FORMULIR

SATUAN KREDIT PENUNJANG IJAZAH (SKPI)

JURUSAN TADRIS MATEMATIKA

NAMA : ............................................................................
NIM : ............................................................................
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ............................................................................
POTO
JURUSAN : ............................................................................ 4X3
TAHUN MASUK : ............................................................................
TAHUN LULUS : ............................................................................
EMAIL : ............................................................................
NO. HP : ............................................................................

1 DAFTAR PRESTASI DAN PENGHARGAAN YANG DIPEROLEH SELAMA MENGIKUTI PERKULIAHAN TINGKAT
REGIONAL/NASIONAL/INTERNASIONAL DENGAN MELAMPIRKAN BUKTI SERTIFIKAT/SURAT KETERANGAN (SK)

TAHUN TINGKAT BUKTI

NO NAMA PRESTASI/PENGHARGAAN
SERTIFIKAT SK
1
2
dst..

2 DAFTAR ORGANISASI EKSTRA ATAU INTRA YANG DIIKUTI SELAMA PERKULIAHAN DENGAN MELAMPIRKAN BUKTI
SERTIFIKAT/SURAT KETERANGAN (SK)

BUKTI
NO NAMA ORGANISASI TAHUN EKSTRA/ INTRA
SERTIFIKAT SK
1
2
dst..

3 DAFTAR SEMINAR/WORKSHOP TINGKAT REGIONAL/NASIONAL/INTERNASIOANAL YANG DIIKUTI SELAMA

PERKULIAHAN DENGAN MELAMPIRKAN BUKTI SERTIFIKAT/SURAT KETERANGAN (SK)

BUKTI
NO NAMA SEMINAR/WORKSHOP TAHUN TINGKAT
SERTIFIKAT SK
1
2
dst..

4 DAFTAR KURSUS KEAHLIAN ATAU PELATIHAN YANG DIIKUTI SELAMA PERKULIAHAN DENGAN MELAMPIRKAN BUKTI
SERTIFIKAT/SURAT KETERANGAN (SK)

BUKTI
NO NAMA KURSUS/PELATIHAN TAHUN TINGKAT
SERTIFIKAT SK
1
2
dst..
5 DAFTAR PENGALAMAN KERJA PRAKTEK/MAGANG/PENGALAMAN INDUSTRI ATAU PENDIDIKAN SELAMA MENGIKUTI
PERKULIAHAN DENGAN MELAMPIRKAN BUKTI SERTIFIKAT/SURAT KETERANGAN (SK)

BUKTI
NO NAMA TEMPAT KERJA TAHUN SEBAGAI
SERTIFIKAT SK
1
2
dst..
6 DAFTAR BEASISWA YANG DIIKUTI SELAMA PERKULIAHAN DENGAN MELAMPIRKAN BUKTI SERTIFIKAT/SURAT
KETERANGAN (SK)

BUKTI
NO NAMA BEASISWA TAHUN
SERTIFIKAT SK
1
2
dst..

Mengetahui,
Mahasiswa Ketua Jurusan Tadris Matematika

...................................... Dr. Muhamad Ali Misri, M.Si

NIM. NIP. 19811030 201101 1 004

NB. 1. FORMULIR DIISI LALU DI PRINT OUT

2. SERTIFIKAT/SK DI SCAN LALU DIINPUT KE MENU SKPI DI SMARTCAMPUS
3. FORMULIR DAN FOTO COPY SERTIFIKAT/SK DIKUMPULKAN KE JURUSAN SAAT PENDAFTARAN SIDANG
MUNAQOSYAH