PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

BRONCHOPNEUMONIA
1 Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan bronchopneumonia
2 Asessmen keperawatan 1. Pemeriksaan fisik: demam, menggigil, nyeri dada, pleuritis,
batuk produktif, sesak nafas, muntah, hidung kemerahan,
penggunaan otot aksesoris, adanya suara nafas tambahan
(ronkhi, wheezing), istirahat tidur, kebutuhan nutrisi dan
cairan, status oksigenasi (warna bibir dan warna kuku),
diaforesis.
2. Tanda-tanda vital
3. Riwayat keluarga : merokok
3 Diagnosa keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
hipersekresi jalan nafas, sekresi yang tertahan, proses
infeksi
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membran alveolus-kapiler
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolisme, kurangnya asupan makanan
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen,
kelemahan, tirah baring.
5. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional, ancaman
terhadap kematian, kurang terpapar informasi.
6. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
4 Kriteria Evaluasi 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ekspektasi: bersihan jalan nafas meningkat dengan kriteria
hasil:
a. Batuk efektif meningkat
b. Produksi sputum menurun
c. Dipsnea menurun
d. Sianosis menurun
e. Ronkhi, wheeezing menurun
f. Frekuensi nafas membaik
2. Gangguan pertukaran gas
Ekspektasi: pertukaran gas meningkat, dengan kriteria hasil:
a. Dipsnea menurun
b. Bunyi nafas tambahan menurun
c. Pola nafas membaik
d. Nafas cuping hidung menurun
e. Diaforesis menurun
f. Gelisah menurun
g. Sianosis membaik
3. Defisit nutrisi
 Ekspektasi: status nutrisi membaik, dengan kriteria hasil:
a. Porsi makanan dihabiskan meningkat
b. Berat badan membaik
c. Nafsu makan membaik
d. Frekuensi makan membaik
4. Intoleransi aktivitas
Ekspektasi: Toleransi aktivitas meningkat, dengan kriteria
hasil:
a. Keluhan lelah menurun
b. Dyspnea saat aktivitas menurun
c. Dyspnea setelah aktivitas menurun
d. Tanda-tanda vital membaik
e. Kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
5. Ansietas
Ekspektasi : tingkat ansietas menurun, di tandai dengan :
a. Verbalisasi kuatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
b. Perilaku gelisah menurun
c. Perilaku tegang menurun
6. Hipertermia
Ekspektasi : termoregulasi membaik, ditandai dengan kriteria
hasil :
a. Suhu tubuh membaik
b. Suhu kulit membaik
c. Kulit merah menurun
d. TTV membaik
5 Intervensi Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
a. Latihan batuk efektif
Tindakan
1) Observasi
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 Monitor input dan output cairan (mis.jumlah dan
karakteristik).
2) Terapeutik
 Atur posisi semi-fowler atau fowler
 Buang secret pada tempat sputum
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama
4 detik, di tahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3
kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
 napas dalam yang ke-3
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu
b. Manajemen jalan napas
Tindakan
1) Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis: gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah dan warna).
2) Terapeutik
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen jika perlu
3) Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
2. Gangguan pertukaran gas
Pemantauan respirasi
Tindakan:
1) Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor hasil x-ray toraks
2) Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3. Defisit nutrisi
Manajemen nutrisi
Tindakan:
1) Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi makanan yang disukai
 Monitor asupan makanan
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
2) Terapeutik
 Lakukan oral hygien sebelum makan
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
3) Edukasi
 Ajarkan diet yang di programkan
 Anjurkan posisi duduk jika mampu
4) Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
4. Intoleransi Aktivitas
a. Manajemen energi
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional.
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
2) Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyamandan rendah stimulus
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
3) Edukasi
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang.
4) Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
5. Ansietas
Reduksi Ansietas ;
Tindakan
1) Observasi
 Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal )
2) Terapeutik
 Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan
 kepercayaan
 Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
3) Edukasi
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama dengan pasien
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Latih teknik relaksasi
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat anti ansietas
6. Hipertermia
Manajemen hipertermi
Tindakan
1) Observasi :
 Monitor suhu tubuh
 Monitor haluaran urine
2) Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari jika mengalami hiperhidroksis
(keringat berlebih)
 Lakukan pendinginan eksternal, mis: kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila
3) Edukasi :
 Anjurkan tirah baring
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
6 Informasi dan Edukasi  Minum banyak air putih jika tidak kontraindikasi
 Hindari iritan atau alergen yang dapat memperparah
penyakit seperti asap rokok
 Tingkatkan imunitas tubuh dengan makan makanan yang
mengandung nutrisi seimbang
 Penggunaan obat secara efektif dan aman
7 Evaluasi 1. Bersihan jalan napas efektif
2. Pertukaran gas membaik
3. Nutrisi membaik atau tercukupi
4. Aktivitas secara mandiri meningkat
5. Ansietas menurun
6. Hipertermi menurun
8 Penelaah Kritis Komite Keperawatan
9 Bidang Pengolah Seksi Keperawatan
9 Referensi 1. PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonnesia.
Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI
2. PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonnesia.
 Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta:
DPP PPNI
3. PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonnesia.
Defenisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI