MERUJUK PASIEN KE RUMAH

SAKIT DENGAN AMBULANCE

No. :
Dokumen
No. Revisi : 00
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman :½

KLINIK ENDANG dr. Dian Permana Angga Prakosa

SIP
WIDAYAT No.551.41/244/P.DU/X/404.3.2/2014

1. Pengertian Ambulans adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar,

menjemput dan membantu keperluan orang sakit atau jenazah.
Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat /
bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang
atau terapi.
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah sakit
tujuan dengan cepat dan aman

3. Kebijakan 1. Sopir bertanggung jawab atas kesiapan mobil dan

keselamatan dalam perjalanan.
2. Ambulan harus dikemudikan oleh sopir ambulan (jika
berhalangan digantikan oleh sopir yang sudah ditunjuk ).
3. Ambulan Klinik Pratama Endang Widayat memberikan
pelayanan 24 jam.
4. Prosedur / 1. Petugas UGD, VK dan Rawat Inap menyatakan pasien perlu
Langkah-langkah rujukan
2. Petugas UGD, VK dan Rawat Inap menjelaskan dan meminta
persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk.
3. Keluarga pasien setuju.
4. Petugas UGD, VK dan Rawat Inap membuat surat rujukan
5. Petugas UGD, VK dan Rawat Inap mempersiapkan kesiapan pasien
dan segera menghubungi sopir Ambulan.
6. Perawat atau bidan memeprsiapkan sarana dan prasana live saving
(sesuai kondisi pasien ) didalam ambulance
7. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
 8. Perawan atau bidan memindahkan pasien ke dalam ambulance
menggunakan brankart dengan memperhatikan keselamatan pasien
9. Sopir merujuk ke rumah sakit dengan didampingi seorang perawat
atau bidan
10. Sopir mengoprasikan ambulance sesuai aturan lalu lintas
11. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Rumah Sakit
Petugas UGD / Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada buku
kegiatan UGD / Rawat Inap
6. Alat dan Bahan 1. Branchard
2. Kursi Roda
3. Ambulance
4. Tabung oksigen
5. Peralatan medis :
 Partus Set
 Stetoskop
 Tensi meter
7. Diagram Alir
Diagnose rujukan

ADVIS DOKTER

Menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien, kondisi atau

indkasi dirujuk

Melakukan komunikasi, penerima rujukan (Rumah Sakit)

Membuat surat pengantar rujukan untuk diberikan kepada

penerima rujukan

Memberikan infoncosent kepada keluarga pasien untuk ditanda tangani

setuju dirujuk

Persiapan Pasien, alat dan obat-obatan untuk merujuk

Memindakan pasien ke ambulance

Rujuk

8. Hal-hal yang
Perlu
Diperhatikan
9. Unit Terkait 1. UGD
2. Rawat Inap
3. VK
10. Dokumen Terkait 1. Rekam Medis
2. Informed consent
3. Surat rujukan

11. Rekaman
Historis
Perubahan
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan