Buku Kompetensi PK 1 Akper 2022

BUKU KOMPETENSI
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN I

( KEBUTUHAN DASAR MANUSIA )
NAMA :_____________________________
NIM :_____________________________
NOTE :
SETELAH PRAKTEK SELESAI MAHASISWA DIWAJIBKAN MENGUMPULKAN BUKU

INI KE PEMBIMBING RUMAH SAKIT MASING – MASING (KOORDINATOR PKK I)
Halaman ini sengaja kosong
Akper Dian Husada

1
DAFTAR ISI
Halaman judul............................................................................................................................. 1
Daftar Isi ..................................................................................................................................... 2
Ketentuan dan Tata tertib Mahasiswa Praktek Klinik Keperawatan 1..................................4
Penilaian Disiplin ....................................................................................................................... 8
Membuat Anamnesa.................................................................................................................. 10
Inhalasi Zat Asam (O2)................................................................................................................12
Pemeriksaan Kadar Hb...............................................................................................................15
Mengukur dan Mencatat Tanda-Tanda Vital.............................................................................17
Memberikan Obat melalui Injeksi IntraVenous (IV).................................................................20
Memberikan Obat melalui Injeksi IntraCutan (IC)....................................................................23
Memberikan Obat melalui Injeksi SubCutan (SC)....................................................................26
Memberikan Obat melalui Injeksi Intra Muskuler ( IM )...........................................................29
Memasang Infus.......................................................................................................................... 31
Memandikan pasien diatas tempat tidur..................................................................................33
Memasang Sonde Lambung ( NGT ).........................................................................................37
Memberikan makan melalui pipa penduga lambung...............................................................41
Menyiapkan dan memberi Huknah............................................................................................43
Menyiapkan dan memberikan Semprit Gliserin.......................................................................46
Vulva Higiene.............................................................................................................................. 48
Mengisi dan Memberi Buli-Buli Panas......................................................................................50
Kateterisasi................................................................................................................................. 52
Memasang kondom kateter.......................................................................................................55
Merawat luka dan memasang balutan......................................................................................57
Mengangkat Jahitan luka...........................................................................................................59
Pemberian obat per rectal..........................................................................................................61
Sikap Dorsal Recumbent...........................................................................................................63
Sikap Genu Pectoral................................................................................................................... 64
Sikap Fowler................................................................................................................................ 65
Sikap Sim..................................................................................................................................... 67
Sikap Lithotomy.......................................................................................................................... 68
Sikap Trendelendburg................................................................................................................69
Akper Dian Husada
2
Membersihkan mulut.................................................................................................................. 70
Menggosok Gigi.......................................................................................................................... 76
Memberikan pispot atau pot urinal...........................................................................................79
Menyiapkan dan memberikan kirbat es....................................................................................82
Memberikan kompres basah.....................................................................................................83
Menyisir dan mencuci rambut...................................................................................................85
Mempersiapkan tempat tidur.....................................................................................................87
Memindahkan px dari kursi roda ke tempat tidur....................................................................89
Memindahkan px dari tempat tidur ke kursi roda....................................................................91
Mengganti alat tenun dengan px diatasnya.............................................................................93
Tindakan perasat........................................................................................................................ 96
Target pencapaian perasat........................................................................................................110
Presensi....................................................................................................................................... 117
Penilaian keaktifan..................................................................................................................... 121
Daftar kegiatan harian mahasiswa............................................................................................125
Akper Dian Husada

3
KETENTUAN DAN TATA TERTIB MAHASISWA
AKPER DIAN HUSADA MOJOKERTO
_____________________________________________________________________________
KETENTUAN PAKAIAN SERAGAM DI RUMAH SAKIT
BAGI MAHASISWA PUTRI
1. Memakai baju putih model blouse panjang lurus sampai atas lutut dengan model krah
bulat, lengan panjang, dua buah saku di kiri kanan bawah.
2. Memakai celana panjang putih.
3. Jilbab putih sampai dada, model bulat .
4. Sepatu tidak berbunyi dan kaos kaki putih polos, bukan sepatu olah raga.
BAGI MAHASISWA PUTRA

1. Memakai kemeja putih lengan pendek, berkrah tegak dengan saku di kiri kanan
bawah.
2. Celana panjang biasa warna putih.
3. Sepatu dan kaos kaki putih polos, bukan sepatu olah raga.
4. Kaos dalam bentuk singlet, putih polos.
5. Ikat pinggang hitam.
BAGI SEMUA MAHASISWA

1. Seragam tersebut di atas harus dilengkapi dengan lencana almamater dan papan
nama
2. Memakai schort (jas lab.)
KETENTUAN PRESENSI
A. JUMLAH KEHADIRAN
Jumlah kehadiran kegiatan praktek klinik keperawatan I dalam 1 (satu) semester adalah
100 %
B. PERHITUNGAN ABSENSI MAHASISWA

1. SAKIT : Harus ada surat keterangan sakit dari dokter bila sakit lebih besar atau
sama dengan 2 (dua) hari, atau dari pengawas asrama apabila sakit
mendadak (hanya berlaku 1 hari). Selanjutnya mahasiswa wajib
mengganti dinas sebanyak hari yang ditinggalkan.
2. IJIN : Harus sepengetahuan Pembimbing Praktek Klinik Keperawatan I yang
bersangkutan dari Akper Dian Husada Mojokerto. Selanjutnya mahasiswa
wajib mengganti dinas sebanyak hari yang ditinggalkan.
3. ALPA : Tidak masuk tanpa keterangan. Mahasiswa wajib mengganti 2 kali hari
yang ditinggalkan.
Akper Dian Husada
4
KETENTUAN LAIN
1. Mahasiswa harus sudah memprogramkan Kartu Rencana Studi tentang Praktek Klinik
Keperawatan I pada awal semester yang bersangkutan dengan sepengetahuan
Pembimbing Akademik (PA).
2. Mahasiswa harus sudah berada di Rumah Sakit sesuai jam dinas di ruangan.
3. Apabila akan meninggalkan ruang praktek, harus seijin kepala ruang / pembimbing atau
perawat kepala jaga (dinas sore / malam dan pada hari besar).
4. Mahasiswa wajib mematuhi aturan atau ketentuan lain yang berlaku pada institusi dan
rumah sakit / lahan praktek yang bersangkutan.
5. Mahasiswa wajib mengisi presensi (hadir / pulang) setiap mengikuti kegiatan praktek
klinik dan dimintakan tanda tangan kepala ruangan (dinas pagi) atau perawat kepala
jaga (dinas sore / malam).
6. Mahasiswa harus tanggung jawab atas keutuhan / kelengkapan peralatan institusi dan
Rumah Sakit / lahan praktek yang bersangkutan.
7. Sebelum presensi / responsi mahasiswa wajib mengkonsultasikan asuhan perawat
kepala pembimbing pendidikan / ruangan. Asuhan keperawatan yang sudah diresponsi
dan sudah direvisi dikumpulkan di Koordinator Praktek Klinik Keperawatan I selambat-
lambatnya satu minggu sejak responsi dilaksanakan.
8. Hasil penilaian kegiatan Praktek Klinik Keperawatan I (buku check list), laporan, asuhan
keperawatan harus ditandatangani oleh pembimbing praktek atau perawat kepala jaga
yang diberi wewenang oleh pembimbing ruangan.
9. Seragam yang dipakai harus sesuai dengan ketentuan institusi.
10. Bagi mahasiswa yang berjilbab tidak boleh terawang atau transparan, rambut tidak
boleh kelihatan.
11. Penampilan rapi:
a. Kuku tidak boleh panjang dan tidak memakai cat kuku
b. Tidak boleh memakai perhiasan kecuali jam tangan dan bagi mahasiswa yang tidak
berjilbab tidak boleh memakai anting
c. Bebas bau badan yang menggangu
12. Mahasiswa laki – laki rambut tidak boleh gondrong, boleh berkumis tipis rapi, tidak
boleh berjambang
13. Menjaga rahasia jabatan
14. Taat peraturan yang berlaku disetiap ruangan
15. Tidak diijinkan merokok dan minum minuman keras
16. Tidak diijinkan membawa barang berharga pada saat dinas/praktik
17. Tidak diijinkan memakai telpon dinas untuk kepentingan pribadi
18. Tidak diijinkan menerima tamu pribadi selama jam dinas
Akper Dian Husada

5
KATEGORI / TINGKAT PELANGGARAN
A. PELANGGARAN RINGAN
1. Terlambat masuk dinas maksimal 3 kali.
2. Menggunakan perhiasan di luar ketentuan, berhias berlebihan, berkuku panjang dan
atau memakai cat kuku.
3. Berambut panjang bagi mahasiswa pria.
4. Kedapatan / ketahuan tidak bersepatu di ruangan maupun di kampus, kecuali pada
ruangan tertentu yang mengharuskan lepas sepatu.
B. PELANGGARAN SEDANG
1. Merusakkan atau menghilangkan peralatan milik runah sakit
2. Merubah jadual, mengganti dinas tanpa pemberitahuan
3. Pulang sebelum jam dinas selesai
4. Sering ijin saat praktik, kecuali seijin dari pembimbing Rumah Sakit atau
pembimbing Institusi
C. PELANGGARAN BERAT
1. Menjual belikan obat pasien
2. Memalsukantanda tangan
3. Memalsu nilai praktik
4. Tidur saat jam dinas
5. Melakukan tindakan invaasif tanpa sepengetahuan pembimbing
6. Pelanggaran moral dalam bentuk lisan maupun tertulis
7. Membuat kesalahan atau berprilaku yang dapat membahayakan jiwa pasien
8. Mengambil barang berharga milik pasien atau peralatan milik rumah sakit
9. Melakukan pelanggaran sedang lebih dari dua kali tanpa ada perubahan sikap atau
perilakunya
SANGSI
A. PELANGGARAN RINGAN
1. Diberikan peringatan lisan masih diabaikan selama 3 kali dianggap pelanggaran
sedang
2. Membuat pernyataan tertulis diketahui dosen wali (PA), Pudir I dan Direktur
B. PELANGGARAN SEDANG
1. Membuat pernyataan diketahui Direktur dan disampaikan kepada orang tua
mahasiswa yang bersangkutan memperoleh penugasan akademi.
2. Bila merusakkan atau menghilangkan peralatan milik Rumah Sakit atau Institusi,
harus mengganti alat yang bersangkutan.
3. Merubah jadwal sama dengan ALPA dan wajib mengganti dua kali hari yang diganti.
Akper Dian Husada

6
C. PELANGGARAN BERAT
1. Membuat pernyataan diketahui Direktur dan orang tua wali dipanggil ke Bagian
Pendidikan.
2. Mahasiswa tidak diperkenankan mengikuti ujian sehingga harus mengulang tahun
berikutnya.
3. Mahasiswa diberhentikan sementara atau dikeluarkan dari Akper Dian Husada
Mojokerto.
Sanksi 1 dan 2 dilaksanakan bersama-sama sedangkan sanksi 3 dilaksanakan

tersendiri.
CATATAN
Sanksi lain yang tidak tercantum di atas diputuskan dal rapat oleh Direktur bersama Staf
Ketentuan ini disusun untuk diperhatikan dan berlaku sejak tanggal dikeluarkan.
Mojokerto, 27 Juni 2022

Mengetahui
Direktur
Edy Siswantoro, Skep. Ns, MMKes.M.Kep
NPP : 10.02.046
PENILAIAN DISIPLIN
Akper Dian Husada

7
MAHASISWA AKADEMI KEPERAWATAN DIAN HUSADA
N JENIS PELANGGARAN
K
O PELANGGARAN KE I KE II KE III
E
TGL Rua TT TGL Ruang TT TGL Ruang TT
T
ng
1 Tidak memakai salah
satu ketentuan
seragam
(lencana, papan
nama, jilbab, sepatu,
kaos kaki)
2 Menggunakan
perhiasan di luar
ketentuan
3 Berhias berlebihan,
memakai cat kuku
4 Terlambat waktu
dinas yang
ditetapkan
5 Absen karena sakit,
ijin atau tanpa alasan
6 Meninggalkan
ruangan tanpa
sepengetahuan
pembimbing praktek
rumah sakit
7 Melakukan perbuatan
yang berakibat fatal
bagi pasien.
8 Melanggar tata
tertib / peraturan
rumah sakit
9 Berlaku tidak sopan
terhadap sesama
1 Mengabaikan
0 teguran pembimbing
1 Melakukan hal yang
1 kurang berkenan
(sebutkan)
Diisi oleh Pembimbing Pendidikan dan RS
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………
MEMBUAT ANAMNESA
Akper Dian Husada

8
TARGET
NO. KRITERIA / ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI KET.
5 KALI
I. PERSIAPAN ALAT 20
1. Daftar Anamnesa
2. Bolpoint atau polpen
II. PERSIAPAN PASIEN dan LINGKUNGAN 20

1. Memberitahukan dan menjelaskan
tujuan tindakan.
2. Menyiapkan posisi sesuai dengan
kebutuhan.
3. Menyiapkan lingkungan aman dan
nyaman.
30
III. PELAKSANAAN
1. Menenangkan dan menjelaskan tujuan
tindakan.
2. Menyiapkan wawancara dan mencatat
hal-hal sebagai berikut :
- Identitas klien
- Kawin / tidak kawin
- Pria / Wanita
- Pekerjaan
- Agama dan Kebangsaan
- Keluhan utama
- Keluhan tambahan
- Riwayat dan lamanya penyakit
- Gejala-gejala yang ada
- Pengobatan yang telah diberikan,
istirahat, obat-obat, makannnya dan
sebagainya.
- BAB / BAK
- Merapikan pasien dan alat-alat setelah
wawancara selesai
- Mencuci tangan
- Menyerahkan hasil wawancara
kepada perawat kepala ruangan atau
perawat yang bertanggung jawab. 30
IV HASIL
Formulir anamnesa dapat terisi dengan
lengkap sesuai dengan keadaan pasien
sebenarnya.
Akper Dian Husada

9
TARGET
NO. KRITERIA / ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI KET.
5 KALI
Dapat tercipta suasana saling percaya

antara perawat, pasien dan keluarga.
Metode anamnesa sistematis.
JUMLAH 100
Catatan :
……………………,2022
……………………………………………………
…………………………………………………… Pembimbing Ruangan
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP
INHALASI ZAT ASAM (OKSIGEN)
Akper Dian Husada

10
KRITERIA / ASPEK YANG TARGET
NO. BOBOT NILAI KET.
DINILAI 5 KALI
1. Tabung zat asam di atas alat
pendorong beroda dengan :
2. Manometer (untuk mengetahui isi
O2 dalam tabung
3. Botol pelembab (humidifier)
yang sudah diisi dengan
aquadestilata / air matang sampai
pada batas yang telah ditentukan
4. Pengukuran aliran (flowmeter)
untuk mengetahui jumlah O2
yang diberikan permenit
5. Pipa saluran zat asam
6. Kedok zat asam / corong kateter
hidung / kanula hidung ganda.
7. Alat tulis untuk mencatat
II. PERSIAPAN PASIEN dan 20

LINGKUNGAN
1. Memberitahukan pasien dan
menjelaskan tujuan tindakan
yang akan dilakukan bila pasien
dalam keadaan sadar.
2. Mengatur posisi pasien dan
menenangkannya.
3. Mengatur lingkungan yang
nyaman dan aman.
III. PELAKSANAAN 30
1. Menempatkan alat-alat ke dekat
pasien.
2. Mencuci tangan.
3. Isi tabung diperiksa dan dicoba.
4. Memasang pipa oksigen pada
tabung.
5. Pipa oksigen dihubungkan
dengan kedok asam / kateter
hidung / kanula hidung ganda.
6. Mengatur volume oksigen sesuai
Akper Dian Husada
11
kebutuhan / instruksi medis
dengan membuka flowmeter.
7. Memasang kedok zat asam
(kateter hidung / kanula hidung)
pada hidung pasien.
8. Mengawasi keadaan pasien /
menanyakan kepada pasien
apakah sesaknya berkurang.
9. Melaporkan kepada yang
bertanggung jawab.
10. Bila pasien tidak memerlukan
oksigen lagi, maka aliran ditutup,
kemudian melepaskan kanula
dari hidung pasien.
11. Merapikan pasien dan
membereskan alat-alat.
12. Mencuci tangan
13. Mencatat :
- Keadaan pasien sebelum,
selama, sesudah.
- Indikasi pemberian
- Waktu pemberian
- Jumlah pemberian O2
permenit
- Nadi, tekanan darah,
pernafasan
- Nama perawat yang
mengerjakan

DINILAI 5 KALI
IV. HASIL
1. Kanula hidung terpasang tepat 20
dan tidak tersumbat atau
bocor.
2. Tidak terjadi iritasi selaput
Akper Dian Husada
12
lendir alat pernafasan.
3. Pasien merasa lega dan
nyaman.
JUMLAH 100
…………………….., 2022
Catatan : Pembimbing Ruangan
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………… ( )
……………………………………………………
NIP:
PEMERIKSAAN KADAR Hb

DINILAI 3 KALI
Akper Dian Husada

13
1. Hb set
2. Kapas alkohol dalam tempatnya
3. Lancet steril
4. Kapas kering
5. HCl 0,1 N
6. Perlak kecil dan alasnya
7. Aqua destilata
8. Bengkok

LINGKUNGAN
1. Memberi tahu pasien dan
menjelaskan tujuan.
2. Sampiran (bila perlu).
3. Mengatur posisi.
4. Memasang sampiran dan menutup
pintu.
III. PELAKSANAAN 30
1. Alat-alat di dekat pada pasien.
2. Cuci tangan.
3. Memasang larutan HCl 0,1 N (2
streep) ke dalam tabung.
4. Menentukan lokasi penusukan.
5. Bengkok diletakkan di bawah
tangan pasien.
6. Memijat (massage) jari yang akan
ditusuk.
7. Menekan ujung jari dan mengusap
dengan alkohol, biarkan kering.
8. Melakukan tusukan dengan lanset.
9. Mengusap darah yang keluar
pertama dengan kapas kering.
10. Mengisap darah yang keluar
berikut dengan tabung penghisap
sebanyak 20 streep.
11. Mencampur darah dengan larutan
HCl di dalam tabung.
12. Luka bekas tusukan ditekan dengan
kapas alkohol. Tunggu 3 – 5 menit
sampai campuran dengan larutan
HCl menjadi asam hematin.
Akper Dian Husada
14
13. Sambil menunggu terjadinya asam
hematin alat-alat bekas dipakai
dicuci.
14. Sedikit demi sedikit asam hematin
ditetesi aquades dan diaduk sampai
warnanya sama dengan tabung
pembanding.
15. Membaca hasil yang didapat dan
dicatat jam dan hari pelaksanaan
dan petugas yang dilakukan.
16. Alat-alat dibereskan, pasien
dirapikan.
17. Perawat cuci tangan.
IV HASIL 20
1. Sesuai dengan pembacaan pada
tabung.
2. Luka bekas tusukan tidak terjadi
pendarahan.
3. Nilai Hb normal
JUMLAH 100
Catatan : …………………….., 2022

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
MENGUKUR DAN MENCATAT TANDA-TANDA VITAL

DINILAI 5 KALI
Akper Dian Husada

15
1. Termometer dalam tempatnya
2. 3 Botol masing-masing berisi
larutan sabun desinfektan dan air
bersih
3. Bengkok
4. Tissue/kassa
5. Polse toler/ Jam tangan
6. Tensi meter lengkap
7. Stetoskop
8. Tersedia buku catatan
9. Alat-alat lengkap tersimpan dlm
baki dengan memakai alas

LINGKUNGAN
A. Prosedur
 Mengukur Suhu Pada Aksila
1. Sebelum bekerja cuci tangan
2. Menurunkan air raksa sampai
batas reservoir
3. Bila perlu lengan baju pasien
dibuka, jika ketiak pasien basah
harus dikeringkan
4. Termometer dipasang tepat pada
tengah ketiak dijepitkan, lengan
pasien dilipat didada
5. Setelah 10 menit thermometer
diangkat langsung dibaca dengan
teliti dan dicatat pada buku
catatan suhu
6. Termpmeter dibersihkan dengan
larutan sabun, memakai tissue
kemudian dimasukkan dalam
larutan desinfektan lalu
dibersihkan dengan air bersih dan
dikeringkan
7. Air raksa diturunkan dan
thermometer dimasukkan
kedalam tempatnya
 Mengukur Denyut Nadi dan
Pernafasan
1. Mengukur posisi pasien
Akper Dian Husada
16
berbaring/duduk
2. Menentukan tempat pengukuran
nadi dengan menggunakan tiga
jari : jari telunjuk, tengah dan
manis
3. Menghitung denyut nadi dalam
1menit
4. Menghitung pernafasan tanpa
diketahui pasien selama 1 menit
5. Mencatat hasil
6. Adanya komunikasi dengan
pasien
 Mengukur Tekanan Darah
1. Mengatur posisi tidur terlentang /
semi fowler
2. Lengan baju dibuka/digulung
3. Manset tensimeter dipasang pada
lengan atas dan pipa karet berada
disisi luar lengan
4. Manset dipasang tidak terlalu
kuat
5. Pompa tensimeter dipasang
6. Meraba denyut nadi brachialis
7. Meletakkan stetoskop pada
daerah arteri brachialis
8. Sekrup balon karet ditutup,
pengunci air raksa dibuka
9. Memompa balon karet pelan-
pelan sampai denyut nadi
brachialis terdengar
10. Sekrup balon dibuka perlahan-
lahan, pandangan mata sejajar air
raksa
11. Mencatat hasil
12. Manset dibuka dan digulung, air
raksa dimasukkan dalam
reservoir, kunci air raksa ditutup,
tensimeter ditutup dengan rapi
13. Mencuci tangan sesudah bekerja
B. Sistematis
C. Adanya komunikasi dengan
pasien
III. Hasil 20
Akper Dian Husada
17
1. Data yang diperoleh valid sebagai
hasil pemeriksaan
2. Posisi pasien pada keadaan
semula
3. Alat-alat dalam keadaan siap
pakai
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
MEMBERIKAN OBAT MELALUI INJEKSI INTRA VENOUS (IV)

DINILAI 5 KALI
Akper Dian Husada

18
Di dalam baki :
1. Semprit dan jarum yang
dibutuhkan
2. Obat yang dibutuhkan
3. Korentang steril
dan gergaji ampul
5. Cairan pelarut bila diperlukan
6. Bak semprit steril yang tertutup
7. Bengkok berisi cairan
desinfektan untuk tempat semprit
dan jarum yang sudah digunakan
8. Bengkok
9. Perlak dan alas
10. Baskom berisi desinfektan untuk
mencuci tangan
11. Handuk

LINGKUNGAN
1. Memberitahukan dan
menjelaskan tujuan tindakan.
2. Menyiapkan pasien pada posisi.
3. Menyiapkan lingkungan yang
aman dan nyaman.
III. PELAKSANAAN 30
1. Membaca buku daftar pemberian
obat.
2. Membawa alat-alat ke dekat
pasien.
3. Memasang sampiran bila perlu
mengatur posisi pasien.
4. Mencuci tangan.
5. Membebaskan daerah yang akan
disuntik dari pakaian.
6. Memasang pengalas di bawah
daerah yang akan disuntik.
7. Mengikat bagian di atas daerah
yang akan disuntik dengan karet
pembendung agar vena mudah
diraba / dilihat. Untuk di bagian
Akper Dian Husada
19
lengan pasien dianjurkan untuk
mengepalkan tangan.
8. Menghapus hamakan kulit
dengan alkohol, membuang
kapas bekas ke dalam bengkok,
menunggu sampai kulit kering.
9. Menegangkan kulit pasien
dengan tangan kiri, lalu
menusukkan jarum ke dalam
vena, dengan lubang jarum
menghadap ke atas sejajar
dengan vena.
10. Menarik penghisap sedikit untuk
memeriksa apakah jarum sudah
masuk ke dalam vena, yang
ditandai dengan masuknya darah
ke dalam semprit .
11. Menganjurkan pasien membuka
kepalannya sambil membuka
karet pembendung, kemudian
secara perlahan-lahan
memasukkan cairan ke dalam
vena sampai habis.
12. Meletakkan kapas alkohol di atas
jarum, kemudian menarik
semprit + jarum dengan cepat
sambil memegang pangkal
jarum.
13. Bekas tusukan ditekan dengan
kapas alkohol sampai darah tidak
keluar lagi.
14. Merapikan pasien.
15. Membereskan alat-alat.
16. Mencuci tangan.
IV HASIL 20
1. Posisi suntikan tepat pada lengan
(vena mediana cubiti / vena
cephalica.
2. Tidak terjadi haematom.
3. Sterilitas tetap terjaga.
Akper Dian Husada

20
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
MEMBERIKAN OBAT MELALUI INJEKSI INTRAKUTAN

DINILAI 5 KALI
Akper Dian Husada

21
1. Baki
2. Semprit steril 1 cc + jarum sesuai
kebutuhan
4. Obat (dan pelarutnya) yang
dibutuhkan.
5. Gergaji ampul
6. Bengkok kosong dan bengkok
yang berisi larutan desinfektan
untuk membuang alat / semprit
dan jarum yang sudah tidak
terpakai.
7. Perlak kecil dan alasnya.
8. Sampiran

LINGKUNGAN
menjelaskan tujuan tindakan yang
akan dilakukan.
2. Menyiapkan posisi pasien sesuai
kebutuhan.
aman dan nyaman.
III. PELAKSANAAN 30
pasien.
dan mengatur posisi pasien.
3. Membaca kembali buku daftar
pemberian obat.
4. Mencuci tangan
6. Menghapus hamakan (desinfeksi)
kulit pasien dengan kapas
alkohol, membuang kapas ke
dalam bengkok, tunggu sampai
kulit kering.
dengan jari telunjuk dan ibu jari
Akper Dian Husada
22
tangan kiri, kemudian
menusukkan jarum perlahan-
lahan dengan lobang jarum
mengarah ke atas.
8. Jarum dan kulit membentuk sudut
15 sampai dengan 20.
9. Menyemprotkan cairan sampai
terjadi gelembung berwarna putih
pada kulit lalu jarum ditarik
dengan cepat, tidak
dihapushamakan dengan kapas
alkohol dan tidak boleh dilakukan
pengurutan (massage).
11. Membawa alat-alat ke meja
suntikan untuk dibereskan.
12. Mencuci tangan
HASIL
1. Posisi suntikan tepat pada :
a. Di lengan bawah :
Bagian depan lengan bawah
sepertiga dari lekukan siku (dua
pertiga dari pergelangan tangan)
pada kulit yang sehat, jauh dari
pembuluh darah untuk mantoux)
b. Di lengan atas :
3 jari di bawah sendi bahu di
tengah-tengah daerah muskulus
deltoideus (untuk BCGI).
2. Tidak mengenai pembuluh darah.
3. Sterilitas tetap terjaga dan tidak
boleh dilakukan pengurutan
(massage).
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
Akper Dian Husada

23
( )
……………………………………………………
……………………………………………………
MEMBERIKAN OBAT MELALUI INJEKSI SUBKUTAN

DINILAI 5 KALI
Akper Dian Husada

24
1. Baki
2. Semprit steril 1 cc + jarum sesuai
kebutuhan
4. Obat (dan pelarutnya) yang
dibutuhkan.
5. Gergaji ampul
6. Bengkok kosong dan bengkok
yang berisi larutan desinfektan
untuk membuang alat / semprit
dan jarum yang sudah tidak
terpakai.
7. Perlak kecil dan alasnya.
8. Sampiran

LINGKUNGAN
yang akan dilakukan.
2. Menyiapkan posisi pasien sesuai
kebutuhan.
aman dan nyaman.
III. PELAKSANAAN 30
pasien.
dan mengatur posisi pasien.
3. Membaca kembali buku daftar
pemberian obat.
4. Mencuci tangan
6. Menghapus hamakan
(desinfeksi) kulit pasien dengan
kapas alkohol, membuang kapas
ke dalam bengkok, tunggu
sampai kulit kering.
dengan jari telunjuk dan ibu jari
Akper Dian Husada
25
tangan kiri, kemudian
menusukkan jarum perlahan-
lahan dengan lobang jarum
mengarah ke atas.
8. Jarum dan kulit membentuk
sudut 40 .
9. Menarik penghisap sedikit untuk
memeriksa apakah ada darah
atau tidak bila ada darah
semprotkan cairan perlahan-
lahan sampai habis.
10. Meletakkan kapas alkohol yang
baru kemudian menarik semprit
dan jarum dengan cepat sambil
memegang pangkal jarum, lalu
melakukan massage pada bekas
suntikan.
11. Merapikan pasien
12. Membawa alat-alat ke meja
suntikan untuk dibereskan.
13. Mencuci tangan.
IV HASIL 20
1. Posisi suntikan tepat pada :
a. Pada lengan atas sebelah luar
Sepertiga bagian dari bahu
b. Pada paha sebelah luar, 1/3
bagian dari sendi panggul.
c. Pada daerah dada.
d. Pada daerah perut sekitar pusat
umbilikus.
2. Tidak mengenai pembuluh darah.
3. Sterilitas tetap terjaga dan tidak
boleh dilakukan pengurutan
(massage).
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
Akper Dian Husada
26
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
MEMBERIKAN OBAT MELALUI INJEKSI INTRA MUSCULER (IM)
KRITERIA / ASPEK YANG

NO. BOBOT NILAI KET. TARGET
DINILAI
Akper Dian Husada
27
10 KALI
1. (Di dalam baki / meja suntikan
beroda)
2. Semprit dan jarum steril sesuai
ukuran yang dibutuhkan
3. Obat-obatan yang dibutuhkan
4. Korentang steril dalam
tempatnya
dan gergaji ampul
6. Cairan pelarut
7. Bak steril yang tertutup, di
dalamnya sudah diberi alas
untuk tempat semprit
8. Pembendung vena
9. Bengkok berisi desinfektan,
untuk tempat semprit dan jarum
yang sudah dipakai
10. Bengkok
11. Perlak dan alasnya
12. Yodium dan Tincture
13. Baskom berisi desinfektan
untuk cuci tangan
14. Handuk

LINGKUNGAN
1. Memberitahu dan menjelaskan
tujuan tindakan.
2. Menyiapkan posisi pasien
sesuai kebutuhan.
aman dan nyaman.
30
III. PELAKSANAAN
1. Prosedur / cara kerja no. 1 s.d. 8
sama dengan memberikan
secara intra venous (IV).
2. Membebaskan daerah yang
akan disuntik dari pakaian.
3. Menentukan temmpat yang
Akper Dian Husada

28
akan disuntik, lalu
mendesinfeksi kulit tersebut.
4. Posisi : 1/3 tengah paha luar
atau 1/3 bagian dari Spina
Liliaca Anterior Posterior
(SIAP).
5. Memasukkan jarum tegak lurus
dengan permukaan kulit.
6. Penghisap ditarik sedikit (bila
ada darah, obat jangan
dimasukkan).
7. Obat disemprotkan perlahan-
lahan.
8. Setelah obat masuk seluruhnya,
jarum ditarik dengan cepat.
9. Kulit ditahan dengan kapas
alkohol sambil massage.
IV. HASIL 20
1. Posisi suntikan tepat, tidak ada
darah dalam spuit.
2. Sterilitas alat tetap terjag
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
MEMASANG INFUS
NO. KRITERIA / ASPEK YANG BOBOT NILAI KET. TARGET

Akper Dian Husada
29
DINILAI
5 KALI
1. standar infuse
2. cairan infus sesuai instruksi
3. infus set steril
4. jarum / wingnedle / abocath
dengan nomer yang sesuai
5. bidai dan pembalut bila perlu
6. perlak dan alasnya
7. pembendung (tourniquet)
8. kapas alkohol 70 %
9. plester
10. gunting verban
11. bengkok
12. kassa steril
13. sarung tangan
14. betadin 10 %
II. PERSIAPAN PASIEN 15
menjelaskan tindakan dan
tujuan yang akan dilakukan.
aman dan nyaman.
III. PELAKSANAAN
a. mengisi selang infus : 35
- mencuci tangan
- memeriksa etiket
- mencuci hama karet penutup
botol
- menusukkan set infus ke dalam
botol infus
- pengatur tetesan infus ditutup,
jarak 2 – 4 cm di bawah
tempat tetesan.
- Menggantungkan botol infus
- Ruang tetesan diisi setengah
(jangan sampai terendam)
- Selang infus diisi cairan infus
dikeluarkan udaranya.
b. melakukan vena punksi
- menentukan lokasi
- meletakkan perlak kecil dan
Akper Dian Husada
30
alasnya di bawah bagian yang
akan dipunksi
- melakukan pembendungan
- menghapus hama lokasi punksi
(gunakan sarung tangan)
- menusukkan wingnedle /
abocath ke dalam vena sedalam
mungkin
- buka pembendung dan
sambungkan dengan infus,
kemudian pengatur tetesan
dibuka
- menilai ada atau tidaknya
pembengkakan
- jarum ditambatkan dengan
plester
- pasang bidai dan dibalut (kp)
- mengatur tetesan dalam satu
menit sesuai instruksi
- merapikan pasien
- mencuci tangan
- mencatat : tanggal dan jam
- pemberian cairan, macam
cairan.
- Mengobservasi reaksi pasien
IV HASIL
- reaksi pasien baik 20
- tetesan infus lancar
- tidak terjadi pembengkakan
- pasien nyaman
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………… ( )
NIP:
MEMANDIKAN PASIEN DI ATAS TEMPAT TIDUR
Akper Dian Husada

31
DINILAI 5 KALI
1. Dua waskom air dingin /
hangat kuku
2. Dua waslap pasien
3. Sabun mandi dalam tempatnya
4. Dua handuk
5. Satu ukuran sedang untuk
muka
6. Satu ukuran besar untuk badan
7. Selimut mandi
8. Botol , kamfer, spiritus dan talk
/ bedak
9. Pakaian pasien yang bersih
10. Tempat untuk pakaian kotor
11. Cerek berisi air panas
12. Pot urinal
13. Alas bokong
14. Botol berisi air untuk cebok
15. Kapas

LINGKUNGAN
1. Memberitahu pasien dan
yang akan dilakukan.
2. Mengatur posisi dan
menenangkannya.
nyaman dan aman.
III. PELAKSANAAN 30
1. Memberitahu pasien
2. Menyiapkan alat-alat ke dekat
pasien.
3. Menutup pintu dan jendela
kalau perlu pasang sampiran.
4. Mencuci tangan
5. Sebelum dimandikan, tanyakan
kepada pasien apakah mau
BAK atau tidak, bila perlu
berikan pot urinal.
Akper Dian Husada
32
6. Menyingkirkan bantal dan
gulung yang tidak dipakai.
7. Memasang selimut mandi,
lipatan bag. atas dipegang oleh
pasien, lipatan bag. bawah
ditarik bersama-sama dengan
sprei atas dan selimut ke arah
kaki.
8. Melipat sprei atas dan selimut.
9. Menanggalkan pakaian atas
pasien dan memasukkan ke
dalam tempat pakaian kotor.
10. Membentangkan handuk
ukuran sedang di bawah
kepala.
11. Mencuci dengan bersih muka,
telinga dan leher pasien dengan
handuk ukuran sedang,
kemudian handuk dan waslap
digantungkan pada rak handuk.
12. Mengangkat handuk dari bag.
kepala.
13. Mengeringkan muka, telinga
dan leher pasien dengan
handuk ukuran sedang,
kemudian handuk dan waslap
14. Membentangkan handuk
ukuran besar di bawah lengan
pasien yang jauh dari perawat
lalu dicuci mulai jari-jari
tangan sampai ketiak.
15. Mengeringkan dengan handuk
lalu masukkan ke bawah
selimut mandi.
16. Melakukan cara yang sama
dengan lengan yang lain.
17. Meletakkan kedua tangan ke
atas kepala.
18. Menurunkan selimut mandi
sampai perut bag. bawah.
19. Membentangkan handuk di
atas selimut mandi.
20. Memandikan dengan bersih
Akper Dian Husada
33
dada, ketiak, perut kemudian
dikeringkan dengan handuk.
21. Menarik selimut mandi ke arah
kepala pasien sampai menutup
dada.
22. Mengganti air baskom, ketiak,
perut, kemudian dikeringkan
dengan handuk.
23. Memiringkan pasien dan
membentangkan handuk di
belakang punggung.
24. Memandikan pasien bagian
kuduk, punggung sampai ke
bokong.
25. Mengeringkan dengan handuk.
26. Menggosok lamper spriritus
dengan sedikit tekanan sampai
kering dan tidak dikipas.
27. Menuangkan talka pada telapak
tangan perawat, diratakan
kemudian digosokkan pada
kuduk dan bokong pasien
secara merata
28. Mengenakan pakaian atas yang
bersih lalu ditelentangkan
kembali.
29. Menanggalkan pakaian bawah
dan dimasukkan ke dalam
tempat pakaian kotor.
30. Menanggalkan pakaian atas
yang bersih lalu ditelentangkan
kembali.
31. Mencuci dengan bersih jari-
jari, telapak kaki sampai paha
lalu dikeringkan, dilakukan
pada kaki yang lain dengan
cara yang sama.
32. Mengganti air di baskom
dengan air bersih.
33. Membentangkan handuk di
bawah bokong, mencuci
dengan bersih alat kelamin dan
sekitarnya sampai lipatan paha,
kemudian dikeringkan dengan
Akper Dian Husada
34
handuk.
34. Menaburkan talk sedikit pada
lipatan paha, lalu diratakan
dengan kapas; laki-laki di
bawah scrotum, membuang
kapas pada tempat sampah.
35. Mengenakan pakaian bawah
pasien.
36. Menarik selimut dan sprei ke
atas bersama bagian bawah
selimut mandi.
37. Angkat selimut mandi,
38. Merapikan pasien dan
membereskan tempat tidur.
39. Membersihkan semua alat dan
mengembalikan ke tempat
masing-masing.
40. Mencuci tangan.
41. Membuka kembali pintu dan
jendela.
HASIL
1. Pasien merasa nyaman dan
segar.
2. Pasien bersih.
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
MEMASANG SONDE LAMBUNG ( NGT )
Akper Dian Husada

35
DINILAI 5 KALI
I. PERSIAPAN 30
1. Dracing car/baki beralas
2. Bak instrument berisi:
- Sonde lambung sesuai dengan
ukuran
- Cteri orong
- Klem arteri pean
- Pinset anatomi
- Sudip lidah
- Sendok makan
- Penyumbat/tutup penduga
- Beberapa kain kassa
3. Gelas berisi air matang
4. Plester
5. Gunting
7. Spuit/air dalam mangkok
8. Jelly
9. Stetoskop
10. Bengkok
11. Sampiran
12. Makanan cair hangat dalam
tempatnya

1. Bila sadar, beritahukan pasien
maksud dan tujuan pemasangan
sonde lambung
2. Mempersiapkan posisi pasien
(semifowler), pada bayi
sebaiknya digendong
3. Cuci tangan
4. Lubang dibersihkan dengan
kassa/tissue
5. Memasang perlak dan alasnya
dibawah dagu pasien
6. Letakkan bengkok disisi pasien
III. PELAKSANAAN
Akper Dian Husada
36
1. Cuci tangan 40
2. Slang penduga lambung diukur
panjangnya dari epigastrium ke
hidung kemudian belok ke telinga
dan diberi tanda, diklem
3. Ujungnya diberi jelly
4. Pangkal slang dilipat sambil
memegangi klem dengan tangan
kiri, sementara tangan kanan
memegangi ujungnya dengan
pinset dimasukkan perlahan-
lahan melalui hidung sampai
batas yang telah ditentukan
5. Anjurkan pasien untuk tidak
menarik lidah, agar ujung
penduga mudah mencapai
pangkal lidah. Pasien dianjurkan
menelan dan menarik napas
sekali-kali, perawat mendorong
sonde perlahan-lahan
6. Untuk pasien tidak sadar. Tangan
kiri perawat menekan lidah
pasien keluar dengan spatel yang
ujungnya dibungkus kassa,
sementara tangan kanan
memasukkan sonde perlahan-
lahan
7. Memastikan apakah sonde benar-
benar masuk dalam lambung
dengan cara :
a. Memasukkan ujung slang ke
mangkok yang berisi air, bila
timbul gelembung-gelembung
udara berarti slang salah
masuk ke saluran napas.
b. Memakai stetoskop dengan
memasukkan udara dalam
lambung 10 -20 cc sampai
terdengar letupan udara
dilambung
c. Bila slang salah masuk,
segera slang ditarik perlahan-
lahan, ulangi pemasangan lagi
8. Bila slang dipasnag menetap,
Akper Dian Husada
37
lakukan fiksasi dengan plester
9. Masukan makanan:
a. Pasang corong pada ujung
slang, tinggi corong 15 – 20
dari wajah pasien
b. Masukkan air matang 15 -20
cc
c. Pada tahap permulaan, corong
dimiringkan dan tuangkan
makanan melalui pinggirny,
setelah penuh corong
ditegakkan
d. Klem dibuka
e. Cairan selanjutnya dituangkan
sebelum isi corong kosong
f. Bila cairan tidak mengalir
lancer, posisi corong
ditinggikan atau anjurkan
pasien merubah posisi sedikit
g. Bila minum obat, obat
diberikan sebelum makanan
habis
h. Setelah makanan habis, slang
dibilas dengan air masak ± 20
– 30 cc, selanjutnya pangkal
slang diklem
i. Mulut/hidung dan sekitarnya
dibersihkan dengan tissue
j. Setelah selesai, pasien
dirapikan, alat-alat dibereskan
da dikembalikan ke tempat
semula
k. Perawat cuci tangan
IV EVALUASI 20
1. Cairan nutrisi mengalir lancer
melalui sonde. Pasien merasa
nyaman dan tidak merasa
kesakitan
2. Dilakukan dengan cermat, cepat,
hati-hati dan tidak ragu
3. Kebersihan tetap terjaga
JUMLAH 100
Akper Dian Husada
38
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
MEMBERIKAN MAKANMELALUI PIPA PENDUGA LAMBUNG

Akper Dian Husada
39
DINILAI 10 KALI
1. Crong / spuit
2. Pengalas
3. Bengkok
4. Slang penduga ( NGT )
5. Plester + gunting
6. Makanan cair sesuai kebutuha
7. Air matang dalam tempatnya
8. Alat – alat tersedia dalam baki
PERSIAPAN PASIEN 20
II.
1. Menjelaskan tujuan
2. Menyiapkan pasien dalam
keadaan istirahat dengan posisi
semi fowler
3. Menyiapkan lingkungan
PELAKSANAAN 30
III. 1. Peralatan diletakkan ke dekat
pasien
2. Perawat mencuci tangan
3. Pengalas dipasang di dada
4. Lubang hidung dibersihkan
5. Slang sonde diukur dari
epigastrium sampai ke hidung
kemudian ke telinga pada slang
sonde tersebut
6. Masukkan slang sonde melalui
hidung / mulut
7. Mengecek slang sonde telah
masuk lambung atau belum
dengan memasukkan pangkal
slang, melonggarkan lipatan pipa
secara perlahan
8. Setelah makanan masuk dibilas
dengan air matang
9. Bila pipa makanan dipasang
tetap maka pangkal pipa segera
diklem, setelah itu diletakkan
dengan plester di pipi
Akper Dian Husada

40
EVALUASI
1. Pasien rapi dan nyaman.
IV. 2. Terpenuhi kebutuhan dasar 20
(makan) pasien
3. Alat-alat diletakkan pada tempat
yang telah disediakan
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
MENYIAPKAN DAN MEMBERI HUKNAH
Akper Dian Husada

41
DINILAI 5 KALI
Tersedia
1. Selimut mandi
2. Alas bokong dan perlak
3. Irigator lengkap dengan
kanula recti (untuk huknah
rendah)
4. Irigator lengkap dengan
kanula recti (untuk huknah
tinggi)
5. Cairan hangat sebanyak 1
liter (untuk huknah tinggi) :
- Cairan biasa
- Air sabun 1 – 1,5 %
- NaCl 0,9 %
6. Bengkok
7. Pelumas (vaselin, cycain,
jelly 2 %)
8. Tiang infus (bila perlu) 20
9. Alat-alat untuk buang air
besar lengkap
II. PERSIAPAN PASIEN dan

LINGKUNGAN
2. Menjelaskan tujuan 30
3. Memasang sampiran
4. Mengatur posisi pasien
pada sikap sim.
III. PELAKSANAAN
1. Perawat cuci tangan
2. Alas bokong dan perlak
dipasang
3. Pasang selimut mandi
kemudian pakaian awah
pasien dikeataskan.
4. Irigator diisi denagn cairan
hangat sesuai dengan suhu
tubuh.
5. Rectum canule dipasang
Akper Dian Husada

42
pada ujung slang dan diolesi
pelumas, udara dikeluarkan,
slang dijepit / diklem.
6. Tangan kiri memegang
irigator setinggi 50 cm dari
kasur, tangan kanan
memasukkan kanul  15
cm ke dalam rectum sambil
pasien disuruh taik nafas
panjang (untuk huknah
tinggi), tinggi irigator 30
cm, panjang kanul  30 cm.
7. Klem dibuka, cairan
dimasukan perlahan.
8. Bila cairan sudah habis,
saluran karet dijepit, kanul
dicabut.
9. Kanul dicabut / dilepas dan
dimasukkan dalam bengkok
yang berisi larutan
desinfektan.
10. Pasien tetap miring
diberitahukan untuk
menahan sebentar,
kemudian pasu najis
dipasang.
11. Setelah selesai pasien
dirapikan, alat-alat
dibereskan.
IV EVALUASI
1. Pasien merasa aman dan
nyaman.
2. Feces dapat keluar dengan
lancar.
3. Alat bersih dan rapi.
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
Akper Dian Husada Pembimbing Ruangan

43
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
MENYIAPKAN DAN MEMBERIKAN SEMPRIT GLISERIN
Akper Dian Husada

44
DINILAI 5 KALI
1. Selimut mandi
2. Alas pot atau bokong ( perlak +
alasnya )
3. Semprit gliserin ( metal
disposible )
4. Bengkok
5. Gliserin dalam botol direndam
air panas 15 – 20 cc dalam
mangkok kecil direndam dalam
mangkok ukuran sedang berisi
air panas
6. Mangkok kecil
7. Pasu najis
8. Botol cebok
9. Sampiran
10. Kertas kloset
10
II. PERSIAPAN Px dan
LINGKUNGAN
1. Memberitahuh pasien
2. Pasang sampiran k/p, tutup
cendela atau pintu.
3. Pasien dimirngkan kekiri alas
bokong dan perlak dipasang.
PELAKSANAAN 55
III. 1. Perawat mencuci tangan
2. Pakaian bawah dikeataskan
atau dibuka atau dipasang
selimut mandi ataukain
penutup
3. Bengkok diletakkan disisi
bokong
4. Gliserin diteteskan diatas
punggung untuk mencoba
kehangatan lalu dituangkan ke
dalam mangkok kecil.
Akper Dian Husada

45
5. Semprit gliserin 10 – 20 cc
untuk menaikkan udara
dikeluarkan.
6. Tangan yang kiri mendorong
bagian atas, tangan kanan
memasukkan semprit ke dalam
pelepasan sampai pangkal
kanul, ujungnya mengarah
kedepan.
7. Masukkan gliserin perlahan –
lahan sambil pasien disuruh
menarik nafas.
8. Semprit dicabut perlahan -
lahan diletakkan dalam
bengkok direndam dalam
larutan desinfektan.
9. Alat – alat dibereskan, perawat
mencuci tangan. 15
IV. HASIL
1. Px merasa nyaman setelah
tercapai
2. Perasat dilakukan dengan tepat
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
VULVA HYGIENE
Akper Dian Husada

46
DINILAI 10 KALI
9. Kapas desinfektan / kapas
sublimat di tempatnya
10. Pinset
11. Botol cebok berisi air
12. Bengkok 2 buah
13. Kain kassa striel dalam
tempatnya
14. Kain penutup / selimut mandi.
PERSIAPAN PASIEN 20
II.
menjelaskan tujuan tindakan.
5. Memasang sampiran.
6. Mengatur posisi pasien dalam
sikap Dorsal recumbent.
PELAKSANAAN 30
III. 10. Alat-alat dibawa ke dekat pasien.
11. Memasang sampiran (bila perlu).
12. Menutup badan pasien dengan
kain penutup, kemudian pakaian
bawah pasien dikeataskan.
Bengkok diletakkan di sela-sela
paha pasien dengan terlebih
dahulu mengatur posisi pasien
(DR). Dengan sarung tangan
striel / kapas sublimat, membuka
labia mayora. Membersihkan
vulva bagian luar dengan kapas
sublimat satu arah dari atas ke
bawah, kapas dipakai satu kali
kemudian dibuang ke bengkok.
Catatan : Kap sublimat diambil
menggunakan
pinset striel.
13. Dilakukan minimal 3 x atau
sampai dianggap bersih.
14. Pakaian dirapikan.
15. Alat-alat dibereskan.
Akper Dian Husada
47
16. Perawat mencuci tangan.
EVALUASI
1. Pasien merasa aman dan nyaman.
IV. 20
2. Alat-alat bersih dan kembali ke
tempat semula.
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
MENGISI DAN MEMBERI BULI-BULI PANAS
Akper Dian Husada

48
DINILAI 5 KALI
1. Buli-buli panas dan sarungnya
2. Air panas dalam cerek
3. Termometer panas kalau perlu
4. Lap kerja

LINGKUNGAN
1. Menjelaskan tujuan dilakukan
tindakan.
2. Menyiapkan tempat yanng
nyaman.
III. PELAKSANAAN 30
1. Memberitahu pasien.
2. Mencuci tangan.
3. Mengisi buli-buli panas dengan
air yang panasnya 50 – 60 cc,
diisi 1/3 atau 1/2 bagian.
4. Mengeluarkan udara dengan
cara meletakkan buli-buli panas
di atas meja sampai permukaan
air tampak pada lehernya.
5. Menutup buli-buli panas.
6. Memeriksa buli-buli panas
apakah bocor atau tidak,
caranya :
- Dengan mengangkat buli-
buli panas dengan
tutupnya mengarah ke
bawah.
7. Dikeringkan dengan lap kerja.
8. Dimasukkan ke dalam
sarungnya.Dipasang pada badan
pasien yang memerlukan.
9. Perawat cuci tangan.
IV. HASIL 20
Pasien merasa aman, tujuan
Akper Dian Husada
49
tercapai.
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
KATETERISASI
Akper Dian Husada

50
DINILAI 5 KALI
I PERSIAPAN ALAT 30
1. Di dalam baki tersedia.
2. Kateter steril ukuran
disesuaikan dengan pasien
3. Kapas sublimat / kapas
savlon steril dalam
tempatnya.
4. Kassa (bila perlu)
5. Korentang steril
6. Cairan pelumas
8. Bengkok 2 (satu untuk kapas
kotor, satu untuk menampung
urinebag).
9. Pinset anatomi steril atau
sarung tangan steril
10. Botol steril (bila perlu).
II PERSIAPAN PASIEN dan 20

LINGKUNGAN
1. Memberitahukan pasien dan
menjelaskan tujuan.
2. Menyiapkan pasien dalam
posisi Dorsal Recumbent.
3. Memasang sampiran dan
menutup pintu.
III. PELAKSANAAN 30
PADA PASIEN WANITA
1. Membuka labia mayora
dengan ibu jari dan telunjuk
tangan kiri yang sebelumnya
dibungkus dengan kaps
savlon.
2. Vulva dibersihkan dengan
kapas savlon minimal 3 kali
(dari atas ke bawah)
kemudian diletakkan dalam
bengkok dan kapas yang
terakhir dibiarkan di antara
labia minora.
Akper Dian Husada
51
3. Dengan memakai sarung
tangan atau dengan pinset
mengambil kateter dan diberi
pelumas pada ujungnya.
4. Perawat membuka labia
minora dengan tangan kiri
dan kapas tadi dibuang.
5. Memasukkan kateter ke
dalam uretra perlahan-lahan,
danmenganjurkan pasien
untuk menarik nafas panjang.
6. Urine yang keluar ditampung
dalam bengkok atau botol
steril.
7. Bila kateter dipasang
permanen / tetap, maka
kateter dikunci memakai
spuit dan aquadest steril
(mengisi balon).
8. Menyambung kateter dengan
urobag.
9. Pasien dirapikan dan alat-alat
dibereskan.
10. Mencuci tangan
PADA PASIEN PRIA

1. Tangan kiri perawat
memegang penis dengan alas
gas / kain.
2. Preputium ditarik sedikit ke
pangkalnya dan dibersihkan
dengan kapas savlon minimal
3x.
3. Penis agak ditarik supaya
lurus, dan kateter dimasukkan
pelan-pelan dan
menganjurkan pasien untuk
menarik nafas panjang.
4. Pasien dirapikan dan alat-alat
dibereskan.
5. Mencuci tangan.
HASIL 20
Akper Dian Husada

52
1. Urine mengalir lancar melalui
kateter.
2. Pasien merasa nyaman dan
tidak merasa kesakitan.
3. Sterilisasi alat tetap terjaga.
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
MEMASANG KONDOM KATETER
Akper Dian Husada

53
NO. BOBOT NILAI KET
DINILAI 5 KALI
1. Kondom yang ukurannya
sesuai dengan kebutuhan.
2. Baskom yang berisi air hangat.
3. Sabun
4. Handscoon
5. Selang urinary
6. Waslap dan handuk
7. Selimut mandi
PERSIAPAN Px dan 10
II. LINGKUNGAN
1. Memberikan penjelasan pada
px tentang maksud dan tujuan
pemasangan kateter.
2. Pasang sketsel atau tutup pintu
dan jendela.
3. Posisi pasien terlentang atau
flower 50
4. Tutup badan px pada bagian
yang akan dilakukan perasat
PELAKSANAAN
III. 1. Cuci tangan
2. Letakkan alat – alat disisi px
3. Gunakan handscoon, bersihkan
daerah genetalia dengan sabun
dan air hangat bilas dan
keringkan dengan segera.
4. Gulung kondom keluar, pegang
penis dengan tegak dengan
menggunakan tangan kiri.
5. Pegang kondom dengan
digulung pada penis dengan
tangan kanan, sisakan 2 – 5 cm
atau 1 inci, diantara kahir penis
dan karet atau plastik yang
menghubungkan selang.
6. Pasang plester dengan lekat
tetapi jangan kencang.
Akper Dian Husada
54
7. Jangan menggunakan plester 20
yang dapat mengiritasi kulit.
8. Hubungkan kondom dengan
peralatan penyalur
9. Bereskan alat – alat, letakkan
px pada posisi yang
menyenangkan. 100
HASIL
1. Perhatikan apakah kondom
sudah terpasang dengan benar.
2. Perhatikan respon pasien.
3. Observasi out put urine
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
MERAWAT LUKA DAN MEMASANG BALUTAN
Akper Dian Husada

55
DINILAI 5 KALI
Alat-alat steril :
1. Pinset anatomi, 2. Pinset chirugi,
kapas lidi, 3. Arteri klem, 4. Kassa
steril 10 – 15 lembar 5. Deppers 5
buah kom steril
Alat-alat tidak steril :
Gunting pembalut, plester, alkohol
70 %, betadin / bensin, perhidrol,
bengkok, pembalut secukupnya,
savlon, lysol.

LINGKUNGAN
1. Memberitahukan maksud dan
tujuan tindakan.
2. Mengatur posisi.
3. Mengatur lingkungan aman dan
nyaman.
III. PELAKSANAAN 30
1. Balutan lama dibuka dan
dibuang pada tempatnya.
2. Bekas plester dibersihkan
dengan bensin.
3. Luka dibersihkan dengan kapas
desinfektan ke satu arah, sekali
dibuang.
4. Kapas kotor dibuang pada
tempatnya.
5. Pinset yang sudah dipakai
ditaruh di bengkok.
6. Luka diberi obat yang telah
ditentukan, dan luka ditutup
dengan kain kassa steril
secukupnya, dengan
menggunakan pinset steril,
usahakan serat kassa jangan
melekat pada luka.
7. Luka dibalut atau diplester
Akper Dian Husada
56
dengan rapi.
8. Pasien dirapikan, alat
dibereskan.
IV. HASIL 20
1. Pasien bersih dan balutan rapi.
2. Pasien tidak merasa kesakitan
dan merasa nyaman.
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
MENGANGKAT JAHITAN LUKA
Akper Dian Husada

57
DINILAI 5 KALI
1. Alat – alat steril
 1 Pinset anatomi
 2 Pinset cirurgi
 arteri klem k/p
 1 gunting Aj
 kapas lidi secukupnya
 kapas steril
2. Alat – alat yang tidak steril
 Gunting plester
 Plester
 Alkohol 70% dalam botol
 Bengkok
 Betadine
 H2O2
 Pembalut secukupnya
 Kantong plastik
 Obat luka
 Bensin
II. PERSIAPAN Px dan 10

LINGKUNGAN
1. Memperkenalkan diri
2. Memberitahu maksud dan
tujuan
3. Bicara dengan sopan
4. Mengatur posisi dan
memperhatikan respon dari
pasien
aman dan nyaman
III. PELAKSANAAN 40
1. Alat – alat dibawa kedekat
pasien
2. Balutan lama dibuka dan
dibuang
3. Luka dibersihkan dengan
kapas desinfektan
4. Kapas kotor dibuang pada
Akper Dian Husada
58
tempatnya
5. Simpul jahitan ditarik
sedikit keatas, digunting dan
ditarik hati – hati, digunting
dan simpul.
6. Tekan sekitar luka untuk
mengetahui ada tidaknya
pus.
7. Luka ditutup dengan kain
kasa steril secukupnya lalu
diplester.
8. Pasien dirapikan dan alat –
alat dirapikan.
IV. HASIL 20
1. Px tidak merasa kesakitan,
pasien merasa nyaman.
2. Tidak terjadi perdarahan
3. Rapi.
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
PEMBERIAN OBAT MELALUI REKTAL
Akper Dian Husada

59
DINILAI 5 KALI
1. Obat suppositorium dalam
bungkusan
2. Handscoon ( kanan )
3. Kasa
4. Minyak pelicin atau Vaseline
5. Kertas tisu
6. Pot urinal k + p
II. PERSIAPAN Px dan 10

LINGKUNGAN
1. Memberitahu pasien dan
menjelaskan tujuan
2. Memasang sampiran
III. PELAKSANAAN 50
1. Membawa alat – alat ke
dalam pasien
2. Membuka pakaian bagian
bawah dan mengatur posisi
pasien dalam sikap miring ke
kiri, kaki ditekuk
3. Membuka pembungkus
suppositorium dengan
merobek pada bagian yang
telah diberi tanda.
4. Memakai handscoon,
mengambil obat
suppositorium, kemudian
dipegang dengan kain kassa.
5. Mengoles telunjuk kanan dan
ujung suppositorium dengan
pelican
6. Memasukkan suppisitorium
sejauh mungkin kedalam
rektal + 7 – 8 cm
7. Sambil px bernafas panjang
8. Menarik jari telunjuk keluar,
menjepit kedua bokong px
untuk sementara agar
Akper Dian Husada
60
suppositorium tidak keluar.
9. Menganjurkan agar ps tetap
berbaring selama + 20 menit
dan tidak mengedan.
10. Membersihkan daerah anus
dengan kertas tisu.
12. Membereskan alat – alat dan
mencuci tangan.
IV. HASIL 20
1. Melihat keadaan ps
2. Catat nama obat tanggal dan
jam pemberian
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
SIKAP DORSAL RECUMBENT
Akper Dian Husada

61
DINILAI 5 KALI
I. PERSIAPAN 20
2. Mencuci tangan
II. PELAKSANAAN 70
1. Pasien menekuk kedua tungkai,
direnggangkan sedikit dan
menapakkan kedua kaki pada
kasur
2. Merapikan tempat tidur
3. Mencuci tangan 10
III. EVALUASI
Pasien berada pada posisi dorsal
recumbent
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
SIKAP GENU PECTORAL (KNEE CHEST)
Akper Dian Husada

62
DINILAI 5 KALI
I. PERSIAPAN 20
2. Mencuci tangan
3. Menutup jendela dan pintu
ruangan untuk pemeriksaan 70
II. PELAKSANAAN
1. Bantal disingkirkan
2. Pasien diminta untuk
menungging (lutut dan dada
menempel ke kasur) 10
3. Kalau perlu pakaian bawah
dibuka untuk pemeriksaan
III. EVALUASI
Pasien berada pada sikap knee
chest yang benar
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
SIKAP FOWLER
Akper Dian Husada

63
DINILAI 5 KALI
I. PERSIAPAN 20
1. Bantal 5 – 6 buah
2. Bantal kecil
3. Guling 1 buah
4. Sandaran punggung
5. Sarung sandaran punggung
6. Tempat tidur orthopedic ( bila
ada )
II. PELAKSANAAN 70
2. Mencuci tangan
3. Mengangkat dan
mendudukkan pasien ( lihat
cara mendudukkan dan
menidurkan pasien )
4. Memasang sandaran bila
memakai tempat tidur
orthopedic naikkan bagian
kepala
5. Membaringkan pasien pada
sandaran
6. Letakkan guling dibawah
lipatan lutut
7. Meletakkan dua tangan diatas
bantal
8. Pada pasien yang harus tidur
agak lama pada sikap fowler
pasang sandaran kaki
9. Merapikan tempat tidur
10. Mencuci tangan
III. EVALUASI 10
Pasien berada pada sikap fowler
Akper Dian Husada
64
yang benar
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
SIKAP SIM
Akper Dian Husada

65
DINILAI 5 KALI
I. PERSIAPAN 20
2. Mencuci tangan
II. PELAKSANAAN 70
1. Mengangkat bantal
2. Memiringkan pasien setengah
telungkup dengan dada
mengenai tempat tidur, lengan
pada sisi yang tertindih ( kiri
atau kanan ) diletakkan sejajar
dengan punggung
3. Merapikan pasien
4. Mencuci tangan
III. EVALUASI 10
Pasien berada pada sikap SIM
yang nyaman
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
SIKAP LITHOTOMY

Akper Dian Husada
66
DINILAI
5 KALI
I. PERSIAPAN 20
2. Mencuci tangan
II. PELAKSANAAN 70
1. Pasien meletakkan kedua
tangan pasien diatas kepala
2. Mengangkat kedua tungkai,
menekuk lutut kearah dada,
kedua tungkai bawah ditahan
oleh kedua perawat
3. Bila ada meja ginekologi
kedua tungkai bawah
diletakkan pada penahan kaki
4. Merapikan pasien setelah
pemeriksaan atau pelaksanaan
perasat
5. Mencuci tangan
III. EVALUASI 10
Pasien berada pada sikap SIM
yang nyaman
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
SIKAP TRENDELENBURG
Akper Dian Husada

67
DINILAI 5 KALI
I. PERSIAPAN
1. Memberitahu pasien 20
2. Mencuci tangan
3. Mengangkat bantal
4. Memasang balok pada kedua
kaki tempat tidur, atau
menaikkan kaki tempat tidur
5. Merapikan pasien
6. Mencuci tangan
II. PELAKSANAAN 70
1. Sikap Trendelenburg
dilaksanakan pada :
- Pasien dalam keadaan
syok
- Pasien dengan tekanan
darah rendah
- Pembedahan di daerah
perut
- Pemeriksaan tertentu,
misalnya : bronchoscopi
III. EVALUASI 10
Perhatikan keadaan umum pasien
selama bekerja
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
Akper Dian Husada

68
MEMBERSIHKAN MULUT

DINILAI 5 KALI
I. PERSIAPAN ALAT
1. Baki beralask atau meja 30
dorong
2. 1 ( satu ) gelas air hangat
untuk berkumur-kumur
3. 1 ( satu ) pengalas dan perlak
tergulung
4. 2 ( dua ) buah mangkok
5. Sudip lidah yang ujungnya
dibungkus kassa
6. Tissue secukupnya
7. Deppres secukupnya
8. 1 ( satu ) buah pinset anatomi
9. 1 ( satu ) buah mangkok berisi
air garam
10. Borax gliserin dan gentian
violet + lidi kapas
11. Spuit 50 cc dan slym
suicker /mesin suction ( untuk
pasien yang tidak bias
kumur/tidak sadar )
12. Jika pasien menggunakan gigi
palsu, tambahkan :
- 1 ( satu ) buah kom atau
handuk
- 1 ( satu ) sikat gigi
- Pasta/ serbuk gigi
- 1 ( satu ) tempat untuk gigi
palsu
II. PERSIAPAN PASIEN DAN 20

LINGKUNGAN
1. Menjelaskan tujuan sampiran
keadaan istiirahat
III. PELAKSANAAN 30
1. Kaji keadaan mulut dan gigi
pasien, juga daerah sekitar
Akper Dian Husada
69
meliputi kebersihan dan
kelaianan-kelaianan yang ada
2. Tentukan rencana tindakan
yang akan dilakukan sesuai
dengan kemampuan /kondisi
pasien
3. Jelaskan pada pasien tentang
apa yang akan dikerjakan
4. Persiapan alat-alat yang
diperlukan diatas baki beralas
atau meja dorong sebagai
berikut :
- 1 gelas air hangat untuk
kumur-kumur
- 1 buah pengalas dalam
keadaan tergulung
- 1 buah bengkok untuk
menampung air kumur
- 1 buah bengkok untuk
tempat kotoran
- Sudip lidah yang ujungnya
dibungkus kain kassa
untuk menekan dorsum
- Tisssue secukupnya untuk
mengeringkan sekitar
mulut
- 1 buah pinset anatomi
untuk menjepit deppres
- 1 buah mangkok berisi air
garam untuk membasahi
deppres
- 1 buah mangkok berisi air
garam untuk membasahi
deppres
- Lidi kapas secukupnya
bila perlu
- Gentian violet untuk
mengulas stomatitis ( bila
ada )
- Borax gliserin bila pasien
tidak bias kumur
tambahakan:
 Mesin suction / slym
suicker untuk
Akper Dian Husada
70
menghisap secret /
cairan di rongga
mulut
 Air hangat sekitar 30
– 50 cm dalam spuit
untuk membasahi
bagian-bagian mulut
- Jika pasien memakai gigi
palsu, tambahkan :
 1 (satu) buah
kom/handuk
 1 (satu) sikat gigi
 Pasta / serbuk gigi
 1 (satu) tempat untuk
gigi palsu
- Jika semua alat sudah
siap, bawa ke dekat pasien
6. Atur posisi pasien semi
fowler dengan kepala miring
menghadap perawat, jika
tidak bisa tidur dengan kepala
miring menghadap perawat,
jika tidak bias tidur dengan
kepala miring berada di
pinggir bantal
Pasang pengalas dibawah
dada sampai dagu, lalu
letakkan bengkok dibawah
pipi
7. Untuk pasien yang tak
sadar :posisi pasien miring,
bertumpu pada perut /
pinggang, kepala lebih rendah
dari dada
8. Pengalas dipasang di bawah
kepala dan leher, bengkok
diletakkan dibawah dagu dan
mulut
9. Ambil air untuk berkumur,
bantu pasien untuk berkumur,
buang kedalam bengkok> bila
pasien tak bias
berkumur/tidak sadar :
Akper Dian Husada
71
Letakkan suction dibawah
lidah. Ambil spuit yang berisi
air dengan tangan kanan,
semprotkan sedikit-sedikit
disisi mulut yang atas.
Letakkan spuit, tekan /
hidupkan mesin suction atau
bila tak ada hisap suction.
Kemudian untuk sisi mulut
yang bawah, semprotkan air
ke seluruh bagian mulut
dengan tangan kanan lalu
letakkan,hisap kembali airnya
10. Tangan kiri tetap menekan
lidah dengan spatel. Ambil
pinset anatomi dengan tangan
kanan, jepit 1 buah deppres,
basahi dengan air garam.
Bersihkan palatum atas
dengan deppres kotor ke
bengkok. Ambil lagi deppres
dengan pinset basahi dengan
air garam , bersihkan geraham
atas kiri dan kanan, lidah, lalu
bibir dengan gerakan yang
sama
11. Ganti setiap deppres yang
kotor, buang ke dalam
bengkok. Jangan lupa basahi
dengan air garam dulu. Jika
ada air yang tergenang di
rongga mulut ( untuk pasien
tak sadar ) hisap dengan slang
suction.
12. Setelah selesai bantu pasien
berkumur. Jika tidak bisa
berkumur ulangi kegiatan
seperti pada point 7
13. Keringkan sekitar mulut
dengan tissue, bila bibir
pasien kering olesi dengan
borax gliserin menggunakan
lidi kapas
14. Bengkok diangkat, pengalas
Akper Dian Husada
72
digulung kembali, alat-alat
lain disimpan kembali ke
baki/meja dorong
15. Setelah semua tindakan
selesai atur kembali posisi
pasien sesuai kebutuhan
16. Untuk pasien tak sadar.
Biarkan dulu dengan posisi
awal, sekitar 20 menit setelah
prosedur, baru posisi
diperbaiki.
UNTUK PASIEN YANG

MEMAKAI GIGI PALSU:
1. Sebelum membersihkan
mulut, gigi palsu dilepas dulu
Setelah berkumur anjurkan
pasien untuk melepas gigi
palsunya, jika tak bisa
perawat membantu :
- Pegang bagian atas gigi palsu
dengan kassa / tissue,
gerakkan ke atas dank e
bawah pelan-pelan, bila
sudah terasa longgar ,
lepaskan ulangi dengan
gigi palsu yang lain
- Bagian bawah lakukan
dengan cara yang sama
2. Setelah mulut dan sekitarnya
dibersihkan, bersihkan gigi
palsu dengan cara :
- Ambil gigi palsu bagian atas
denga tangan kiri, siram
dengan air hangat diatas
baskom
- Kemudian dengan tangan
kanan ambil sikat gigi
yang sudah diberi pasta /
serbuk gigi. Bersihkan
seluruh permukaan gigi
palsu mulai dari belakang
Akper Dian Husada

73
ke depan dengan gerakan
keatas dan ke bawah
- Setelah seluruh permukaan
gigi dibersihkan bilas
dengan air hangat, lalu
keringkan dengan tissue,
simpan. Ulangi untuk gigi
palsu bagian bawah
dengan cara yang sama
3. Pasang kembali gigi palsu
dengan cara :
- Masukkan gigi palsu bagian
bawah terlebh dulu,
letakkan di gusi lalu
tekan-tekan seluruh
permukaan gigi pelan-
pelan. Pasang gigi palsu
bagian atas dengan cara
yang sama.
EVALUASI
IV 1. Mulut pasien bersih 20
2. Pasien merasa aman dan
nyaman
3. Alat-alat bersih dan rapi
kembali ke tempat semula
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
MENGGOSOK GIGI
Akper Dian Husada

74
DINILAI 5 KALI
1. 1 buah baki beralas/ meja dorong
2. 1 buah pengalas
3. 1 buah bengkok
4. 1 buah gelas berisi air hangat
5. 1 buah sikat gigi dan pasta
6. Tissue secukupnya
7. 1 buah sudip lidah yang
ujungnya dibungkus kassa ( jika
pasien sulit untuk membuka
mulut )
8. Benang lidi secukupnya

LINGKUNGAN
keadaan istirahat
III. PELAKSANAAN 30
1. Kaji keadaan gigi dan sekitarnya,
meliputi bentuk, kebersihan dan
kelainan-kelainan yang ada
2. Tentukan rencana tindakan
sesuai dengan kondisi pasien.
Jika pasien mampu menggosok
gigi sendiri, perawat
mendampingi pasien saat
membersihkan giginya. Jika tak
mampu perawat membantunya
3. Jelaskan pada pasien tujuan
menggosok gigi dan apa saja
yang akan dikerjakan
4. Persiapan alat-alat yang
diperlukan didalam baki beralas
atau meja dorong, sbagai berikut:
- 1 buah pengalas dalam keadaan
tergulung
- 1 buah bengkok untuk tempat
pembuangan air kumur
Akper Dian Husada
75
- 1 gelas air hangat untuk kumur-
kumur
- 1 buah sikat gigi yang sudah
diberi pasta secukupnya
- Tissue secukupnya untuk
mengeringkan sekitar mulut
- 1 sudip lidah yang ujungnya
dibungkus kassa (jika pasien
sulit membuka mulut )
- Benang lidi seeecukupnya ( bila
perlu )
- Setelah semua alat siap dibawa
ke dekat pasien, perawat cuci
tangan, pasang sampiran bila
perlu
5. Atur posisi pasien : Jika bisa
pasien setengah duduk
6. Jika tidak pasien tidur dengan
posisi kepala lebih tinggi dari
badan, miring menghadap
perawat/kepala di pinggir bantal
7. Pasang pengalas diatas dada
sampai bawah dagu
8. Letakkan bengkok dibawah dagu
9. Ambil air hangat bantu pasien
kumur-kumur, buang air kumur
ke dalam bengkok
10. Anjurkan pasien untuk membuka
mulutnya jika tidak bisa ambil
sudip lidah dengan tangan kiri,
letakkan pada dorsum, tekan
hingga mulut terbuka
11. Dengan tangan kanan, ambil
sikat gigi yang telah diberi pasta,
pegang sikat gigi 45 derajat dari
sikat gigi, bersihkan gigi
geraham, atas kiri lalu kanan,
dari belakang ke depan dengan
gerakan dari bawah ke atas lalu
putar keluar dari dalam
kemudian gigi bagian bawah
dengan cara yang sama , sikat
gigi dipegang sejajar dengan gigi
atas
Akper Dian Husada
76
12. Beri pasien air untuk berkumur,
lalu buang kedalam bengkok.
Ulangi sampai bersih dan pasien
merasa segar.
13. Jika masih ada sisa makanan di
sela gigi bersihkan dengan benag
gigi:
- Gulung benang diantara jari kiri
dan kanan
- Pegang dan rentangkan dengan
ibu jari kiri dan kanan dengan
jarak sekitar 10cm
- Masukkan benang disela gigi
mulai dari belakang ke depan
14. Keringkan sekitar mulut dengan
tissue, buang ke bengkok
15. Bengkok diambil, alat
dibersihkan
16. Atur posisi perawat cuci tangan
20
IV EVALUASI
Gigi bersih, pasien merasa nyaman
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
MEMBERIKAN PISPOT ATAU POT URINAL KEPADA PASIEN
Akper Dian Husada

77
DINILAI 5 KALI
I. PERSIAPAN 30
1. Pot dan tutupnya atau urinal
2. Selimut atau urinal
3. Selimut mandi, bila pasien
akan buang air besar
5. Botol berisi air bersih
6. Kertas kloset
7. Sampiran
8. Bangku kecil untuk pot
9. Bel

LINGKUNGANNYA
1. Menjelaskan tujuan dilakukan
tindakan
2. Mengatur posisi
3. Menutup jendela/pintu
4. Menjaga privacy pasien
III. PELAKSANAAN 30
2. Membawa alat ke dekat
pasien
3. Menutup jendela dan
memasang sampiran
4. Mencuci tangan
5. Memasang selimut mandi dan
menurunkan sprei atas ( bila
pasien akan BAB ) bila
pasien hanya BAK cukup
memakai sprei atas
6. Meminta pasien mengangkat
bokongnya atau miring (bila
perlu dibantu perawat) lalu
membentangkan alas bokong
dibawah bokong pasien
7. Membuka pakaian pasien
sebelah bawah, bila pasien
memakai kain / rok pakaian
Akper Dian Husada
78
itu ditarik keatas, bila
mamakai celana diturunkan
8. Meminta kepada pasien
menekuk lutut kemudian
mengangkat bokongnya
9. Membukatutup pot dan
diletakkan diatas bangku
dengan bagian dalam
menghadap keatas
10. Menempatkan pot dengan
hati-hati dibawah bokong
pasien, bila pasien pria
berikan juga urinal
11. Merapikan selimut mandi
atau sprei atas yang menutupi
pasien diatas pot urinal
12. Memberikan bel kepada
pasien agar bila selesai
memenggil perawat
13. Meninggalkan pasien atau
menunggu agak jauh dari
pasien tergantung dari
keadaan pasien
14. Mengangkat urinal jika
selesai bila pria kemudian
siram dengan air dari atas ke
bagian kemaluan bila wanita.
15. Memiringkan pasien dan
mengangkat pot kemudian
meletakkan pot diatas bangku
lalu ditutup
16. Membersihkan daerah
kemaluan, anus dan bokong
dengan kertas kloset yang
telah dibasahi dari depan
belakang kemudian
dikeringkan dengan kertas
kloset yang kering
17. Memaukkan kertas kloset
yang tealh dipakai kedalam
pot
18. Mengangkat alas bokong
19. Mengembalikan poisisi
pasien seperti semula
Akper Dian Husada
79
20. Mengenakan kembali pakaian
pasien
21. Mengangkat selimut mandi
dan sekaligus menarik sprei
atas keatas, meliputi mandi
dan digantungkan pada rak
handuk
23. Membuka pintu dan jendela
serta mengembalikan
sampiran ketempat semula
24. Membereskan alat-alat,
membawa pot dan isinya ke
spoelhok untuk dibuang dan
dibersihkan
25. Mencuci tangan
IV EVALUASI 20
1. Rektum dan kandung kemih
kosong
2. Pasien tetap bersih, alat tenun
tidak kotor
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
MENYIAPKAN DAN MEMBERIKAN KIRBAT ES
Akper Dian Husada

80
DINILAI 5 KALI
I. PERSIAPAN 30
1. Kirbat es dan sarungnya
2. Perlak kecil dan alasnya
3. Mengkok dan potongan es
secukupnya
4. Garam satu sendok secukupnya
5. Sebelumnya potongan es
dimasukkan dalam air
6. Masukkan potongan-potongan es
ke kirbat es kira-kira 2/3 bagian
7. Udara dikeluarkan kirbat es
kemudian ditutup
8. Diperiksa apakah tidak cocok
9. Kirbat es kemudian diberi sarung 15
II. PERSIAPAN PASIEN DAN
LINGKUNGAN
1. Pasien diberitahu
III PELAKSANAAN 35
1. Alat-alat dibawa ke dekat pasien
2. Perlak dan alasnya dipasang
3. Kirbat es dipasang pada bagian
tubuh yang memerlukan
IV EVALUASI
Pasien merasa aman dan nyaman 20
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
MEMBERIKAN KOMPRES BASAH
Akper Dian Husada

81
DINILAI 5 KALI
I. PERSIAPAN 30
1. Tersedia dalam baki
2. Kain kassa steril secukupnya
dalam mangkok berisi cairan
untuk kompres
3. Pinset anatomi steril 3
4. Kapas sublimat / kapas savlon
dalam tempatnya
5. Pembalut
6. Bengkok 1 buah

LINGKUNGAN
1. Memperkenalkan diri
2. Memberi tahu tujuan dilakukan
tindakan tersebut
3. Menyiapkan pasien dan mengatur
posisi
4. Mengatur lingkungan aman dan
nyaman
III PELAKSANAAN 30
1. Plester dan balutan dibuka
2. Kain kassa dan plester diangkat
memakai pinset, masukkan ke
bengkok
3. Daerah luka dibersihkan dengan
kapas sublimat / kapas savlon
dengan satu arah saja lalu kapas
dibuang dilakukan sampai bersih
4. Pinset yang kotor dimasukkan ke
dalam bengkok yang tersedia
5. Dengan pinset yang steril ambil
kassa yang steril yang telah
dibasahi dengan cairan obat,
kemudian peras dengan 2 pinset,
bentangkan dan letakkan
secukupnya diatas luka lalu tutup
dengan kassa kering kemudian
Akper Dian Husada

82
baru dengan plester
IV
EVALUASI 20
1. Luka menjadi bersih
2. Kekeringan luka tidak terjadi
3. Luka terobati
4. Pasien tidak kesakitan dan meras
nyaman
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
MENYISIR DAN MENCUCI RAMBUT
Akper Dian Husada

83
DINILAI 5 KALI
1. 2 ( dua ) buah sisir
2. 2 ( dua ) helai handuk
3. Shampoo dalam tempatnya
4. Pengalas ( perlak dan handuk )
5. Talang karet
6. Kain kassa dalam tempatnya
7. Kapas secukupnya
8. Head band ( pengganti wash lap
tutup mata )
9. Bengkok berisi larutan Lysol 2 –
3%
10. Celemek
11. Gayung

LINGKUNGAN
2. Mengatur posisi dalam keadaan
istirahat
III PELAKSANAAN 30
1. Dekatkan alat-alat yang telah
disiapkan
2. Cuci tangan
3. Berdirilah di sisi kanan / kiri
klien
4. Beritahu klien bahwa akan
dilakukan mencuci rambut
5. Pasang celemek
6. Pasang perlak dan handuk di
bawah kepala klien
7. Pasang talang di bawah kepala
klien dan arahkan ember yang
kosong
8. Letakkan kain pel dibawah ember
kosong tersebut
9. Sumbatlah telinga klien dengan
kapas dan kenakan head band
Akper Dian Husada

84
( dari handuk ) pada dahi pasien
10. Tutup dada dengan handuk
sampai leher
11. Sisirlah rambut kemudian disiram
dengan air hangat memakai
gayung
12. Tuangkan shampoo pada kain
kassa,gosokkan pada pangkal
rambut, setelah itu lakukan
massage dengan ujung jari
13. Bilaslah rambut sampai bersih
dan kemudian keringkan
14. Angkat talang dan masukkan ke
dalam ember yang telah
dikosongkan dari air buangan
kemudian letakkan handuk
penutup dada ke dalam baki
15. Atur pasien ke posisi semula
dengan cara mengangkat kepala
dan alas kepala diatas bantal
16. Sisirlah rambut pasien dan
biarkan kering atau dengan
menggunakan hair dryer
17. Buka celemek dan masukkan ke
dalam ember
IV EVALUASI 20
1. Rambut bersih
2. Pasien dan tempat tidur rapi
3. Alat-alat dibereskan dengan baik
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
MEMPERSIAPKAN TEMPAT TIDUR
Akper Dian Husada

85
DINILAI 5 KALI
I. PERSIAPAN 30
1. Baki dan alasnya /meja dorong
2. Tempat tidur, kasur dan bantal
3. Alas kasur
4. Perlak
5. Sprei melintang ( steek laken )
6. Sprei alas ( boven laken )
7. Selimut
8. Sarung bantal
9. Sprei penutup ( over laken )
II. PELAKSANAAN 40
1. Siapkan alat tenun yang
diperlukan diatas / meja dorong,
yang tealah dilipat dan disusun
menurut urutan pemakaian ( dari
atas ) sebagai berikut:
- Alas kasur
- Perlak
- Sprei melintang (Steek laken)
- Sprei alas ( Boven laken )
- Selimut
- Sarung bantal
- Sprei penutup ( over laken )
2. Dekatkan alat-alat tenun yang
diperlukan
4. Pasang alas kasur dan ikatan tali-
talinya ke arah dalam rangka
pada tiap sudut
5. Letakkan sprei dengan lipatan
panjang yang menentukan garis
tengahnya di tengah-tengah
tempat tidur
6. Masukkan sprei pada bagian
kepala ± 25 cm ke bawah kasur
kemudian buat sudut
7. Masukkan sprei pada bagian kaki
±25 cm ke bawah kasur dan buat
sudut
Akper Dian Husada

86
8. Masukkan sprei bagian sisi ke
bawah kasur ( posisi perawat
berdiri )
9. Letakkan perlak melintang ±50
cm dari garis kasur bagian
kepala, demikian juga steek
laken, dan masukkan sama-sama
ke bawah kasur
10. Letakkan boven secara terbalik
dengan jahitan lebar dibagian
kepala, mulai dari garis kasur
kemudian masukkan bagian kaki
kebawah kasur
11. Lipat selimut ±25cm dari garis
kasur bagian kepala dan
masukkan bagian kaki ke bawah
kasur
12. Lipat boven laken bagian atas
tepat diatas garis selimut
13. Masukkan bantal ke dalam
sarungnya dan letakkan dengan
yang tertutup ke jurusan pintu
14. Selesaikan bagian sisi yang lain,
seperti sisi yang tadi
15. Pasang sprei penutup.
III 30
EVALUASI
Perhatikan kembali apakah alat-alat
tenun sudah terpasang dengan tegang
dan rata
Apakah alat-alat tenun yang terselip
kebawah alas kasur
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
MEMINDAHKAN PASIEN DARI KURSI BERODA KE TEMPAT TIDUR
Akper Dian Husada
87
DINILAI 5 KALI
1. Tempat tidur yang sudah
disiapkan sesuai dengan keadaan
umum pasien
2. Satu orang atau dua tenaga
perawat

LINGKUNGAN
3. Mengunci kursi roda bila tidak
ada kuncinya bagian belakang
kursi roda ditahan oleh seorang
perawat
4. Melipat / menyampingkan
tempat kaki kursi beroda agar
kaki pasien tidak terhalang waktu
berdiri di depan kursi
III. PELAKSANAAN 40
1. Mencuci tangan
2. Perawat berdiri di depan pasien
3. Kedua tangan perawat
memegang pinggang pasien dan
kedua tangan pasien memegang
bahu perawat
4. Membantu pasien berdiri dan
keluar dari kursi roda
5. Memegang pinggang pasien
dengan tangan kaan dan tangan
kiri pasien memeluk bahu kiri
perawat
6. Memegang tangan kiri pasien
dengan tangan kiri
7. Menuntun pasien ke sisi tempat
tidur dengan melangkahkan kaki
secara teratur
Akper Dian Husada
88
8. Mendudukkan pasien di sisi
tempat tidur
9. Menahan punggung pasien
dengan tangan kanan, dan tangan
kiri membantu pasien
mengangkat kedua kaki pasien,
diletakkan di atas tempat tidur
lalu dibaringkan
11. Mengembalikan kursi ke tempat
semula
12. Mencuci tangan
IV EVALUASI 10
1. Pasien pindah dari kursi roda ke
tempat tidur dengan aman dan
nyaman
2. Kursi roda dikembalikan ke
tempat semula
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
Akper Dian Husada

89
MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI BERODA

DINILAI 5 KALI
1. Dua buah kursi
2. Satu atau dua bantal
3. Selimut

LINGKUNGAN
3. Menyiapkan tempat tidur
III. PELAKSANAAN 40
1. Mencuci tangan
2. Membentangkan selimut di atas
kursi
3. Meletakkan bantal pada sandaran
kursi
4. Menurunkan selimut dan laken
dari badan pasien
5. Membantu pasien duduk di sisi
tempat tidur dengan kedua
kakinya dijuntaikan supaya dapat
diayun-ayunkan
6. Memperhatikan keadaan pasien
(periksa nadi)
7. Membantu pasien turun dari
tempat tidur dengan cara kedua
tangan perawat memegang
pinggang pasien dan kedua
tangan pasien memegang bahu
perawat
8. Berjalan perlahan-lahan bersama
ke kursi dengan langkah perawat
mundur
9. Mendudukkan pasien di kursi
10. Memeriksa denyut nadi pasien
dan bertanya pada pasien apakah
Akper Dian Husada
90
merasa pusing atau tidak
11. Menaikkan kedua kaki pasien ke
atas kursi yang lain
12. Melingkarkan atau menutupkan
selimut ke badan pasien
13. Membereskan tempat tidur
14. Mencuci tangan
EVALUASI
IV 1. Pasien pindah dari tempat tidur 20
ke kursi roda dengan aman dan
nyaman
2. Tempat tidur rapi
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
Akper Dian Husada

91
MENGGANTI ALAT TENUN DENGAN PASIEN DIATASNYA

DINILAI 5 KALI
1. Baki dengan alas / meja dorong
2. Alat tenun : sprei, perlak, steek
laken, sarung
3. Tempat alas tenun kotor
4. Ember berisi larutan Lysol 1 %
5. Ember berisi air bersih
6. Lap kerja 3 buah 30
II. PERSIAPAN PASIEN dan

LINGKUNGAN
1. Bila sadar, beritahukan pasien
maksud dan tujuan mengganti
alat tenun
2. Mempersiapkan posisi pasien
III. PELAKSANAAN 40
1. Kaji status pasien dan rencana
tindakan keperawatan yang
dilakukan
2. Lihat keadaan alat-alat tenun
yang kotor dan perlu diganti
3. Komunikasi rencana tindakan
yang akan dilakukan, jelaskan
maksud dan tujuannya
4. Siapkan alat dan bahan yang
diperlukan diatas baki / meja
dorong
5. Cuci tangan
6. Angkat selimut lalu masukan ke
dalam tempat pakaian kotor
7. Miringkan pasien, bila tidak
dapat miring sendiri dibantu
seornag perawat lagi yang
memegang atau menahan bahu
dan paha pasien dari sisi lain
8. Tempatkan bantal dibawah
kepala pasien
Akper Dian Husada
92
9. Lepakan alat tenun dari bawah
kasur dimana perawat berdiri
10. Gulung steek laken sampai ke
punggung pasien
11. Bersihkan perlak dengan lap
yang dicelupkan ke dalam
larutan Lysol, lalu bersihkan
dengan air bersih, kemudian
keringkan dan tutupkan sampai
ke punggung pasien ( bila perlu
perlak diganti )
12. Gulung sprei dampai ke
punggung pasien
13. Bersihkan kerangka tempat tidur
sebelah tempat perawat berdiri
14. Bentangkan sprei bersih
memanjang dengan lipatan
tengahnya tepat pada bagian
tengah tempat tidur
15. Masukkan sprei bagian kepala
dan kaki ke bawah kasur,
kemudian buat sudut dan
masukkan bagian sisi ke bawah
kasur
16. Bentangkan kembali perlak yang
ditutupkan pada punggung pasien
17. Pasang steek laken bersih dan
bersama dengan perlak
masukkan ke bawah kasur , cara
membentangkan seperti
memasang sprei
18. Terlentangkan pasien kemudian
miringkan ke sisi lain
19. Perawat pindah ke sisi lain dan
bawa alat-alat pembersihan
20. Lepaskan alat tenun dari bawah
kasur
21. Angkat steek laken yang kotor,
kemudian masukkan ke tempat
pakaian kotor
22. Bersihkan perlak, seperti cara
diatas kemudian tutupkan pada
punggung pasien
23. Angkat sprei kotor, kemudian
Akper Dian Husada
93
masukkan ke tempat pakaian
kotor
24. Bersihkan kerangka tempat tidur
seperti diatas
25. Menarik sprei bersih pada
punggung pasien, lalu
bentangkan sampai rata
26. Terlentangkan pasien
27. Angkat bantal, ratakan kapunya
dan ganti sarungnya dengan yang
bersih lalu letakkan kembali
dibawah kepala pasien
28. Menarik perlak
29. Menarik steek laken yang kotor
dengan yang bersih (caranya
seperti memasang selimut mandi)
30. Masukkan sprei, perlak,steek
laken bagian sisi serta bagian
kepala ke bawah kasur
31. Rapikan pasien
32. Bersihkan dan kembalikan alat-
alat
IV EVALUASI 10
1. Keadaan pasien apakah tetap
baik setelah bekerja
2. Alat-alat tenun apakah sudah
terlentang rata dan tidak terdapat
lipatan
JUMLAH 100
Catatan :
…………………….., 2022
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
( )
NIP:
Akper Dian Husada
94
Ruang : ...........................................
Nama Perasat : ...........................................
NO KRITERIA / ASPEK YANG KETERANGA
BOBOT NILAI
. DINILAI N
III. PERSIAPAN LINGKUNGAN 10
Akper Dian Husada

95
NO KRITERIA / ASPEK YANG KETERANGA
BOBOT NILAI
. DINILAI N
IV. PELAKSANAAN 30
V HASIL 20
Jumlah 100
…………………….., 2022
Pembimbing Ruangan
( )
NIP:
Akper Dian Husada

96
Ruang : ...........................................
Nama Perasat : ...........................................
NO KETERANGA
KRITERIA / ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
. N
Akper Dian Husada

97
NO KETERANGA
. N
IV. PELAKSANAAN 30
V HASIL 20
Jumlah 100
…………………….., 2022
Pembimbing Ruangan
( )
Akper Dian Husada NIP:
98
Ruang : ...........................................
Nama Perasat : ...........................................
NO KETERANGA
. N
Akper Dian Husada

99
NO KETERANGA
. N
IV. PELAKSANAAN 30
V HASIL 20
Jumlah 100
…………………….., 2022
Pembimbing Ruangan
Akper Dian Husada ( )

NIP: 100
Ruang : ...........................................
Nama Perasat : ...........................................
NO KETERANGA
. N
Akper Dian Husada

101
NO KETERANGA
. N
IV. PELAKSANAAN 30
V HASIL 20
Jumlah 100
…………………….., 2022
Pembimbing Ruangan
Akper Dian Husada

102
( )
NIP:
Ruang : ...........................................
Nama Perasat : ...........................................
NO KETERANGA
. N
Akper Dian Husada

103
NO KETERANGA
. N
IV. PELAKSANAAN 30
V HASIL 20
Jumlah 100
…………………….., 2022
Pembimbing Ruangan
Akper Dian Husada

104
( )
Ruang : ...........................................
Nama Perasat : ...........................................
NO KETERANGA
. N
Akper Dian Husada

105
NO KETERANGA
. N
IV. PELAKSANAAN 30
V HASIL 20
Jumlah 100
…………………….., 2022
Akper Dian Husada Pembimbing Ruangan
106
Ruang : ...........................................
Nama Perasat : ...........................................
NO KETERANGA
. N
Akper Dian Husada

107
NO KETERANGA
. N
IV. PELAKSANAAN 30
V HASIL 20
Jumlah 100
Akper Dian Husada …………………….., 2022

108
Pembimbing Ruangan
TARGET
PENCAPAIAN PERASAT
Akper Dian Husada

109
PELAKSANAAN
N HARI/ TTD
PERASAT SENDIR
O TGL MELIHAT DIBANTU PEMBIMBING
I
TARGET
PENCAPAIAN PERASAT
Akper Dian Husada

110
PELAKSANAAN
N TTD
HARI/TGL PERASAT SENDIR
O MELIHAT DIBANTU PEMBIMBING
I
TARGET
PENCAPAIAN PERASAT
Akper Dian Husada

111
PELAKSANAAN
N HARI/ TTD
PERASAT SENDIR
I
TARGET
PENCAPAIAN PERASAT
Akper Dian Husada

112
PELAKSANAAN
N HARI/ TTD
PERASAT SENDIR
I
TARGET
PENCAPAIAN PERASAT
Akper Dian Husada

113
PELAKSANAAN
N HARI/ TTD
PERASAT SENDIR
I
TARGET
PENCAPAIAN PERASAT
Akper Dian Husada

114
PELAKSANAAN
N HARI/ TTD
PERASAT SENDIR
I
TARGET
PENCAPAIAN PERASAT
Akper Dian Husada

115
PELAKSANAAN
N HARI/ TTD
PERASAT SENDIR
I
PRESENSI
MAHASISWA AKPER DIAN HUSADA MOJOKERTO
Akper Dian Husada

116
NAMA : ....................................
KELOMPOK : ....................................
RUANG / RS : ....................................
Har Tanggal Presensi Pendidikan Mengetahui Ruangan
i Pagi Sore Malam Pre Bimbingan Post Datang Pulang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KETERANGAN :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
PRESENSI
NAMA : ....................................
KELOMPOK : ....................................
RUANG / RS : ....................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KETERANGAN :
.........................................................................................................................................................
PRESENSI
Akper Dian Husada
117
NAMA : ....................................
KELOMPOK : ....................................
RUANG / RS : ....................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KETERANGAN :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
PRESENSI
NAMA : ....................................
KELOMPOK : ....................................
RUANG / RS : ....................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KETERANGAN :
PRESENSI
Akper Dian Husada

118
NAMA : ....................................
KELOMPOK : ....................................
RUANG / RS : ....................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KETERANGAN :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
PRESENSI
NAMA : ....................................
KELOMPOK : ....................................
RUANG / RS : ....................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KETERANGAN :
PRESENSI
Akper Dian Husada

119
NAMA : ....................................
KELOMPOK : ....................................
RUANG / RS : ....................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KETERANGAN :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
PRESENSI
NAMA : ....................................
KELOMPOK : ....................................
RUANG / RS : ....................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KETERANGAN :
PENILAIAN KEAKTIFAN
Akper Dian Husada

120
NAMA : ………………………….
KELOMPOK : ………………………….
RUANG / RS : ………………………….
N ASPEK SIKAP / TINGKAH PENILAIAN
O LAKU 0 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 84 85 - 100
1 Prakarsa / inisiatif
2 Disiplin
3 Kepemimpinan
4 Tanggung jawab
5 Kerjasama
6 Keaktifan kerja
7 Kejujuran dan ketelitian
8 Kecakapan / Kecekatan bekerja
9 Hasil kerja yang dicapai
10 Kerapian dalam berpakaian
11 Kegairahan dalam berpakaian
12 Sopan santun dalam pergaulan
KETERANGAN :
LAMBANG ANGKA MUTU ARTINYA PENCAPAIAN
A 4 Sangat baik 85 – 100
B 3 Baik 70 – 84
C 2 Cukup 60 – 69
D 1 Kurang 50 – 59
E 0 Gagal 0 – 49
PENILAIAN KEAKTIFAN
Akper Dian Husada
121
NAMA : ………………………….
KELOMPOK : ………………………….
RUANG / RS : ………………………….
O LAKU 0 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 84 85 – 100
2 Disiplin
3 Kepemimpinan
4 Tanggung jawab
5 Kerjasama
6 Keaktifan kerja
KETERANGAN :
B 3 Baik 70 – 84
C 2 Cukup 60 – 69
D 1 Kurang 50 – 59
E 0 Gagal 0 – 49
PENILAIAN KEAKTIFAN
Akper Dian Husada
122
NAMA : ………………………….
KELOMPOK : ………………………….
RUANG / RS : ………………………….
O LAKU 0 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 84 85 - 100
2 Disiplin
3 Kepemimpinan
4 Tanggung jawab
5 Kerjasama
6 Keaktifan kerja
KETERANGAN :
B 3 Baik 70 – 84
C 2 Cukup 60 – 69
D 1 Kurang 50 – 59
E 0 Gagal 0 – 49
PENILAIAN KEAKTIFAN
Akper Dian Husada
123
NAMA : ………………………….
KELOMPOK : ………………………….
RUANG / RS : ………………………….
O LAKU 0 – 49 50 - 59 60 - 69 70 – 84 85 – 100
2 Disiplin
3 Kepemimpinan
4 Tanggung jawab
5 Kerjasama
6 Keaktifan kerja
KETERANGAN :
B 3 Baik 70 – 84
C 2 Cukup 60 – 69
D 1 Kurang 50 – 59
E 0 Gagal 0 – 49
DAFTAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Mata Kuliah : Ruang :

Akper Dian Husada
124
Hari / Tanggal : Shift :
JAM KEGIATAN KETERANGAN
Kasus yang dikelola :

1.
2.
3.
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing RumahSakit
( ) ( )
Akper Dian Husada

125

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

126

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

127

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

128

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

129

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

130

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

131

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

132

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

133

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

134

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

135

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

136

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

137

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

138

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

139

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

140

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

141

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

142

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

143

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

144

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

145

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

146

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

147

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

148

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

149

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Akper Dian Husada

150

1.
2.
3.
Mengetahui,
( ) ( )
Catatan :
Akper Dian Husada

151
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Catatan :
Akper Dian Husada

152
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Catatan :
Akper Dian Husada

153
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Catatan :
Akper Dian Husada

154
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Akper Dian Husada

155

Buku Kompetensi PK 1 Akper 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Kompetensi PK 1 Akper 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU KOMPETENSI

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN I

SETELAH PRAKTEK SELESAI MAHASISWA DIWAJIBKAN MENGUMPULKAN BUKU

Akper Dian Husada

Akper Dian Husada

BAGI MAHASISWA PUTRA

BAGI SEMUA MAHASISWA

B. PERHITUNGAN ABSENSI MAHASISWA

Akper Dian Husada

Akper Dian Husada

Sanksi 1 dan 2 dilaksanakan bersama-sama sedangkan sanksi 3 dilaksanakan

Mojokerto, 27 Juni 2022

Edy Siswantoro, Skep. Ns, MMKes.M.Kep

Akper Dian Husada

Akper Dian Husada

II. PERSIAPAN PASIEN dan LINGKUNGAN 20

Akper Dian Husada

Dapat tercipta suasana saling percaya

INHALASI ZAT ASAM (OKSIGEN)

Akper Dian Husada

II. PERSIAPAN PASIEN dan 20

KRITERIA / ASPEK YANG TARGET

Catatan : Pembimbing Ruangan

KRITERIA / ASPEK YANG TARGET

Akper Dian Husada

II. PERSIAPAN PASIEN dan 20

Catatan : …………………….., 2022

…………………………………………………… Pembimbing Ruangan

MENGUKUR DAN MENCATAT TANDA-TANDA VITAL

KRITERIA / ASPEK YANG TARGET

Akper Dian Husada

II. PERSIAPAN PASIEN dan 50

MEMBERIKAN OBAT MELALUI INJEKSI INTRA VENOUS (IV)

KRITERIA / ASPEK YANG TARGET

Akper Dian Husada

II. PERSIAPAN PASIEN dan 20

Akper Dian Husada

MEMBERIKAN OBAT MELALUI INJEKSI INTRAKUTAN

KRITERIA / ASPEK YANG TARGET

Akper Dian Husada

II. PERSIAPAN PASIEN dan 20

Akper Dian Husada

MEMBERIKAN OBAT MELALUI INJEKSI SUBKUTAN

KRITERIA / ASPEK YANG TARGET

Akper Dian Husada

II. PERSIAPAN PASIEN dan 20

MEMBERIKAN OBAT MELALUI INJEKSI INTRA MUSCULER (IM)

KRITERIA / ASPEK YANG

II. PERSIAPAN PASIEN dan 20

Akper Dian Husada

NO. KRITERIA / ASPEK YANG BOBOT NILAI KET. TARGET

…………………………………………………… Pembimbing Ruangan

Akper Dian Husada

II. PERSIAPAN PASIEN dan 20

Akper Dian Husada

II. PERSIAPAN PASIEN 10

MEMBERIKAN MAKANMELALUI PIPA PENDUGA LAMBUNG

NO. KRITERIA / ASPEK YANG BOBOT NILAI KET. TARGET

Akper Dian Husada

MENYIAPKAN DAN MEMBERI HUKNAH

NO. KRITERIA / ASPEK YANG BOBOT NILAI KET. TARGET

Akper Dian Husada

II. PERSIAPAN PASIEN dan