Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

03140101 - BONJOL

No Kunjungan: 031401010621P000271

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 15/04/1992

Nomor Kartu Peserta : 0000278947585 Umur : 29 tahun 1 bulan 26 hari

NIK : 1308045504920001 Tanggal Pelayanan : 11/06/2021

Nama : NURHELIZA Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JORONG LUBUAK

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NURHELIZA

No telp yang dapat dihubungi:

15/06/2021 15:47:19