CONTOH

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI RSUD AL IHSAN

Jangka Waktu Penilaian

Januari s d Desember 2021

TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN

No I. URAIAN TUGAS SKP
KuantItas/ Output Kuantitas/ Output
1
Melaksanakan perhitungan Analisis Beban Kerja (ABK). 135 93
145
2 Menyusun Anjab ABK Pegawai RSUD Al Ihsan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku agar pelaksanaan
pekerjaan berjalan dengan baik 145 135 93
3
Melaksanakan pengusulan kebutuhan Pegawai Negeri Sipil
RSUD Al Ihsan pada Aplikasi E formasi MENPANRB 100
1 1
4 Melaksanakan Pengusulan kebutuhan Pegawai Non PNS
pada RSUD Al Ihsan 180 160 89
5 Merencanakan kebutuhan pegawai 5 (Lima) tahun ke
depan 1 1 100
6 Mengusulkan kenaikan gaji Berkala 310 300 97
7 Mengusulkan dan memproses kenaikan golongan
pegawai 200 200 100

8 Menginput dan mengupdate pegawai di aplikasi SISDMK

Kemenkes RI 12 12 100
9 Memproses Alih Tugas, Promosi dan Dokumen
Kepegawaian 240 200 83
11. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS

855
RATA2 NILAI CAPAIAN SKP
95
C01110

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN
J1. Kiastramanggala Baleendah Kabupaten Bandung
Telp. (022)5940872,5940875,5941719 Fax. (022)5941709 E-mail : rsudalihsarqi,vahoo com
BANDUNG 40375

FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI

Bulan • ..........................s/d........................

1. YANG DINILAI
a. Nama
b. N1P/NIPT
c. Golongan
d. Jabatan
e. Unit Kerja
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP/NIPT
c. Golongan
d. Jabatan
e. Unit Kerja
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP/NIPT
c. Golollgan
d. Jabatan
e. Unit Kerja
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) = (..).5.-....x 60%) S. 7
Angka Sebutan Nilai
1. Orientasi Pelayanan 3 2
2. Integritas 11
3. Komitmen 9,4 ?
4. Disiplin / •,--
b. Perilaku Kerja
5. Kerja sama lc
6. Kepemimpinan
Jumlah
Nilai Rata-rata
Nilai Perilaku Kerja (13 L......... x 40 %) 37, ?2
Nilai Prestasi Kerja
/41, .04

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal..... ............... .......

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Ta
ng
gal..................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

T
a
n
g
g
al.........................................

8. REKOMENDASI

DIBUA
T

T
A
N
G
G
A
L
,

P
E
J
A
B
 A
T
i

P
E
N
I
L
A
I

CJ

DITERIMA TANGGAL, PEGAWAI YANG DINILAI

DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT PENILAI