FORMAT PENGKAJIAN 

I. DATA UMUM 
Nama : Ny. S
Umur : 41th
Jenis : Perempuan
Alamat : Jl. b
Pekerjaan : IRT
Penghasilan :-
Status : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Golongan Darah :-
Tanggal MRS : 19/05/2022
Tanggal Pengkajian : 19/05/2022
Diagnosa Medis : DM
II. DATA DASAR 
Keluhan Utama : klien mengatakan badan lelah, lemas
Alasan Masuk Rumah Sakit : 
MRS 
⮚ Dari Rumah sendirian □ 
 ⮚ Dari Rumah dengan keluarga □ 
⮚ Jalan □ 
⮚ Emergensi □ 
⮚ Lain-lain (sebutkan)
Alat yang digunakan : 
 ⮚ Kursi roda □ 
⮚ Ambulan □
⮚ Brankart □ 
⮚ Lain-lain (sebutkan)
Masuk Rumah Sakit terakhir tanggal : 16/01/2022
Alasan : klien mengeluhkan lemas dan sering buang air kecil malam
hari
 Riwayat Penyakit Sekarang : 
Ny. S usia 41 tahun datang ke IGD RSIA Puri Bunda dengan keluhan lelah sejak
kemarin. Klien mengatakan tidur kurang nyaman karena sering buang air kecil
pada saat malam hari . Klien juga mengatakan sering merasa lapar. Keluarga
klien mengatakan bahwa klien kurang menjaga pola makan seperti sering
memakan makanan cepat saji. Keadaan klien tampak lemah. Di IGD RS
dilakukan pemeriksaan didapatkan pemeriksaan TTV menunjukkan hasil TD:
147/80mmHg , N: 89x/mnt , RR: 20x/mnt , S: 36,2°C , GDS: 270 g/dL, GDP :
110mg/dL. Kemudian dokter menyarankan klien untuk rawat inap.

Riwayat Penyakit Sebelumnya : 

Pasien mengatakan mempunyai riwayat diabetes melitus sejak ± 10 tahun yang
lalu.

Riwayat Pengobatan Sebelumnya : 

Terapi insulin 0,8 unit/kgBB, metformin 500mg, sulfonilurea 5mg

III. POLA FUNGSI KESEHATAN 

1. Persepsi terhadap Kesehatan–Manajemen Kesehatan 
⮚ Mengkonsumsi : 
▪ Tembakau (merokok) : Ya □  Tidak √
Kalau ya berapa batang sehari
▪ Alkohol : Ya □  Tidak √
Kalau ya sebutkan jenis, jumlah dan lama mengkonsumsi alkohol:
⮚ Alergi : Obat (-) Makanan (-)
Kalau ya sebutkan jenis obat dan makanan serta reaksinya
2. Pola Aktivitas dan Latihan 
⮚ Kemampuan Perawatan Diri 
Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain,  3 : perlu
bantuan orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain/tidak mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi 0
 Berpakaian 1

Eleminasi 0

Mobilisasi di tempat tidur 0

Pindah 1

Ambulansi 0

Naik tangga 1

Makan dan minum 0

Gosok gigi 0
Keterangan :
3. Pola Istirahat dan Tidur
⮚ Waktu tidur : Pasien mengatakan jarang tidur siang dan malam
tidur pukul 22.00 bangun pukul 04.30
⮚ Kualitas : tidak terkaji
⮚ Kuantitas : tidak terkaji
⮚ Frekuensi : tidak terkaji
⮚ Gangguan tidur : sering terbangun karena sering merasa ingin
BAK
⮚ Tanda-tanda gangguan tidur : tidak terkaji
4. Pola Nutrisi–Metabolik 
⮚ Diet khusus : tidak ada diet khusus, makanan pantang rendah
gula
⮚ Anjuran diet sebelumnya : rendah gula
⮚ Nafsu makan : normal
Normal √
⮚ BB naik turun 6 bulan terakhir : Ya □ : Tidak □
Berapa kg : tidak terkaji
⮚ Kesulitan menelan : tidak
5. Pola Eliminasi 
⮚ Kebiasaan BAB :1x/hari;tgl BAB terakhir : tidak terkaji
Normal√ Konstipasi (-) diare(-) inkontinent(-) 
 ⮚ Kebiasaan BAK : 8-10x/hari, konsistensi cair, bau khas BAK,
jernih.
Keterangan : Klien mengalami poliuri
⮚ Penggunaan bantuan : (-)
6. Pola Kognitif–Perseptual 
⮚ Status mental : sadar
⮚ Bicara : normal
Bahasa yang digunakan : Indonesia
⮚ Kemampuan membaca : bisa
⮚ Kemampuan mengartikan : bisa
⮚ Kemampuan interaksi : sesuai
⮚ Pendengaran : normal (kanan/kiri)
⮚ Penglihatan : normal
⮚ Vertigo : tidak
⮚ Manajemen nyeri : 1-2
7. Pola Konsep Diri 
⮚ Harga diri : klien mengatakan sangat merasa malu, terlebih pada
suaminya
⮚ Ideal diri : klien mengatakan ingin segera sembuh
⮚ Identitas diri : klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang
perempuan
⮚ Gambaran diri : klien mengatakan menerima kondisinya saat ini
⮚ Peran diri : klien mengatakan peran sebagai seorang ibu sangat
terganggu karena tidak dapat melakukan banyak aktivitas
8. Pola Koping 
⮚ Masalah utama selama masuk Rumah Sakit (keuangan, Perawatan 
diri, lainnya) : tidak terkaji
⮚ Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya : tidak
⮚ Takut terhadap kekerasan : . tidak
⮚ Pandangan terhadap masa depan : optimistis
9. Pola Seksual–Reproduksi 
⮚ Menstruasi Terakhir (LMP) : tidak terkaji
 ⮚ Masalah Menstruasi : tidak terkaji
⮚ Papsmen terakhir : tidak terkaji
⮚ Perawatan payudara setiap bulan : tidak terkaji
⮚ Pola seks selama masuk rumah sakit : tidak terkaji
10. Pola Peran Berhubungan 
⮚ Status perkawinan : kawin
⮚ Pekerjaan : IRT
⮚ Kualitas bekerja : tidak bekerja
⮚ Sistem dukungan : pasangan, anak dan tetangga sekitar rumah
⮚ Dukungan keluaga selama masuk RS : suami, anak dan saudara
11. Pola Nilai dan Kepercayaan 
⮚ Agama : islam
⮚ Larangan agama : tidak
⮚ Permintaan rohaniawan selama masuk RS : tidak

IV. PEMERIKSAAN FISIK 

1. Keadaan umum 
a. Kesadaran : cukup
b. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 138/87mmHg
- Nadi : 99x/mnt
- Suhu : 36°C
- Pernafasan : 20x/mnt
c. Tinggi badan : 157cm
2. Kepala dan Leher 
a. Kepala
- Bentuk : bulat
- Massa : tidak ada benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan
- Distribusi rambut : tidak kotor, tersebar rata, warna rambut
hitam
- Warna kulit kepala : putih
- Keluhan :-
b. Mata : 
- Bentuk : normal
- Kongjungtiva : anemis (+), sklera tidak ikterus, reflek pupil ada
- Pupil : Isokor
Tanda-tanda radang :
- Fungsi penglihatan : Baik
- Penggunaan alat bantu : Tidak 
Apabila ya menggunakan : tidak terkaji
Pemeriksaan mata terakhir : tidak terkaji
- Riwayat operasi : tidak terkaji
c. Hidung
- Bentuk : simetris kanan/kiri
- Warna : coklat
- Pembengkakan : tidak ada pembengkakan
- Nyeri tekan : tidak ad anyeri tekan
- Perdarahan : tidak ada
- Sinus : tidak ada
- Riwayat Alergi : tidak ada
Cara mengatasinya :
- Penyakit yang pernah terjadi : tidak terkaji
Frekuensi : tidak terkaji
Cara mengatasi : tidak terkaji
d. Mulut dan Tenggorokan
- Warna bibir: tampak pucat
- Mukosa : mukosa bibir tampak kering,
- Ulkus : tidak ada
- Lesi : tidak ada
- Massa : tidak ada
- Warna lidah : pink
- Perdarahan gusi : tidak ada
- Caries : tidak terkaji
- Kesulitan menelan : tidak ada
 - Gigi geligi : tidak terkaji
- Sakit tenggorok : tidak ada
- Gangguan bicara : tidak ada
- Pemeriksaan gigi terakhir : tidak terkaji
e. Telinga
- Bentuk : normal
- Warna : coklat
- Lesi : tidak ada lessi
- Massa : tidak ada massa
- Nyeri : tidak ada nyeri tekan
- Fungsi pendengaran : normal
- Alat bantu pendengaran : tidak ada
- Masalah yang pernah terjadi : tidak ada
- Upaya untuk mengatasi :-
f. Leher
- Kekakuan : tidak ada
- Nyeri/Nyeri tekan : tidak ada
- Benjolan/massa : tidak ada
- Keterbatasan gerak : tidak ada
- Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
- Tiroid : tidak ada
- Limfe : tidak ada
- Trakea : normal
- Keluhan :-
- Upaya untuk mengatasi : -
g. Dada
- Bentuk : simetris kanan/kiri
- Pergerakan dada : tidak ada retrakasi intercostae
- Nyeri/nyeri tekan : tidak ada
- Massa : tidak ada
- Peradangan : tidak ada
- Taktil Fremitus : sama
 - Pola nafas : normal
- Jantung : ictus cordis teraba
Perkusi: tidak terkaji
Auskultasi : tidak ada suara bunyi tambahan
- Paru : normal
Perkusi : terdengar suara sonor
Auskultasi : tidak ada suara bunyi tambahan pada lobus dextra
dan sinistra
h. Payudara dan Ketiak
- Benjolan/Massa : tidak ada
- Nyeri/Nyeri Tekan : tidak ada
- Bengkak : tidak ada
- Kesimetrisan : simetris
i. Abdomen
- Inspeksi : tidak terdapat bekas luka
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : tidak terdapat bising usus
j. Genetalia
- Inspeksi : tidak terkaji
- Palpasi : tidak terkaji
Perempuan
a) Siklus menstruasi : tidak terkaji
b) Kontrasepsi : tidak terkaji
c) Kehamilan : tidak terkaji
d) Keluhan : tidak terkaji
k. Ekstremitas
- Kekuatan otot : 5 5
5 5
- Kontraktur : tidak terkaji
- Pergerakan : bisa digerakan
- Deformitas : -
- Pembengkakan : tidak ada
 - Edema : tidak ada edema
- Nyeri/Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Pus/luka : tidak ada
- Refleks-refleks : Sensasi 
a) Bisep : – Raba/sentuhan : tidak terkaji
b) Trisep : – Panas :  tidak terkaji
c) Brakioradialis : – Dingin : tidak terkaji
d) Patelar : – Tekanan/tusuk : tidak terkaji
e) Achiles : tidak terkaji
f) Plantar (babinski) : tidak terkaji
l. Kulit dan Kuku
Kulit
- Warna : coklat
- Jaringan Parut : tidak ada
- Lesi : tidak ada lesi
- Suhu : normal
- Tekstur : normal
- Turgor : baik
Kuku
- Warna : normal
- Bentuk : normal
- Lesi : tidak ada
- Pengisian kapiler : crt<2dtk

V. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 

▪ Laboratorium 
Pemeriksaan Hasil Normal
GDS 270 mg/dL <200 mg/dL
GDP 110 mg/dL 90mg/dL

▪ Radiologi : tidak ada

VI. PENGOBATAN 
 Nama dan Dosis Obat
Infus NS
Insulin 0,8 unit/kg/BB
Metformin 500mg
Sulfonylurea 5mg
Rute Fungsi Obat
IV Rehidrasi cairan dalam tubuh
IM Mengontrol kadar gula darah
dalam tubuh
PO Meningkatkan efektivitas
tubuh dalam penggunaan
insulin untuk menekan
peningkatan kadar gula darah
PO Menurunkan kadar glukosa
darah yang tinggi

VII. PERSEPSI KLIEN TERHADAP PENYAKITNYA

Klien dapat menerima dan terus berjuang untuk menerima penyakitnya
VIII. KESIMPULAN
Klien merasa lemah
IX. PERENCANAAN PULANG 
▪ Tujuan pulang : Ke rumah
▪ Transportasi pulang : Mobil
▪ Dukungan keluarga : Ada yaitu anak dan suami
▪ Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : tidak terkaji
▪ Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : tidak terkaji
▪ Pengobatan : metformin 500mg, insulin dan sulfonylurea 5mg
▪ Rawat jalan ke : klinik terdekat atau ke RSIA Puri Bunda
▪ Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : menjaga pola makan, rutin
pengobatan
▪ Keterangan lain (-)
 ANALISA DATA
NO TGL SIMPTOMA ETIOLOGI PROBLEM

1. 19/5/22 DS: Resistensi insulin Ketidakstabilan kadar

↓ glukosa darah
- Pasien mengatakan
Glukosa tidak diserap
badan lemas
baik oleh tubuh
- Pasien mengatakan
↓
pusing
Penumpukan glukosa
- Pasien mengatakan
dalam darah
sering merasa lapar
↓
DO:
Kadar glukosa darah
- Pasien tampak lemas meningkat
- GDS 270mg/dL ↓
- GDP : 110mg/dL \hiperglikemia
- TD: 145/82 mmHg ↓
- S: 36,2 C0
Ketidakstabilan kadar
- N: 74 x/menit glukosa darah
- RR : 20x/mnt
2. 19/5/22 Intoleransi aktiviats
Resistensi insulin
DS: ↓
- Pasien mengatakan Glukosa tidak dapat

badan lemas diantar dari

- Pasien mengatakan sulit permukaan sel ke

beranjak dari tempat intrasel

tidur ↓
DO: Metabolisme glukosa
intrasel menurun
- Pasien tampak lemas
↓
- Pasien tampak tirah
Produksi energi
baring
metabolik menurun
↓
Intoleransi aktivitas
NURSING CARE PLANNING
NO TAN DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
GGA KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
L

1. 19/5/ Ketidakstabilan Tujuan : - Monitor kadar - Mengetahui

22 kadar glukosa darah Setelah dilakukan glukosa darah perkembangan
asuhan keperawatan - Monitor tanda kadar glukosa
selama 1x24 jam dan gejala hiper- darah
diharapkan kadar glikemia - Untuk mengatasi
glukosa darah stabil (poliuri, gejala yang
Kriteria hasil : polidipsi, dirasakan klien
- Kestabilan kadar polifagi, - Mengetahui dan
glukosa darah kelemahan) menentukan
- Lesu menurun - Monitor intake status
dan output keseimbangan
cairan nutrisi
- Kolaborasi - Memberikan
dengan dokter terapi
pengobatan dan
menstabilkan
kadar glukosa
darah

2. 19/5/ Intoleransi aktivitas Tujuan : - Monitor - Mengetahui

22 Setelah dilakukan kelelahan fisik kondisi
asuhan keperawatan dan emosional kelelahan fisik
selama 1x24 jam - Sediakan dan emosional
diharapkan klien dapat lingkungan
- Agar klien
beraktivitas ringan nyaman dan
merasa rileks
secara bertahap rendah stimulus
dan nyaman
Kriteria hasil cahaya, suara
- Keluhan lelah - Lakukan rentang - Untuk melihat
menurun
 - Perasaan lemah gerak aktif perkembangan
menurun - Berikan aktivitas gerak aktif klien
distraksi yang
- Memberikan
menyenangkan
kenyamanan
- Anjurkan
dan ketenangan
melakukan
klien selama
aktivitas secara
bedrest karena
bertahap
penyakitnya

- Diharapkan
klien dapat
melakukan
aktivitas secara
bertahap dan
dapat
melakukan
mobilitas
dengan kembali
normal

IMPLEMENTASI
NO TANGGAL/ DIAGNOSA TINDAKAN TANDA
JAM KEPERAWATAN KEPERAWATAN TANGAN
1. 19/5/22 Ketidakstabilan kadar 1. Memonitor kadar glukosa
Jam : 10.00 glukosa darah darah
2. Memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia (poliutia,
polidipsia, kelemahan)
3. Memonitor intake dan
output cairan
4. Berkolaborasi dengan
dokter

2. 19/05/22 Intoleransi aktivitas 1. Memonitor kelelahan fisik

Jam 10.30 dan emosional
2. Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus cahaya, suara
3. Melakukan rentang gerak
aktif
4. Memberikan aktivitas
distraksi/ relaksasi yang
menyenangkan
5. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
EVALUASI
NO TANGG DIAGNOSA CATATAN TANDA
AL/JAM KEPERAWATAN PERKEMBANGAN TANGAN

19/5/22 - Ketidakstabilan kadar glukosa darah S :

Jam : b.d resistensi insulin d.d lelah, kadar - Klien mengatakan
10.00 glukosa dalam darah tinggi badannya masih lemas
- Klien mengatakan masih
sering merasa haus
O:
- Klien tampak lemas
- Kadar glukosa darah
230mg/dL
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

19/5/22 - Intoleransi aktivitas b.d tirah baring S :

Jam : d.d mengeluh lelah, merasa lemah - Klien mengatakan masih
10.10 lemas dan tidak dapat
beranjak dari tempat tidur
O:
- Klien tampak lemah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi