CHECK LIST TELAAH DOKUMEN

HAK PASIEN DAN KELUARGA

( ​H P K​ )

N STD DOKUMEN Y T KET

O /EP A D
K
1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian SPO pelayanan
kerohanian Formulir permintaan pelayanan
kerohanian
3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan
privasi pasien (cek RM) cek general consent)
1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta
milik SPO penitipan / penyimpanan barang milik
pasien
4 1.4 Kebijakan / Panduan / SPO perlindungan terhadap
kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
2 Kebijakan / Panduan / SPO komunikasi efektif untuk
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya
dalam proses pelayanan Kebijakan / Panduan / SPO
cara memperoleh second opinion di dalam atau di
luar RS

Dokumen implementasi :
▪ Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi
pemberian informasi dan edukasi yang efektif
2.1 ▪ Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak
pasien dalam pelayanan
▪ Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan
persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen:
▪ Formulir pemberiane dukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan
kedokteran
2.1.1 ▪ Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak
pasien dalam pelayanan
▪ Dokumen:
▪ Materipenjelasan
Formulirpemberianpenjelasan/edukasi
2.2 ▪ Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak
pasien dalam pelayanan
Dokumen: Formulirpenolakanpengobatan

1
2.3 ▪ Panduan penolakan resusitasi (DNR)
▪ SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
2.4 ▪ Panduan manajemen nyeri
▪ SPO asesmennyeri
▪ SPO pelayanan kedokteran tentang
manajemen nyeri
2.5 ▪ Panduan pelayanan pasien tahap terminal
▪ SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam
medis
3 ▪ Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga
▪ SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat

4 ● Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi *

nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam
pelayanan
5 ● Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi hak dan tanggung jawab pasien
● Leaflet/banner hak dan tanggungjawab pasien
6 ▪ Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan
kedokteran
▪ Daftar tindakan yang memerlukan ​informed
concent
Dokumen i​ nformed consent
● Formulirpersetujuan/ penolakan
6.1 ▪ Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk rencana pengobatan
▪ Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
▪ Penetapan DPJP
▪ Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan
oleh DPJP
6.2 ▪ Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan
tindakan kedokteran
▪ Dokumen:Formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
6.3 ● Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan
persetujuan umum​(general concent)
● Dokumen:
● Formulir persetujuan umum
6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang i​ nformed consent
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
6.4.1 ● Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan
informed consent
● Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
7. ▪ Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian
yang menyangkut pengobatan pasien
Dokumen:
▪ Formulir pemberian informasi

2
 Formulir persetujuan mengikuti penelitian
7.1 ▪ Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan *
pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/
investigasi atau clinical trial
▪ Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan
penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau
clinical trial
8 ▪ Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan *Untu
pasien dalam penelitian klinis k RS
Dokumen: Pendi
▪ Dokumen pemberian informasi kepada pasien dikan
keterlibatan dalam penelitian klinis
▪ Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan
dalam penelitian klinis

9 ▪ SK Komite /panitia etik penelitian *

▪ Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik
penelitian
▪ Program kerja komite etik penelitian
▪ Bukti pengawasan penelitian
10 ▪ Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / *
transplantasi organ
▪ Dokumen informasi tentang tatacara untuk
menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh
lainnya
11 ▪ Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ *
transplantasi organ
Dokumen:
▪ Formulir persetujuan/penolakan donor/
transplantasi
▪ Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan
(misal Bank Mata)