Bab 12. Hemostasis
Bab 12. Hemostasis
HEMOSTASIS
3. Langkah III:
fibrinolisis yang menyebabkan lisis dari fibrin
setelah dinding vaskuler mengalami reparasi sempurna sehing-
ga pembuluh darah kembali paten.
Faal hemostasis terdiri atas 2 komponen, yaitu:
1. Faal koagulasi: yang berakhir dengan pembentukan fibrin stabil.
2. Faal fibrinolisis: yang berakhir dengan pembentukan plasmin.
Faal koagulasi melibatkan 3 komponen, yaitu:
1. Komponen vaskuler
2. Komponen trombosit
3. Komponen koagulasi
233
234 Hematologi Ktinik Ringkas
Faktor Trombosit
tombosit memegang peranan penting dalam proses awal faal koa-
gulasi yang akan berakhir dengan pembentukan sumbat trombosit
(pkteht plug). lJnruk itu, trombosit akan mengalami peristiwa: r-6
I. Platelet adhesion
2. Platelet actiuation
3. Platelet agregation
Empat langkah utama koagulasi darah untuk menghasilkan fibrin adalah:
1. Langkah perrama: proses awal yang melibatkan jalur intrinsik
dan ekstrinsik yang menghasilka\ tenase complex yang akan
mengaktifkan f.X menjadi f.X aktif
2. Langkah kedua adalah pembentukan prothrombin actiuator
(prothrombinase comple) yang akan memecah prothrombin
menjadi thrombin
3. Langkah ketiga: prothrombin actiuator merubah prothrombin
menjadi thrombin
4. Langkah keempat: thrombin memecah fibrinogen menjadi fibrin
serta mengaktifkan F.XIII sehingga timbul fibrin yang stabil.
Pada langkah pertama dikenal 2 jalur:
1. Jalur ekstrinsik (extrinsic pathway)
2. Jalur intrinsik (intrinsic pathway)
Aktivasi jalur ekstrinsik dimulai jika terjadi kontak antara jaringan
subendotil dengan darah yang akan membawa faktor jaringan (tissue
factor) serta aktivasi faktor VII.
Aktivasi jalur intrinsik dimulai dengan aktivasi faktor konrak (con-
tact factor), yaitu faktor XII, HM\7K, dan prekalikrein. Selanjutnya
terjadi aktivasi faktor XI, X, dan IX.
Faktor Koagulasi
Faktor koagulasi atau fakror pembekuan darah adalah protein yang
terdapat dalam darah (plasma) yang berfungsi dalam proses koagulasi.
1-6
Protein ini dalam keadaan tidak aktif (pio.r,ri.r,
^i^u "y-ogri1 itk^
terjadi aktivasi, protein aktif ini (enzim) akan mengaktifkan rangkaian
Hemostasis 235
Kerusakan
pembuluh
darah
+
Pemaparan Il'ssue
kolagen thrombo
subendotil plastin
F VII
\
\
Vasokonstriksi Platelet adhesion
\
I
^..../.activation
Platelet
ptr3
II ,l
l & secretion Koagulasi
I
I -' darah
I
I I
I
Kaskade Koagulasi
Proses pembentukan fibrin jika digambarkan secara skemarik mirip
seperti fenomena air terjun (uaterfalt) atau seperti tangga (cascadc).
futinya aktivasi fakror awal akan mengaktifkan faktor berikutnya
236 Hematologi Klinik Ringkas
Tabel 12-1
Faktor-faktor Koagulasi
Nama Fungsi
Faktor kontak aktivasi:
F Xll (Hageman factor\ Mengaktifkan F Xll danPK
HMW Kininogen (high molcular Membawa F Xll & PK pada suatu
F XI(PTA)
weightkininogen),Prekalikrein permukaan
M:ffi:llff:I Fil
Yitamin K- deoendent proenzvmes:
Prothrombin (F ll) Prekursor thrombin
F.X (Sfuart-Prower factor\ Mengaktifkan rothrombin
factor\
F.lX (Chrisfm as Mengaktifkan F.X
F.Yll@roconveftin\ Mengaktifkan F.lX & F.X
Protein C Menonaktifkan F.Va & Vlla
Kofaktor
Iissue facfor (F. lll) Kofaktor untuk FVll & Vlla
Platelet procoagulant Kofaktor untuk F lXa dan F.Xa
phospholipid (PF 3)
F.Vlll (anfi hemophilic factor) Kofaktor untuk F lXa
F.V $troaccelerin)
Protein S Kofaktor untuk protein C
Faktor untuk Deoosisi Fibrin:
Fibrinogen (F.l) Prekursor fibrin
F.Xlll f fibrin stabilizing factorl Crasslinking fibrin
Extrinsic Pathway
Fador Xa
lntrinsic Pathway Thrombin
Fador lxa
,,1,'n f !,&':^
**.''
I
Fibrin (crosslinked)
Proses Fibrinolitik
Proses fibrinolitik bertujuan untuk membentuk plasmin yang berguna
untuk menghancurkan bekuan fibrin yang berlebihan arau meng-
hancurkan fibrin setelah proses reparasi dinding pembgluh darah
selesai sehingga pembuluh darah tersebut kembali p"t.n. t-6 Proses
tersebut dapat digambarkan, seperti pada skema gambar I2-3.
238 Hematologi Klinik Ringkas
Plasminogen +
i PLASMIN
I
I
I aloha-2
l< anti-plasmin
Fibrin
+ Fibrin Degradation Product (FDP)
-#
Gambar 12-3. Skema proses fibrinolisis
Diatesis Hemoragik
Diatesis hemoragik (hemorrhagic diathesi) adalah keadaan patologik
yang timbul karena kelainan faal hemostasis. Dilihat dari patogenesis-
nya, maka diatesis hemoragik dapat digolongkan menjadi tiga, yaitu:
1. Diatesis hemoragik karena faktor vaskuler;
2. Diatesis hemoragik karena faktor trombosit;
3. Diatesis hemoragik karena faktor koagulasi.
PEMERIKSAAN FAAL HEMOSTASIS
Pemeriksaan faal hemostasis adalah suatu pemeriksaan yang bertu-
juan untuk mengetahui faal hemostasis serta kelainan yang terjadi.
Pemeriksaan faal hemostasis sangat penting dalam mendiagnosis
t-u
diatesis hemoragik. Pemeriksaan ini terdiri *t"r,
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik bertujuan untuk berikut:
a. mencari riwayat perdarahan abnormal;
Hemostasis 239
Tabel 12-2
1-6
Penyebab Trombositopenia
l. Gangguan produksi:
1. Depresi selektif megakariosit karena obat, bahan kimia atau
infeksi virus
2. Sebagai bagian dari "bone marrow failure" umum:
a. Anemia aplastik
b. Leukemia akut
c. Sindrom mielodisplastik
d. Mielosklerosis
e. lnfiltrasi sumsum tulang: limfoma, Carcinoma
f. Mieloma multipel
g. Anemia megaloblastik
ll. Peningkatan destruksi trombosit:
1. Autoimmune thrombocytopenic purpura, alau idiopathic throm-
bocytopenic purpura [re)
2. lmmune thrombocytopenic purpura sekunder: misalnya pada:
SLE, CLL, limfoma
3. Alloimmune thrombocytopenic purpura'. misalnya neonatal throm-
bocytopenia
4. Drug induced immune thrombocytopenr'a: quinine dan sulfonamid
5. Disseminated intravascular coagulation (DIC)
lll. Distribusi tidak normal:
Sindrom hipersplenism: di mana terjadi poollng trombosit dalam
lien.
lV. Akibat pengenceran (ditutionat toss)
Akibat transfusi masif
Patogenesis
Pada ITP jumlah trombosit menurun disebabkan oleh trombosit
diikat oleh antibodi, terutama IgG. Antibodi terutama ditujukan
terhadap gpIIb-IIIa atau .Ib. Tiombosit yang diselimuti antibodi
kemudian difagositir oleh makrofag dalam RES terutama lien, akibat-
nya akan terjadi trombositopenia. Keadaan ini menyebabkan kompen-
sasi dalam bentuk peningkatan megakariosit dalam sumsu- t'.rl"ng.t-6
Gambaran Klinik
Gambaran klinik ITB yaitu'1-6
I. onset pelan dengan perdarahan melaiui kulit atau mukosa be-
rupa: petechie, echymosit easy bruising, menorrhagia, epistaksis
atau perdarahan gusi
2. perdarahan SSP jarang terjadi tetapi jika terjadi bersifat fatal
3. splenomegali dijumpai pada <10%o kasus.
Kelainan Laboratorik
Pada ITP dapat dijumpai kelainan laboratorium berupa:
1. Darah tepi: trombosit paling sering antara 10.000-50.000/mm3
2. Sumsum tulang: jumlah megakariosit meningkat disertai inti
banyak (mubinuclearity) disertai lobulasi
Hemostasis 243
Diagnosis
Diagnosis ITP ditegakkan jika dijumpai:1-6
1. Gambaran klinik berupa perdarahan kulit atau mukosa
2. Tlombositopenia
3. Sumsum tulang: megakariosit normal atau meningkat
4. Antibodi antiplatelzt (IgG) posidfl tetapi bukan suatu keharusan.
5. Tidak ada penyebab trombositopenia sekunder:
Terapi
Terapi untuk ITP terdiri atas:l-6
1. Terapi untuk mengurangi proses imun sehingga mengurangi pe-
rusakan trombosit
a. Terapi kortikosteroid:
i. untuk menekan aktivitas mononuclear phagocyte (makrofag)
sehingga mengurangi destruksi trombosit.
ii. mengurangi pengikatan IgG oleh trombosit
iii.menekan sintesis antibodi
Preparat yang diberi: prednison 60-80 mg/hari kemu-
dian turunkan perlahan-lahan, untuk mencapai dosis pe-
meliharaan. Dosis pemeliharaan sebaiknya kurang dari
15 mg/hari. Sekitar 80%o kasus mengalami remisi setelah
terapi steroid
b. Jika dalam 3 bulan tidak memberi respons pada kortikos-
teroid (thrombosir <30x10e/l; perlu dosis pemeliharaan
"tau
yang tinggi maka diperlukan:
i. splenektomi-sebagian besar memberi respons baik
ii. obat-obat imunosupresif lain: uinuistine, cycbphospbamide
a:av azathio?rim.
2. Terapi suponif, terapi unnrk mengurangi penganfr trombositopenia
a. Pemberian androgen (danazol)
b. Pemberian high dose immunoglobulin unnk menekan fungsi
makrofag
244 Hematologi Klinik Ringkas
c. Kelainan mieloproliferatif;
d. Gagal ginjal kronik (uremia);
e. Penyakit hati menahun.
Manifestasi Klinik
Di negara Barat v\(/D relatif sering dijumpai, diperkirakan mengenai
l%o penduduk dunia, tetapi di Indonesia belum banyak dilaporkan.
Penyakit ini diturunkan secara autosomal dominan. Manifestasi kli-
niknya adalah: perdarahan sedang, epistaksis sejak kecil, menorrhagi,
perdarahan dari luka, ekstraksi gigi, atau postoperasi, perdarahan
besar, hematom, tetapi perdarahan sendi jarang dijumpai.l-6
Kelainan Laboratorium
Padi v\X/D kelainan labo.ratorium dapat dijumpai dalam bentuk,
seperri:
246 Hematologi Klinik Ringkas
Terapi
Pengobatan untuk v\VD adalah:r-6
1 Infus Desmopressin (DDAVP) y"ttg dapat melepaskan vWF
dari cadangan dalam endotil.
2. Terapi ganti dengan "single donor cryoprecipitate",jangan mema-
kai EVIII concenctrate.
3. Dapat juga diberilan epsibn aminocaproic acid aau asam traneksamat
. Patogenesis
Dasar patogenesis, yaiturt-6
Hemostasis 247
Derajat Penyakit
Derajat penyakit hemofili ditentukan oleh kadar faktor MII atau
faktor IX dalam darah:l-6
1. berat (seuere): aktivitas F.\lII/F.IX <17o normal akan timbul
gejala klinik berat;
2. sedang (moderate): aktivitas F.VIII/F.IX antara l-5o/o;
3. ringan (mild): aktivitas F.\IIII/F.IX antara 5-30o/o.
GejalaKlinik
Gejala klinik hemofili A dan hemofili B tidak dapat dibedakan.
Hemofili dijumpai pada anak lakilaki, sedangkan anak wanita se-
bagian besar sebagai karier. Gejala klinik dapat timbul berupa:
1, perdarahan sejak kecil: perdarahan saat sirkumsisi, pencabutan
gigi, atau luka postrauma;
2. perdarahan spontan sering terjadi tejrutama perdarahan sendi
(haemarthro). Perdarahan sendi berulang-ulang menyebabkan
kerusakan sendi (anklllose) dan gangguan berjalan. Perdarahan
otot dan hematoma juga sering terjadi.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium untuk kasus hemofili adalah:1-6
l Tes penyaring
APTT memanjang, sedangkan waktu perdarahan, PPT dan wak-
tu trombin normal. APTT dapat tidak memanjang (normal)
pada kasus hemofili ringan.
248 Hematologi KLinik Ringkas
Diagnosis Diferensial
Diagnosis banding perlu dilakukan untuk membedakan hemofili A,
hemofili B, dan penyakit von Villebrand, seperti terlihat pada tabel
r2-3.
Tabel 12-3
Diagnosis Dif erensial Hemofili
Pengobatan
Pada prinsipnya pengobaran hemofili bersifat multidisiplin, dilakukan
oleh ahli klinik (pediatri atau interna), patologi klinik, ahli rehabilitasi
medik, ortopedik dan ahli psikologi:1-6 Modalitas terapi terdiri atas:
1. pemberian F.VIII untuk hemofili A dan F.IX untuk hemofili B
selama hidup;
2. pencegahan kecacatan dengan pendidikan kesehatan;
3. rehabilitasi apabila terjadi kerusakan sendi.
Hemostasis 249
DEFISIENSI VITAMIN K
Kekurangan vitamin K akan menggang$u "uitamin K-dependent
factori': prothrombin, F.VII, F.IX dan F.X sehingga menyebabkan
gangguan pada kaskade koagulasi, rerurama pada extrinsix pathway
dan common patltulay.\-6 Penyebab defisiensi vitamin K, yaitu:
1. Penyediaan vitamin K tidak adekuat
a. penderita dengan nutrisi tidak adekuat
b. penderita memakai antibiotika jangka panjang sehingga
membunuh flora usus
2. Absorpsi terganggu
a.
ikterus obstruktiva
b.
kelainan usus dengan steatorrltea (sprue, ileitis)
3. Fungsi vitamin K dihambat oleh antikoagulan
250 Hematologi Klinik Ringkas
Kelainan Laboratorium
Pada defisiensi vitamin K dijumpai gangguan fungsi prothrombin,
F.VII, F.IX dan F.X sehingga memberikan manifestasi laboratorik
r l-6
Derupa:
1. PPT memanjang
2. APTT normal
3. Thrombin time normal
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan jika ada kecurigaan klinik, Iakukan pemerik-
saan PPT kemudian beri 25 mg vitamin Kl subkutan. Dilakukan
pemeriksaan ulang PPT setelah 24 jam. Jika PPT mendekati normal
maka diagnosis defisiensi vitamin K dapat dibuat.
Terapi
Jika terdapat perdarahan membahayakan maka berikan 25 mgYira-
min Kl intravena perlahan-lahan. Juga diberikan transfusi plasma
segar atau fesh fozen plasma.r'6
GANGGUAN PERDARAHAN PADA PENYAKIT
HATI
Gangguan hemostasis sangat sering dijumpai pada penyakit hati.
Patogenesisnya sangat kompleks antara lain karena:1-6
1 Gangguan sintesis faktor koagulasi
2. Meningkatnya fibrinolisis oleh:
a. gangguan pembersihan TPA oleh hati
b. 2 anti plasmin
hepatosit juga membentuk alpha
3. Obstruksi bilier mengganggu absorpsi vitamin K sehingga
menggangu fungsi F. II, VII, IX dan X
4. Splenomegali dapat menimbulkan hipersplenisme yang meng-
akibatkan trombositopenia dan gangguan faal trombosit.
5. Gangguan faal fibrinogen (dysfbrinogenemia)
6. Akibat DIC, misalnya pada acute fulminant hepatith Acute
^tav
fatty liuer degeneration' of pregnancy.
Hemostasis 251
Patogenesis
DIC Lpat dijumpai pada 3 jenis kelainan:r-6
1. Infeksi berat terutama oleh sepsis gram negatif, Closnidium
tuelchii, malaria berat dan infeksi virus tertentu.
2. Pada komplikasi kehamilan terdiri atas:
a. solutio Placentae
b. emboli cairan amnion
c. IIJFD (innauterine foetal death)
d. abortus septik atau abortus yang dirangsang dengan cairan
hipertonik
e. endotoksinemia, misalnya pada septic abortion
3. Pada penyakit keganasan:
a. "mucous tecreting carcinoma": pankreas, prostat' kolon dan paru
b. leukemia promielositik akut
252 Hematologi Ktinik Ringkas
+
Masuknya prokoagulan ke peredaran darahlkerusakan endotil yang luas
/t
Trorlbositopenia Fibnnogei-- riorin rpo
I
Konsumsi
f. pembeku
Koagulasi (anti
I diseminata koagulan)
Defisiensi faklor pembeku \
-:-""-
\
% BLEEDTNG IHROMEOSiS
I
+
GeialaKlinik
Gejala klinik DiC yang dapat dijumpai ialah,r-6
1. Perdarahan: kulit (petechie dan echymoizs), perdarahan mukosa
(epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan lainlain), easy
bruising dan perdarahan organ;
2. Hemorrhagic tissue necrosis dan oklusi multipel pembuluh darah
kecil sehingga menimbulkan muhiple organ failure antara lain:
a. ginjal: menimbulkan gagal ginjal
b. adrenal dan kulit: Vaterltouse-Fredricksen syndrome.
c. pembuluh darah tepi menimbulkan gangren
d. hati menimbulkan ikterus
e. otak menimbulkan kesadaran menurun'
3. Gejala penyakit dasar yang menjadi penyebab DIC
Manifestasi Laboratorik
Manifestasi laboratorik DIC adalah:1-6
1. trombositopenia-dapat diketahui dari hitung trombosit dan
evaluasi trombosit pada apusan darah tepi;
2. APTT, PPT dan thrombin time memaryang, APTT lebih sensitif
dibandingkan dengan PPT pada DIC;
3. fibrinogen plasma menurun;
4. FDP dalam serum meningkat;
5. faktor VIII dan faktor V menurun;
5. apusan darah tepi: anemia mikroangiopatik dengan dijumpai
adanya fragmentosit dan mikrosferosit;
7. DD-dimer (hasil pemecahan fibrin ikat silang) positif;
8. tes parakoagulasi positif.
Diagnosis
Bick membuat kriteria diagnosis berdasarkan kriteria klinis dan la-
borarorik. Kriteria ldinis minimal adalah:')
l. Bukti klinis adanya perdarahan, thrombosis, atau keduanya
2. Gejala tersebut harus terjadi pada setting klinis tertentu' sePerti
yang sudah disebutkan di depan
Kriteria laboratorik untuk DIC adalah:
1. Tes grup I (bukti adanya aktivasi prokoagulasi)
a. peningkatan fragmen prothrombin l+2
254 Hematologi Klinik Ringkas
b. peningkatan fibrinopeptida A
c. peningkatan fibrinopeptida B
d. peningkatan kompleks TAT (thrombin-antithrombin)
e. peningkatan D-dimer
2. Tes grup II (bukti adanya aktivasi sistem fibrinolitik)
a. peningkatan D-dimer
b. peningkatan FDP
c. peningkatan plasmin
d. peningkatan kompleks plasmin-antiplasmin
3. Tes grup III (bukti adanya konsumsi inhibitor)
a. penurunan AT-III
b. penurunan alpha-2-antiplasmin
c. penurunan heparin kofaktor .II
d. penurunari protein C dan S
e. peningkatan kompleks TAT
4. Tes grup IV (bukti adanya kerusakan atau gagal end-organ)
a. peningkatan LDH
b. peningkatan kreatinin serum
c. penurunan pH
d. penurunan pAO,
Untuk menegakkan diagnostik laboratorik DIC hanya diperlu-
kan satu dari masing-masing grup I, II, dan III dan paling sedikit
dua dari grup IV. D-dimer yang paling reliabel untuk pemeriksaan
tes grup I dan II jika diperiksa dengan cara yang benar.
Terapi
Terapi DIC bersifar sangat kompleks, tetapi pada prinsipnya dapat
berupa berikut:l-6
terapi terhadap
^. ling penting; penyakit dasar merupakan tindakan yang pa-
b. terapi suportif dengan darah segar, fesh frozen plasma, fibrino-
gen, atau platelet concentrate;
c. ini pemberian heparin masih
pemberian heparin. Sampai saar
kontroversial karena dapat menimbulkan/menambah perda-
rahan.