TATA LAKSANA PERFUSIONIS

CARDIOPULMONARY BYPASS (CPB)

Disusun Oleh :
SATRIA WIDI PURBAYA
TARYANTO HARDIYANTO
JIHARMAN
MOHAMMAD AZIS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

RS JANTUNG & PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
JAKARTA
JUNI / 2022
 CARDIOPULMONARY BYPASS

Teknik yang dilakukan sementara oleh mesin yang mengambil fungsi jantung dan
paru-paru selama pembedahan, menjaga peredaran darah dan kandungan oksigen
tubuh pasien.

Isolasi sistem cardiopulmonary memungkinkan untuk pembedahan jantung dan

pembuluh darah besar dengan menghentikan listrik jantung dan lapang operasi
tanpa darah.

5 fungsi utama dari CPB sirkuit :

1. Sirkulasi darah
2. Ventilasi
3. Oksigenasi dan eliminasi karbon dioksida
4. Regulasi suhu : mendinginkan dan menghangatkan kembali sistemik
5. Pengalihan darah dari jantung

Indikasi
• Operasi penyakit jantung kongenital, iskemik atau penyakit katup jantung
• Bypass arteri koroner
• Penggantian katup
• Koreksi septal defek
• Kemajuan teknologi CPB telah dimanfaatkan dalam pengembangan alat
kesehatan kompleks lainnya seperti :
– Artificial hearts
– Ecmo
– Ventricular assist devices
Cardiopulmonary Bypass Circuit
Komponen utama
1. Pump
2. Oxygenator
Komponen-komponen sirkuit dihubungkan oleh serangkaian tabung yang terbuat
dari karet silicon atau pvc

Basic CPB Circuit

Types of pump:
1. Roller
2. Centrifugal
Types of oxygenator
1. Bubble
2. Membrane (hollow-fibre)
Preparation
Non-consumable items:
1. Heart-lung machine -> 5 pumps
2. Heater-cooler machine
3. Act machine
4. Oxygen blender
5. Clamps (klem)
6. Perfusion’s chart
7. I-stat*

Consumable items: (item yang terkonsumsi)

1. Oxygenator + custom pack set (neonate/ infant/ pediatric/ adult)
2. Cardioplegic set (blood/ clear)
3. Cannulas (aortic, venous, cardioplegic, venting)
4. Haemoconcentrator (pediatric/ adult)
5. Syringes
6. Act tube/ cartridge
7. Fluid (crystaloid, coloid)
8. Drugs (heparin, cardioplegia solution, methylprednisolon, tranexamid
acid, bicarb).

Ukuran kanula arterial

MAXIMAL
WEIGHT BSA CANNULA SIZE
FLOW RATE
(Kg) (㎡) (FR)
(CC/MIN)
1.5-4.0 0.13-0.26 8 800
4.1-9.0 0.26-0.48 10 1200
9.1-14.0 0.48-0.56 12 1800
14.1-20.0 0.56-0.71 14 2800
20.1-26.0 0.71-0.84 16 3500
 26.1-34.0 0.84-1.00 18 5000
34.1-50.0 1.00-1.40 20 5000
50.1-66.0 1.40-1.63 22 8000
OVER 66.1 OVER 1.63 24 8500

Ukuran kanula vena

Weight BSA Single Cannula Size
Flow
(Kg) (㎡) (Fr)
＞6 0.3 24 1200cc
6-8 0.3-0.45 26 1400cc
8-10 0.45-050 28-30 1600cc
10-40 0.50-1.10 40 or (32-40 two 1800cc
＞40 ＞1.1 stage cannula) 2600cc
Double Cannula Size (fr)

Weight kg BSA㎡ SVC IVC Flow

＜5 0.28 12 16 12: 350cc
5-10 0.28-0.50 16 20 14: 450cc
11-15 0.51-0.57 20 24 16: 600cc
16-25 0.58-0.83 24 28 20: 900cc
25-50 0.83-1.40 28 32
> 50 ＞1.4 36 40

Venous cannulae
• Mengalirkan darah dari pasien ke sirkuit cpb
• Satu atau dua kanula digunakan, tergantung pada type prosedur operasi
jantung dan preferensi dokter bedah
• Mengalirkan darah secara gravitasi
 Arteri Vena

Cardioplegia

Blood reservoir (reservoir darah)

• Untuk menampung darah
• Bisa terdapat dua type
• Reservoir vena menampung darah yang mengalir dari pasien
• Reservoir arterial menampung darah yang teroksigenasi yang
berasal dari oksigenator

Venous Reservoir

Pump (pompa)
 • Adalah perangkat, yang digunakan untuk menghasilkan tekanan yang
diperlukan untuk mengembalikan perfusat ke pasien
• Ini didorong oleh motor listrik
• Ada dua tipe pompa
– Roller pump
– Centrifugal pump

Heat exchanger

• Menyesuaikan suhu perfusate untuk memberikan hipotermia sistemik

moderat selama periode perbaikan jantung dan secara bertahap
menghangatkan darah selama penghentian cpb
• Air bersirkulasi di dalam penukar panas dengan cara melawan arus ke
aliran darah pada suhu antara 1-2°c dan 42°c
• Gradien suhu antara air dan darah dijaga pada 10 ° c atau kurang

Oxygenators
• Ini adalah alat di mana pertukaran O2 dan CO2 terjadi
• Ada dua jenis
Bubble oxygenator

• Jenis oksigenator ini digunakan ketika CPB dibutuhkan kurang dari

2 jam
• Dalam hal ini, O2 langsung diinfuskan ke dalam kolom darah vena
sistemik melalui pelat difusi
• Pelat difusi menghasilkan ribuan gelembung O2 kecil di dalam
darah
• Pertukaran gas terjadi melintasi lapisan tipis pada antarmuka gas
darah di sekitar setiap gelembung
• Co2 berdifusi ke dalam gelembung dan O2 berdifusi ke dalam
plasma
 Membrane oxygenator

• Jenis oksigenator ini digunakan ketika cpb dibutuhkan lebih dari 2-

3 jam
• Dalam jenis oksigenator ini, gas tidak bersentuhan langsung
dengan darah
• Selaput, terbuat dari karet silikon atau polypropylene atau teflon,
memisahkan kompartemen darah dan gas
• Darah dibuat mengalir dalam aliran kecil (serat berongga) atau
lembaran tipis di atas membran
• Co2 berdifusi keluar dan o2 berdifusi ke dalam darah

Filters
 • Ini dirancang untuk menahan partikel dan emboli gas
• Di saluran hisap - mencegah kotoran dari lokasi operasi mencapai
oksigenator
• Filter arteri - ini menghilangkan emboli dari darah di pipa arteri sebelum
memasuki tubuh
• Pengisi vena - keluarkan partikel dari alat penghisap kardiotomi

Arterial cannulae
• Sirkuit ini mengembalikan darah dari mesin cpb ke pasien
• Pada umunya aorta ascending adalah lokasi untuk kanulasi arterial

Priming
• Komposisi cairan yang digunakan untuk priming, bervariasi sesuai dengan
preferensi institusi
• Volume tergantung pada kapasitas sirkuit cpb (500 ml nacl 0,9%, 1000 ml
asering)
• Yang utama untuk sebagian besar perfusi dewasa mengandung, larutan
garam seimbang
• Pastikan tidak ada udara
 • Individual recipes add
– Albumin
– Mannitol
– Heparin
– Bicarbonate
– Calcium
– Tranexamin 1,5 gr, methylprednisolon 20-30 mg/kgbb, bicnat 30
ml, manitol 20% (100ml), heparin 10.000 unit, gelofusin 500 ml

Conduct of CPB (pelaksanaan CPB)

• Berbagai langkah terkait dengan pelaksanaan cpb
1. Pre bypass preparations
2. Initiating cpb
3. Maintenance of extracorporeal circulation
4. Weaning from cpb

Pre by pass preparations

• Mesin cpb harus dirakit sebagian 45-60 menit sebelum bypass dijadwalkan
untuk dimulai
• Sistem dilengkapi dengan larutan priming dan disirkulasi ulang selama
beberapa menit melalui filter 0,5u steril untuk menghilangkan semua
gelembung udara dan emboli partikulat dari sistem)
• Pasien diposisikan dalam posisi trendlenberg & diinduksi anestesi
• Dokter bedah menyiapkan lokasi kanulasi vena dan arterial

Anticoagulation
• Karena sirkuit bypass bersifat trombogenik, antikoagulasi sistemik yang
tepat adalah suatu keharusan sebelum memulai bypass
• Heparin 300-400ukg-1 atau 2-3 mg/kg diberikan ke vena sentral /
langsung ke atrium kanan
 • Pengukuran act diukur 2-5 menit kemudian dan heparin tambahan
diberikan sesuai kebutuhan
• Dosis tambahan heparin diberikan setiap jam dengan dosis 1/3 dari dosis
awal

Cannulation /kanulasi
• Setelah heparinisasi penuh, kanula dipasang
• Target act > 480
• Kanula arteri biasanya ditempatkan terlebih dahulu karena secara teknis
lebih sulit dilakukan & setelah penempatan, ahli perfusi dapat memberikan
volume tambahan melalui kanula arteri untuk mendukung tekanan darah
pasien)
• Aorta asendens paling sering digunakan
• Pengurangan td sistemik menjadi 90-100mm hg sistolik memfasilitasi
penempatan kanula aorta
• Dokter anestesi harus meraba kedua karotis untuk memastikan kanula
tidak menghalangi aliran darah karotis sisi kanan)
• Setelah ahli bedah, ahli perfusi & anestesi puas dengan fungsi &
penempatan jalur arteri, kanula vena kemudian ditempatkan)

Initiating cpb
• Bypass dimulai ketika ahli bedah membuka klem jalur vena & darah mulai
memasuki sirkuit ekstrakorporeal
• Saat darah mulai mengisi reservoir oksigenator vena, pompa arteri
dihidupkan
• Ahli perfusi secara bertahap meningkatkan laju aliran bypass sampai
semua perfusi sistemik dihasilkan oleh mesin
• Ventilasi ventrikel kiri dimasukkan melalui vena pulmonalis superior
kanan & pita di sekitar svc & ivc dikencangkan
• Setelah mesin cpb pada full flow, semua darah vena masuk ke sirkulasi
cpb
 • Ventilasi pada fase ini dihentikan
• Setelah sirkulasi dimulai, aorta di cross-clamped & cardioplegic diberikan
sebelum perbaikan jantung dimulai

Maintenance of bypass
• Tujuan utama periode ini adalah untuk mendapatkan tingkat hipotermia
yang diinginkan, mempertahankan perfusi sistemik yang memadai,
oksigenasi jaringan & mengelola gas darah arteri.
• Deplesi iskemik senyawa fosfat berenergi tinggi & akumulasi kalsium
intraseluler, menghabiskan simpanan energi miokardium
• Untuk mempertahankan integritas dan fungsi seluler miokard normal
selama cpb, senyawa fosfat berenergi tinggi yang tersedia harus dihemat
• Ini dicapai dengan
• Hipotermia
• Kardioplegia
• Periode intermiten perfusi miokard

Hypothermia
• Hipotermia 20-30 ° c secara rutin digunakan untuk cpb
• Konsumsi o2 berkurang 5-7% per derajat centrigrade penurunan suhu
• Penurunan suhu 10 °c akan mengurangi separuh bmr

Cardioplegia
• Sejumlah solusi yang berbeda dijelaskan
• Senyawa yang paling umum adalah
– Potassium = 15-40 meq/l
– Sodium = 100-120 meq/l
– Chloride = 110-120 meq/l
– Calcium = 0.7 meq/l
– Magnesium = 15 meq/l
– Glucose = 28mmol/l
 – Bicarbonate = 27mmol/l

Rewarming
• Ketika ahli bedah memulai fase terakhir prosedur, ahli perfusi mulai
menghangatkan pasien
• Penghangatan ulang harus bertahap & dilakukan selama periode 30 menit
• Gradien i0°c dipertahankan antara pasien & perfusat untuk mencegah
pembentukan gelembung gas karena kelarutannya yang meningkat saat
darah dihangatkan
• Ahli anestesi harus memastikan amnesia pasien dengan memberikan dosis
tambahan benzodiazepin
• Setelah menyelesaikan perbaikan bedah, udara sisa di ventrikel harus
dikeluarkan
• Ahli anestesi dengan penuh semangat menggembungkan paru-paru untuk
mengeluarkan udara dari vena pulmonalis & membantu mengisi ruang
jantung
• Tee menilai efektivitas proses dearing
• Klem aorta dilepas untuk melanjutkan perfusi miokard
• Jantung didefibrilasi & dibiarkan berdetak kosong

Weaning from cpb

• Pastikan pasien dihangatkan kembali secara memadai & ritme
kontraktilitas miokard dapat diterima
• Jika perlu, detak jantung & ritme dapat diatur baik secara farmakologis
atau elektrik dengan kecepatan yang sesuai
• Ventilasi dimulai dengan 100%-o2
• Saluran drainase vena secara bertahap tersumbat, memungkinkan aliran
balik arteri secara progresif meningkatkan volume sirkulasi
• Kanula vena dilepas setelah interval fungsi hemodinamik stabil yang
memuaskan
• Pembalikan antikoagulan dilakukan dengan protamin
 • Dosis - 1 hingga 1,3ml (10mg/ml) untuk setiap 1000u heparin atau dosis
dihitung berdasarkan kurva respons dosis heparin
• Kanula arteri tetap terpasang untuk melanjutkan transfusi isi pompa
• Ketika ini selesai & perdarahan dikendalikan, kanula arteri dilepas & dada
ditutup

Post bypass period

• Pasien harus dipindahkan ke icu, tetap pada dukungan ventilasi mekanik
• Dia harus terus dipantau untuk stabilitas hemodinamik & aktivitas listrik
jantungnya
• Sbp harus dipertahankan pada 90-110mmhg, hr - 70-80bpm & hct dijaga
pada 25-30%.
• Hipertensi mungkin karena nyeri & harus diobati dengan analgesik & obat
penenang
• Ekstubasi dipertimbangkan ketika kelumpuhan otot telah hilang dan pasien
stabil secara hemodinamik
• Sebagian besar pasien dapat diekstubasi dengan keesokan paginya

Complications
• Fisiologis
• Cns - perdarahan intrakranial (14%), perdarahan, kejang
• Pernafasan - edema paru, perdarahan paru
• Cvs
• Perubahan pada r-angiotensin – siklus aldosteron, sekunder terhadap
perfusi non pulsatil, dapat menyebabkan komplikasi ginjal
• Hematologi - anemia, leukopenia, trombositopenia (karena konsumsi
oksigenator membran)
• Infeksi
• Mechanical
• Kerusakan pompa
• Tubing sobek
 • Kerusakan membran
• Kesulitan kanulasi

Perfusion’s chart
3 bagian dari bagan perfusi
1. Demografi pasien dan hasil diagnostik pre-operasi
2. Pre-bypass checklist
3. Monitoring’s