TUGAS MK.

KESEHATAN SEKSUAL DAN HIV/AIDS

LITERATURE RIVIEW

Pencegahan Penularan HIV Pre Dan Post Exposure Profilaksis

Oleh:

Ni Luh Cica Kusumadewi

NIM. 2082111048

Program Studi Megister (S2) Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
2020
 Pre-Exposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection in High Risk
Populations: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

Junjun Jiang1,2., Xiaoyi Yang1,2., Li Ye1,2, Bo Zhou1, Chuanyi Ning1,2, Jiegang Huang1,2, Bingyu
Liang1,2, Xiaoni Zhong3, Ailong Huang3, Renchuan Tao1, Cunwei Cao1, Hui Chen4*, Hao Liang1,2*

A. Pendahuluan
Tiga puluh tahun setelah HIV / AIDS pertama kali diidentifikasi sebagai penyakit
serius, lebih dari 60 juta orang telah terinfeksi HIV dan sekitar 30 juta orang telah
meninggal karena AIDS. HIV tetap menjadi masalah kesehatan global yang signifikan
dan menjadi beban besar bagi masyarakat kita. Pada akhir 2011, diperkirakan ada 34,0
juta orang hidup dengan HIV / AIDS secara global, dengan 2,5 juta infeksi HIV baru.
Jumlah orang yang terinfeksi HIV akan terus meningkat kecuali jika ada intervensi yang
efektif. Namun, lebih dari 90% dari semua infeksi HIV pada remaja dan orang dewasa di
seluruh dunia disebabkan oleh perilaku seks heteroseksual. Wanita merupakan kelompok
lebih rentan terhadap penularan HIV secara heteroseksual karena paparan mukosa
substansial terhadap cairan mani serta faktor sosial dan biologis.
Olehkarena itu, perempuan- pencegahan terkontrol telah diusulkan sebagai
strategi baru untuk mengisi kesenjangan ini. Intervensi tradisional diketahui kurang
efektif dalam pencegahan HIV. Penting untuk memasukkan pendekatan baru untuk
mencegah penularan HIV, misalnya profilaksis pra pajanan (PrEP). Baru-baru ini,
penggunaan ARV profilaksis dalam mencegah penularan HIV secara seksual, baik secara
oral maupun topikal, telah menunjukkan harapan yang besar. PrEP mengacu pada
penggunaan satu atau kombinasi ARV pada orang HIV-negatif untuk mencegah infeksi
HIV.
Pada tahun 2001, nukleotida reverse transcriptase inhibitor tenofovir disoproxil
fumarate (TDF) disetujui untuk terapi klinis HIV / AIDS. Dan kemudian kombinasi
tenofovir dan emtricitabine (TDF / FTC) disetujui pada tahun 2004. Dengan tidak adanya
vaksin yang efektif saat ini, PrEP mungkin merupakan intervensi yang dapat diandalkan
untuk melindungi orang HIV-negatif yang berisiko tinggi dari infeksi HIV.
Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa PrPP harian atau intermiten dengan
TDF / FTC dapat mengeksploitasi kerentanan virus awal dan secara efektif mencegah
infeksi. Model matematika memperkirakan bahwa, selama 10 tahun ke depan, program
PrPP yang efektif dapat mencegah 2,7,3,2 juta infeksi HIV-1 baru di sub-Sahara Afrika.
 Simulasi model juga menunjukkan bahwa program PrPP yang efektif secara substansial
dapat mengurangi kejadian penularan HIV pada populasi yang berisiko tinggi terinfeksi.
Sebuah tinjauan uji klinis acak terkontrol (RCT) telah menunjukkan efek
perlindungan penting dari obat antiretroviral oral di Cochrane Collaboration. Namun,
ulasan ini hanya memasukkan berbagai jenis PrPP oral pada 9849 peserta, dan tidak
mencakup penelitian yang melibatkan penggunaan ARV secara topikal (misalnya, gel
vagina). Dari dulu, RCT telah dimulai pada beberapa populasi berisiko tinggi dengan
dosis standar ARV. Namun, belum ada meta-analisis tentang peran PrPP dalam
pencegahan HIV, baik secara oral maupun topikal.

B. Tujuan Penelitian
Literature ini bertujuan untuk mengevaluasi efektivitas PrPP dalam mencegah infeksi
HIV pada populasi berisiko tinggi melalui meta-analisis.

C. Metode
Peneliti memasukkan semua RCT yang menilai obat antiretroviral untuk mencegah
infeksi HIV pada populasi berisiko tinggi. Istilah pencariannya adalah 'profilaksis pra-
pajanan, populasi berisiko tinggi, infeksi HIV, pengurangan, risiko relative dan manfaat.
Literatur terkomputerisasi yang komprehensif pencarian dilakukan di PubMed, EMbase,
Ovid, Web of Science, Science Direct, Wan Fang (database bibliografi China), CNKI
(China National Knowledge Infrastructure) dan beberapa situs lain (ClinicalTrials.gov,
hptn.org, Meta-Register) untuk mengumpulkan literatur yang relevan (dari pendirian
hingga Agustus 2013).
Kriteria Inklusi
Artikel yang diperoleh dari pencarian ini dan referensi relevan yang dikutip dalam artikel
disaring dan dinilai secara independen oleh dua pengulas untuk kelayakan. Kriteria
inklusi diterapkan pada semua RCT yang relevan sebagai berikut: (1) hanya RCT yang
mengevaluasi efektivitas PrPP pada infeksi HIV; (2) subjek adalah orang HIV-negatif
risiko tinggi; (3) intervensi adalah PrPP setiap hari atau intermiten dari ARV tunggal atau
gabungan sebelum pajanan HIV atau selama pajanan HIV, baik secara oral maupun
topikal; (4) titik akhir primer adalah infeksi HIV baru.
Kriteria Eksklusi
Studi dikeluarkan jika jumlah subjek dan peristiwa dalam kelompok eksperimen dan
kelompok kontrol tidak dijelaskan dengan baik. Publikasi duplikat juga dikecualikan.
D. Hasil Pencarian
Langkah pencarian rinci dirangkum dalam diagram alir. Peneliti awalnya mencari 109
kutipan. Setelah skrining dan eksklusi, tiga puluh delapan artikel diteliti lebih lanjut.
Akhirnya, peneliti mengidentifikasi tujuh RCT yang memenuhi kriteria inklusi, termasuk
satu yang dihentikan lebih awal. Empat dari studi adalah uji coba multinasional. Studi
tentang Peterson et al. dilakukan di Garna, Kamerun dan Nigeria di antara 936 wanita
yang aktif secara seksual. Studi tentang Grant et al. dilakukan di Peru, Afrika Selatan,
Brazil, Thailand, Amerika Serikat dan Ekuador, termasuk 2.499 pria yang berhubungan
seks dengan pria (MSM). Studi tentang Baeren et al. dilakukan di Kenya dan Uganda di
antara 4.747 pasangan heteroseksual HIV-diskordan. Studi tentang Van Damme et al.
dilakukan di Kenya, Afrika Selatan dan Tanzania di antara 2.120 wanita. Studi tentang
Choopanya et al. mendaftarkan 2.413 pengguna narkoba suntikan (IDU) dari klinik
pengobatan obat di Bangkok, Thailand. Sepuluh artikel lainnya dikeluarkan karena
mereka masih berlangsung, duplikat publikasi, atau tidak berisi rincian tentang hasil.
Tujuh studi terkontrol plasebo dan satu memiliki dua kelompok intervensi. Sebagian
besar peserta tinggal di daerah dengan epidemi HIV tinggi, seperti Afrika Selatan,
Botswana, Kenya, dan Uganda. Uji coba yang disertakan dilaporkan antara 2007 dan
2013, dan ukuran sampelnya berkisar antara 889 hingga 4.747 peserta. Semua 14.804
peserta adalah orang HIV-negatif dalam risiko infeksi tinggi. Usia berkisar antara 18,67
tahun. Semua peserta memberikan persetujuan tertulis, menerima tes HIV dan diberikan
layanan pencegahan HIV yang komprehensif (konseling sebelum dan sesudah tes HIV,
konseling pengurangan risiko HIV, kondom dan pengobatan IMS). Pada titik akhir, lima
penelitian menunjukkan bahwa PrPP efektif, sedangkan dua penelitian lainnya tidak.
Studi oleh Peterson et al. dengan TDF 300 mg oral harian di Ghana, Nigeria dan
Kamerun menunjukkan tidak ada perbedaan dalam efek samping atau laboratorium
tingkat 3 atau 4 kelainan antara plasebo dan pengguna TDF. Ada lebih sedikit infeksi
pada kelompok TDF (dua peristiwa versus enam peristiwa pada kelompok plasebo),
meskipun penelitian tidak memiliki ukuran atau durasi yang cukup untuk memeriksa
kemanjuran tenofovir. Studi tentang Van Damme et al. dengan pemberian TDF / FTC
oral harian 2.120 perempuan HIV-negatif di Kenya, Afrika Selatan dan Tanzania tidak
secara signifikan mengurangi tingkat infeksi HIV, dibandingkan dengan kelompok
plasebo [29]. Infeksi HIV terjadi pada tiga puluh tiga perempuan dalam kelompok TDF /
 FTC dan pada tiga puluh lima perempuan dalam kelompok plasebo. Penelitian dihentikan
lebih awal, karena kurang efektif.
Analisis meta
Tujuh sumber yang menjelaskan RCT telah terdaftar, termasuk 14.804 subjek dalam
populasi berisiko tinggi. Subjek eksperimen berjumlah 8.195 dengan angka infeksi HIV
2,03%. Subjek kontrol berjumlah 6.609 dengan angka infeksi HIV 4,07%. Hasil uji
heterogenitas (X 2 = 11.91, P = 0,06, 0,1, saya 2 = 50%) menunjukkan bahwa ada
heterogenitas di antara studi-studi tersebut. Oleh karena itu peneliti memilih model efek
acak untuk meta-analisis. Hal tersebut menunjukkan bahwa pooled relative risk (RR)
sebesar 0,53 (95% CI = 0,40,0.71, P, 0,001).
Analisis sensitivitas
Ada variasi besar dalam ukuran sampel, penelitian terbesar terdiri dari 4.747 peserta
(32,1% dari total subjek termasuk dalam meta-analisis) dan penelitian terkecil terdiri dari
889 peserta. Untuk menguji pengaruh studi terbesar pada meta-analisis, peneliti
menganalisis ulang data dengan mengecualikan studi terbesar (yang kualitasnya rendah).
RR yang dihasilkan adalah 0,61 (95% CI = 0.48,0.77), menunjukkan bahwa penelitian ini
tidak banyak mempengaruhi meta-analisi. Selain itu, ketika peneliti mengeluarkan studi
Peterson dan Van Damme, yang tidak memiliki signifikansi statistik, RR adalah 0,49
(95% CI = 0,38, 0.63). Studi yang tersisa, setelah mengecualikan studi terbesar dan dua
tanpa signifikansi statistik, menghasilkan hasil yang mirip dengan keseluruhan meta-
analisis.
E. Temuan
Meta-analisis ini memberikan bukti bahwa PrEP dikaitkan dengan penurunan
risiko infeksi HIV pada populasi berisiko tinggi. Hubungan terkuat terlihat dalam
penelitian Thigpen, dengan tingkat perlindungan 62,6% pada pria dan wanita sehat yang
tidak terinfeksi HIV, aktif secara seksual, dan sehat. Sebagai metode pencegahan baru,
obat antiretroviral secara efektif mencegah penularan HIV saat lahir menyusui dan setelah
pajanan pekerjaan [41,42]. Bukti konsep bahwa PrEP melindungi dari penularan HIV
secara seksual telah dibuktikan dalam uji klinis. Saat ini, PrPP masih dalam tahap uji
klinis, dan uji klinis terkontrol secara acak tahap III yang besar sedang berlangsung.
Ada beberapa kekuatan dan batasan untuk dipertimbangkan dalam analisis peneliti
dan dalam uji coba yang disertakan. Kekuatan metaanalisis peneliti meliputi dua studi
ekstensif (dengan ukuran sampel lebih dari dua ribu subjek), tiga belas lokasi berbeda
(Garna, Kamerun, Nigeria, Afrika Selatan, Peru, Brasil, Thailand, Amerika Serikat,
Ekuador, Botswana, Kenya, Uganda dan Tanzania) dan populasi risiko tinggi HIV yang
berbeda (LSL, Penasun, pasangan heteroseksual sumbang HIV dan laki-laki dan
perempuan heteroseksual).
Mungkin batasan terpenting dari meta-analisis peneliti adalah jumlah penelitian
yang sedikit yang tersedia untuk sepenuhnya mengeksplorasi bagaimana PrPP mencegah
penularan infeksi HIV pada populasi berisiko tinggi. Analisis RCT ini dibatasi pada
sebagian dari populasi berisiko tinggi. Uji klinis lain yang sedang berlangsung pada PrEP
HIV oral atau topikal termasuk populasi berisiko tinggi lainnya belum ada hasil yang
dilaporkan.
Batasan kedua dari hasil tersebut adalah bahwa dua penelitian dihentikan lebih
awal karena beberapa alasan. Satu studi keamanan fase II di Ghana, Nigeria dan Kamerun
di antara 936 perempuan pekerja seks menunjukkan tidak ada perbedaan dalam frekuensi
efek samping antara mereka yang memakai tenofovir dan plasebo. Hasil awal penelitian
ini tidak menunjukkan efek profilaksis yang baik, dan uji coba ini tidak selesai sesuai
rencana. Dua lokasi (Nigeria dan Kamerun) ditutup baik sebelum jumlah peserta yang
direncanakan direkrut atau sebelum semua peserta menyelesaikan tindak lanjut penuh.
Oleh karena itu, penelitian ini tidak memiliki kekuatan yang cukup untuk menilai
perbedaan antara kelompok percobaan dalam analisis efikasi primer. Selain itu, studi Van
Damme et al. menunjukkan bahwa profilaksis dengan TDF / FTC tidak secara bermakna
mengurangi tingkat infeksi HIV.
Batasan ketiga dari literatur adalah perbedaan formulasi dan dosis obat
antiretroviral dalam percobaan yang disertakan. Dalam studi Peterson dan Choopanya,
peserta diacak untuk menggunakan 300 mg TDF atau plasebo sekali sehari. Dalam studi
Grant, Van Damme dan Thigpen, peserta diacak untuk menggunakan FTC / TDF sekali
sehari (200 mg FTC + 300 mg TDF) atau plasebo. Dalam penelitian Abdool dkk.,
Perempuan menerapkan satu dosis gel tenofovir dalam 12 jam sebelum berhubungan seks
dan dosis kedua gel tenofovir sesegera mungkin dalam 12 jam setelah berhubungan seks,
tetapi tidak lebih dari dua dosis gel tenofovir dalam 24 jam. periode jam. Dalam studi
Baeten et al., Peserta diacak ke percobaan tiga lengan penggunaan TDF, FTC / TDF atau
plasebo sekali sehari.
Batasan keempat adalah bahwa ada beberapa area yang memerlukan penelitian
lebih lanjut dan surveilans berkelanjutan jika PrEP akan menjadi bagian dari program
pencegahan HIV. PrEP tidak mungkin memberikan perlindungan 100% terhadap HIV,
dan beberapa orang akan terinfeksi saat menggunakan PrEP. Lebih lanjut, ini dapat
 membantu virus untuk bermutasi, yang mengakibatkan pilihan pengobatan di masa depan
terbatas. Selain itu, berbagi obat secara informal, penggunaan pasar gelap atau skrining
yang tidak sempurna dapat menyebabkan beberapa orang HIV-positif secara tidak sengaja
menggunakan profilaksis.
Batasan terakhir adalah hanya artikel dalam bahasa Inggris yang dimasukkan, jadi
mungkin ada bias bahasa.
F. Kesimpulan
Studi relevan yang tersedia dimasukkan dalam meta-analisis peneliti. Temuan peneliti
mendukung bahwa PrEP memiliki efek perlindungan terhadap infeksi HIV pada populasi
berisiko tinggi. Jika penelitian lain yang sedang berlangsung dan berskala besar
memberikan lebih banyak data tentang hubungan antara PrPP dan infeksi HIV di tahun-
tahun mendatang, ini akan membantu untuk lebih menentukan peran PrPP dalam
pencegahan penularan HIV. Namun, sebagai strategi, PrPP harus selalu dianggap sebagai
komponen pencegahan tetapi bukan pengganti metode yang ada, dan harus diintegrasikan
sebanyak mungkin ke dalam program yang ada untuk membawa kita lebih dekat ke
tujuan pencegahan penuh.