PENGKAJIAN DATA INTRANATAL CARE

DENGAN DISTOSIA BAHU

KALA I
Hari/tanggal : Kamis, 14 Juli 2022 Jam : 22 .00 WIB
I. DATA SUBJEKTIF
Ny.P G1P0A0 dengan HPHT 11-10-2021, ketuban belum pecah, datang bersama
suaminya mengeluh sakit pada daerah perut, mules-mules sering sejak pukul 15.30
WIB, belum keluar air-air, gerakan janin aktif. Tidak ada riwayat DM, asma, jantung,
hipertensi, dan tidak ada riwayat alergi obat.
Ibu terakhir makan dengan nasi dan ikan pada pukul 16.00 WIB, terakhir minum 1
gelas pada pukul 21.00 WIB, BAB terakhir 1 kali pada pukul 07.00 WIB, BAK
terakhir pada pukul 20.00 WIB.

II. DATA OBJEKTIF

Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, TD: 110/80 mmHg, nadi 78
x/menit, pernapasan 22 x/menit, suhu 36,6 0C, TFU : 35 cm Leopold I : teraba bulat,
lunak, tidak melenting (bokong) Leopold II : teraba keras memanjang, serta ada
tahanan disebelah kiri dan teraba bagian-bagian yag lebih kecil di sebelah kanan(puki)
Leopold III : teraba bulat, keras, tidak melenting (kepala, sudah masuk PAP). Leopold
IV : sejajar Perlimaan : 3/5 TBJ : (35-12) x 155 = 3720 gram, djj 143 x/menit reguler,
his 3x/10’/35”, Portio tipis lunak, Pembukaan 4 cm, Ketuban utuh, Presentasi kepala
Penurunan Hodge III, Molase :tidak ada molase.

III. ASSESMENT
Diagnosa : Ibu G1P0A0 inpartu kala I fase aktif dalam keadaan
baik, janin hidup intrauterin tunggal dalam keadaan baik
Masalah potensial : Tidak ada
Antisipasi masalah potensial : tidak ada

IV. PENATALAKSAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa ibu sudah memasuki fase
persalinan dengan pembukaan 4, ibu dan janin dalam keadaan baik. Ibu
terlihat senang
2. Menganjurkan ibu untuk beristirahat. Ibu bersedia berisitirahat
3. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri saat tidur agar sirkulasi oksigen ke
janin menjadi lancar. Ibu bersedia miring kiri
4. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang pada saat mules untuk
mengurangi rasa sakit saat mules. Ibu mengerti dan mampu melakukan
5. Memberitahu keluarga untuk memberi makan dan minum ibu. keluarga
bersedia dan melakukannya
6. Melakukan observasi kemajuan persalinan. Memeriksa DJJ, his, nadi setiap 30
menit sekali, suhu 2 jam sekali, tekanan darah dan periksa dalam setiap 4 jam
sekali
 7. Menyiapkan partus set. Partus set disiapkan dengan lengkap.

EVALUASI
Hari/tanggal : Jumat, 15 Juli 2022 Jam : 02.00 WIB

S : Ibu mengatakan mules semakin sering dan kuat

O : Keadaan umum baik, kesadaaran composmentis, TD 110/80 mmHg 76

Nadi : 79 x/menit Respirasi : 18 x/menit Suhu : 36,7 0C, His 3 x/10’/35” ,
Perlimaan ⅖, DJJ : 138 x/mnt regular, Kandung kemih kosong, Portio tipis
lunak, Pembukaan Serviks : 5 cm, Presentasi : kepala, Ketuban utuh,
Penurunan Kepala : Hodge III, Molase : tidak ada.

A : Ibu G1P0A0 inpartu kala I fase aktif dalam keadaan baik, janin hidup
intrauterin tunggal dalam keadaan baik

P :
- Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa ibu memasuki
pembukaan 5. ibu mengetahui kondisinya.
- Memindahkan ibu keruang bersalin. Ibu bersedia
- Memberitahu keluarga untuk memberikan ibu teh manis dan makan.
keluarga bersedia
- Menganjurkan ibu untuk miring kiri. ibu bersedia
- Mengajarkan ibu teknik nafas dalam. ibu dapat mendemonstrasikan
ulang.
- Mendukung ibu secara psikologis dalam menghadapi persalinan. Ibu
terlihat lebih tenang.

Hari/tanggal : Jumat, 15 Juli 2022 Jam : 06.00 WIB

S : Ibu mengatakan mules semakin sering dan kuat

O : Keadaan umum gelisah, kesadaaran composmentis, TD 110/80 mmHg 76

Nadi : 88 x/menit Respirasi : 24 x/menit Suhu : 36,8 0C, His 4 x/10’/ 45”
Perlimaan ⅕, DJJ : 138 x/mnt reguler, kandung kemih kosong , Portio tipis
lunak, Pembukaan Serviks : 7 cm, Presentasi : kepala, Ketuban utuh,
Penurunan Kepala : Hodge III, Molase : tidak ada.

A : Ibu G1P0A0 inpartu kala I fase aktif dalam keadaan baik, janin hidup
intrauterin tunggal dalam keadaan baik

P :
 - Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa ibu memasuki
pembukaan 7. ibu mengetahui kondisinya.
- Memindahkan ibu keruang bersalin. Ibu bersedia
- Memberitahu keluarga untuk memberikan ibu teh manis dan makan.
keluarga bersedia
- Menganjurkan ibu untuk miring kiri. ibu bersedia
- Mengajarkan ibu teknik nafas dalam. ibu dapat mendemonstrasikan
ulang.
- Mendukung ibu secara psikologis dalam menghadapi persalinan. Ibu
terlihat lebih tenang.

KALA II

Hari/tanggal : Jumat, 15 Juli 2022 Jam : 08.00 WIB

I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan ingin BAB dan dorongan meneran yang kuat.

II. DATA OBJEKTIF

Keadaan umum gelisah, kesadaaran composmentis, TD 110/80 mmHg Nadi :
88 x/menit Respirasi : 24 x/menit Suhu : 36,8 0C, His 4 x/10’/ 45” Perlimaan
0/5, DJJ : 139 x/mnt reguler, kandung kemih kosong , Vulva membuka,
perineum menonjol, terdapat lendir darah, tekanan pada anus, Portio tidak
teraba, Pembukaan Serviks : 10 cm, Presentasi : kepala, Ketuban utuh,
Penurunan Kepala : Hodge IV, Molase : tidak ada.

III. ASSESMENT
Diagnosa : Ibu G1P0A0 inpartu kala II, janin hidup dalam
keadaan baik
Masalah Potensial : Tidak ada
Antisipasi masalah potensial : Tidak ada

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa pembukaan ibu sudah
lengkap, janin siap untuk dilahirkan. Ibu mengetahui kondisinya
2. Mendekatkan partus set.
3. Memakai APD. APD sudah terpakai
4. Memposisikan ibu. Posisi ibu dorsal recumbet
5. Melakukan amniotomi. Ketuban pecah berwana jernih dengan jumlah
ketuban ± 800 ml
6. Mendukung ibu secara psikologis dalam menghadapi persalinan.
7. Memposisikan ibu. Posisi litotomi
8. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik. Ibu mampu melakukannya
 9. Memimpin persalinan
10. Melakukan Asuhan Persalinan Normal. Kepala bayi lahir, tidak terjadi
putaran paksi luar dan terdapat turtle sign.

Evaluasi
Hari/tanggal : Jumat, 15 Juli 2022 Jam : 08.13 WIB

S : Ibu mengatakan mules, ingin meneran

O : Keadaan umum gelisah, kesadaaran composmentis, Terlihat kepala bayi,

tidak terjadi putaran paksi luar

A : Ibu G1P0A0 inpartu kala II, janin hidup dengan distosia bahu

Masalah Potensial : Janin; Gawat janin, asfiksia, fraktur clavikula,

dan meninggal
Ibu; pendarahan pasca persalinan, ruptur uteri,
robekan pada perineum dan vagina yang luas
Antisipasi masalah potensial : melakukan episiotomi dan manuver
penanganan distosia bahu

P :

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu. Bahwa bahu janin sulit keluar, dan akan
dilakukan episiotomi. ibu terlihat cemas, dan bersedia untuk dilakukan episotomi.
2. Melakukan episiotomi. Episiotomi telah dilakukan
3. Melakukan teknik Mc Robert dengan litotomi maksimal
4. Melakukan Asuhan Persalinan. Bayi lahir spontan langsung menangis pukul 08.20
5. Mengeringkan bayi dan menilai keadaan bayi baru lahir. Tonus otot kuat,bayi
menangis, kulit kemerahan
6. Memeriksa janin kedua. Tidak ada janin kedua

KALA III

Hari/tanggal : Jumat, 15 Juli 2022 Jam : 08.20 WIB

I. DATA SUBJEKTIF
Ibu merasa senang karena bayinya sudah lahir, ibu merasa lelah setelah melahirkan.

II. DATA OBJEKTIF

Keadaan umum baik, Kesadaran composmentis, Janin kedua tidak ada, Kontraksi
uterus keras, TFU : sepusat, Kandung kemih kosong, Nadi : 81 kali/menit
III. ASSESMENT
 Diagnosa : Ibu P1A0 inpartu kala III dengan keadaan baik
Masalah potensial : Tidak ada
Antisipasi masalah potensial : Tidak ada

IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayi telah lahir dan bayi dalam keadan baik
saat ini ibu akan melahirkan plasenta. Ibu dan keluarga mengerti
2. Memeriksa perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi kedua. Tidak ada bayi
kedua
3. Memberitahu ibu bahwa akan disuntikan oksitosin 1 ampul (10 IU) sebanyak 1 cc
pada paha kanan bagian luar atas secara IM. Ibu mengerti dan oksitosin telah
disuntikkan
4. Melakukan penjepitan tali pusat 3 cm dari pusat bayi dan menjepit lagi 2 cm dari
jepitan yang pertama lalu memotong tali pusat. Tali pusat telah dipotong
5. Melakukan IMD dengan menempelkan atau meletakkan bayi didada ibu. IMD
telah dilakukan
6. Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm
7. Melakukan pengeluaran urine dengan kateter nelaton besi, agar kandung kemih
kosong. Urine telah dikeluarkan.
8. Melihat adanya tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu, uterus teraba bulat dan keras,
tali pusat memanjang, semburan darah tiba-tiba.
9. Setelah terlihat tanda-tanda berikut bila uterus berkontraksi, tangan kanan
melakukan peregangan tali pusat terkendali, tangan kiri melakukan dorso cranial,
Plasenta bisa ditarik setelah dilakukan PTT sebanyak 3X. Lalu bila plasenta sudah
terlihat segera lahirkan plasenta dengan Gerakan memutar searah jarum jam,
sebelum ditarik seluruhnya jepit dan lilit selaput plasenta menggunakan klem agar
tidak ada selaput plasenta yang tertinggal.
10. Plasenta lahir seluruhnya pukul 08.30 WIB
11. Melakukan masase uterus selama 15 detik. Masase uterus telah dilakukan
12. Mengecek keadaan tali pusat dan plasenta
Jumlah kotiledon : Lengkap
Selaput ketuban : Utuh
Insersi tali pusat : Lateralis
Diameter : ± 20 cm
 Tebal : ± 3 cm
Panjang tali pusat : ± 50 cm
Infrak dan kelainan : tidak ada
13. Pendarahan : ± 100 cc
Kontraksi : Baik
Konsistensi : Baik
Intensitas : Kuat

KALA IV

Hari/tanggal : Jumat, 15 Juli 2022 Jam : 08.30 WIB

I. DATA SUBJEKTIF
Ibu masih merasakan mules, ibu merasa lemas setelah melahirkan
II. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum baik, kesadaaran composmentis, TD 110/70 mmHg Nadi : 81
x/menit Respirasi : 21 x/menit Suhu : 36,8 0C, Tinggi fundus uteri: 1 jari dibawah
pusat, Kontraksi uterus: keras, Kandung kemih : kosong, Perdarahan normal (150 cc),
terdapat laserasi jalan lahir akibat episiotomi di kulit perineum, mukosa vagina, dan
otot vagina, tidak ada hemoroid.
III. ASSESMENT
Diagnosa : Ibu P1A0 inpartu kala IV dengan laserasi jalan lahir
grade II
Masalah potensial : Pendarahan
Antisipasi masalah potensial : heacting laserasi

IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu dan bayi dalam keadaan baik serta plasenta
sudah lahir, Ibu dan keluarga terlihat senang mendengar hal tersebut.
2. Memberitahu ibu bahwa keluhan mulas dan lemas yang ibu alami karena kontraksi
rahim dan tenaga ibu yang telah digunakan saat persalinan. Ibu mengerti penjelasan
yang diberikan.
3. Mengajarkan ibu untuk memijat secara memutar bila uterus ibu lembek sampai
dengan keras kembali. Ibu mengerti dan akan melakukannya
4. Memberitahu ibu bahwa ibu mengalami laserasi jalan lahir/robekan jalan lahir pada
grade 2 di mukosa vagina, otot vagina dan kulit perineum maka dari itu ibu akan
dilakukan hecting. Ibu mengerti dan menyetujuinya.
5. Melakukan hecting, dengan mendekatkan alat set hecting, benang cutgut, jarum, kassa
steril. Lalu suntikan lidocaine 1% pada daerah laserasi, bila sudah bereaksi
lidocainnya jahit laserasi dengan metode simpul, pastikan sudah tidak ada laserasi
lagi. Hecting telah dilakukan
6. Memenuhi kebutuhan nutrisi dengan menganjurkan keluarga untuk memberi ibu
makan dan minum agar mengganti tenaga yang telah terpakai. Keluarga memberi ibu
makan dan minum.
7. Menjaga agar kontraksi uterus agar tetap baik dengan mengajarkan ibu dan keluarga
cara masase fundus yaitu searah jarum jam. Ibu dan keluarga mengerti, mau dan
mampu melakukannya.
8. Memenuhi kebutuhan eliminasi dengan memberitahu ibu agar tidak menahan buang
air kecil karena akan mengganggu kontraksi rahim. Ibu mengerti dan tidak akan
menahan BAK.
9. Melakukan pemantauan kala IV dengan memeriksa nadi ibu, keadaan kandung kemih,
tekanan darah, TFU, kontraksi uterus, temperatur setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pasca salin dan setiap 30 menit selama 1 jam kedua pasca persalinan.
Pemantauan kala IV telah dilakukan dan hasilnya dalam keadaan baik
10. Melakukan dekontaminasi alat dengan menempatkan semua peralatan bekas pakai
dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit, cuci bilas peralatan setelah
didekontaminasi lalu disterilkan kembali. Alat-alat telah disterilkan
11. Melengkapi dokumentasi dan partograf. Evaluasi : Partograf dan dokumentasi sudah
dilengkapi.