Hasil Rekom Ukp

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
UPTD PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA

Jalan Pasar Gaya Baru Satu No. 56 Kec. Seputih Surabaya
Kab. Lampung Tengah Kode Pos 34158 Telp. 082193059299
Email : pkm.seputihsurabaya16@gmail.com
PENILAIAN PENGENDALIAN PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT
NO. URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
Apakah petugas farmasi menghitung pemakaian rata-rata total perbulan di Puskesmas Induk dan seluruh sub unit pelayanan untuk 
1 memperkirakan/menghitung permintaan dalam format daftar permintaan obat dan memasukkan dalam LPLPO untuk menentukan
jumlah permintaan obat ke Gudang Farmasi Kabupaten?
Apakah petugas farmasi membuat laporan pemakaian obat dan permintaan obat menggunakan format LPLPOke gudang Farmasi
2
Kabupaten? 
Apakah Petugas Farmasi menerima obat dari gudang farmasi Kabupaten sesuai permintaan Puskesmas melalui LPLPO dengan mengikuti
3
jadwal distribusi yang telah di tentukan oleh Gudang Farmasi Kabupaten? 
Apakah petugas farmasi memeriksa atas obat yang diterima dari Gudang Farmasi Kabupaten, termasuk kesesuain jenis, jumlah, tanggal
4
kadaluwarsa dan keadaan barang? 
5 Apakah petugas farmasi menata dan menyimpan obat kedalam gudang obat puskesmas? 
6 Apakah petugas farmasi mencatat penerimaan obat kedalam kartu Stock gudang obat? 
Apakah Petugas farmasi mendistribusikan obat keseluruh sub unit yang membutuhkan seperti Apotek, Ruang Tindakan/UGD, Poli
7
Umum, Poli Gigi, dll untuk memenuhi kebutuhan sub-sub pelayanan kesehtan? 
Apakah petugas farmasi melaksnakan pelayanan langsung kepada pasien yang telah diperiksa dan menerima resep, sesuai dengan resep
8
dokter dan memberi informasi cara penggunaannya? 
Apakah Petugas farmasi melakukan pengendalian terhadap persediaan dan penggunaan obat untuk menghindari kekosongan dan
9
kelebihan persediaan? 
Apakah Petugas farmasi membuat laporan atas kegiatan penyediaan dan pemakaian obat menggunakan format LPLPO secara rutin tiap
10
bulan? 
BUKTI CATATAN EFEK SAMPING OBAT DALAM REKAM MEDIS
Nama Diagnos Efek Samping

NO. Pasien No. RM Alamat Tanggal a Obat Golongan Obat Keterangan
1 Tn. Ihza Sri 12/04/2022 influenza Cefadroxil 500mg Sefalosporin  Mual dan 2 jam setelah minum obat
Hanafi Mulya muntah Sakit pasien merasa sakit perut
Jaya  Maag atau
dispepsia
 Diare
2 Sdr. Gilang Gaya 21/04/2022 infeksi Amoxilin 500 mg Penisilin  Gatal seluruh 3 jam setelah minum obat
Baru I kulit badan pasien merasa gatal di
 Bintik-bintik selutuh tubuh dan timbul
merah pada gejala alergi
badan dan
terasa panas
3 Ny. Sri 28/04/2022 Gerd Lansoprazole Penghambat Pompa  jantung 2 jam setelah minum obat
Sunarno Katon Proton berdebar lebih pasien merasa jauntung
cepat dari berdebar lebih cepat
normal
4 Tn. Poniem Sri 06/06/2022 Infeksi Ciprofloxaxin 500 mg Kuinolon  Mual dan 1 jam setelah minum obat
Mulya Saluran muntah Ruam pasien merasa mual dan
Jaya Kemih pada kulit muntah serta terjadi ruam
Diare merah pada kulit
5 Ny. Gaya 24/06/2022 Pulpitis Klindamicin 150 mg Makrolida  Timbul rasa 2 jam setelah minum obat
Novianti Baru 1 panas di dada pasien merasa panas di dada
 Nyeri saat serta nyeri saat menelan
menelan
Laporan Efek Samping Obat dan Tindak Lanjut
PELAPORAN BENTUK MANIFESTASI EFEK

NO. KEJADIAN EFEK SAMPING OBAT/KTD KEJADIAN SAMPING OBAT (ESO) TINDAK LANJUT
1 ALERGI CEFADROXIL 12/04/2022  Mual dan muntah  Segera hentikan semua obat bila diketahui atau
 Sakit Maag atau dicurigai terjadi alergi
dispepsia  Obat harus diganti dan obat semula sama sekali tidak
 Diare boleh dipakai, bila perlu berikan obat
 Menuliskan nama obat yang menimbulkan efek
samping/alergi pada Rekam Medis pasienantiemetik
sekarang
 Kontrol dan lakukan pemeriksasn ulang mengenai rasa
alergi, obat pengganti, ataupun sakit yang diderita
 Memberikan obat yang berbeda dan memberikan
penjelasan kepada pasien tentang alergi yang
dideritanya, pasien diharapkan dan dikonsultasikan
sampai sakit yang dideritanya hilang.
2 ALERGI AMOKSILIN 21/04/2022  Gatal seluruh badan  Segera hentikan semua obat bila diketahui atau
 Bintik-bintik merah dicurigai terjadi alergi
pada badan dan terasa  Obat harus diganti dan obat semula sama sekali tidak
panas boleh dipakai, bila perlu berikan obat
samping/alergi pada Rekam Medis pasien
 obat harus diganti dan obat semula sama sekali tidak
boleh dipakai, bila perlu berikan obat antihistamin dan
analgesik sekarang
Memberikan obat yang berbeda dan memberikan
3 ALERGI LANSOPRAZOLE 28/04/2022  jantung berdebar lebih  Segera hentikan semua obat bila diketahui atau
cepat dari normal dicurigai terjadi alergi
 Obat harus diganti dan obat semula sama sekali tidak
boleh dipakai, bila perlu berikan obat
4 ALERGI CIPROFLOXACIN PEMERINTAH
06/06/2022 KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
 Mual dan muntah  Segera hentikan semua obat bila diketahui atau
 Ruam pada kulit
UPTD PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA dicurigai terjadi alergi
Satu
Jalan Pasar Gaya Baru Diare  Obat harus diganti dan obat semula sama sekali tidak
No. 56 Kec. Seputih Surabaya
Kab. Lampung Tengah Kode Pos 34158 Telp. 082193059299boleh dipakai, bila perlu berikan obat
Email : pkm.seputihsurabaya16@gmail.com  Menuliskan nama obat yang menimbulkan efek
5 ALERGI KLINDAMICIN 24/06/2022  Timbul rasa panas di  Segera hentikan semua obat bila diketahui atau
dada dicurigai terjadi alergi
 Nyeri saat menelan  Obat harus diganti dan obat semula sama sekali tidak
boleh dipakai, bila perlu berikan obat
ALUR PELAYANAN MEDIS PANDEMI COVID19
Nomor :
Terbit ke :1
SOP
No.Revisi :0
Tgl.Diberlakukan :
Halaman :8
UPT Puskesmas Ns. Albertus Suharlambang, S.Kep.MM.

Seputih Surabaya
19640218 198703 1 006
1. Pengertian Alur pelayanan pasien adalah proses urutan pelyanan pasien di UPT
Puskesmas seputih surabayasesuai kebutuhan pasienberdasarkan
dengan ketentuan yang berlaku
2. Tujuan 1.Sebagian pedoman urutan pelayanan pasien di UPT puskesmas

seputih surabya
2.Sebagai acuan agar sejak awal pasien /keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
3. Kebijakan -
4. Referensi
5. prosedur 1.Pasien yang datang diwajibkan memakai masker dan cuci tangan sebelum
masuk ke dalam gedung puskesmas
2.Pasien di skrining terlebih dahulu oleh petugas puskesmas sebelum masuk

ke dalam gedung puskesmas
3.jika hasil skrining di curigai kea rah covid maka pasien ditempatkan di
ruang tunggu khusus terpisah yang sudah disediakan dan jika hasil
skriningnya aman maka pasien dipersilahkan masuk ke dalam gedung
puskesmas untuk melakukan pendaftaran
4.pasien yang sudah mendaftar akan menunggu diruang tunggu pasien

PEMERINTAH
sampai no antriannya dipanggil KABUPATEN
LAMPUNG TENGAH
oleh petugas puskesmas
Jalan Pasar
5.untuk pasien rawat jalan ,pasien Gaya Baru
akan dipanggil Satu
dan No. 56 Kec.
dipersilahkan Seputih Surabaya
masuk
keruangan poli yang dituju.
6.untuk pasien yang membutuhkan tindakan medis/urgent maka petugas

akan langsung merujuk pasien ke UGD Puskesmas
7.Petugas UGD akan berkordinasi dengan petugas rawat inap
8.Apabila pasien harus dilakukan pemeriksaan penunjang maka dokter akan

memberikan pengantar laboratorium untuk diperiksakan ke laboratorium.
6. Unit Terkait BP Umum,,KIA,POLI GIG,,ugd,Rawat inap,LAB
7. Dokumen Rekam Medis

Terkait
8. Rekam Historis Tgl Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
Perubahan Diberlakukan
DINAS KESEHATAN
UPDT PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA
Jalan Pasar Gaya Baru No. 56 Kec. Seputih Surabaya
Email: pkm.seputihsurabaya16@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
NOMOR : …………………………………………………………..
TENTANG
FORMULARIUM OBAT DI UPTD PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA
Menimbang : 1. Bahwa obat dan bahan medis habis pakai adalah salah satu unsur
penunjang yang penting dalam pelayanan kesehatan di
Puskesmas;
2. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu
menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu dan
terjangkau dalam jumlah dan jenis yang cukup;
3. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas Seputih Surabaya, perlu diadakan pemilihan jenis obat dan
bahan medis habis pakai yang tepat;
4. Bahwa jenis obat dan bahan medis habis pakai terpilih perlu disusun
dalam suatu Formularium yang penggunaannya ditetapkan oleh
Kepala UPTD PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembar Negara Rebuplik Indonesia Tahun
2009 No. 144, Tambahan Lembaran Negara no. 5063);
2. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671);
4. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No. 124,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 5044);
PEMERINTAH
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik KABUPATEN
Indonesia Nomor LAMPUNG TENGAH
HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat
Kab. Lampung
Generik di Fasilitas Pelayanan Tengah
Kesehatan Kode Pos 34158 Telp. 082193059299
Pemerintah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.01.07/MENKES/813/2019 tentang Formularium Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/688/2019 tentang Daftar Obat Esensial Nasional;
8. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah
Nomor 900/ /D.a.VI.02/XII/2021 tentang Formularium Kabupaten
Lampung Tengah
Menetapkan :
Pertama : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Seputih
S u r a b a y a tentang Formularium Obat di UPTD PUSKESMAS
SEPUTIH SURABAYA;
Kedua : Formularium sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama Surat

Keputusan ini dipakai sebagai pedoman pemilihan obat dan bahan
medis habis pakai untuk pelayanan kesehatan di UPTD PUSKESMAS
SEPUTIH SURABAYA;
Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium
obat, maka dapat digunakan obat lain secara terbatas atas
persetujuan Kepala Puskesmas Seputih Surabaya
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
ditinjau kembali apabila ternyata terdapat perubahan pada
Formularium, atau terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
Seputih Surabaya, ………………. 2022
Kepala Puskesmas Seputih Surabaya
……………………………………………………………
Keputusan Kepala UPTD
LAMPIRAN : PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………. 2022
FORMULARIUM OBAT
PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (PUSKESMAS) UPTD
PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA
BENTUK SEDIAAN
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
1.1.
1. Asam Mefenamat Kapsul 500 mg

2. Ibuprofren Tablet 200 mg
Tablet 400 mg
Suspensi 100 mg / 5 mL
3. Ketorolak Injeksi 30 mg / mL
4. Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
Tablet 50 mg
5. Parasetamol Tablet 500 mg
Sirup, Btl 60 mL 120 mg / 5 mL
Drop 100 mg / mL
6. Tramadol Injeksi 50 mg / mL
1.2.
1. Alopurinol Tablet 100 mg

(Tidak utk nyeri akut) 300 mg
1.3
1. Amitriptilin Tablet Salut 25 mg

2. Karbamazepin (Hanya utk neuralgia Tablet 100 mg
trigeminal)
2. ANESTETIK
2.1 Anestetik Lokal
1. Etil Klorida Spray 100 mL
2. Lidokain Injeksi 2%
2.2 Anestetik Umum dan Oksigen
1. Oksigen Inhaler Gas dlm tabung
3. ANTIALERGI dan Obat untuk ANAFILAKSIS

1. Deksametason Injeksi Injeksi 5 mg / mL
(i.v./i.m.) 10
2. Difenhidramin Injeksi mg/mL
(i.v./i.m.)
3. Epinefrin 0,1 %
(i.v./s.k./i.m.)
4. Klorfeniramin Tablet 4 mg
5. Loratadin Tablet 10 mg
6. Setirizin tablet 10mg
BENTUK SEDIAAN
NO KELAS TERAPI UPTD PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA
DOSIS SEDIAAN
4. ANTIDOT dan Obat Lain untuk Keracunan Kab. Lampung Tengah Kode Pos 34158 Telp. 082193059299
4.1 Umum
1. Karbon Aktif Tablet 0,5 g
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
Diazepam (Tidak utk i.m.) Injeksi 5 mg / mL
(i.v.)
Enema 5 mg / 2,5 mL
6. ANTIINFEKSI
6.1 Antelmintik Intestinal
1. Albendazol Tablet 400 mg
6.2 Antibakteri
6.2.1 Beta Laktam
1. Amoksisilin Tablet 500 mg
Sirup Kering 125 mg / 5 mL
Tetes/Drops 100 mg / mL
2. Sefadroksil Kapsul 500 mg
3. Sefotaksim Serbuk Injeksi 500 mg
4. Seftriakson Serbuk Injeksi 1.000 mg
6.2.2 Antibakteri Lain

6.2.2.1 Kloramfenikol
1. Kloramfenikol Kapsul Kapsul Sirup 250 mg
500 mg
125 mg / 5 mL
6.2.2.2 Sulfametoksazol-Trimetoprim
1. Kotrimoksazol (Dewasa)
Kombinasi : Tablet 480 mg
a. Sulfametoksazol
b. Trimetoprim
2. Kotrimoksazol
Kombinasi : Suspensi 240 mg
a. Sulfametoksazol
b. Trimetoprim
6.2.2.3 Makrolid
1. Eritromisin Tablet 500 mg
2. Klindamisin Kapsul 300 mg
6.2.2.4 Kuinolon
1. Siprofloksasin Tablet Salut 500 mg
BENTUK SEDIAAN
6.2.2.5 Lain-lain
1. Metronidazol Tablet 500 mg
6.3 Antiinfeksi Khusus

6.3.1 Antituberkulosis
1. Kombinasi 4KDT (Dewasa) :
a. Rifampisin Kaplet 150 mg
b. Isoniazid Tablet 75 mg
c. Pirazinamid Tablet 400 mg
d. Etambutol Tablet 275 mg
2. Kombinasi 2KDT (Dewasa) :
Kaplet 150 mg
a. Rifampisin
Tablet 150 mg
b. Isoniazid
3. Kombinasi 3KDT (Anak) : Kaplet 75 mg
a. Rifampisin Tablet 50 mg
c. Pirazinamid
4. Kombinasi 2KDT (Anak) : Kaplet 75 mg
b. Isoniazid
5. Kombipak II (Dewasa) : Kaplet 450 mg
c. Pirazinamid Tablet 250 dan 500 mg
d. Etambutol
6. Kombipak III (Dewasa) : Kaplet 450 mg
b. Isoniazid
Kaplet 350 mg
7. Kombipak (Dewasa) :
Tablet 300 mg
a. Rifampisin
Tablet 400 mg
b. Isoniazid
c. Etambutol Kaplet 75 mg
8. Kombipak A (Anak) : Tablet 100 mg
b. Isoniazid
c. Pirazinamid Kaplet 75 mg
9. Kombipak B (Anak) : Tablet 100 mg
b. Isoniazid Serbuk Injeksi 1.000 mg
c. Pirazinamid
10. Streptomisin
6.4 Antifungi
6.4.1 Antifungi Sistemik
1. Griseofulvin Tablet 125 mg
Tablet 500 mg
2. Ketokonazol Tablet 200 mg
3. Nistatin Tablet Salut 500.000 IU
Suspensi 100.000 IU / mL
6.5 Antiprotozoa
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigardiasis
1. Metronidazol Tablet 250 mg
Tablet 500 mg
BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
6.6 Antivirus Kab. Lampung Tengah Kode Pos 34158 Telp. 082193059299
6.6.1 Antiherpes
1. Asiklovir
Tablet 200 mg
Tablet 400 mg
Krim 5%
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

7.1 Antimigren
7.1.1 Profilaksis
1. Propanolol Tablet 10 mg
7.1.2 Serangan Akut

1. Kombinasi :
a. Ergotamin Tablet 1 mg
7.2 Antivertigo
1. Betahistin Tablet 6 mg
8. ANTI NEOPLASTIK
8.1. Hormon dan Antihormon
1. Deksametason Tablet 0,5 mg
Injeksi 5 mg/mL
2. Metilprednisolon Tablet 4 mg
9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

9.1 Antianemi
1. Asam folat Tablet 1 mg
2. Ferro Sulfat Tablet Salut 300 mg
3. Kombinasi : Tablet Salut
a. Ferro sulfat 200 mg
b. Asam folat 0,25 mg
4. Sianokobalamin (vitamin B12) Tablet 50 mcg
Injeksi 500 mcg/mL
9.2 Obat yang Mempengaruhi Koagulasi

1. Asam traneksamat Tablet Salut Injeksi Tablet 500 mg
Salut Injeksi 50 mg/mL
2. Fitomenadion (vitamin K1) 10 mg
2 mg/mL (i.m)
10. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

10.1 Antiseptik
1. Hidrogen peroksida Cairan 3%
2. Povidon iodin Larutan 100 mg/mL
10.2 Disinfektan
1. Etanol 70% Cairan 70%
11. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

11.1 Preparat Lainnya
1. Anestetik lokal gigi kombinasi :
Lidokain 2% + epineprin Injeksi 2ml
1 : 80.000
2. Aquadest Cairan 500 mL
3. Etil klorida 100 mL

Spray
12. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROPI PROSTAT
12.1 Diuretik
1. Furosemid 40 mg
Tablet
10 mg / mL
Injeksi
2. Spironolakton 25 mg
Tablet
BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
13 HORMON dan OBAT ENDOKRIN LAIN Kab. Lampung Tengah Kode Pos 34158 Telp. 082193059299
13.1 Antidiabetes
13.2.1 Antidiabetes Oral
1. Glibenklamid Tablet 5 mg
Tablet 2,5 mg
2. Glimepirid Tablet 2 mg
4. Metformin Tablet 500 mg
13.3 Kortikosteroid
Injeksi 5 mg / mL
3. Prednison Tablet 5 mg
14. OBAT KARDIOVASKULER

14.1 Antiangina
1. Amlodipin Tablet 5 mg
2. Isosorbid dinitrat Tablet 5 mg
14.2 Antiaritmia
1. Digoksin Tablet 0,25 mg
2. Propranolol Tablet 10 mg
14.3 Antihipertensi
1. Amlodipin Tablet Tablet 5 mg
10 mg
2. Bisoprolol Tablet 2,5 mg
Tablet Salut 5 mg
3. Kaptopril Tablet 12,5 mg
14.4 Antiagregasi Platelet
1. Asam asetilsalisilat (Asetosal) Tablet 80 mg
14.5 Obat untuk Gagal Jantung
1. Bisoprolol Tablet Salut 5 mg
3. Furosemid Tablet 40 mg
Injeksi 10 mg / mL
4. Kaptopril Tablet 25 g
14.6 Antihiperlipidemia
1. Atorvastatin Tablet salut 10 mg
Tablet salut 20 mg
15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
15.1 Antibakteri
1. Gentamisin Salep 0.1 %
2. Antibakteri, kombinasi : Salep
a. Basitrasin
500 IU / g
b. Polimiksin B
10.000 IU / g
15.2 Antifungi
1. Ketokonazol Krim 2%
2. Mikonazol Krim 2%
15.3 Antiinflamasi dan Antipruritik
1. Betametason Krim 0,1 %
2. Hidrokortison Krim 2,5 %
15.4 Antiskabies dan Antipedikulosis
1. Permetrin Krim
2. Salep2-4 kombinasi Salep
a. Asam salisilat 2%
b. Belerang endap 4%
15.6 Lain-lain
1. Bedak Salisil Serbuk 2%
BENTUK SEDIAAN
16.
16.1 Oral
1. Garam oralit, kombinasi : Serbuk
a. Natrium klorida 0,52 g
b. Kalium klorida 0,30 g
c. Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d. Glukosa anhidrat 2,7 g
2. Zinc Sirup 10 mg / mL
16.2 Lain-Lain
1. Air untuk Injeksi Cairan Injeksi
2. Air untuk Irigasi Infus
17. OBAT untuk MATA
17.1 Antimikroba
1. Gentamisin Salep Mata 0,3 %
Tetes Mata 0,3 %
2. Kloramfenikol Salep Mata 1%
Tetes Mata 0,5 %
18 OKSITOSIK
1. Metilergometrin Tablet Salut Injeksi 0,125 mg

Injeksi 0,2 mg /mL 10
2. Oksitosin IU/ mL
19. PSIKOFARMAKA
19.1 Antiansietas
1. Diazepam Tablet 2 mg
19.2 Antipsikosis
1. Haloperidol Tablet 0,5 mg
Tablet 1,5 mg
Tablet 5mg
3. Risperidone Tablet 1 mg
Tablet 2 mg
Tablet 3 mg
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1 Antasida dan Antiulkus
1. Antasida,kombinasi : Tablet
a. Al. Hidroksida Suspensi 200 mg
b. Magnesium Hidroksida 200 mg
2. Lansoprazol Kapsul 30 mg
3. Omeprazol Serbuk Injeksi 40 mg (i.v)
4. Ranitidin Tablet 150 mg
Injeksi 25 mg / mL
5. Sukralfat Suspensi 500 mg / 5 mL
20.2 Antiemetik
1. Domperidon PEMERINTAH KABUPATEN
Tablet 10 mg LAMPUNG TENGAH
UPTD PUSKESMAS
Sirup SEPUTIH
5 mg / 5 mL
SURABAYA
2. Metoklopramid Kab. Lampung Tengah Kode Pos
Tablet 34158 Telp. 082193059299
10 mg
Sirup 5 mg / 5 mL
Injeksi 5 mg / mL
20.3 Obat untuk diare
1. Atapulgit Tablet
2. Garam Oralit, kombinasi : Serbuk
a. Natrium Klorida 52 g
b. Kalium Klorida 0,30 g
c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g
d. Glukosa Anhidrat 2,7 g
3. Loperamid Tablet Salut Tablet Dispersible Sirup 2 mg
4. Zinc 20 mg
20 mg / 5 mL
20.4 Katartik
1. Bisakodil Suppositoria 10 mg
Tablet 5 mg
2. Laktulosa Sirup 3,335 g / 5 mL
NO
BENTUK SEDIAAN
KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
21. OBAT untuk SALURAN NAFAS

21.1 Antiasma
1. Aminofillin Injeksi 24 mg / mL
Injeksi 5 mg / 5 mL (i.v)
4. Salbutamol Tablet 4 mg
Cairan Inhaler 1 mg / mL
21.2 Ekspektroran
1. N-asetil sistein Kapsul 200 mg
2. Guaifenesin Tablet 100 mg
22. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

22.1 Serum dan imunoglobulin
1. Hepatitis B Imunogbulin Injeksi 220 IU / mL
Untuk bayi baru lahir dengan
Ibu HBsAgpositif
2. Human TetanusImunoglobulin Injeksi Injeksi 500 IU (i.m.)
3. Serum Antibisa Ular (A.B.U.I) (i.m / i.v)
Disimpan pada suhu 2-8ºC. Injeksi Injeksi Injeksi
4. Serum Anti Difteri (A.D.S) 20.000 IU / mL
Disimpan pada suhu 2-8ºC. (i. m.)
5. Serum Antirabies 200-400
Disimpan pada suhu 2-8ºC. IU / mL
6. Serum Antitetanus (A.T.S)
Disimpan pada suhu 2-8ºC. 1500 IU / mL
(i.m.)
22.2 Vaksin
1. Vaksin BCG Serbuk Injeksi 0,75 mg / mL
Disimpan pada suhu <5ºC. + pelarut (i.k.)
2. Vaksin Campak Serbuk Injeksi + pelarut (s.k.)
Disimpan pada suhu 2-8ºC.
3. Vaksin kombinasi DPT+HB-Hib Injeksi (i.m.)
4. Vaksin jerap Difteri Tetanus (DT) Injeksi 40 / 15 If per mL
Disimpan pada suhu 2-8ºC. (i.m.)

Untuk anak < 7 tahun
5. Vaksin jerap Difteri Tetanus (Td) Injeksi 4 / 15 If per mL
Disimpan pada suhu 2-8ºC. (i.m.)
Untuk anak dan dewasa ≥ 7 tahun
6. Vaksin jerap Difteri Tetanus Injeksi (i.m.)
Pertusis (DTP)
7. Vaksin jerap Tetanus Injeksi (i.m.)
(tetanus adsorbed toxoid)
8. Vaksin Polio t-OPV Drops 10 dosis
Disimpan pada suhu -20ºC.
9. Vaksin Polio IPV Injeksi 0,5 mL (i.m.)
10. Vaksin Rabies, untuk Manusia Serb.inj + Booster (s.k.)
Disimpan pada suhu 2-8ºC. Serbuk Injeksi 2,5 IU(s.k)
Digunakan untuk post-exposure
di daerah rabies
BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
23. VITAMIN dan MINERAL Kab. Lampung Tengah Kode Pos 34158 Telp. 082193059299
1. Asam askorbat Tablet 50 mg
2. Ferro sulfat Email
Tablet: Salut
pkm.seputihsurabaya16@gmail.com
300 mg
3. Kalsium laktat(kalk) Tablet 500 mg
a. Ferro Sulfat 60 mg
b. Asam Folat 0,4 mg
a. Ferro Sulfat 180 mg
b. Asam Folat 0,4 mg
6. Piridoksin (vitamin B6) Tablet 10 mg
7. Retinol (vitamin a) Kapsul Lunak 100.000 IU
Kapsul Lunak 200.000 IU
8. Sianokobalamin (vitamin B12) Tablet 50 mcg
9. Tiamin (vitamin B1) Tablet 50 mg
10. Vitamin B kompleks Tablet
24. OBAT PENUNJANG

1. Ambroxol Tablet 30 mg
Sirup 15 mg / mL
2. Anti Diare Anak Sirup
3. Dimenhidrat Tablet 50 mg
4. Gentian Violet Cairan 1%
5. Multivitamin Anak Sirup
6. Obat Anestesi Injeksi (Pehacain)
Kombinasi : Injeksi
a. Lidokain 20 mg
b. Epineprin 12,5 µg
7. Oksitetrasiklin Salep Mata 1%
Salep Kulit
Seputih Surabaya, ……………………………… 2022

Kepala UPTD PUSKESMAS SEPUTIH
SURABAYA
Ns. Albertus Suharlambang,S.Kep. MM

NIP. 19640218 198703 1 006
DAFTAR PUSTAKA
Pemerintah RI. 1997. Undang-Undang No. 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika. Pemerintah RI;
Jakarta.
Pemerintah RI. 2004. Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional.Pemerintah RI; Jakarta.
Kemenkes RI. 2006. Kepmenkes No. 189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional.
Kemenkes RI; Jakarta.
Pemerintah RI. 2009. Undang-Undang No. 35 Tahun 2009 tentang Narkotika. Pemerintah RI;
Jakarta.
Pemerintah RI. 2009. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Pemerintah RI;
Jakarta.
Kemenkes RI. 2010. Permenkes No. HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban

Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah. Kemenkes RI;
Jakarta.
Kemenkes RI. Permenkes No. 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas. Kemenkes RI; Jakarta.
Kemenkes RI. 2015. Daftar Obat Esensial Nasional. Kementerian Kesehatan RI; Jakarta.
Kemenkes RI. 2015. Pedoman Penyusunan dan Penerapan Formularium Nasional. Kemenkes RI;
Jakarta.
Kemenkes RI. 2015. Kepmenkes No. HK.02.02/MENKES/524/2015 tentang Pedoman

Penyusunan dan Penerapan Formularium Nasional. Kemenkes RI; Jakarta.
Kemenkes RI. 2016. Perubahan Formularium Nasional Tahun 2015. Kementerian Kesehatan RI;
Jakarta.
Kemenkes RI. Permenkes No. 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas. Kemenkes RI; Jakarta.
Kemenkes RI. 2019. Kepmenkes No. HK.01.07/Menkes/813/2019 tentang Formularium

Nasional. Kemenkes RI; Jakarta.
Kriteria 8.2.1 EP 8 Dilakukan evaluasi dan tindak PEMERINTAH KABUPATEN
lanjut kesesuaian peresepanTENGAH LAMPUNG
dengan formularium
Form Evaluasi Kesesuaian Obat dengan
Email :Formularium
pkm.seputihsurabaya16@gmail.com
No Tanggal Nama pasien No Nama Nama obat pada resep Kesesuaian

RM dokter
Ya Tdk
1. 1/4/2022 Tn. Habibi dr. Uvi Ibuprofen 400 mg 
Na. diklofenak 50 mg 
Antasida Doen 
Tn. Supriono dr. Uvi Amlodipin 10 mg 
Amoxicillin 500 mg 
Paracetamol 500 mg 
N-Acetylstein 200 mg 
Ny. Watini dr. Uvi Glibenclamide 5 mg 
Antasida Doen 
2. 2/4/2022 Ny. Kartini dr. Hartati Asam Mefenamat 500 mg 

Ika
CTM 4 mg 
Tn. Mahfud dr. Hartati Metformin 500 mg 

Ika
Glibenclamid 5 mg 
An. Kadek dr. Hartati Vitamin C 50 mg 

Partiwi Ika
3 4/4/2022 Ny. Latifah dr. Hartati Lansoprazole 30 mg 

Ika
Domperidone 10 mg 
Cetirizine 10 mg 
Ny. Mujiati dr. Hartati Simvastatin 20 mg 

Ika
Paracetmol 500 mg 
Na. diklofenak 50 mg 
4 5/4/2022 An. Febi dr. Uvi N-Acetylstein 200 mg 

Misela
CTm 4 mg 
Antasida Doen 
Tn. Maryanto dr. Uvi Antasida Doen 
Ranitidine 150 mg 
5 6/4/2022 Ny. Manisem dr. Uvi Metformin 500 mg 
Vitamin B-complek 
Tn. sunarno dr. Uvi Natrium Diklofenak 50 mg 
Kalsium Cactate 500 mg 
Ranitidin 150 mg 
Vitamin B-complek 
KRITERIA PETUGAS DI RUANG PENDAFTARAN PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
1.Pendidikan minimal SMU Jalan Pasar Gaya Baru Satu No. 56 Kec. Seputih Surabaya
2.Mampu mengoprasikan computer
3.Mampu melaksanakan pengelolaan dan tatalaksan Rekam Medik
4.Berpenampilan Rapih
5.Ramah
PELAYANAN MEDIS DI UGD PADA MASA PANDEMI
COVID19
Nomor :
Terbit ke :1
SOP
No.Revisi :0
Tgl.Diberlakukan :
Halaman : 26

Seputih Surabaya
19640218 198703 1 006
9. Pengertian Suatu rangkaian kegiatan melakukan penilaian awal terhadap setiap

pasien yang membutuhkan pelayanan rawat darurat di Puskesmas
10. Tujuan Sebagai acuan penerapan Langkah-langkah untuk skrining pasien yang
datang ke UGD
11. Kebijakan -
12. Referensi Keputusan mentri kesehatan Republik Indonesia no HK.01.07/MENKES/TH

2022 tentang panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama
13. prosedur 1.Semua petugas UGD memakai baju APD lengkap
2.Semua pasien yang datang di wajibkan memakai masker
3.Petugas melakukan skrining sesuai dengan pedoman covid19
4.Hasil skrining yang menunjuk indikasi terhadap covid19 diberikan edukasi

untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan protocol covid19
-Jika di puskesmas tersedia rapid antigen maka pasien tersebut akan di rapid
terlebih dahulu sebelum mendapatkan perawatan lebih lanjut
-Jika hasil rapid reaktif dengan gejala ringan maka dokter akan menyarankan
pasien untuk isolasi mandiri di rumah pasien dikarenakan puskesmas tidak
ada ruang isolasi,tetapi jika kondisi pasien dengan gejala sedang dan berat
PEMERINTAH
akan dirujuk ke rumah sakit KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
rujukan covid19.
-Jika hasil rapidnya negative Jalan
makaPasar Gaya
pasien Baru
akan Satu No. 56perawatan
mendapatkan Kec. Seputih Surabaya
lebih lanjut di puskesmas.
14. Unit Terkait UGD,Rawat inap
15. Dokumen
Terkait
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN TERPADU
Nomor :
Terbit ke :1
SOP
No.Revisi :0
Tgl.Diberlakukan :
Halaman : 28

Seputih Surabaya
19640218 198703 1 006
17. Pengertian Penyusunan rencana layanan terpadu adalah kegiatan menyusun terapi
atau pengobatan yang akan dilakukan sesuai dengan masalah kesehatan
yang dihadapi dengan melibatkan tim kesehatan antar profesi secara
komprehensif agar pasien mendapatkan pengobatan yang tepat dan
maksimal
18. Tujuan Sebagai pedoman dalam pelaksanaan layanan terpadu untuk mengatasi
masalah kesehatan pasien secara paripurna
19. Kebijakan -
20. Referensi Panduan praktek klinis bagi dr/drg di fasilitas pelayanan primer
21. prosedur 1.dr/drg melakukan kajian klinis
2.dr/drg melakukan pemeriksaan fisisk
3.dr/drg menegakan diagnostic
4.dr/drg membuat rencana asuhan bila diperlukan dilakukan kordinasi

dengan tim antarprofesi
5.dr/drg menginformasikan kepada pasien tentang resiko yang mungkin

terjadi dalam layanan
Dr/drg mencatat layanan dalam rekam medis sesuai tahapan waktu yang
jelas PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
22. Unit Terkait BP Umum,,KIA,POLI GIG,,ugd,Rawat inap
23. Dokumen Rekam Medis

Terkait
RUMAH SAKIT RUJUKAN
1..RSUD Demang Sepulau Raya
2.RS.Yukum Medical Center
3.RS.Harapan Bunda
4.RSUD.Ahmad Yani Metro
5.RS.Muhamadiyah Metro
6.RS.Mardiwaluyo Metro
7.RS.ISLAM Metro
8.RS.Azizah Metro
9.RS.Permata Hati Metro

Hasil Rekom Ukp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Rekom Ukp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

UPTD PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA

PENILAIAN PENGENDALIAN PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT

NO. URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

BUKTI CATATAN EFEK SAMPING OBAT DALAM REKAM MEDIS

Nama Diagnos Efek Samping

Laporan Efek Samping Obat dan Tindak Lanjut

PELAPORAN BENTUK MANIFESTASI EFEK

UPT Puskesmas Ns. Albertus Suharlambang, S.Kep.MM.

2. Tujuan 1.Sebagian pedoman urutan pelayanan pasien di UPT puskesmas

2.Sebagai acuan agar sejak awal pasien /keluarga memperoleh

2.Pasien di skrining terlebih dahulu oleh petugas puskesmas sebelum masuk

4.pasien yang sudah mendaftar akan menunggu diruang tunggu pasien

6.untuk pasien yang membutuhkan tindakan medis/urgent maka petugas

7.Petugas UGD akan berkordinasi dengan petugas rawat inap

8.Apabila pasien harus dilakukan pemeriksaan penunjang maka dokter akan

6. Unit Terkait BP Umum,,KIA,POLI GIG,,ugd,Rawat inap,LAB

7. Dokumen Rekam Medis

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA

KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

FORMULARIUM OBAT DI UPTD PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Kedua : Formularium sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama Surat

1. Asam Mefenamat Kapsul 500 mg

1. Alopurinol Tablet 100 mg

1. Amitriptilin Tablet Salut 25 mg

3. ANTIALERGI dan Obat untuk ANAFILAKSIS

6.2.2 Antibakteri Lain

6.3 Antiinfeksi Khusus

7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

7.1.2 Serangan Akut

9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

9.2 Obat yang Mempengaruhi Koagulasi

10. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

11. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

Lidokain 2% + epineprin Injeksi 2ml

2. Aquadest Cairan 500 mL

3. Etil klorida 100 mL

14. OBAT KARDIOVASKULER

1. Gentamisin Salep Mata 0,3 %

Tetes Mata 0,3 %

2. Kloramfenikol Salep Mata 1%

Tetes Mata 0,5 %

1. Metilergometrin Tablet Salut Injeksi 0,125 mg

1. Haloperidol Tablet 0,5 mg

20. OBAT untuk SALURAN CERNA

20.1 Antasida dan Antiulkus

b. Magnesium Hidroksida 200 mg

3. Omeprazol Serbuk Injeksi 40 mg (i.v)

4. Ranitidin Tablet 150 mg

5. Sukralfat Suspensi 500 mg / 5 mL

20.3 Obat untuk diare

21. OBAT untuk SALURAN NAFAS

22. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

Disimpan pada suhu 2-8ºC. (i.m.)

24. OBAT PENUNJANG

Seputih Surabaya, ……………………………… 2022

Ns. Albertus Suharlambang,S.Kep. MM

Kemenkes RI. 2010. Permenkes No. HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban

Kemenkes RI. 2015. Kepmenkes No. HK.02.02/MENKES/524/2015 tentang Pedoman

Kemenkes RI. 2019. Kepmenkes No. HK.01.07/Menkes/813/2019 tentang Formularium

No Tanggal Nama pasien No Nama Nama obat pada resep Kesesuaian