer.
Penurunan CSF dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi protein yang beracun.
Untuk menjaga lingkungan mikro homeostatic untuk jaringan saraf, CSF akan
mendaur ulang 5 kali sehari. CSF yang mengalami stagnasi dan gangguan dinamika
CSF dianggap sebagai bagian dari patofisiologi penyakit neuro-degenerative seperti
penyakit Alzheimer. Faktanya terdapat tumpeng tindih antara penyakit Alzheimer
dan NTG.

e. Perdarahan pada Diskus

Perdarahan pada diskus merupakan faktor resiko penting dalam onset terjadinya
GON terutama pada NTG. Temuan ini adalah perdarahan yang terisolasi seperti
splinter like atau flame shaped hemorrage atau berada pada bagian tepi diskus
optikus atau di retina peripapiler yang meluas ke tepi diskus. Meskipun
pathogenesis perdarahan pada diskus belum diketahui sepenuhnya, dijelaskan
beberapa faktor resiko yang terjadi. Riwayat migraiin, dapat menggambarkan
neuroretinal yang sempit, perfusi arteri tekanan okular yang rendah, dan
penggunaan beta blocker merupakan faktor resiko independent untuk terjadinya
perdarahan diskus pada pasien NTG yang diobati. Pembesaran defek RNFL lebih
sering terjadi pada pasien penderita NTG dengan menunjukkan perdarahan diskus,

12
dan lokasi defek perdarahn tersebut masih berada diregio yang sama dengan
perdarahan diskus.

f. Mekanisme Abnormalitas Ocular Blood Flow pada Normotension

Glaukoma4,5,6,7,14,15,17,18,20
1. Ketidakstabilan aliran darah dan stress oksidatif
Pada pasien NTG ditemukan adanya ketidakstabilan aliran darah. Aliran
darah dan suplai oksigen yang tidak stabil mengakibatkan cedera reperfusi sehingga
mengakibatkan stress oksidatif kronis dan mengganggu fungsi mitokondria pada
papil nervus optikus. Pada papil nervus optikus terdapat mitokondria dengan
densitas yang sangat tinggi. Kerusakan mitokondria pada papil nervus optikus ini
mengakibatkan gangguan suplai energi ke papil nervus optikus. Stress oksidatif
mengakibatkan peningkatan endotelin-1 (ET-1). Beberapa penelitian menyebutkan
adanya peningkatan kadar ET-1 pada pasien glaukoma, khususnya pada pasien
dengan neuropati yang progresif meskipun TIO telah terkontrol.
2. Vasospasme
Phelps dan Corbett (1985) pertama kali mengemukakan peranan fenomena
vasospastik dalam perembangan dan progresivitas neuropati optik glaukomatosa.
Mereka menemukan bahwa 47% dari pasien NTG menderita migraine. Gasser dan
Flammer pada tahun 1987 melaporkan adanya vasosapsme pada pasien dengan
skotoma yang tidak dapat dijelaskan. Vasospasme memiliki peranan dalam
terjadinya kerusakan papil nervus optikus dan mengakibatkan disfungsi
autoregulasi sistemik pada pasien NTG. Vasospasme mengakibatkan disregulasi
aliran darah sehingga meningkatkan kerentanan papil nervus optikus terhadap
perubahan vaskular. Hal ini menyebabkan ketidakstabilan perfusi, terjadi iskemik,
cedera reperfusi dan kehilangan axon pada papil nervus optikus.

3. Disfungsi Endothelial
Endotel vaskular melakukan regulasi mikrosirkulasi melalui pelepasan
faktor - faktor vasoaktif, seperti vasodilator nitrit oksida (NO) dan vasokonstriktor
endotelin - 1 (ET-1). NO dilepaskan dari sel endotel secara langsung menstimulasi
otot polos pembuluh darah sehingga terjadi vasodilatasi. Kelainan sistemik seperti

13
hiperlipidemia, aterosklerosis dan hiperglikemia dapat menyebabkan kegagalan
mekanisme ini melalui proses stress oksidatif. Aktvitas NO juga berkontribusi
terhadap autoregulasi dari OBF dan dapat melindungi endotel dan nerve fiber layer
terhadap stress pada glaukoma. ET-1 merupakan salah satu faktor vasokonstriktor
poten. Sejumlah penelitian menemukan bahwa kadar plasma ET-1 meningkat pada
pasien NTG. ET-1 menyebabkan berkurangnya aliran darah pada nervus optikus

Gambar 2.1 Mekanisme Kerusakan Glaukoma

14
 BAB III
FAKTOR RESIKO DAN MANIFESTASI KLINIS

3.1 Faktor Resiko2,3,4,5,6,8,9,10,17,18

a. Tekanan Intra Okuler
TIO masih merupakan salah satu faktor risiko yang memerankan peranan kunci
terhadap kerusakan nervus optikus. Fluktuasi TIO dalam jangka waktu lama
berpengaruh terhadap kerusakan nervus optikus dan fluktuasi yang lebih besar
meningkatkan risiko progresivitas penurunan lapang pandang.
Rasionalitas untuk menurunkan TIO pada pasien NTG merujuk kepada laporan
yang menyatakan bahwa adanya korelasi antara kerusakan nervus optikus dengan
TIO pada pasien NTG, meskipun TIO secara statistik masih dalam rentang nilai
normal.
Berdasarkan Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study (CNTGS),
pasien yang mengalami penurunan TIO sebesar 30% dari TIO awal, meunjukkan
progresivitas penurunan lapang pandang yang lebih lambat dibandingkan pasien
yang tidak mendapatkan terapi sama sekali.
Selain itu, ketebalan kornea sentral / Central Corneal Thickness (CCT)
memiliki peranan dalam keakuratan pengukuran tonometri, CCT yang tebal
menyebabkan hasil pengukuran TIO yang lebih tinggi sementara CCT yang tipis
menyebabkan underestimasi hasil pengukuran TIO yang sebenarnya sehingga bisa
menyebabkan keterlambatan penegakan diagnosis atau pencapaian target pressure
yang kurang adekuat. Sebagian besar pasien NTG memiliki CCT yang lebih tipis
dari rata-rata nilai normal dan mata dengan CCT yang tipis memiliki risiko yang
tinggi terhadap terjadinya progresivitas glaukoma. Oleh sebab itu, perlu dilakukan
pemeriksaan CCT dan penyesuaian hasil pengukuran TIO dengan CCT. Pada NTG
biasanya sering ditemukan dengan nilai TIO antara 15 dan 20 mmHg.

b. Genetik
Latar belakang genetik dari sebagian besar glaukoma sangatlah kompleks.
Beberapa penelitian yang menunjukkan adanya pewarisan sifat akibat mutasi gen
pada pasien NTG. Mitokondria OPA 1 memberikan mekanisme pertahanan

15
terhadap sel ganglion retina (RGC) terhadap kerusakan retina akibat tekanan
mekanik. Perubahan gen OPA 1 dapat memicu kematian sel secara apoptosis pada
kultur sel RGC-5. Mutasi gen optineurin (OPTN) juga dilaporkan berkaitan dengan
NTG. Mutasi gen OPTN dapat memicu mutasi gen E50K dan H486R,
menyebabkan kematian RGC-5. Selain itu, juga dilaporkan peningkatan perubahan
beberapa gen yang dijumpai pada NTG, seperti gen p53, 17 TLR4,18 MFN1,19
MFN2,19 PARL,19 GLC1F,20 SRBD1,21 dan ELOVL5.

c. Usia
Insidensi terjadinya NTG dan POAG rata – rata terjadi pada umur 58 tahun untuk
NTG dan 55 tahun untuk POAG. NTG paling sering terjadi pada Wanita 58,9% dan
POAG lebih sering terjadi pada laki-lai 73,2%. Penuaan adalah faktor risiko penting
lainnya yang berperan dalam NTG. Pada proses penuaan, terjadi kerusakan pada
DNA inti sel dan DNA mitokondria. Amyloidβ (Aβ), merupakan faktor toksik
neuronal utama pada penyakit Alzheimer. Ekspresi dari Aβ dan amyloid precursor
protein (APP) memainkan peranan penting dari apoptosis RGC dengan atau tanpa
peningkatan TIO. Iskemia juga dapat menyebabkan deposit Aβ pada jaringan
melalui peningkatan produksi APP dan penurunan kliren pada pembuluh darah.

3.2 Manifestasi Klinis2,3,4,5,10,11,14,15,19

Normotension Glaukoma (NTG) memiliki manifestasi klinis yang terkait
dengan kerentanan khusus terhadap kerusakan papil saraf optik sekalipun tanpa
peningkatan tekanan intraokular, antara lain:
a. Pada bagian yang kehilangan pigmen epitel retina (RPE) lebih sering
penglihatan seperti bulan sabit atau halo di tepi diskus optikus pada pasien
NTG dibandingkan glaukoma tekanan tinggi atau mata normal.
b. Dalam beberapa kasus , terdapat bagian yang kehilangan bagian tepi
neuroretina, dikenal juga dengan istilah " fokus iskemik " type of cupping.
Tipe ini dapat ditemukan pada pemeriksaan fundus , sehingga NTG lebih
mudah dikenali sekalipun diskus optikus hanya menunjukan sedikit
gambaran abnormal.

16
c. Perdarahan diskus optikus dilaporkan lebih sering pada NTG, tetapi juga
dapat ditemukan pada glaukoma sudut terbuka primer yang tidak
terkontrol. Perdarahan lebih sering pada NTG disebabkan karena
penurunan substansial tekanan intraokular yang lebih sulit dicapai.
d. NTG dan glaukoma sudut terbuka primer dapat diwariskan dalam keluarga
yang sama, hal ini menunjukkan kedua kelainan tersebut adalah kondisi
yang sama atau terkait.
e. Penting untuk mempertimbangkan diagnostik dan manajemen NTG
berkaitan dengan disregulasi vaskular. Disregulasi vaskular banyak
terdapat pada orang dengan glaukoma, namun gejalanya lebih mencolok
dan lebih sering terjadi pada orang-orang dengan glaukoma tekanan
normal. Gejalanya dapat ditemukan dengan melakukan anamnesis terhadap
pasien termasuk tangan dan kaki dingin sebagai over-reaksi terhadap dingin
atau stres. Pasien dapat melaporkan tidur menggunakan kaus kaki bahkan
dalam iklim hangat, dan tangan terasa dingin ketika berjabat tangan.
Tekanan darah arteri cenderung rendah. Sakit kepala migrain, terutama
dengan “visual aura”, lebih umum dan lebih sering pada wanita. Anehnya,
meskipun orang-orang dengan kelainan ini, pada saat merasa kelaparan
sebagai pendekatan waktu makan, mereka jarang atau tidak pernah
memiliki sensasi rasa haus bahkan ketika dehidrasi.
f. Terdapat laporan yang menunjukkan bahwa pada mata dengan tanda
glaukoma dapat terkait dengan sebuah episode iskemik akut ("shock-
induced neuropathy"), atau penyakit arteri obstruktif kronik yang tidak
bersifat progresif, serta hubungan NTG terhadap iskemia akibat sleep
apnea perlu eksplorasi lebih lanjut.
g. Lapang pandang dan perubahan papil nervus optikus identik antara NTG
dan POAG. Jika dibandikan defek lapang pandang antara NTG dan POAG
dengan derajat cupping yang serupa, maka akan didapatkan hasil yang
mirip, begitu juga ketika NTG dan POAG dengan gambaran defek lapang
pandang yang serupa, akan memiliki derajat cupping yang identik. Splinter
hemorrhage sering ditemukan pada pasien NTG. Pada pasien NTG terdapat
resistensi yang tinggi pada arteri oftalmik.

17
h. Perjalanan penyakit dari NTG dapat progresif maupun stabil dalam jangka
waktu yang lama. Pada kelompok dengan perjalanan penyakit yang stabil,
akan mengalami penurunan fungsi penglihatan lebih lanjut apabila terjadi
krisis hemodinamik tambahan lainnya. Berdasarkan laporan observasi dari
NTGS, faktor risiko terjadinya progresivitas NTG diantaranya migraine,
jenis kelamin wanita, dan ras afrika. Usia, nilai TIO dan riwayat keluarga
bukan merupakan faktor risiko dari progresivitas dari NTG.
i. Optic cup pada penderita NTG cenderung lebih besar, batas neroretinal rim
lebih tegas dan lebih tipis terutama pada daerah temporal dan inferior. Pada
daerah temporal 32,1% dan pada bagian inferior 39,3% , sedangkan pada
POAG penipisan bipolar 57,1%. Lapisan Serat Saraf Retina (RNFL) secara
signifikan lebih tipis di keempat kuadran pada POAG.

Gambar 3.1 Optic cup pada penderita NTG15

j. Lamina cribrosa pada pasien NTG lebih tipis. Kwun et al melakukan
pemeriksaan untuk penilaian lamina cribrosa pada pasien NTG dengan
menggunakan enhancing OCT, dari hasil penelitiannya didapatkan bahwa
lamina cribrosa pada pasien NTG cenderung lebih tipis dibandingkan
dengan subjek normal.
k. Splinter – hemorrhage merupakan salah satu faktor risiko penting terhadap
onset dan progresivitas neuropati optik glaukomatosa, terutama pada kasus
NTG. Kelainan yang tampak berupa perdarahan pada pinggir papil nervus
optikus / pada area peripapil yang meluas hingga ke rim.

18
 Gambar 3.2 Splinter hemorrhage pada NTG15

l. Defek lapang pandang pada NTG sebagian besar serupa dengan defek
lapang pandang yang ditemukan pada pasien POAG (nasal step, skotoma
parasentral, arkuata). Aprioli dan Spaeth membandingkan defek lapang
pandang antara pasien NTG dengan glaukoma TIO tinggi (POAG,
glaukoma pseudoeksfoliasi, pigmentary glaukoma). Pada penelitian ini,
didapatkan defek lapang pandang lebih dalam dan lebih dekat ke titik
fiksasi scotoma

Gambar 3.3 Defek Lapangan Pandang NTG11

19
 BAB IV
KESIMPULAN

1. Tampilan klinis NTG merupakan varian lain glaukoma sudut terbuka tetapi
tidak disertai dengan peningkatan TIO.
2. Hubungan faktor resiko antara NTG dengan penyakit lain masih belum
jelas, namun dilaporkan bahwa kejadian NTG sering dikaitkan dengan
penyakit vaskular (diabetes 42,9%, hiperetensi 25%) migrain 1,8%,
vasospasme dan penyakit imun.
3. Manifestasi klinis NTG menyerupai POAG dengan patognomonis splinter
hemorrhage.
4. Faktor resiko lain pada NTG berupa TIO , usia , dan genetik.

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cantor LB, Rapuano CJ, Cioffi GA. Orbit and Ocular Adnexa. In:
Fundamental and Principles of Ophtalmology. BCSC Section 2. American
Academy of Ophtalmology: San Fransisco. 2021. p1-50
2. Rapuano C, Stout J, McCannel C. The Eye. In: Fundamental and Principles of
Ophthalmology. San Fransisco: American Academy of Ophthalmology; 2020.
P 59–64
3. Mi XS, Yuan TF, So KF. The Current Research Status Of Normal Tension
Glaucoma. 2014. Diakses Dari : Www.Dovepress.Com
4. Song BJ, Caprioli J. New directions in the treatment of normal tension
glaucoma. 2014. Diakses dari : http://www.ijo.in
5. Tanna Ap. Normal-Tension Glaucoma. In: Glaucoma Medical Diagnosis &
Therapy. Elsevier Saunders. China. 2015. Pp 378-386
6. Johnson M, McLaren J, Overby D. Unconventional Aqueous Humor Outflow:
A Review. 2017;176(5):139–48.
7. Ning Fan, Junkai Tan, Xuyang Liu. Is “Normal tension Glaucoma”
glaucoma.2019. Diakses dari; www.elsevier.com/locate/mehy
8. George Ay, Yanan Luo, Dominic M. Normal Tension Glaucoma : Prevalence,
etiology and treatment. 2021. Diakses dari :
https://www.peertechzpublications.com
9. HE Killer, A. Pircher. Normal Tension Glaucoma : Review of currett
understanding and mechanisms of the pathogenesis. 2017. Diakses dari :
htpps://doi.org/10.1038/s41433-018-0042-2
10. Fan N, Wang P, Tang L, Liu X. Ocular Blood Flow and Normal Tension
Glaucoma. 2015. Diakses dari : http://dx.doi.org
11. Raghu C. Clinical Update on Normal Tension Glaucoma. 2013. Diakses dari :
Doi : 10.3109/08820538.2013.771202
12. Stamper RL, Lieberman MF, Drake MV. Primary open angle glaucoma. In :
Becker-shaffer’ diagnosis and therapy of the glaucomas. Mosby Elsevier.
China. 2019

21
13. Kamal D, Hitchings R. Normal tension glaucoma a practical approach. Br J
Ophthalmol. 2016. Diakses dari : http://bjo.bmj.com
14. Douglas R. Normal – tension glaucoma (Low – tension glaucoma). 2011.
Diakses dari : Doi : 10.4103/0301-4738.73695
15. Esporcatte BLB, Tavares IM. Normal-tension glaucoma: an update. Arq Bras
Oftalmol. 2016. Diakses dari : http://dx.doi.org/10.5935/0004-2749.2016007
16. Blanco Aa, Wilson Rp, Costa Vp. Chronic Or Primary Open Angle Glaucoma.
In : Handbook Of Glaucoma. Martin Dunitz. Uk. 2002
17. Tham Y, Li X, Wong T, Quigley H, Aung T, Cheng C. Global prevalence of
glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: A systematic
review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014;121(11):2081–90
18. Salmon JF. Glaucoma. In: Kanski’s Clinical Ophthalmology. 9th ed. China:
Elsevier; 2020. P 365–367.
19. Allingham RR. Shields’ Textbook of Glaucoma, 6th edition. Clin Exp Optom.
2012;95(2):250–250.
20. Gedde S, Heatly G. Curbside Consultation in Glaucoma. Slack; 2015. P 97-
100

22