No Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
(NOC) (NIC)
4. Resiko infeksi b.d Telah dilakukan Kontrol infeksi Senin, 6 Juni 2022 Senin, 6 Juni 2022
prosedur invasive tindakan perawatan (6540) 08.40 WIB 08.50 WIB
1.mengetahui
DS :- selama 1x24 jam 1. monitor tanda dan Melakukan observasi S : pasien mengatakan
adanya tanda tanda
DO : masalah Resiko gejala infeksi pada bagian luka nyeri sedikit pada
infeksi seperti
-Pasien terpasang infeksi b.d prosedur 2. dorong masukkan bedah bagian luka
nyeri,panas,bengkak
water seal drainage invasive nutrisi yang tepat (Rifkha) O:
dan kemerahan.
sejak tanggal 4 uni dapat teratasi dengan 3. bersihkan area - balutan luka
2. diharapkan dapat
2022 kriteria hasil : luka insisi dan balut tampak kotor
membantu dalam
-Terdapat balutan 4. kolaborasikan - Tidak ada tanda
Kontrol resiko : pencegahan infeksi
bekas operasi di area dengan dokter gejala infeksi
3. menghindari dari
punggung sebelah kiri proses infeksi pemberian anti disekitar luka
(1924) tanda dan gejala
biotik seperti
1. klien bebas dari infeksi
( kemerahan,
tanda dan gejala 4. sebagai upaya
bengkak, keluar
infeksi pencegahan infeksi
cairan demam)
2. klien dapat (Rifkha )
Pukul 09.00 WIB
mempertahankan
Memberikan obat
lingkungan yang Ceftriaxone 1 gr Pukul 09.10 WIB
bersih dan melalui IV 09.15 WIB
berperilaku hidup ( Rifkha ) S:
sehat O:
3. klien dapat - Obat
mengerti pentingnya Ceftriaxone 1 gr
dari cuci tangan masuk melalui
IV
- tidak ada tanda
gejala infeksi
( Rifkha )

Pukul 12.30 WIB

Evaluasi hasil
S : pasien mengatakan
masih nyeri di sekitar
luka
O:
- balutan luka
tampak kotor
 - Tidak ada tanda
gejala infeksi
disekitar luka)
- Obat
Ceftriaxone
masuk melalui
IV
A : masalah resiko
infeksi b.d prosedur
invasif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Catatan Perkembangan Hari 2
No Diagnosa Keperawatan
4. Selasa, 7 Juni 2022
Pukul 08.00 WIB
Resiko infeksi b.d prosedur
invasif : insisi bedah
SOAP Implementasi Evaluasi
Selasa, 7 Juni 2022 Selasa,7 Juni 2022 Selasa,7 Juni 2022
Pukul 08.10 WIB Pukul 09.50 WIB Pukul 10.20 WIB
S: Melakukan observasi pada bagian S : pasien mengatakan masih
- Pasien mengatakan masih luka bedah nyeri
nyeri di sekitar luka ( Rifkha ) O:
- Pasien mengatakan tidak - balutan luka tampak
demam kotor
O: - Tidak ada tanda gejala
- balutan luka tampak kotor infeksi disekitar luka
- Tidak ada tanda gejala seperti ( kemerahan,
infeksi disekitar luka bengkak, keluar cairan
demam)
A : masalah resiko infeksi b.d (Rifkha )
Pukul 09.00 WIB
prosedur invasif belum teratasi
Memberikan obat Ceftriaxone 1
P : lanjutkan intervensi Pukul 09.15 WIB
gram/8jam melalui IV
09.15 WIB
( Rifkha )
S:
O:
- Obat Ceftriaxone 1 gr
masuk melalui IV
- Pasien tidak demam
- Suhu pasien 36,6
Celcius
( Rifkha )

Pukul 15.30 WIB

Evaluasi Hasil
S : pasien mengatakan nyeri
Skala : 5
O:
- balutan luka tampak
bersih
- tanda gejala infeksi :
nyeri pada luka (+)
kemerahan (-) bengkak
(-) keluar cairan (-)
- Obat Ceftriaxone1 gr
 masuk melalui IV
A : masalah resiko infeksi b.d
prosedur invasif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Berikan obat antibiotik
( Rifkha )
Catatan Perkembangan Hari 3
No Diagnosa Keperawatan
4. Rabu, 8 Juni 2022
Pukul 08.00 WIB
Resiko infeksi b.d prosedur
invasif : insisi bedah
SOAP
Rabu, 8 Juni 2022
Pukul 08.10 WIB
S:
- Pasien mengatakan nyeri
sedikit berkurang
Skala : 3
- Pasien mengatakan tidak
demam
O:
- balutan luka tampak kotor
- Tidak ada tanda gejala
infeksi disekitar luka
A : Masalah resiko infeksi b.d
prosedur invasif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Implementasi
Rabu, 8 Juni 2022
Pukul 09.00 WIB
Melakukan observasi luka dan
memberikan obat Ceftriaxone 1
gr melalui IV
Evaluasi
Selasa,7 Juni 2022
Pukul 09.20 WIB
S:
- pasien mengatakan
nyeri sudah berkurang
- Pasien mengatakan jika
ia tidak demam
O:
- Tidak ada tanda gejala
infeksi disekitar luka
seperti ( kemerahan,
bengkak, keluar cairan
demam)
- Suhu pasien 36,2
Celcius
(Rifkha )
Pukul 13.30 WIB
Evaluasi Hasil
S : pasien mengatakan nyeri
pada luka berkurang
Skala 5 menjadi skala 3
O:
- balutan luka tampak
bersih
- Tidak ada tanda gejala
infeksi disekitar luka
seperti ( kemerahan,
bengkak, keluar cairan
dll)
A : masalah resiko infeksi b.d
prosedur invasif teratasi
P : hentikan intervensi
-
( Rifkha )
No Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
(NOC) (NIC)
4. Senin,6 Juni 2022 Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh Senin, 6 Juni 2022 Senin, 6 Juni 2022
Resiko jatuh b.d tindakan selama (6490) Pukul 09.50 WIB Pukul 10.05 WIB
1. sebagai
hambatan mobilitas 3x24 jam, 1. Identifikasi 1. Memasang S:-
tindakan
DS : - diharapkan masalah faktor resiko handrail tempat tidur O : pasien dan keluarga
pencegahan dan
DO : Risiko Jatuh jatuh pasien dan pasien paham
menentukan
Pasien terlihat baring berhubungan dengan 2. Sediakan menganjurkan pada ( Rifkha )
Tindakan
total dan menggerakan hambatan mobilitas pencahayaan pasien dan keluarga
selanjutnya
tubunya dibantu oleh teratasi dengan yang cukup agar tetap menaikkan
2. Untuk
keluarga. kriteria hasil: 3. Pastikan roda handrail tempat tidur
meminimalisir
-Untuk skor barthel Pengetahuan : tempat tidur dan ( Rifkha )
kejadian jatuh
index pasien 8 Pencegahan Jatuh ( kursi roda selalu Pukul 10.20 WIB
3. Untuk Pukul 10.10 WIB S:
termasuk kategori 1828 ) dalam kondisi
meminimalisir Memastikan roda
ketergantungan berat 1. Penggunaan alat terkunci O : roda dalam keadaan
kejadian jatuh tempat tidur selalu
-Untuk Skor jatuh bantu yang benar 4. Pasang handrail terkunci
4. Untuk dalam kondisi
pasien 60 termasuk 2. penggunaan tempat tidur ( Rifkha)
meminimalisir terkunci.
dalam kategori resiko prosedur 5. Dekatkan bel
kejadian jatuh ( Rifkha )
tinggi. pemindahan yang pemanggil dalam Pukul 10.20 WIB
-Pasien termasuk usia benar jangkauan pasien 5. memudahkan S : pasien kooperatif
lansia yaitu 61 tahun klien untuk Pukul 10.20 WIB ( Rifkha )
Perilaku memanggil Mendekatkan bel Evaluasi hasil
pencegahan jatuh perawat pemanggil dan Pukul 11.00 WIB
(1909) menganjurkan S : pasien dan keluarga
1. menempatkan memanggil perawat pasien mengatakan
penghalang untuk jika membutuhkan paham apa yang
mencegah jatuh bantuan untuk disampaikan perawat
berpindah. O ; pasien kooperatif
( Rifkha ) A : masalah resiko jatuh
b.d hambatan mobilitas
teratasi Sebagian
P : lanjut intervensi
monitor handrail dan
kunci roda
( Rifkha )

Catatan Perkembangan Hari 2

No Diagnosa Keperawatan SOAP
4. Selasa, 7 Juni 2022 Selasa, 7 Juni 2022
Pukul 08.00 WIB Pukul 08.15 WIB
Resiko jatuh b.d hambatan S:-
mobilitas O ; pasien kooperatif
A : masalah resiko jatuh b.d
hambatan mobilitas teratasi
Sebagian
P : lanjut intervensi monitor
handrail dan kunci roda
( Rifkha )
Implementasi
Selasa,7 Juni 2022
Pukul 12.50 WIB
Memasang handrail tempat tidur
pasien dan menganjurkan pada
pasien dan keluarga agar tetap
menaikkan handrail tempat tidur
( Rifkha )
Pukul 13.00 WIB
Memastikan roda tempat tidur
selalu dalam kondisi terkunci.
( Rifkha )
Evaluasi
Selasa,7 Juni 2022
Pukul 13.20 WIB
S :- pasien dan keluarga pasien
mengatakan paham apa yang
disampaikan perawat
O ; pasien kooperatif
- Keluarga dapat
menaikkan handrail
Pukul 13.10 WIB
S :-
O : roda bed pasien terkunci
( Rifkha )
Pukul 13.50 WIB
Evaluasi hasil
S :- pasien dan keluarga pasien
mengatakan paham apa yang
disampaikan perawat
- Keluarga mengatakan
 sudah bisa menaikkan
handrail
O ; pasien kooperatif
A : masalah resiko jatuh b.d
hambatan mobilitas teratasi
Sebagian
P : lanjut intervensi monitor
handrail dan kunci roda
( Rifkha )

Catatan Perkembangan Hari 3

No Diagnosa Keperawatan SOAP Implementasi Evaluasi

4. Rabu, 8 Juni 2022 Rabu, 8 Juni 2022
Pukul 08.00 WIB Pukul 08.10 WIB
Resiko jatuh b.d hambatan S :- pasien dan keluarga pasien
mobilitas mengatakan semalam tidur dalam
kondisi aman ( bed terkunci dan
handrail naik )
O ; pasien kooperatif
A : masalah resiko jatuh b.d
hambatan mobilitas teratasi
Sebagian
P : lanjut intervensi Sediakan
pencahayaan yang cukup
Rabu, 8 Juni 2022
Pukul 09.00 WIB
1. Menyediakan pencahayaan
yang cukup dengan
menganjurkan menghidupkan
lampu saat pasien tidur
( Rifkha )
Pukul 11.20 WIB
2. Mendekatkan bel pemanggil
dan menganjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah.
( Rifkha )
Selasa,7 Juni 2022
Pukul 09.20 WIB
S : Keluarga pasien
mengatakan bersedia
melakukan apa yang di
anjurkan perawat
O : - lampu kamar pasien
hidup
( Rifkha )
Pukul 11.30 WIB
S:-
O : pasien dan keluarga
kooperatif
( Rifkha )

Pukul 14.00 WIB

Evaluasi hasil
S : Keluarga pasien
 mengatakan bersedia
melakukan apa yang di
anjurkan perawat
O : - lampu kamar pasien
hidup
( Rifkha )
A : masalah resiko jatuh b.d
hambatan mobilitas teratasi
P : Hentikan intervensi

No Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
(NOC) (NIC)
4. Defisit perawatan Telah dilakukan Bantuan perawatan Senin, 6 Juni 2022 Senin, 6 Juni 2022
diri b.d gangguan tindakan perawatan diri : 08.40 WIB 08.50 WIB
neuromuskular selama 1x24 jam mandi/kebersihan 1. monitor S : keluarga pasien
DS : masalah Defisit (1801) kebersihan mengatakan belum
1.mengetahui
-Pasien mengatakan perawatan diri b.d 1. monitor tubuh pernah mandi hanya di
tingkat kebersihan
belum pernah mandi gangguan kebersihan lap saja
tubuh.
mandi sejak dirawat di neuromuskular tubuh (Rifkha) O:
2. mengetahui
rumah sakit dari dapat teratasi dengan 2. monitor - kulit tampak
kondisi kulit
tanggal 4 juni 2022 kriteria hasil : integritas kotor
3. kuku yang
dan hanya dilap pakai kulit pasien - gigi tampak
Panjang dan kotor
tisu oleh keluarganya. Perawatan diri : 3. monitor kuning
dapat menjadi
DO : mandi (0301) kebersihan - rambut kucel
tempat kuman
-Tubuh pasien terlihat 1. kemampuan kuku - pasien tampak
4. melakukan
kotor dan lembab mandi meningkat 4. sediakan tidak nyaman
mandi untuk
terkena keringat. 2. mempertahankan peralatan (Rifkha )
menjaga
-Keadaan mulut kebersihan diri mandi
kebersihan dan Pukul 09.00 WIB
pasien terlihat ada meningkat 5. fasilitasi
kenyamanan diri 1. monitor
Pukul 09.10 WIB
sisa-sisa makanan pasien untuk kebersihan
pasien
S:-
yang masih tersisa di mandi kuku
O:
gigi pasien
- kuku pasien
-Keadaan kuku pasien ( Rifkha ) Panjang dan
panjang dan hitam kotor
( Rifkha )

Pukul 12.30 WIB

Evaluasi hasil
S:
- keluarga pasien
mengatakan
belum pernah
mandi hanya di
lap pakai air
hangat
- O : kulit tampak
kotor
- gigi tampak
kuning
- rambut kucel
- kuku pasien
Panjang dan
 kotor
- pasien tampak
tidak nyaman
A : masalah deficit
perawatan diri mandi b.d
gangguan
neuromuscular belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- potong kuku
pasien
- mandikan pasien

Catatan perkembangan hari ke-2

No Diagnosa Keperawatan SOAP Implementasi Evaluasi

4. Selasa, 7 Juni 2022 Selasa, 7 Juni 2022 Selasa,7 Juni 2022 Selasa,7 Juni 2022
Pukul 08.00 WIB Pukul 08.15 WIB Pukul 12.50 WIB Pukul 13.20 WIB
Defisit perawatan diri b.d S: 1. monitor kebersihan kuku ( S :-
gangguan neuromuscular - keluarga pasien melakukan potong kuku ) O;
mengatakan hari ini pasien ( Rifkha) - pasien kooperatif
mau mandi - kuku pasien tampak
- O : kulit tampak kotor bersih
- gigi tampak kuning
- rambut kucel
Pukul 16.00 WIB
Pukul 16.30 WIB
- kuku pasien Panjang dan
2. fasilitasi pasien untuk
S :pasien mengatakan senang
kotor
mandi ( memandikan dan
dan lebih nyaman
- pasien tampak tidak
mengajarkan keluarga
- keluarga tampak paham
nyaman
cara memandikan
dan bersedia
A : masalah deficit perawatan diri
pasien )
memandikan pasien
mandi b.d gangguan
( Rifkha)
O:
neuromuscular belum teratasi
- tubuh pasien bersih
P : lanjutkan intervensi
- rambut pasien bersih
- potong kuku pasien
- pasien tampak lebih
- fasilitasi mandi pasien
segar dan wangi
( Rifkha )

Pukul 16.50 WIB

Evaluasi hasil
S:
- pasien mengatakan
senang dan lebih
nyaman
- Keluarga mengatakan
bisa memandikan
pasien
O;
- tubuh pasien bersih
- rambut pasien bersih
- pasien tampak lebih
segar dan wangi
- kuku pasien bersih
A : masalah deficit perawatan
diri mandi b.d gangguan
neuromuscular teratasi bagian
P : lanjut intervensi monitor
keluarga memandikan pasien
( Rifkha )
Catatan perkembangan hari ke-3

No Diagnosa Keperawatan SOAP Implementasi Evaluasi

4. Rabu, 8 Juni 2022 Rabu, 8 Juni 2022 Rabu, 8 Juni 2022 Rab Juni 2022
Pukul 08.00 WIB Pukul 08.10 WIB Pukul 16.00 WIB Pukul 16.30 WIB
Defisit perawatan diri b.d S: 1. fasilitasi pasien untuk S :
gangguan neuromuscular - pasien mengatakan nanti mandi ( memandikan dan - pasien mengatakan
bersedia mandi mengajarkan keluarga senang dan lebih
- keluarga mengatakan cara memandikan nyaman
bersedia membantu pasien pasien ) O:
mandi ( Rifkha) - tubuh pasien bersih
O: - pasien tampak lebih
- tubuh pasien bersih segar dan wangi
- rambut pasien bersih - keluarga tampak sudah
- pasien tampak lebih segar bisa melakukan mandi
dan wangi sesuai yang diajarkan
- kuku pasien bersih perawat
A : masalah deficit perawatan diri ( Rifkha )
mandi b.d gangguan
neuromuscular teratasi bagian Pukul 16.50 WIB

P : lanjut intervensi monitor Evaluasi hasil

keluarga memandikan pasien S:
( Rifkha ) - pasien mengatakan
senang dan lebih
nyaman
- Keluarga mengatakan
bisa memandikan
pasien
O;
- tubuh pasien bersih
- pasien tampak lebih
segar dan wangi
- kuku pasien bersih
- keluarga sudah bisa
memandikan pasien
secara mandiri
A : masalah deficit perawatan
diri mandi b.d gangguan
neuromuscular teratasi
P : hentikan intervensi
- edukasikan pada
 keluarga untuk selalu
memandikan pasien
sesuai kebutuhan
( Rifkha )