Meet The Expert

PENATALAKSANAAN BEDAH PACG

Oleh:

Indah Khoirunn Nisa 1840312411

Annisa Dania Juliana 1840312448
Asmaul Husna 1840312648
Rayhan Fajar Matheza 1940312038
Annisa Pratiwi 1940312063
Widya Permatasari 1940312081
Bachrul Helmy 1940312084

Pakar:
Dr. Fitratul Ilahi, Sp.M (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M.DJAMIL PADANG
PADANG
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Glaukoma adalah suatu neuropati optik multifactorial dengan karakteristik
hilangnya serat saraf optik.1 Kelainan mata glaukoma ditandai dengan
meningkatnya tekanan bola mata, atrofi papil saraf optik, dan menciutnya
lapangan pandang. Pada glaukoma akan terdapat kelemahan fungsi mata dengan
terjadinya cacat lapangan pandang dan kerusakan anatomi berupa eksavakasi
serta degenerasi papil saraf optik, yang dapat berakhir dengan kebutaan.
Glaukoma dapat disebabkan bertambahnya produksi cairan mata oleh badan siliar
atau karena berkurangnya pengeluaran cairan mata di daerah sudut bilik mata atau
celah pupil.2
Glaukoma merupakan penyebab kebutaan kedua di seluruh dunia. Berbeda
dengan katarak, glaukoma merupakan penyakit mata yang mengakibatkan
kerusakan permanen atau bersifat tidak dapat diperbaiki (irreversible). Jumlah
penyakit glaukoma di dunia oleh World Health Organization (WHO)
diperkirakan akan mengalami peningkatan, yaitu dari 60,5 juta (2010) menjadi
79,6 juta (2020).3 Hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2007, responden yang
pernah didiagnosis glaukoma oleh tenaga kesehatan sebesar 0,46%, tertinggi di
Provinsi DKI Jakarta 1,85%, diikuti Provinsi Aceh 1,28%, Kepulauan Riau
1,26%, Sulawesi Tengah 1,21%, Sumatera Barat 1,14%, dan terendah di Provinsi
Riau 0,04%.4
Terdapat empat bentuk glaukoma, yaitu glaukoma sudut terbuka (kronik),
glaukoma sudut tertutup (akut), glaukoma kongenital, dan glaukoma sekunder.
Sementara, Vaughan membagi glaukoma menjadi glaukoma primer yang terdiri
dari sudut terbuka dan sudut tertutup, glaukoma kongenital yang terbagi menjadi
primer atau infantil dan menyertai kelainan kongenital lainnya, glaukoma
sekunder, dan terakhir glaukoma absolut.2
Glaukoma primer sudut terbuka biasanya merupakan glaukoma kronis
sedangkan glaukoma primer sudut tertutup biasanya glaukoma akut. Sebagian
glaukoma merupakan glaukoma primer. Orang keturunan Asia lebih sering

1
 menderita glaukoma sudut tertutup, sedangkan orang keturunan afrika dan eropa
lebih sering menderita glaukoma sudut terbuka.2

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk untuk memahami
penatalaksanaan bedah dari glaukoma sudut tertutup primer akut lebih lanjut.

1.3 Metode Penulisan

Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang
merujuk dari berbagai literatur.

1.4 Manfaat Penulisan

Manfaat penulisan makalah ini adalah untuk menambah wawasan dan
pengetahuan mengenai penatalaksanaan bedah glaukoma sudut tertutup primer
akut.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi PACG

Glaukoma sudut tertutup primer adalah suatu keadaan yang terjadi pada
mata dengan predisposisi anatomis tanpa disertai kelainan lain. Peningkatan
tekanan intraocular terjadi karena sumbatan aliran keluar aqueous akibat adanya
oklusi anyaman trabekular pleh iris perifer. Keadaan ini dapat bermanifestasi
sebagai suatu kedaruratan oftalmologik atau dapat tetap asimptomatik sampai
timbul penurunan penglihatan. Istilah glaukoma sudut tertutup primer hanya
digunakan bila penutupan sudut primer telah menimbulkan kerusakan nervus
optikus dan kehilangan lapangan pandang.5

2.2 Epidemiologi
Glaukoma merupakan penyebab kebutaan kedua terbanyak setelah katarak
diseluruh dunia. Kebutaan yang disebabkan oleh glaukoma besifat irrefersible atau
bersifat permanen. Berdasarkan data WHO 2010, diperkirakan sebanyak 3.2 juta
orang mengalami kebutaan akibat glukoma. Pada tahun 2020 jumlah kebutaan
akibat glaukoma diperkirakan meningkat menjadi 11,4 juta. Jumlah pasien
glaukoma diperkirakan juga mengalami peningkatan, yaitu dari 60,5 juta (2010)
menjadi 79,6 juta (2020).10

2.3 Klasifikasi
1. Glaukoma Sudut Tertutup Akut
Pada glaukoma sudut tertutup akut terjadi peningkatan tekanan
intraokular yang cepat akibat blokade atau oklusi pada trabecular meshwork
oleh iris.6 Karena terjadinya oklusi tersebut, terhambatnya aliran keluar
aqueous dan tekanan intraokular meningkat dengan cepat, sehingga
menimbulkan nyeri hebat, kemerahan, penglihatan kabur, edema epitel
korenal.7 Pada akut sistemik distress dapat menyebabkan mual dan muntah.
Juga dapat ditemukannya halo berwarna di sekitar cahaya atau lampu. Tanda
klinis dari glaukoma sudut tertutup akut : 1). TIO tinggi 2). Pupil mid-dilatasi,

3
melempem dan bentuk tidak teratur 3). Edema epitel kornea 4). Episkleral dan
pembuluh darah konjugtiva kongestif 5). Ruang anterior dangkal 6). Terdapat
sedikit sel dan flare aqueous. Peningkatan tekanan intra ocular biasanya >40
– 50 mmHg.6
Pasien akan mengeluhkan penurunan visus yang nyata dan nyeri hebat
pada mata, kadang disertai gejala sistemik seperti nyeri dahi hebat sekitar mata
yang terkena dan mual serta muntah.5 Pada mata yang sakit akan tampak
hiperemis nyata pada konjungtiva, edema kornea, pupil ukuran sedang dan
tidak reaktif, COA sangat dangkal, disertai “triple sign” (presipitat berpigmen,
atrofi iris ireguler, dan glaucomflecken), bahkan eksudat flokulen di dalam
COA. 12
2. Glaukoma sudut tertutup subakut
Glaukoma sudut tertutup subakut ditandai dengan episode penglihatan
kabur, terdapat halo, dan nyeri ringan yang disebabkan oleh peningkatan
tekanan intraokular. Gejala ini biasanya hilang secara spontan, khususnya
selama tidur – diinduksi miosis, dan tekanan intraokular biasanya normal pada
episode tersebut, dimana hal itu dapat terjadi secara berkala selama beberapa
hari, bulan, atau tahun.6
3. Glaukoma sudut tertutup kronik
Para pasien ini bermanifestasi seperti yang diperlihatkan oleh pasien
glaukoma sudut terbuka primer, sering dengan penyempitan lapangan padang
yang ekstensi di kedua mata. Sesekali, pasien tersebut mengalami serangan
penutupan sudut subakut. Pada pemeriksaan antar serangan dapat
menunjukkan sudut sempit dengan sinekia anterior perifer. Pasien datang
dengan kehilangan lapang pandang ekstensif pada kedua mata.7
Pada pemeriksaan dijumpai peningkatan tekanan intraokular, COA
yang sempit disertai sinekia anterior perifer dalam berbagai tingkat, serta
kelainan diskus optikus dan lapangan pandang.7
4. Sindroma iris plateau
Sindroma iris plateau merupakan bentuk konfigurasi atipikal sudut
ruang terbuka yang menyebabkan glaukoma primer sudut tertutup primer akut
atau kronik. Penyebab paling sering dari sindroma iris plateau diakibatkan

4
 proses penempatan siliaris anterior sehingga terjadi penyempitan ruang
anterior akibat terdorongnya iris perifer kedepan.6

2.3 Anatomi Mata

Gambar 1. Anatomi mata5

Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 25 mm. Bola mata
dibungkus oleh 3 lapis jaringan yaitu sklera, jaringan uvea dan retina seperti yang
terlihat pada Gambar 1. Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberi
bentuk bola mata. Bagian terdepan sklera disebut kornea yang berwarna bening.
Jaringan uvea merupakan jaringan vaskular yang terdiri dari iris, badan siliar dan
koroid. Retina terletak paling dalam dari bola mata.2

A. Anatomi Corpus Siliar dan Camera Oculi Anterior (COA)

Korpus siliaris adalah tempat pembentukan aqueous humor. Secara
histologi, korpus siliar terdiri dari banyak kapiler fenestrated dan dua lapis epitel
yang berlanjut ke posterior. Dua lapis epitel tersebut terdiri dari lapisan yang
berpigmen merupakan lapisan terluar dan lapisan yang tidak berpigmen merupakan
lapisan terdalam. Bagian epitel yang tidak berpigmen menonjol ke bagian camera
oculi posterior mengandung banyak mitokondria dan mikrovili, bagian tersebut
yang diduga sebagai penghasil aqueous humor yang sebenarnya.6
Aqueous humor yang diproduksi oleh korpus siliar tersebut akan memasuki
camera oculi posterior, kemudian ke perifer menuju camera oculi anterior.6

5
Camera oculi anterior berperan penting dalam proses drainase aqueous humor yang
ada hubungannya dengan pengaturan tekanan intraokula. Camera oculi anterior
terletak pada pertautan antara kornea perifer dan pangkal iris. Ciri anatomi utama
sudut ini adalah garis schwalbe, anyaman trabekula (yang terletak di atas kanal
schlemm), dan sclera spur.5
Garis schwalbe menandai berakhirnya endotel kornea. Struktur ini
merupakan tepi membrane descement dan terdiri dari suatu jaringan atau pinggiran
yang sempit dimana bagian dalam kornea bertemu dengan sklera disertai jari-jari
kelengkungan yang berbeda. Anyaman trabekula dapat dibagi kedalam tiga bagian,
yakni uveal, korneoskleral, dan jukstakanalikular.7
Bagian jukstakanalikular (endotelial) meshwork merupakan resistensi
utama aliran keluar aqueous humor. Bagian ini membentuk bagian terluar dari
meshwork dan menghubungkan korneoskleral dengan kanal schlemm. Bagian
endotel luar lapisan meshwork juxtacanalicular terdiri dari dinding dalam kanal
schlemm.6
Sclera spur merupakan penonjolan sklera ke arah dalam di korpus siliar dan
kanal schlemm, tempat iris dan korpus siliar menempel. Saluran-saluran eferen dari
kanal schlemm berhubungan dengan sistem vena episklera.7 Bagian terdalam dari
kanal schlemm terdiri dari vakuola raksasa yang langsung berhubungan dengan
ruang intertrabekula, dan lapisan terluar terdiri dari satu lapis endotel tanpa pori.
Suatu sistem yang kompleks dari pembuluh darah yang menghubungkan kanal
schlemm ke vena episcleral, yang kemudian mengalir ke siliaris anterior dan vena
oftalmika superior, akhirnya mengalir ke sinus cavernosus.6

B. Fisiologi Aquous humor

Aqueous humor merupakan cairan yang mengisi bilik mata depan (0.25ml)
dan bilik mata belakang (0.06 ml). Volumenya adalah sekitar 250 µL, dan
kecepatan pembentukannya yang memiliki variasi diurnal, adalah 2.5 µL/mnt.
Tekanan osmotiknya sedikit lebih tinggi dibanding plasma.7
Fungsi aqueous humor adalah untuk mempertahankan tekanan okular,
berperan dalam metabolisme dengan memberikan substrat dan memindahkan
metabolit dari kornea dan lensa, serta emelihara transparansi optik. Tekanan

6
intraokular ditentukan oleh kecepatan pembentukan aquous humor dan tahanan
terhadap aliran keluarnya dari mata. Aquous humor adalah cairan jernih yang
mengisi bilik mata depan dan belakang. Komposisinya serupa dengan plasma
kecuali cairan ini mempunyai konsentrasi askorbat, piruvat dan laktat yang lebih
tinggi. Sudut bilik mata depan memiliki peranan dalam drainase aquous humor.5
Sistem drainase aquous humor dibagi menjadi 2 jalur:
1. Jalur trabekular 90%,
Kebanyakan aqueous humor keluar dari mata melalui jalur jalinan
trabekula - kanal schlemm - sistem vena. Jalinan trabekula dapat dibagi kedalam
tiga bagian, yakni uveal, korneoskleral, dan jukstakanalikular. Tahanan utama
aliran keluar terdapat pada jaringan jukstakanalikular. Fungsi jalinan trabekula
adalah sebagai katup satu jalan yang membolehkan aqueous meninggalkan mata
melalui aliran terbesar pada arah lain yang tidak bergantung pada energi. Aqueous
bergerak melewati dan diantara sel endotelial yang membatasi dinding dalam kanal
schlemm. Dari kanal schlemm,aqueous ditranspor via 25-35 kanal kolektor menuju
vena episklera.6
2. Jalur uveoskleral
Pada mata normal setiap aliran non-trabekular disebut dengan aliran
uveoskleral. Mekanisme yang beragam terlibat, didahului lewatnya aqueous dari
COA kedalam otot siliaris dan kemudian kedalam ruang suprasiliar dan
suprakoroid. Cairan kemudian keluar dari mata melalui sklera yang utuh ataupun
sepanjang nervus dan pembuluh darah yang memasukinya. Aliran uveoskleral
tidak bergantung pada tekanan. Aliran uveoskleral dapat meningkat oleh agen
sikloplegik, adrenergik, dan prostaglandin analog dan beberapa bentuk
pembedahan (misal siklodialisis) dan dapat diturunkan pada keadaan miotik.6
C. Tekanan Intraokular
Tekanan intraokular yang normal bervariasi antara 10 dan 21 mmHg (16 ±
2,5 mm Hg). Tingkat normal tekanan intraokular pada dasarnya diatur oleh
keseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran dari aqueous humor.

7
2.4 Etiologi dan Patogenesis
Glaukoma sudut tertutup primer memiliki karakteristik berupa terjadinya
aposisi atau adesi iris perifer terhadap trabekular meshwork. Hal ini menyebabkan
sudut bilik mata depan menjadi tertutup secara anatomis sehingga terjadi
penurunan drainase aquous humor pada sudut tersebut. Sudut bilik mata depan
dikatakan tertutup jika menutupi paling sedikit 270º dari sudut tersebut.6,8
Mekanisme dari glaukoma sudut tertutup primer dapat dibagi menjadi dua
kategori, yaitu mekanisme yang mendorong iris dari belakang seperti blok pupil,
glaukoma maligna, pembengkakan badan siliaris, inflamasi atau kista, prosesus
siliaris yang terletak di anterior (plateau iris), pembengkakan koroid, pelepasan
koroid yang bersifat serosa atau hemorhagik, tumor segmen posterior atau space-
occupying lesions (minyak silicon, gelembung udara), atau pergeseran lensa ke
anterior.
Selain itu terdapat mekanisme yang menarik iris ke depan sehingga berkontak
dengan trabekular meshwork seperti kontraksi dari membran atau jaringan
fibrovaskular yang mengalami inflamasi, migrasi endotel kornea, pertumbuhan
fibrosa ke arah dalam, pertumbuhan epitel ke arah dalam, atau inkarserasi iris
karena trauma atau insisi bedah.

2.5 Faktor risiko

Faktor risiko glaukoma berdasarkan Morrison & Pollack antara lain adalah
etnis eskimo atau china diketahui memiliki risiko yang lebih tinggi mengalami
glaukoma sudut tertutup primer dibandingkan ras Kaukasia dan usia pasien yang
semakin bertambah tua akan meningkatkan risiko glaukoma sudut tertutup primer.
Jenis kelamin juga merupakan faktor risiko, dimana glaukoma sudut tertutup
primer lebih sering terjadi pada perempuan. Riwayat familial diketahui dalam
beberapa studi memiliki peranan dalam terjadinya glaukoma.11
Tekanan Intraokular sangat erat kaitannya dengan terjadinya glaukoma,
TIO yang tinggi meningktakna risiko terjadinya glaukoma, lalu diabetes dapat
menyebabkan pasien memiliki TIO yang lebih tinggi dari pada orang nondiabetik.
Kelainan refraksi seperti hiperopia berhubungan dengan terjadinya glaukoma sudut
tertutup primer. Sedangkan pada glaukoma sudut terbuka primer dihubungkan

8
dengan myopia, dimana hal tersebut dihubungkan dengan peningkatan tekanan
intraokular sehingga terjadinya glaukoma sudut terbuka primer. Selain itu,
hipertensi sitemik meningkatkan risiko enam kali lipat dalam terjadinya
glaukoma.11

2.6 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan segmen anterior dan gonioskopi
yang cermat.5 Gonioskopi merupakan metode diagnostik yang paling penting
dalam menilai penutupan sudut kamera okuli anterior.13 Pemeriksaan dengan slit
lamp dapat mengevaluasi grading Van Herick, penilaian kedalaman ruang kamera
limbal.13 ,14

Gambar 4. Prinsip Kerja Gonioskopi14

Gambar 7. Zona beta14

Pada pemeriksaan funduskopi dapat ditemukan gambaran neuropati optik
glaukomatosa dapat beragam. Gambaran PACG kronik lebih sering berupa
bayonet pembuluh darah dan zona beta.12 Zona beta terjadi karena atrofi
korioretina.14 Pemeriksaan lanjutan dapat dengan menggunakan optical coherence
tomography (OCT), biomikroskopi ultrasonografi, dan pemeriksaan lapang
pandang.12,14 Tonometri merupakan metode untuk menilai TIO menggunakan alat
ukur yang telah dikalibrasi. TIO normal antara 10-21 mmHg. Pada peningkatan

9
TIO terjadi indentasi kornea yang lebih kecil. Pemeriksaan lapang pandang rutin
esensial untuk diagnosis dan tindak lanjut glaukoma. Kehilangan lapang pandang
akibat glaukoma terutama mengenai 30 derajat lapangan pandang bagian sentral.5

2.7 Tatalaksana
Tujuan tata laksana PACG adalah menurunkan TIO untuk mencegah
progresi neuropati optik glaukomatosa, membuka kembali sudut yang tertutup,
mencegah penutupan atau penutupan kembali sudut yang progresif, menjaga fungsi
drainase dari sudut kamera anterior. Karena perjalanan penyakit PACG terutama
dikarenakan masalah anatomis, tata laksana bedah lebih dipilih. Penekanan
pembentukan aqueous berupa penggunaan penyekat beta, agonis adrenergik alfa2,
dan penghambat karbonik anhidrase. Pilihan obat untuk meningkatkan
pengeluaran aqueous adalah prostaglandin analog seperti latanoprost 0,005%.
Penggunaan agonis kolinergik berupa pilokarpin bekerja dengan kontraksi sfinkter
pupil sehingga menarik bagian tepi iris dari anyaman trabekular dan membuka
sudut drainase. Lalu untuk penurunan volume vitreus bisa dengan penggunaan
agen hiperosmotik. Tata laksana bedah dapat berupa laser peripheral iridotomy,
argon laser peripheral iridoplasty, goniosinekialisis, ekstraksi lensa, phaco plus
surgery, phacotrabeculectomy, siklofotokoagulasi.5,12,13,15

2.8 Komplikasi
Pada kasus akut jika tata laksana terlambat, iris perifer dapat menempel
pada anyaman trabekular (sinekia anterior), menyebabkan penyumbatan
irreversibel dari sudut kamera okuli anterior yang membutuhkan tindakan bedah.
Apabila dibiarkan, kebutaan dapat terjadi.5

2.9 Prognosis
Dengan mengidentifikasi penyakit glaukoma secara dini dan dilakukan
pengawasan dan pengobatan yang teratur, maka progresifitas penyakit glaukoma
tersebut dapat dihambat atau kebutaan permanen dapat dihindari.16 Pada sejumlah
penelitian, tingkat keberhasilan pengobatan glaukoma sudut tertutup primer
dengan intervensi bedah berkisar antara 47%-74%.17

10
 BAB III
TATALAKSANA BEDAH PACG

Karena patogenesis PACG berupa masalah anatomis segmen anterior,

strategi tatalaksana memiliki tujuan untuk rekonstruksi defek anatomi dan untuk
mengontrol IOP. Tatalaksana medikamentosa tidak adekuat untuk mencapai kedua
target tersebut, sehingga operasi menjadi pilihan utama manajemen PACG.
Tidak seperti glaukoma sudut terbuka primer, PACG lebih membutuhkan
manajemen tatalaksana laser dan / atau bedah pada tahap awal penyakit karena
tatalaksana medikamentosa tidak adekuat untuk mencapai efek pelebaran pada
sudut drainase yang bertahan lama. Tujuan utama dari tatalaksan bedah di PACG
adalah (1) Mengurangi TIO untuk mencegah progesifitas menjadi neuropati optik
glaukoma, (2) Pembukaan kembali sudut yang tertutup, dan (3) Mencegah
progresifitas tertutupnya sudut atau penutupan sudut. Berbagai prosedur bedah
memiliki peran yang berbeda untuk diterapkan supaya dapat memenuhi tujuan ini.

3.1 Laser Periferal Iridotomi

Blok pupillary adalah mekanisme sutama terjadinya penutupan sudut pada
kasus PACG. Oleh karena itu, semua kasus PACG harus menjalani iridotomi
perifer untuk mengatasi sudut yang tertutup akibat blok pupillary. Laser perifer
iridotomi (LPI) dapat membuka sudut tertutup yang apposisional dan mengurangi
TIO.18,19 Namun, teknik ini mungkin tidak efektif dalam membuka sudut pada
penutupan PAS (peripheral anterior synechiae). Iridotomi perifer laser umumnya
minimal invasif.20
Tidak ada risiko yang signifikan terhadap terjadinya komplikasi seperti
endophthalmitis dan luka post op. Namun, LPI saja mungkin tidak adekuat dalam
mengendalikan progresifitas PACG. Proporsi pasien dengan penutupan sudut yang
inkomplit mungkin masih dapat berlanjut mengalami penutupan sudut yang
progresif setelah LPI. Dikarenakan mekanisme penutupan sudut lainnya seperti
konfigurasi plateau iris dan elemen phacomorphic yang masih ada setelah
eliminasi blok pupillary dengan LPI.15

11
 Iridotomi laser merupakan pilihan tatalaksana utama penutupan sudut
primer, tetapi juga dapat diindikasikan untuk penutupan sudut sekunder dengan
blok pupillary. Kadang-kadang juga dilakukan pada sindrom dispersi pigmen,
meskipun efektivitasnya dalam kasus ini masih perlu penelitian lanjutan.14
Teknik iridotomi adalah sebagai berikut:14
1. Agen anestesi topikal diberikan.
2. Apraclonidine atau brimonidine diberikan sebagai profilaksis
3. Agen miotik diberikan pilocarpine topikal (mis. Satu tetes 2%).
4. Lensa kontak iridotomi khusus dimasukkan.
5. Banyak ahli menargetkan area di bawah kelopak mata antara arah jaam 11
dan 1, meskipun lainnya juga lebih suka arah jam 3 atau 9. Risiko tinggi
terjadinya diplopia atau glaremonokuler akan terjadi ketika iridotomi
setengah tertutup oleh lid margin. Secara radial, iridotomi harus
ditempatkan di sepertiga bagian luar untuk mengurangi risiko kerusakan
pada crystalline lens. Dengan menargetkan iris crypt, jika ada, biasanya
memiliki outcome pembukaan yang memadai dengan lebih mudah.
6. Penting untuk dicatat bahwa pengaturan daya yang efektif cukup berbeda
pada setiap mesin. Kebanyakan iridotomi dibuat dengan pengaturan daya
4-5 mJ; risiko kerusakan crystalline lens terjadi pada daya yang lebih tinggi
pada 5 mJ atau lebih tinggi. Untuk iris biru tipis, level energi yang
dibutuhkan pada umumnya adalah 2-4 mJ. Beberapa ahli lebih menyukai
single pulse shots, ada pula yang lain hingga tiga pulse shots.
7. Perawatan awal dengan laser termal (argon atau dioda) sering diperlukan
pada iris yang tebal dan berwarna gelap. Parameter yang sesuai termasuk
daya 600-900 mW menggunakan ukuran titik kecil 50 μm dan durasi yang
relatif singkat 0,03-0,05 detik, meskipun pengaturan yang lebih besar, daya
lebih rendah, durasi lebih lama bisa sama efektifnya.
8. Beam difokuskan dengan tepat dan laser ditembakkan. Penetrasi yang
berhasil ditandai dengan semburan puing pigmen. Jumlah tembakan yang
diperlukan untuk menghasilkan iridotomi yang memadai sangat bervariasi.
Ukuran optimal tidak pasti, rekomendasi berkisar antara 150 hingga 500
μm.

12
 9. Over-treatment harus dihindari karena berisiko terhadap peradangan dan
lonjakan tekanan pasca operasi yang substansial; perawatan lanjutan dapat
diterapkan setelah beberapa hari; dalam keadaan darurat tindakan kembali
pada lokasi yang sama setelah mendiamkan beberapa menit untuk
membersihkan pigmen dan debris, atau pindah ke lokasi yang berbeda,
mungkin adekuat.

Gambar 8. Iridotomi. (A) Lensa Abraham (B) Ukuran iridotomi yang tepat (C)
Terlalu kecil (D) Terlalu besar dan kurang periferal.14

10. Tetes apraklonidin kedua diberikan selanjutnya; acetazolamide oral juga

dapat diberikan pada pasien dengan risiko tinggi seperti pasien dengan
kerusakan glaukomatosa yang lanjut atau pra-pengobatan IOP tinggi.
11. Steroid topikal yang poten (mis. Deksametason 0,1%) diresepkan setelah
prosedur. Berbagai rejimen telah dideskripsikan, dengan basis bukti
terbatas untuk pendekatan optimal; empat kali sehari selama 1 minggu
sering diberikan, meskipun pemberian setiap jam selama beberapa jam
segera pasca laser juga umum diterapkan.
12. TIO harus diperiksa 1-2 jam setelah prosedur untuk pemantauan lonjakan
awal. Tinjauan rutin biasanya dilakukan pada 1 atau 2 minggu kemudian,
dengan pemantauan selanjutnya sesuai dengan keadaan masing-masing.

13
 Pasien dengan kerusakan glaukomatosa yang jelas kemungkinan
membutuhkan penutup hipotensif okular tambahan dan peninjauan sedini
mungkin.
Komplikasi yang dapat terjadi antara lain:13
1. Pendarahan terjadi pada sekitar 50% tetapi biasanya ringan dan berhenti
setelah hanya beberapa detik; perdarahan persisten dapat diatasi dengan
meningkatkan tekanan lensa kontak.
2. Peningkatan TIO. Biasanya terjadi di awal dan sementara tetapi terkadang
dapat persisten.
3. Iritis. Terutama jika laser digunakan berlebihan atau terapi steroid pasca
laser tidak adekuat, atau iris yang berwarna gelap (termasuk yang
disebabkan oleh obat penurun prostaglandin).
4. Corneal burns dapat terjadi jika lensa kontak tidak digunakan atau jika AC
dangkal; biasanya sembuh dengan sangat cepat tanpa sekuele.
5. Katarak. Kekeruhan lensa lokal terkadang berkembang pada lokasi
perawatan; terbentuknya katarak yang berhubungan dengan usia dapat
dipercepat dengan iridotomi.
6. Glare dan / atau diplopia karena efek ‘pupil kedua’ jarang terjadi.

3.2 Laser Argon Periferal Iridoplasti

Laser iridoplasty perifer adalah teknik menggunakan kontraksi energi bakar
yang rendah untuk menarik sudut secara mekanis dengan menyebabkan kontraksi
iris menjauh dari sudut, sehingga mengurangi crowding angle, dan dengan
demikian mengurangi TIO pasien PACG. Teknik ini telah terbukti menurunkan
TIO secara dramatis, dengan pembukaan sudut tertutup, pada pasien dengan
serangan akut PAC dan pada penutupan sudut fakomorfik akut. Selain menurunkan
TIO, teknik ini juga mengubah konfigurasi iris perifer secara permanen karena
kontraksi dari membran fibroblastik.21,22
Argon laser peripheral iridoplasty (ALPI) telah diketahui efektif untuk
mekanisme penutupan selain blok pupillary. Teknik ini juga efektif pada mata
dengan penutupan sudut PAS dan sindrom plateau iris (PIS) yang tidak
menunjukkan perbaikan setelah LPI. ALPI dapat membuka sudut pada PIS tidak

14
hanya dengan mengontraksikan stroma iris, tetapi juga dengan menipiskan jaringan
iris pada crowded angle. Seperti LPI, ALPI sendiri efektif dalam penutupan sudut
apposisional tetapi mungkin tidak seefektif dalam kasus penutup PAS yang luas.
Meskipun komplikasi jangka panjang yang serius pada kornea dan lensa dari ALPI
belum pernah dilaporkan, efektivitas jangka panjangnya tidak jelas dan memiliki
risiko adanya sekuele seperti pupil mata yang melebar ireguler yang menyebabkan
fotofobia.23-25
Laser iridoplasti dilakukan untuk memperluas sudut bilik anterior dengan
kontraksi iris perifer menjauhi dari resesus sudut. Teknik ini dapat digunakan untuk
megatasi episode penutupan sudut akut, tetapi lebih umum dilakukan sebagai
tindakan elektif, misalnya pada sindrom iris plateau. Komplikasi teknik ini
cenderung ringan, tetapi perawatan intensif sangat diperlukan jika terjadi lonjakan
TIO substansial dan persisten yang kemungkinan disebabkan oleh pigmentasi iris
yang berat. Akomodasi yang diubah cukup umum terjadi tetapi hampir selalu
bersifat sementara.
Teknik iridoplasti dalah sebagai berikut:13
1. Anestesi topikal diaplikasikan.
2. Satu tetes 1% pilocarpine dan 1% apraclonidine diberikan.
3. Melalui lensa iridotomi, teknik ini dilakukan pada pinggiran, ukuran 500
μm, 100–400 mW, durasi 0,2-0,5 detik, bertujuan untuk menghasilkan
sedikit kontraksi iris.
4. Apraklonidin 1% pasca prosedur diberikan (profilaksis oral - mis.
Acetazolamide - dapat diberikan jika terdapat neuropati optik glaukoma
yang bermakna).
5. Ketorolak topikal, prednisolon 1% atau deksametason 0,1% empat kali
sehari selama seminggu diberikan sebagai rejimen yang umum.
6. Pemeriksaan biasanya 1-2 jam pasca-laser, kemudian setelah 1 minggu dan
selanjutnya tergantung pada perkembangan dan kerusakan glaukoma -
pasien dengan neuropati glaukoma signifikan mungkin perlu sering kontrol
selama beberapa minggu pertama untuk deteksi kemungkinan lonjakan
TIO.

15
 Gambar 9. Tampilan gonioskopik paska iridoplasty, panah putih menunjukkan
bekas bakar laser.13

3.3 Goniosinekialisis
Goniosynechialysis (GSL) adalah teknik bedah untuk melepaskan PAS dari
permukaan trabecular pada sudut sehingga aqueous dapat memiliki akses kembali
ke meshwork. Teknik ini efektif dalam membuka sudut tertutup dan menurunkan
TIO pasien PACG dengan tingkat keberhasilan keseluruhan 80% Namun, adanya
kerusakan ireversibel pada mesh trabecular mungkin telah terjadi di daerah
penutupan sinechial, dengan proliferasi iris atau jaringan fibrosa ke dalam ruang
antar-molekul. Penurunan aliran aqueous dalam kasus-kasus kronis ini mungkin
akibat sekunder dari pelebaran dan fusi trabecular beams yang berdekatan, bersama
dengan deposit homogen yang melibatkan trabecular beams dan ruang trabekuler.
Hal ini mungkin menjelaskan GSL yang gagal dalam kasus PACG yang lama. 26
Supaya efektif, GSL harus dilakukan sebelum ada perubahan histologis
yang ireversibel pada trabekulum. Selanjutnya, mekanisme-penutupan sudut harus
diatasi dengan prosedur seperti LPI dan ALPI untuk meminimalkan risiko
penutupan sudut berulang. Pada pasien dengan penutupan sudut PAS minimal
tetapi memiliki IOP tinggi, GSL mungkin tidak efektif karena fungsi trabekuler di
mata tersebut buruk. Goniosynechialysis lebih cocok untuk mata dengan tingkat
kerusakan neuronal minimal hingga sedang karena profil TIO pasca operasi
kemungkinan menjadi tidak sejernih seperti pada tindakan trabeculectomy.
Visualisasi sudut yang baik adalah kunci keberhasilan dalam GSL. Selama

16
bertahun-tahun, visualisasi sudut telah ditingkatkan dengan penggunaan lensa
Swan-Jacob dan lensa Mori.15

3.4 Ekstraksi katarak

Pengangkatan lensa katarak dari mata yang memiliki segmen anterior yang
sempit akan meningkatkan aliran aqueous. Meskipun data uji coba terkontrol acak
dalam skala besar belum tersedia saat ini, namun hasil dari berbagai kasus
membuktikan bahwa ekstraksi katarak dengan fakoemulsifikasi dapat mengurangi
tekanan intra okular, memperdalam ruang anterior, dan memperluas sudut drainase
pada mata dengan PACG.15
Penghapusan suatu fungsi Lensa kristalin manusia dapat menciptakan
anisometropia dan masalah dengan akomodasi. Data penelitian klinis tentang
ekstraksi lensa bening dalam pengelolaan PACG jarang. Studi saat ini menekankan
pentingnya lens vault relatif dan hubungannya dengan sudut tertutup. Modalitas
pencitraan seperti tomografi koherensi optik segmen anterior telah menghasilkan
informasi berharga pada lensa ketebalan lensa dan lensa vault. Mata dengan sudut
tertutup memiliki lensa lebih tebal dan lens vault lebih besar dari mata normal.
Namun, LV relatif mungkin lebih terkait erat dengan sudut tertutup daripada nilai
absolut LV.27-29

3.5 Operasi phaco plus (kombinasi)

Salah satu indikasi dilakukan phaco plus yaitu kasus glaukoma sudut
tertutup primer dengan fungsi trabekuler buruk atau neuropati optik glaukoma
lanjut. Operasi glaukoma dikombinasikan dengan fakoemulsifikasi secara teoritis
memiliki efek penurunan TIO yang lebih mendalam.15

3.6 Phacotrabeculectomy
Trabeculectomy, yang merupakan perawatan bedah pilihan untuk
glaukoma sudut terbuka primer (POAG), juga efektif untuk PACG. Karena
ekstraksi katarak telah terbukti efektif dalam pengobatan PACG, trabeculectomy
harus dikombinasikan secara dengan fakoemulsifikasi pada mata PACG. Pada
PACG, fakoemulsifikasi sendiri sudah cukup. Phacotrabeculectomy memberikan
kontrol TIO yang lebih baik tetapi dengan tingkat komplikasi pasca operasi yang

17
lebih tinggi. Jika fungsi trabekuler buruk, TIO tidak akan normal meskipun 360
derajat sudut dibuka kembali setelah fakoemulsifikasi. Untuk itu, dilakukan
trabeculectomy dikombinasikan dengan fakoemulsifikasi.30,31
Trabekulektomi adalah operasi filtrasi glaukoma yang menurunkan TIO
dengan membuat fistula, dilindungi oleh flap skleral superfisial, untuk
memungkinkan aliran air dari ruang anterior ke ruang subtenon.13
Indikasi trabekulektomi meliputi:13
1. Kegagalan terapi konservatif untuk mencapai kontrol TIO yang adekuat.
2. Menghindari polifarmasi berlebihan.
3. Kemunduran progresif meskipun kontrol TIO telah adekuat (termasuk
kepatuhan yang buruk terhadap perawatan medis).
4. Terapi primer. Penyakit lanjut yang membutuhkan target tekanan yang
sangat rendah dapat mencapai hasil jangka panjang yang unggul jika
dioperasi lebih awal, terutama pada pasien yang lebih muda.

Gambar 10. Prinsip trabekulektomi. (A) Aliran aqueous setelah tindakan

trabekulektomi. (B) Skema ilustrasi anatomis paska trabekulektomi.13

Teknik trabekulektomi dapat dilakukan dengan sejumlah modifikasi, deskripsi

berikut ini merupakan prosedur klasik:13
1. Pupil miosis sebelum operasi (mis. Pilocarpine 2%).
2. Jahitan bridle dimasukkan (biasanya kornea superior atau otot rektus
superior).
3. Flap limbal atau fornix pada konjungtiva dan kapsul Tenon dibuat secara
superior.
4. Jaringan episklera dibersihkan, dan pembuluh darah besar dibakar.

18
 5. Sayatan dibuat sedalam sekitar 50% dari ketebalan scleral, untuk membuat
flap lamellar 'trapdoor'. Flap ini dapat berbentuk persegi panjang (3 × 3–4
mm), trapesium atau segitiga, sesuai dengan preferensi.
6. Flap superfisial dibuat ke depan hingga kornea jernih tercapai.
7. Parasentesis dibuat dalam perifer temporal dari kornea bening.
8. AC dimasukkan di sepanjang sebagian besar dasar trapdoor.
9. Blok sklera dalam dieksisi
10. Iridektomi perifer dibuat untuk mencegah penyumbatan bukaan internal;
beberapa ahli menghilangkan langkah ini pada mata pseudophakic atau
yang memiliki ruang anterior yang dalam.

Gambar 11. Teknik trabekulektomi. (A) Outline flap skleral superfisial. (B)
Diseksi flap skleral superfisial (C) Eksisi jaringan skeral dalam (D) Iridektomi
perifer.13

11. Flap skleral superfisial dijahit di sudut posteriornya;

12. Larutan garam yang balans disuntikkan melalui parasentesis untuk
memperdalam ruang anterior dan menguji patensi fistula.
13. Flap konjungtiva / kapsul tenon dijahit. Irigasi melalui paracentesis diulang
untuk menghasilkan bleb, lalu diperiksa kebocorannya.
14. Setetes atropin 1% diberikan; jika tidak ada iridektomi, pilocarpine 2%
dapat digunakan sebagai gantinya.
15. Steroid dan antibiotik disuntikkan di bawah konjungtiva inferior.
16. Tetes steroid dan antibiotik digunakan empat kali sehari selama 2 minggu
dan kemudian diubah menjadi steroid saja selama 8-12 minggu.

19
3.7 Phacoemulsification dan GSL
Fakoemulsifikasi dan GSL telah terbukti menurunkan TIO, meskipun
mekanismenya tidak pasti. Menggabungkan GSL dengan fakoemulsifikasi
memiliki keuntungan dari perbaikan visual yang nyata setelah operasi. Sebuah
studi perbandingan tentang phacoGSL versus trabeculectomy menunjukkan bahwa
kedua prosedur memiliki efek penurunan IOP yang sama.15

3.8 Siklofotokagulasi
Pada tahun 1950, Bietti memperkenalkan cyclocryotherapy, yang
menggunakan probe pada suhu <80 ° C untuk menghancurkan epitel tubuh silier,
stroma dan pembuluh darah. Teknik ini mengakibatkan penurunan produksi
aqueous humor dan penurunan TIO. Kegunaan klinis siklododestruksi dibatasi
karena komplikasinya, yang meliputi hipotonik, phthisis, hyphema, ablasi koroid
dan ablasi retina. Baru-baru ini, laser dioda telah diterapkan untuk sikloablasi;
sehingga memberikan penetrasi yang lebih besar terhadap jaringan dan penyerapan
yang lebih baik.32 Teknik ini juga memberikan profil keamanan yang lebih baik,
meskipun masih ada risiko untuk hipotonik, kehilangan penglihatan, edema
kornea, atonia atau distorsi pupil, dan edema makula sistoid.15
Selama beberapa dekade terakhir, trans-scleral diode laser
cyclophotocoagulation (TSCPC) menggunakan G-probe telah digunakan sebagai
pilihan pengobatan, sebagian besar untuk pasien dengan glaukoma stadium akhir.
Tingkat keberhasilan siklodestruksi bervariasi di antara prosedur dan jenis
glaukoma. Diode TSCPC memiliki efektivitas yang dilaporkan sebesar 92,3%
dalam mengendalikan TIO dibawah 21 mmHg selama 2 tahun pada pasien
glaukoma refrakter - tetapi penelitian ini juga mencatat bahwa semua pasien
memerlukan obat penurun TIO pasca-prosedur untuk mencapai tujuan tersebut.15
Sebuah perbandingan terbaru dari cyclodestruction laser versus tube surgery
menemukan bahwa yang tube surgery lebih efektif daripada cyclodestruction laser
dalam menurunkan TIO. Siklodestruksi memiliki tingkat komplikasi yang lebih
rendah dan tidak memerlukan perawatan di rumah sakit dibandingkan dengan tube
surgery.32 Karena profil risiko dan efektivitas dibandingkan teknik lain, TSCPC

20
biasanya hanya digunakan pada pasien yang sulit disembuhkan dengan manajemen
medikamentosa dan filtration surgery.13
Siklofotokoagulasi endoskopi (ECP) adalah teknik lain yang menjanjikan,
menggunakan kabel serat optik untuk mengirimkan energi laser ke prosesus siliaris
menggunakan monitor video. Prosedur ini bermanfaat bagi pasien dengan PACG
atau iris plateau, baik dalam kombinasi dengan operasi katarak atau sebagai
prosedur terpisah. Berbeda dengan prosedur ciliodestructive lainnya, ECP dapat
mengubah konfigurasi plateau dan membuka sudut.13

21
 BAB IV
KESIMPULAN

1. Tujuan tata laksana PACG adalah menurunkan TIO untuk mencegah progresi
neuropati optik glaukomatosa, membuka kembali sudut yang tertutup,
mencegah penutupan atau penutupan kembali sudut yang progresif, menjaga
fungsi drainase dari sudut kamera anterior.
2. Pilihan tatalaksana laser/pembedahan pada kasuus PACG dapat berupa Laser
peripheral iridotomy, Argon laser peripheral iridoplasty, Goniosinekialisis,
Ekstraksi lensa, Phaco plus surgery, Phacotrabeculectomy, dan
Siklofotokoagulasi.
3. Iridotomi laser merupakan pilihan tatalaksana utama penutupan sudut primer,
tetapi juga dapat diindikasikan untuk penutupan sudut sekunder dengan blok
pupillary.
4. Trabeculectomy merupakan perawatan bedah pilihan untuk glaukoma sudut
terbuka primer (POAG) juga efektif sebagai tatalaksana PACG.
5. Siklofotokoagulasi endoskopi (ECP) adalah teknik lain yang menjanjikan
karena dapat mengubah konfigurasi plateau dan membuka sudut.

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Olver J, Cassidy L, Jutley G, Crawley L. Opthamology at a Glance. second

edi. London: Wiley-Blackwell; 2014.
2. Ilyas S, Yulianti SR. Ilmu Penyakit Mata Edisi Kelima. Jakarta: Badan
Penerbit FKUI; 2014.212-216.
3. Stamper RL, Lieberman MF, Drake M V. Becker-Shaffer’s Diagnosis and
Therapy of the Glaucomas. 8th ed. Elsevier Inc; 2009. 1-560.
4. Kementrian Kessehatan RI. Situasi dan Analisis Glaukoma. 2015. 1-6.
5. Salmon JF. Glaucoma. In Riordan-Eva P, Cunningham ET, editors. Vaughan
& Asbury’s General Ophtalmology. 18th ed. The McGraw-Hill Companies,
Inc;2011
6. Opthamology AA of. 2016 - 2017 Basic and Clinical Science Course, Section
10 : Glaucoma. 2016. 20-192.
7. Riordan-eva P, P. Witcher J. Vaughan & Absory Oftamologi Umum Edisi 17.
17 ed. Susanto D, editor. Jakarta: EGC; 2009. 212-228.
8. Weinreb RN, Aung T, Medeiros FA. The pathophysiology and treatment of
glaucoma: a review. JAMA. 2014 May 14; 311(18): 1901–1911
9. Khurana, AK. Comprehensive Ophthalmology. New Delhi: New Age
International Publisher, 2010. p 205-10.
10. Quigley H. Number of people with glaucoma worldwide. Br J
ophtalmol.2006:80:p 262-7
11. Morisson JC, Pollack IP. Glaucoma Science and Practice. New York; 2003. 2-
505.
12. Sun X, Dai Y, Chen Y, Yu DY, Cringle SJ, Chen J, Kong X, Wang X, Jiang
C, Primary angle closure glaucoma what we KNOW and what we don’t know.
Progress in Retinal and Eye Research. 2017. doi:
10.1016/j.preteyeres.2016.12.003.
13. Wright C, Tawfik MA, Waisbourd M, Katz LJ. Primary angle-closure
glaucoma: an update. Acta Ophthalmol. 2016;94: 217–225
14. Bowling B. Kanski’s Clinical Ophtalmology A Systematic Approach. 8th ed.
Sydney: Elsevier; 2016.

23
15. Lai J, Choy BNK, Shum JWH. Management of primary angle-closure
glaucoma. Asia Pac J Ophthalmol. 2016;5: 59–62
16. Artini W, Glaucoma Caused Blindness with Its Characteristic in Cipto
Mangunkusumo Hospital. Jurnal Oftalmologi Indonesia. 2011;7(5):189-93
17. Thomas R, Parikh R, Muliyil J, Kumar RS. Five-year risk of progression of
primary angle closure to primary angle closure glaucoma: a population-based
study. Acta Ophthalmol. Scand. 2003;81: 480–485
18. Pandav SS, Kaushik S, Jain R, et al. Laser peripheral iridotomy across the
spectrum of primary angle closure. Can J Ophthalmol. 2007;42:233–237.
19. Cumba RJ, Nagi KS, Bell NP, et al. Clinical outcomes of peripheral iridotomy
in patients with the spectrum of chronic primary angle closure. ISRN
Ophthalmol. 2013;2013:828972.
20. Yamamoto T, Shirato S, Kitazawa Y. Treatment of primary angle-closure
glaucoma by argon laser iridotomy: a long-term follow-up. Jpn J Ophthalmol.
1985;29:1–12.
21. Lam DS, Lai JS, Tham CC. Immediate argon laser peripheral iridoplasty as
treatment for acute attack of primary angle-closure glaucoma: a preliminary
study. Ophthalmology. 1998;105:2231–2236.
22. Lai JS, Tham CC, Chua JK, et al. Laser peripheral iridoplasty as initial
treatment of acute attack of primary angle-closure: a long-term follow-up
study. J Glaucoma. 2002;11:484–487.
23. Ouazzani BT, Berkani M, Ecoffet M, et al. Argon laser iridoplasty in the
treatment of angle closure glaucoma with plateau iris syndrome. J Fr
Ophtalmol. 2006;29:625–628.
24. Ramakrishnan R, Mitra A, Abdul Kader M, et al. To study the efficacy of laser
peripheral iridoplasty in the treatment of eyes with primary angle closure and
plateau iris syndrome, unresponsive to laser peripheral iridotomy, using
anterior-segment OCT as a tool. J Glaucoma. 2015.
25. Liu J, Lamba T, Belyea DA. Peripheral laser iridoplasty opens angle in plateau
iris by thinning the cross-sectional tissues. Clin Ophthalmol. 2013; 7:1895–
1897.

24
26. Canlas OA, Ishikawa H, Liebmann JM, et al. Ultrasound biomicroscopy
before and after goniosynechialysis. Am J Ophthalmol. 2001;132: 570–571
27. Nongpiur ME, He M, Amerasinghe N, et al. Lens vault, thickness, and position
in Chinese subjects with angle closure. Ophthalmology. 2011;118:474–479.
28. Kim YK, Yoo BW, Kim HC, et al. Relative lens vault in subjects with angle
closure. BMC Ophthalmol. 2014;14:93.
29. Lee JR, Sung KR, Han S. Comparison of anterior segment parameters between
the acute primary angle closure eye and the fellow eye. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2014;55:3646–3650.
30. Sihota R, Gupta V, Agarwal HC. Long-term evaluation of trabeculectomy in
primary open angle glaucoma and chronic primary angle closure glaucoma in
an Asian population. Clin Experiment Ophthalmol.2004;32:23–28.
31. Liang YB, Wang NL, Rong SS, et al. Initial treatment for primary angle-
closure glaucoma in China. J Glaucoma. 2015;24:469–473.
32. Bloom PA, Clement CI, King A, Noureddin B, Sharma K, Hitchings RA &
Khaw PT (2013): A comparison between tube surgery, ND:YAG laser and
diode laser cyclophotocoagulation in the management of refractory glaucoma.
Biomed Res Int 2013: 371951.

25