BAGIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PROGRAM STUDI ILMU

KEPERAWATAN STIKBA JMABI

FORMAT PENGKAJIAN
(ICU, CVCU, HCU atau HCU)

Nama Mahasiswa :……………………………… Tanggal Praktek :.………………......

No NPM :……………………………… Tempat Praktek :..………………......
Nama Pasien :……………………………… Umur :...............................

I. Pengkajian Primer
Airway
:……………………………………………………………………………………...
pasien saat ini terpasang ventilator
………………………………………………………………………………………
Breathing
pasien terlihat nafasnya sesak. RR 23 x /menit SPO2 95%. Pernafasan cepat dan
dangkal

Circulation
:……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
… TD 143/103. Ada perlukaan di belakang kepala
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Disability
GCS = e 3 , m 4 , v 3... tingkat kesadaran apatis

II. Identitas Pasien

Nama Pasien :………Ny. AM… Tanggal Masuk :……………..
Tampat/tgl lahir :…50 tahun ……… Status perkawinan :…tidak Kawin
Agama :…islam … Suku :……bugis
Pendidikan :…SMA………
Pekerjaan :……IRT…… Lama bekerja :……………..
Alamat :……………………………………………………………………..
 Sumber Informasi :………………………………………………………………….
Keluarga dekat yang dapat dihubungi:
Nama :………………………Tn. K……………………………………
Pendidikan :………………………S1……………………………………
Pekerjaan :……………SWASTA…………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………
……………………………………………………………………..

III.Status Kesehatan Saat Ini

Alasan Kunjungan/keluhan utama:
Pasien dtg dengan penurunan kesadaran setelah kesetrum lalu kepala terbentur sejak ± smrs ,
terdapat luka robek di kepala bagian belakang
Faktor Pencetus
Pasien riwayat kesentrum

Lama keluhan
…………………………………………………… Mendadak / bertahap
Faktor yang memperberat
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Diagnosa medic
Post op debridement +cks
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

IV. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Riwayat kesehatan Dahulu
………pasien memiiliki riwayat DM, dan juga HT
Alergi
………pasien mengatakan bhawa ia tidak ada alergi …
Kebiasaan merokok / kopi / alcohol / dll
Keluarga mengatakan bahwa tidak ada kebiasaan merokok
… Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekuensi)
Amplodipin
Pola Nutrisi
BB…………55……………………… TB………………156………………….
Frekuensi makan……………………………2x1……………………………………..
Jenis makanan……………MC…………………………………………..
Makanan yang disukai…………Sate………………………………………….
Nafsu makan dalm 6 bulan terakhir…………Menurun ……………………….
Perubahan berat badan dalm 6 bulan terakhir…......................................+ / -
 Pola Eliminasi
Buang air besar
Frekuensi…………2…………… Waktu………tidak menentu………………
Warna…………………kuning…………… Konsentrasi………padat
Kesuliatan…………………………………………………………………………
Buang air kecil
Frekuensi…………3-4………….. Warna…………kuning……………
Kesuliatan……………………………………….…………………………………
Pola tidur dan istirahat
Lama tidur…………….………….. Waktu………………………………
Kesuliatan...…………-6-7…………………………………………………

Pola Aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan
………………………………………………………………………………………
Olahraga
…tidak ada kebiasaan olahraga
Keluhan dalam beraktifitas, pasien mengatakan bahwa ia mengalami kelemahan
dalam beraktifitas
Pola pekerjaan
Jenis…………………………….. Lama ……………………………….
Jadwal…………………………... Jumlah jam……………….…………

V. Riwayat Keluarga
RKK
…………………………………………………………………………………….
Genogram
VI. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Inspeksi
Terdapat perlukaan di kepala
Palpasi, ada nyeri tekan dikepala dengan skala skala 6 seperti teriris nyeri setaip 10 menit.

Keluhan……………………………………………………………………………
……………………………………………………...………………………………
…..………..................................................................................................................
.
Mata (I/P/P/A)
Fungsi penglihatan+/+……… Palpebra terbuka /
tertutup
Ukuran pupil………………2/2……………………………. Isokor / unisokor
Akomodasi……………………………………………… Isokor / unisokor
Konjungtiva………………an anemis
…………………………………………………………
Skelerra………an ikterik ………………………………………………………..
Edema Palpebra………………- ………..……………………….
Keluhan………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………

Telinga Inspeksi……………………normal
Palpasi……………tidak ada nyeri palpasi ……………………………………………
Fungsi pendengaran………………+/+…………………………………….
Fungsi keseimbangan
………………….………………+/+ ………………………... Keluhan
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….………..

Mulut dan tenggorokan Inspeksi………terdapat karies gigi

………………………………………………………..
Keadaan gigi… ada karies gigi
Membran mukosa kering
Kesulitan menelan, iya terasa sakit saat menelan
....
Leher Inspeksi……………tidak ada pembengkakan kelenjer tyroid
…………………………………………
Palpasi………tidak ada nyeri tekan ………………………………
Auskultasi………………- ……………………………………………………..

Thoraks Inspeksi………tidak ada perlukaan

…………………………………………………..
Palpasi………tidak ada nyeri tekan ………………………………………………

Paru Perkusi………sonor ……………………………………………………

Auskultasi…………vesikuler ………………………………………………………...
Keluhan
………………………………………………………………………………………

Jantung
Perkusi tidak ada nyeri tekan
Auskultasi………S1 S2 normal …………………………………………………………...
Pola ventilator………………pasien terpasang ventilatir …
Deskripsi
ventilator……………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………
…..
EKG…………………………………………………………………………………
….
JVP………………………………………………………………………………...
Sirkulasi
Frekuensi nadi…………87…………... Sa O2……95%…………..
TD………143/103 ………………. MAP……………116………...……
CVP.......................................................... PAP……………………………
PA systole………………………………. PA diastol……………………….
Suhu……36,8……………….......... Suhu ekstremitas………………
Sianosis bibir / kuku……………………. Pucat…………………………..
Turgor……………………………………………………………………………..

Abdomen Inspeksi…………tidak ada udema

Palpasi…………tidak ada nyeri tekan ……………………………………………
Perkusi………tympani ………………………………………
Auskultasi……bising usus 6 x / menit
……………………………………………………………………..
Jenis diet…cair …………….... Nafsu makan……menurun
NGT…………pasien terpasang NGT
Keluhan……………………………………………………………………………..
 Eliminasi
Frekuensi BAB…………2x/24 jam ………………..
Konsistensi……………………
Keluhan……tidak ada ………………………………………………………
Kateter…………pasien terpasang kateertes uk 16 …………... Hematuris …
Keluhan BAK : …tidak ada keluhan karena pasien terpasang kateter
Riwayat Kehamilan :
………………………………………………………………
Perdarahan pervaginam : ………………………………………………………….
Keluhan sistem Reproduksi : ……………………………………………………..
Ekstremitas
Inspeksi : ……pasien terlihat pmengalami kelemahan
Masa otot : …lunak ……Tonus Otot : …lemah
Kekakuan : ……………………................kejang : ………………………….
VII. Data Laboratorium

VIII. Hasil pemeriksaan Diagnostik

Hb 13,6
Ht 40,3
Plt 189
Wbc 19,0
Gds 203
Ur/cr 22/0,71
Ct/bt 4/2

IX. Pengobatan

Pct inv 3x1gr

Methyl 3x62,5 mg
Ceftriaxone 2gr
Omeprazole 1x 40 mg
Manitol 4x125cc
Infus nacl 0,9% + 1 amp tramadol 20tpm
Drip vsscor
Therapy obat
Tramadol 3x1 amp
Vit c 3x1000mg

X. Kesimpulan
 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : …………………
NO.REKAM MEDIK :
RUANG RAWAT : ………………………….
DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : kelaurga mengatakan bahwa pasien terlihat Ketiadadekuatan pola nafas pola nafas tidak
sesak
efektif

DO:

RR 23 x /menitSPO2 95%. Pernafasan cepat dan

dangkal
DS: Agen pencedera fisik Nyeri akut
1. Pada saat ini pasien mengeluh nyeri
dengan skala 6 seperti teriris nyeri setaip
10 menit.

Do :
1. Pasien terlihat meringis dan menahan
sakit

DS: Ketidakmapuan menalan Defisit nutriri

1. Keluarga mengatakan bahwa pasien makanan
mengalami penurunan BB
2. Kelaurga juga mengatakan bahwa
penurn nafsu makan

Do :
2. Pasien terlihat meringis dan menahan
sakit

DS: Defisit pengeathuan ansietas

1. Keluarga mengatakan bahwa mereka
tidak mengetahui tentang penyakit
pasien

Do :
3. Keluarga mengatakan bahwa ia cemas
dengan kondisi pasien
4. Kelaurga mengatakan ia sangat berharap
pasien cepat sembuh
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. pola nafas tidak efektif b/d Ketiadadekuatan pola nafas pasien mengatakan bahwa nafasnya sesak
RR 23 x /menitSPO2 95%. Pernafasan cepat dan dangkal

2. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisik d/d Pada saat ini pasien mengeluh nyeri dengan skala 6
seperti teriris nyeri setaip 10 menit. Pasien terlihat meringis dan menahan sakit
3. Defisit nutriri b/d Ketidakmapuan menalan makanan Keluarga mengatakan bahwa pasien
mengalami penurunan BB Kelaurga juga mengatakan bahwa penurn nafsu makan Pasien terlihat
meringis dan menahan sakit
4. Ansietas b/d Defisit pengeathuan d/d Keluarga mengatakan bahwa mereka tidak mengetahui
tentang penyakit pasien Keluarga mengatakan bahwa ia cemas dengan kondisi pasien Kelaurga
mengatakan ia sangat berharap pasien cepat sembuh
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Pola nafas tidak Pola Napas Pemantauan Respirasi
efektif Observasi:
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam inspirasi  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat membaik .  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Inspirasi dan/atau Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Terapeutik
ekspirisasi yang tidak Menurun Meningkat  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
memberikan ventilasi 1 Dipsnea pasien
adekuat   1 2 3 4 5 Edukasi
2 Penggunaan otot bantu napas  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
  1 2 3 4 5  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Terapi Oksigen
Memburuk Membaik Observasi:
3 Frekuensi napas  Monitor kecepatan aliran oksigen
  1 2 3 4 5  Monitor posisi alat terapi oksigen
4 Kedalaman napas  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
  1 2 3 4 5  Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik:
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Pengertian : Kriteria Hasil: kualitas, intensitas nyeri
Pengalaman sensorik Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Identifikasi skala nyeri
atau emosional yang Memburuk Membaik  Identifikasi respons nyeri non verbal
berkaitan dengan 1 Frekuensi nadi  Identifikasi faktor yang memperberat dan
kerusakan jaringan   1 2 3 4 5 memperingan nyeri
aktual atau fungsional, 2 Pola nafas  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
dengan onset mendadak   1 2 3 4 5  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
atau lambat dan Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik
berintensitas ringan Meningkat Menurun Terapeutik:
hingga berat yang 3 Keluhan nyeri  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
berlangsung kurang dari   1 2 3 4 5 rasa nyeri
3 bulan. 4 Meringis  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
  1 2 3 4 5  Fasilitasi istirahat dan tidur
5 Gelisah  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
1 2 3 4 5 pemilihan strategi meredakan nyeri
6 Kesulitan tidur Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
D.0019 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status Observasi:
nutrisi terpenuhi.  Identifikasi status nutrisi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Asupan nutrisi tidak Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
cukup untuk Menurun Meningkat  Monitor asupan makanan
memenuhi kebutuhan 1 Porsi makanan yang dihabiskan  Monitor berat badan
metabolisme.   1 2 3 4 5 Terapeutik:
2 Berat Badan atau IMT  Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika perlu
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
  1 2 3 4 5
sesuai
3 Frekuensi makan
 Hentikan pemberian makanan melalui selang
  1 2 3 4 5
nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
4 Nafsu makan Edukasi
  1 2 3 4 5  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
5 Perasaan cepat kenyang  Ajarkan diet yang diprogramkan
  1 2 3 4 5 Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Promosi Berat Badan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
Terapeutik
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
 Berikan pujian kepada pasien untuk peningkatan yang
dicapai
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi, terjangkau
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Ansietas Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas
D.0080 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat ansietas menurun  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
Kondisi emosi dan Memburuk Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor tanda-tanda ansietas
pengalaman subjektif Memburuk Menurun Terapeutik:
individu terhadap objek 1 Konsentrasi  Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan
yang tidak jelas dan   1 2 3 4 5 kepercayaan
spesifik akibat antisipasi 2 Pola tidur  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
bahaya yang   1 2 3 4 5 memungkinkan
memungkinkan individu Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Pahami situasi yang membuat ansietas
Meningkat Menurun  Dengarkan dengan penuh perhatian
melakukan tindakan
3 Perilaku gelisah  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
untuk menghadapi
  1 2 3 4 5  Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
ancaman kecemasan
4 Verbalisasi kebingungan
Edukasi
  1 2 3 4 5
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
5 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi dialami
1 2 3 4 5
 Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
6 Perilaku tegang pengobatan, dan prognosis
1 2 3 4 5
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
 Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
 Latih teknik relaksasi
 Implementasi & Evaluasi
NAMA PASIEN :..................................NAMA MAHASISWA :
NO.REKAM MEDIK : NIM :…
RUANG RAWAT : ………………………….
Hari/tgl Jam No Dx Implementasi Evaluasi Paraf
pola nafas tidak  Monitor pola nafas, monitor S=-
efektif b/d saturasi oksigen
Ketiadadekuatan  Monitor frekuensi, irama, O=pasien terlihat sesak nafas rr 24
pola nafas pasien kedalaman dan upaya napas A=masalah teratasi sebagaian
mengatakan bahwa  Monitor adanya sumbatan jalan
P=intervensi dilanjutkan
nafasnya sesak RR  Atur Interval pemantauan
nafas
23 x /menitSPO2 respirasi sesuai kondisi pasien
95%. Pernafasan  Jelaskan tujuan dan prosedur
cepat dan dangkal pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
 Monitor kecepatan aliran
oksigen
 Monitor posisi alat terapi
oksigen

Nyeri akut b/d 1. Mengidentifikasi lokasi, S= -

Agen pencedera karakteristik, durasi, frekuensi,
fisik d/d Pada saat kualitas, intensitas nyeri O=pasien terlihat masih meringis .
ini pasien 2. Mengidentifikasi skala nyeri Pasien mendapatkan analgetik
3. Mengidentifikasi respons nyeri A=masalah teratasi sebagaian
mengeluh nyeri
non verbal
dengan skala 6 P=intervensi dilanjutkan
4. Memberikan teknik
seperti teriris nyeri  Jelaskan penyebab, periode,
nonfarmakologi untuk
setaip 10 menit. mengurangi rasa nyeri dan pemicu nyeri
Pasien terlihat 5. Melakukan Kolaborasi  Jelaskan strategi meredakan
meringis dan pemberian analgetik, jika perlu nyeri
menahan sakit
Defisit nutriri b/d  Identifikasi status nutrisi S= -
Ketidakmapuan  Identifikasi alergi dan intoleransi
menalan makanan makanan O=pasien mendapatkan terapi cair
Keluarga  Identifikasi perlunya penggunaan A=masalah teratasi sebagaian
mengatakan selang nasogastric P=intervensi dilanjutkan
bahwa pasien  Monitor asupan makanan
mengalami  Identifikasi status nutrisi
 Monitor berat badan
penurunan BB  Identifikasi alergi dan
Kelaurga juga intoleransi makanan
mengatakan  Identifikasi perlunya
bahwa penurn penggunaan selang nasogastric
nafsu makan  Monitor asupan makanan
Pasien terlihat
 Monitor berat badan
meringis dan
menahan sakit
Ansietas b/d  Identifikasi saat tingkat ansietas S= -
Defisit berubah
pengeathuan d/d  Identifikasi kemampuan O=keluarga mengatakan bahwa
Keluarga mengambil keputusan mereka sangat cemas , kelaurga
mengatakan  Monitor tanda-tanda ansietas
mengatakan bahwa mereka
bahwa mereka menyerahkan keputusan medis
tidak mengetahui demi yang terbaik bagi pasiien
tentang penyakit A=masalah teratasi sebagaian
pasien Keluarga P=intervensi dilanjutkan
mengatakan  Ciptakan suasana teraupetik
bahwa ia cemas untuk menumbuhkan
dengan kondisi kepercayaan
pasien Kelaurga  Temani pasien untuk
mengatakan ia mengurangi kecemasan, jika
sangat berharap memungkinkan
pasien cepat  Pahami situasi yang
sembuh membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
Hari/tgl Jam No Dx Implementasi Evaluasi Paraf
Kedua pola nafas tidak  Atur Interval pemantauan S=-
efektif b/d respirasi sesuai kondisi pasien
Ketiadadekuatan Edukasi O=pasien terlihat sesak nafas rr 24
pola nafas pasien A=masalah teratasi sebagaian
 Jelaskan tujuan dan prosedur P=intervensi dilanjutkan
mengatakan pemantauan  Monitor kecepatan aliran
bahwa nafasnya  Informasikan hasil pemantauan, oksigen
sesak RR 23 x
jika perlu  Monitor posisi alat terapi
/menitSPO2 95%.
 oksigen
Pernafasan cepat
 Monitor tanda-tanda
dan dangkal
hipoventilasi
 Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen

Nyeri akut b/d 1. Menjelaskan penyebab, S= -
Agen pencedera periode, dan pemicu nyeri
fisik d/d Pada saat 2. Menjelaskan strategi O=pasien terlihat masih meringis .
ini pasien meredakan nyeri Pasien mendapatkan analgetik
mengeluh nyeri A=masalah teratasi sebagaian
dengan skala 6 P=intervensi dilanjutkan
seperti teriris nyeri  Ajarkan teknik
setaip 10 menit. nonfarmakologis untuk
Pasien terlihat mengurangi rasa nyeri
meringis dan  Kolaborasi pemberian
menahan sakit analgetik, jika perlu

Defisit nutriri b/d  mengIdentifikasi kemungkinan S= -

Ketidakmapuan penyebab BB kurang
menalan makanan  meMonitor adanya mual dan O=pasien mendapatkan makanan
Keluarga muntah cair
mengatakan  menyediakan makanan yang
A=masalah teratasi sebagaian
bahwa pasien P=intervensi dilanjutkan
tepat sesuai kondisi pasien
mengalami
 memBerikan pujian kepada
penurunan BB pasien untuk peningkatan yang
Kelaurga juga dicapai  Anjurkan posisi duduk, jika
mengatakan mampu
bahwa penurn  Ajarkan diet yang
nafsu makan diprogramkan
Pasien terlihat  Kolaborasi dengan ahli gizi
meringis dan untuk menentukan jumlah
menahan sakit kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan

Ansietas b/d  menCiptakan suasana S= -

Defisit teraupetik untuk
pengeathuan d/d menumbuhkan kepercayaan O=kelaurga mengatakan bahwa sudah
Keluarga  memani pasien untuk tidak cemas lagi
A=masalah teratasi
mengatakan mengurangi kecemasan, jika
P=intervensi dihentikan
bahwa mereka memungkinkan 
tidak mengetahui  memahami situasi yang
tentang penyakit membuat ansietas
pasien Keluarga  Mendengarkan dengan penuh
mengatakan perhatian
bahwa ia cemas  Menggunakan pendekatan
dengan kondisi yang tenang dan meyakinkan
pasien Kelaurga 
mengatakan ia
sangat berharap
pasien cepat
sembuh
Hari/tgl Jam No Dx Implementasi Evaluasi Paraf
Ketiga pola nafas tidak 1. Memonitor kecepatan aliran S=-
efektif b/d oksigen
Ketiadadekuatan 2. Memonitor posisi alat terapi O=pasien terlihat sesak nafas rr 22.
pola nafas pasien oksigen Alat terpasang sesuai kondisi SPO
97%
mengatakan 3. Memonitor tanda-tanda
A=masalah teratasi sebagaian
bahwa nafasnya hipoventilasi P=intervensi dilanjutkan
sesak RR 23 x 4. Memonitor integritas mukosa
/menitSPO2 95%. hidung akibat pemasangan
Pernafasan cepat oksigen
dan dangkal

Nyeri akut b/d  Mengajarkan teknik S= -

Agen pencedera nonfarmakologis untuk
fisik d/d Pada saat mengurangi rasa nyeri O=pasien terlihat masih meringis .
ini pasien  Melakukan Kolaborasi Pasien mendapatkan analgetik
mengeluh nyeri pemberian analgetik, jika Pasien sudah diajarkan relaksasi
dengan skala 6 perlu A=masalah teratasi sebagaian
seperti teriris nyeri P=intervensi dilanjutkan
setaip 10 menit.  Ajarkan teknik
Pasien terlihat nonfarmakologis untuk
meringis dan mengurangi rasa nyeri
menahan sakit  Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Defisit nutriri b/d  mengAnjurkan posisi duduk, jika S= -

Ketidakmapuan mampu
menalan makanan  mengAjarkan diet yang O=pasien mendapatkan makanan
Keluarga diprogramkan cair . pasien masih
mengatakan  melakukan Kolaborasi dengan
mengkonsumsi makanan
bahwa pasien melalui NGT
ahli gizi untuk menentukan
mengalami A=masalah teratasi sebagaian
jumlah kalori dan jenis nutrien
penurunan BB P=intervensi dilanjutkan
yang dibutuhkan
Kelaurga juga
mengatakan
bahwa penurn  Sediakan makanan yang tepat
nafsu makan sesuai kondisi pasien
Pasien terlihat  Berikan pujian kepada pasien
meringis dan untuk peningkatan yang dicapai
menahan sakit  Jelaskan jenis makanan yg
bergizi tinggi, terjangkau
Hari/tgl Jam No Dx Implementasi Evaluasi Paraf
Keempa pola nafas tidak  Pertahankan kepatenan jalan S=-
t efektif b/d napas
Ketiadadekuatan  Berikan oksigen jika perlu O=pasien terlihat sesak nafas rr 22.
pola nafas pasien Alat terpasang sesuai kondisi SPO
 Ajarkan keluarga cara
97%
mengatakan menggunakan O2 di rumah A=masalah teratasi sebagaian
bahwa nafasnya  Kolaborasi penentuan dosis P=intervensi dilanjutkan
sesak RR 23 x oksigen
/menitSPO2 95%.
Pernafasan cepat
dan dangkal

Nyeri akut b/d  Mengajarkan teknik S= -

Agen pencedera nonfarmakologis untuk
fisik d/d Pada saat mengurangi rasa nyeri O=pasien masih terlihat meringis
ini pasien  Melakukan Kolaborasi A=masalah teratasi sebagaian
mengeluh nyeri pemberian analgetik, jika P=intervensi dilanjutkan
dengan skala 6 perlu  Ajarkan teknik
seperti teriris nyeri nonfarmakologis untuk
setaip 10 menit. mengurangi rasa nyeri
Pasien terlihat  Kolaborasi pemberian
meringis dan analgetik, jika perlu
menahan sakit
Defisit nutriri b/d  menyediakan makanan yang S= -
Ketidakmapuan tepat sesuai kondisi pasien
menalan makanan  memBerikan pujian kepada O=. pasien masih mengkonsumsi
Keluarga pasien untuk peningkatan yang makanan melalui NGT
mengatakan dicapai A=masalah teratasi sebagaian
bahwa pasien P=intervensi dilanjutkan
Jelaskan jenis makanan yg
mengalami
bergizi tinggi, terjangkau
penurunan BB
Kelaurga juga  Sediakan makanan yang tepat
mengatakan sesuai kondisi pasien
bahwa penurn  Berikan pujian kepada pasien
nafsu makan untuk peningkatan yang dicapai
Pasien terlihat  Jelaskan jenis makanan yg
meringis dan bergizi tinggi, terjangkau
menahan sakit