edisi Oktober 2019

Penggunaan
Kortikosteroid
pada Penyakit THT
Prof. Dr. Helmi, Sp.THT (K)

Penggunaan
Antihistamin
pada Penyakit THT
Prof. Dr. Helmi, Sp.THT (K)

Mandiri Inhealth
telah terdaftar dan diawasi oleh
Otoritas Jasa Keuangan

FROM CEO
Iwan Pasila | Direktur Utama PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
G
angguan kesehatan pada telinga, hidung, dan tenggorokan selain dapat
menyebabkan pusing serta rasa sakit yang menyiksa, juga menimbulkan
ketidaknyamanan terutama saat harus beraktivitas setiap hari. Selain itu
konsumsi obat-obatan yang kurang tepat dapat memicu infeksi dan mempengaruhi
kesehatan.
Untuk itu, Inhealth Gazette edisi Oktober 2019 ini diterbitkan dengan topik khusus
yaitu penggunaan kortikosteroid dan antihistamin sebagai salah satu obat yang
paling sering digunakan pada penyakit telinga, hidung, dan tenggorokan (THT).
Diharapkan, dengan pemahaman yang baik dari semua stakeholder terutama
mitra Provider Mandiri Inhealth, Peserta Mandiri Inhealth akan terlindungi saat
mendapatkan pelayanan melalui pemanfaatan obat secara bijak dan kewaspadaan
akan efek samping serta interaksi obat yang mungkin timbul dengan pemberian obat
lain.
Hal ini sebagai bentuk perlindungan kepada peserta karena kesehatan Peserta Mandiri
Inhealth merupakan prioritas utama bagi kami.
Kiranya Tuhan terus melimpahkan rahmat dan kesehatan bagi kita semua.
Because We Care
2 3
edisi Oktober 2019
Penggunaan Kortikosteroid
pada Penyakit THT
Prof. Dr. Helmi, Sp.THT (K)
K
ortikosteroid (KS) merupakan salah satu obat yang digunakan luas
di ilmu kedokteran, termasuk di bidang THT. Kortikosteroid terbagi
menjadi kortikosteroid alam (endogen) yang dihasilkan dari korteks
kelenjar adrenal dan kortikosteroid sintetik (eksogen) bekerja menyerupai
kortikosteroid alam. Kortikosteroid sintetik digunakan untuk penyakit
imunitas dan inflamasi. Berdasarkan jenisnya, kortikosteroid terbagi
menjadi glukokortikoid dan mineralokortikoid. Glukokortikoid berperan
menekan peradangan dan imunitas, serta membantu metabolisme
lemak, karbohidrat, dan protein. Mineralokortikoid berperan mengatur
keseimbangan air dan garam tubuh.
Mekanisme Kerja Kortikosteroid
Kortikosteroid bekerja dengan mengaktifkan reseptor glukokortikoid yang
berinteraksi dengan transkripsi faktor-faktor inflamasi sehingga menekan molekul-
molekul proinflamasi. Jumlah sel-sel radang seperti eosinofil, limfosit T, sel mast,
dan sel dendritik akan berkurang dengan kortikosteroid. Obat dimetabolisme di
hati dan diekskresi melalui ginjal.
Prinsip Pengobatan Kortikosteroid
Terapi dengan kortikosteroid bertujuan untuk mengurangi gejala hingga ke
tingkat yang dapat ditoleransi oleh pasien. Pemberian dosis tinggi untuk menekan
gejala penyakit secara total dapat menimbulkan efek samping berat sehingga
dokter harus mempertimbangkan penggunaan klinisnya secermat mungkin. 1

Pemilihan Obat
Indikasi 1 Faktor yang 3 Cara Pemberian
Mempengaruhi
Pemilihan Obat
Karakteristik Kortikosteroid
Obat dan Pasien 2 4 Efek Samping
Kortikosteroid sintetik yang ekuivalen dengan kortikosteroid endogen (kortisol)
adalah hidrokortison, sehingga hidrokortison digunakan sebagai perbandingan
dalam menentukan efek antiinflamasi dan antialergi suatu kortikosteroid yang baru
diproduksi. Kortikosteroid dengan aktivitas antiinflamasi yang kira-kira sebanding
yaitu Hidrokortison 20 mg, Prednison dan Prednisolon 5 mg, Metilprednisolon dan
Triamsinolon 4 mg, Deksametason 0,75 mg, dan Betametason 0,6 mg.
Lama kerja masing-masing kortikosteroid bervariasi, Betametason dan
Deksametason selama 48 jam; Metilprednisolon, Prednisolon, Prednison, dan
Triamsinolon selama 18-36 jam; dan Hidrokortison selama 18 jam. 1
Supresi aksis HPA (hipotalamus-pituitari-adrenal) dapat terjadi pada penggunaan
Hidrokortison dosis farmakologik (15-20 mg atau ekuivalennya) atau dosis
terapeutik (lebih dari 15-20 mg atau ekuivalennya) selama lebih dari 2 minggu.
Pemulihannya memerlukan waktu beberapa minggu sampai beberapa bulan
sehingga pada keadaan stres (demam atau pembedahan) diperlukan penambahan
kortikosteroid untuk memperbaiki kemampuan respons pasien terhadap stres dan
mencegah insufisiensi adrenokortikal.
Cara Pemberian Kortikosteroid
Pemberian secara lokal lebih dianjurkan karena dapat menekan efek samping
sistemik. Di bidang THT pemberian secara lokal terutama untuk pengobatan rinitis.
Pemberian kortikosteroid sistemik secara oral lebih disarankan jika obat memang
harus diberikan secara sistemik. Pada pemberian kortikosteroid melalui suntikan
4 5
edisi Oktober 2019
intravena, pelarut yang digunakan yaitu sodium fosfat atau sodium suksinat
karena mudah larut dalam air. Pada suntikan intralesi, dapat digunakan pelarut
garam asetat karena lebih sukar larut sehingga bekerja lebih lama.
Jadwal pemberian harus diperhatikan untuk mengurangi efek samping akibat
penggunaan kortikosteroid dosis tinggi dalam jangka panjang. Pemberian
dosis tinggi dapat diberikan selama 48-72 jam, kemudian diturunkan bertahap
hingga akhirnya dihentikan. Pemberian dosis tinggi ini berguna untuk
beberapa kasus, seperti polip hidung, alergi, tuli sensorineural mendadak, dan
sebagainya. Dosis harian dapat diberikan pada pagi hari yaitu antara pukul
06.00 - 09.00 karena dapat merangsang sekresi steroid endogen.
Cara pemberian kortikosteroid lainnya yaitu alternate day therapy (ADT) yang
cocok untuk penggunaan jangka panjang. Pasien diberikan dua kali dosis di
waktu pagi hari dengan frekuensi pemberian 2 hari sekali. Obat kortikosteroid
yang dipilih adalah kortikosteroid dengan aksi menengah, misalnya Prednison,
Prednisolon, dan Metilprednisolon. ADT bermanfaat dalam mengurangi efek
samping, kemungkinan retardasi pertumbuhan anak, dan kerentanan terhadap
infeksi. Kortikosteroid kerja panjang seperti betametason dan deksametason, tidak
dianjurkan karena dapat menyebabkan supresi korteks adrenal. 2
Penggunaan Kortikosteroid di Bidang THT
Bidang kedokteran termasuk THT menggunakan glukokortikoid, misalnya
Hidrokortison, Kortison, Betametason, Prednison, Triamsinolon, Deksametason,
dan Metilprednisolon terutama untuk efek antiinflamasinya. Efek antiinflamasi
berguna pada pengobatan rinitis alergi, rinosinusitis akut, polip nasi, tuli
sensorineural mendadak, croup, Bell’s palsy, neuritis vestibularis, penyakit Meniere,
dan otitis media efusi kronis.
Efek lain yang diharapkan adalah imunosupresi dan anti-stres. Obat dapat
diberikan dalam bentuk sistemik secara oral dan injeksi, atau sebagai obat topikal
(obat semprot dan suntikan intralesi). Obat topikal tetap mempunyai efek sistemik
dalam jumlah tertentu karena efek terapeutik steroid eksogen membutuhkan dosis

relatif tinggi dibanding dengan kadar normal steroid endogen yang diproduksi
oleh kelenjar adrenal. Pengobatan kortikosteroid hanya bersifat paliatif, yaitu
mengontrol gejala namun tidak menyembuhkan. Gejala yang terkontrol akibat
pemberian kortikosteroid akan meningkatkan kualitas hidup pasien, yaitu dalam
hal menjalani aktivitas sehari-hari sehingga kortikosteroid sering digunakan dalam
jangka panjang dengan efek samping yang juga harus diperhatikan.
Di bidang THT, steroid topikal yang paling banyak digunakan adalah Steroid
Intranasal (SIN) dengan tujuan meningkatkan rasio antara konsentrasi SIN lokal di
mukosa hidung dengan kadar sistemik yang berakibat pada meningkatnya efek
terapeutik dengan risiko efek samping sistemik yang berkurang (rasio terapeutik).
Steroid intranasal yang berada di mukosa konka sekitar 80% diserap sebagian,
sisanya berpindah ke nasofaring, ditelan, dan 10-12% tetap di target selama 1,5
jam.
Contoh Steroid Intranasal yang mempunyai potensi lokal tinggi namun
kadarnya di plasma (bioavailabilitas sistemik) rendah adalah Triamsinolon
Asetonid (TAA), Mometason Furoat (MF), Flunisolid (FLU), Flutikason Propionat
(FP), Flutikason Furoat (FF), Beklometason Dipropionat (BDP), Budesonid (BUD).
Bioavailabilitas sistemik tercapai melalui absorpsi oleh mukosa hidung dan saluran
gastrointestinal. Rasio availabilitas sistemik SIN terendah yang diberikan melalui
semprot hidung dibandingkan dengan melalui intravena yaitu ada pada MF dan
FF. 3
Tabel 1. Rasio Availabilitas Sistemik Setelah Pemberian Nasal Spray
Obat Dosis (mikrogram) Availabilitas sistemik
Budesonid 100 100
Flunisolid 170 49
Flutikason Proprionat 800 1,8
Mometason Furoat 400 <0,1
6 7
edisi Oktober 2019
Penyerapan dosis secara sistemik tersebut umumnya di bawah limit kuantifikasi alat
assay (50 ng/L). FP, MF, dan FF merupakan SIN yang ideal dari segi farmakokinetik
dan farmakodinamiknya karena 1) mempunyai tingkat afinitas, potensi, dan
spesifisitas tinggi terhadap reseptor glukokortikoid, 2) bioavailabilitas sistemik
rendah, 3) eliminasi di sistemik cepat, dan 4) pemberian sekali sehari. Efektivitas
SIN tinggi dengan efek samping minimal yaitu pada penyakit inflamasi eosinofilik
(rinitis alergi, polip nasi, sinusitis alergi dan jamur) serta penyakit inflamasi
neutrofilik (rinosinusitis akut dan kronik).
Penggunaan Kortikosteroid di Bidang Otologi
Kortikosteroid dipakai luas untuk pengobatan Bell’s palsy karena efek antiinflamasi
yang dapat mengurangi edema di kanalis fasialis dan efek modulasi imun pada
etiologi virus. Walaupun manfaat sesungguhnya belum dapat dipastikan dari
review Cochrane, beberapa penelitian menyatakan kortikosteroid mempunyai efek
terapeutik terhadap Bell’s palsy tersebut. 4,5,6
Kortikosteroid juga digunakan pada pengobatan tuli mendadak sensorineural
dan penyakit Meniere, walaupun review Cochrane belum dapat memastikannya.
Kortikosteroid untuk tuli sensorineural akut dapat diberikan secara oral, intravena,
maupun suntikan intratimpanik. Pemberian kortikosteroid intratimpanik berguna
untuk penyakit yang menetap dengan pengobatan kortikosteroid secara oral
atau parenteral karena dosis kortikosteroid akan lebih tinggi di telinga dalam.
Akibatnya, pasien akan terhindar dari pemberian obat secara sistemik yang dapat
meningkatkan efek samping. Pada 65% pasien tuli sensorineural akan sembuh
spontan, walaupun demikian kortikosteroid sebaiknya tetap diberikan segera dan
efeknya akan lebih baik jika diberikan dalam 7 hari pertama. 7,
Efek bermakna pemberian kortikosteroid ditemukan juga pada kasus neuritis
vestibularis yang patofisiologinya menyerupai Bell’s palsy, meskipun tinjauan
penelitan menyeluruh belum dilakukan. 55
Efek jangka pendek dapat dibuktikan dari review Cochrane untuk pengobatan
otitis media efusi yang menggunakan kortikosteroid dengan atau tanpa antibiotik.
Kegunaan kortikosteroid untuk jangka panjang untuk otitis media efusi belum ada
cukup bukti. 9
 edisi Oktober 2019

Penggunaan Kortikosteroid di Bidang Rinologi Komplikasi Jangka Pendek Komplikasi Jangka Panjang

Kortikosteroid intranasal sangat bermanfaat untuk rinitis alergi dan merupakan Kortikosteroid yang dihentikan secara Terutama terjadi pada pasien yang
lini pertama pengobatannya. Kortikosteroid intranasal terbukti lebih unggul dan mendadak dapat menyebabkan krisis mendapat kortikosteroid jangka
lebih efektif dibanding antihistamin. Jangka waktu pemberian kortikosteroid pada adrenal yang membahayakan sehingga panjang, pada pasien autoimun dan
penelitian yang ada berlangsung selama 4-24 minggu, tetapi belum ada konsensus perlu dilakukan tapering sebelum pasca-transplantasi ginjal atau jantung.
pemberian kortikosteroid dihentikan. Komplikasi tersebut misalnya nekrosis
khusus untuk penentuan jangka waktu optimalnya. Pada kasus rinitis alergi yang
Gejala yang timbul pada steroid avaskuler di kapitulum os femur.
berat, dapat diberikan kortikosteroid secara singkat.
withdrawal syndrome, yaitu nyeri sendi,
malaise, pegal dan lelah menyeluruh.
Pada kasus rinosinusitis bakteri, kortikosteroid intranasal yang dikombinasi dengan Sindrom dapat terjadi setelah 2 minggu
antibiotik terbukti lebih efektif dibandingkan dengan pemberian antibiotik saja.10,11, pemberian kortikosteroid.
Pada salah satu penelitian multi-institusional double blind RCT didapatkan bahwa
pemberian semprot hidung mometason dengan dosis dua kali sehari selama 14 hari Supresi aksis hipotalamus-hipofisis- Komplikasi jangka panjang lainnya, yaitu
lebih efektif untuk mengobati rinosinusitis tanpa komplikasi dibandingkan dengan adrenal (HPA) dapat terjadi pada osteoporosis, percepatan aterosklerosis,
pemberian amoksisilin. Bahkan suatu metaanalisis mendukung penggunaan steroid penggunaan prednisolone dosis 5 mg/hari katarak dini, cushingoid, edema tubuh,
intranasal (SIN) sebagai monoterapi atau sebagai adjuvan antibiotik. 12 atau lebih.21,22 Komplikasi kortikosteroid dan hipertensi akibat retensi garam,
jangka pendek yang dapat terjadi, yaitu kurang kalsium, sakit kepala, kelemahan
Pada kasus rinosinusitis kronis tanpa polip, penelitian in vivo dari kultur mukosa keluhan gastrointestinal terutama jika otot, moon face, pertumbuhan rambut
hidung pasien rinitis kronis mendukung penggunaan SIN. Efektivitas penggunaan SIN diberikan bersama antiinflamasi non- berlebihan di tempat abnormal, kulit
untuk pengobatan rinosinusitis kronis didukung oleh sebagian besar penelitian RCT., steroid dan hiperglikemia. Efek yang menipis, penyembuhan luka yang lama,
13, 14 ,15 lebih jarang terjadi yaitu gangguan glaukoma, ulkus lambung, diabetes
psikiatri (dari derajat ringan hingga melitus tidak terkontrol, menstruasi tidak
Pada rinosinusitis kronis dengan poliposis, banyak penelitian yang membuktikan psikosis) yang berbanding lurus dengan teratur, punggung melengkung (buffalo
bahwa pemberian steroid intranasal (SIN) jangka panjang dan kortikosteroid sistemik dosis dan lama pemberian kortikosteroid, hump). 23,24,25
jangka pendek yang disertai kortikosteroid topikal terbukti efektif. Pemberian juga kerentanan pasien.
kortikosteroid sistemik jangka pendek, seperti prednisolon 1 mg/kgBB selama 5 hari
ditambah beklometason topikal setiap hari, menurut suatu penelitian retrospektif
terbukti efektif pada 85% pasien, hanya 15% pasien yang masih membutuhkan bedah Interaksi Kortikosteroid dengan Obat Lain
sinus endoskopik. 16-20
Fenobarbital, Fenitoin, Efedrin, dan Rifampisin yang diberikan bersamaan
dengan kortikosteroid dapat meningkatkan metabolisme kortikosteroid di hati
Komplikasi Pemberian Kortikosteroid sehingga menurunkan kadar kortikosteroid. Sementara pemberian bersama
dengan Eritromisin, Klaritromisin, Ketokonazol, dan Troleandomisin (TAO)
Pemberian kortikosteroid berisiko menimbulkan efek samping sehingga komplikasi
dapat menurunkan kemampuan hati dalam memetabolisme kortikosteroid
jangka pendek maupun jangka panjang perlu diketahui dengan baik.
sehingga kadar kortikosteroid dapat meningkat. Penggunaan estrogen bersama
kortikosteroid dapat meningkatkan efek kortikosteroid dan memengaruhi kerja

8 9
 edisi Oktober 2019

warfarin. Penggunaannya bersama dengan obat-obat yang dapat menimbulkan treatment of nasal polyposis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:179–185.
20. Benitez P, Alobid I, de Haro J, et al. A short course of oral prednisone followed by intranasal budesonide is an
hipokalemia, seperti golongan Diuretik dan Amfoterisin B dapat meningkatkan effective treatment of severe nasal polyps. Laryngoscope 2006; 116:770–775
kemungkinan serangan jantung. 21. LaRochelle GE Jr, LaRochelle AG, Ratner RE, Borenstein DG. Recovery of the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)
axis in patients with rheumatic diseases receiving low-dose prednisone. Am J Med 1993;95:258–264. (Dikutip dari
Cope D)
22. Cope D, Bova R. Steroids in Otolaryngology. Laryngoscope 118: September 2008. Pp1556-1560.
23. Hedri H, Cherif M, Zouaghi K, et al. Avascular osteonecrosis after renal transplantation. Transplant Proc 2007;39:
Daftar Kepustakaan 1036–1038.
1. Brophy KM, Scarlett H-Ferguson, Webber KS, Abram AC, Lammon CB, Clinical Drug Therapy for Canadian Practice. 24. Lieberman JR, Roth KM, Elsissy P, Dorey FJ, Kobashigawa JA. Symptomatic osteonecrosis of the hip and knee after
Chapter 23, corticosteroids. Lippincott Williams & Wilkins, 2010. pp 352-372 cardiac transplantation. J Arthroplasty 2008;23:90–96.
2. Cope D, Bova R,. Steroids in Otolaryngology. The Laryngoscope Lippincott Williams & Wilkins. © 2008 The American 25. Nagasawa K, Tada Y, Koarada S, et al. Very early development of steroid-associated osteonecrosis of femoral head
Laryngological, Rhinological and Otological Society, Inc. pp 1556-1560. in systemic lupus erythematosus: prospective study by MRI. Lupus 2005;14:385–390.
3. Szefler SJ. Pharmacokinetic of intranasal corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S26-31.
4. Ramsey MJ, DerSimonian R, Holtel MR, Burgess LP. Corticosteroid treatment for idiopathic facial nerve paralysis: a
meta-analysis. Laryngoscope 2000;110:335–341.
5. Salinas RA, Alvarez G, Ferreira J. Corticosteroids for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst
6. Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT, et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell’s palsy. N Engl J Med
2007;357:1598–1607.
7. Conlin AE, Parnes LS. Treatment of sudden sensorineural hearing loss. I. A systematic review. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 2007;133:573–581.
8. Ohbayashi S, Oda M, Yamamoto M, et al. Recovery of the vestibular function after vestibular neuronitis. Acta
Otolaryngol Suppl 1993;503:31–34.
9. Thomas CL, Simpson S, Butler CC, van der Voort JH. Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with
otitis media with effusion in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD001935.
10. JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis:
systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998;317:1624–1629.
11. Weiner Meltzer EO, Bachert C, Staudinger H. Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of
mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J Allergy Clin Immunol 2005;116:1289–1295.
12. Meltzer EO, Charous BL, Busse WW, Zinreich SJ, Lorber RR, Danzig MR. Added relief in the treatment of acute
recurrent sinusitis with adjunctive mometasone furoate nasal spray. The Nasonex Sinusitis Group. J Allergy Clin
Immunol 2000;106:630–637.
13. Lund VJ, Black JH, Szabo LZ, Schrewelius C, Akerlund A. Efficacy and tolerability of budesonide aqueous nasal spray
in chronic rhinosinusitis patients. Rhinology 2004;42: 57–62.
14. Parikh A, Scadding GK, Darby Y, Baker RC. Topical corticosteroids in chronic rhinosinusitis: a randomized,
doubleblind, placebo-controlled trial using fluticasone propionate aqueous nasal spray. Rhinology 2001;39:75–79.
15. Lavigne F, Cameron L, Renzi PM, Planet JF, Christodoulopoulos P, Lamkioued B, Hamid Q. Intrasinus administration
of topical budesonide to allergic patients with chronic rhinosinusitis following surgery. Laryngoscope. 2002
May;112(5):858-64.
16. Lavigne F, Cameron L, Renzi PM, Planet JF, Christodoulopoulos P, Lamkioued B, Hamid Q. Intrasinus administration
of topical budesonide to allergic patients with chronic rhinosinusitis following surgery. Laryngoscope 2002;112:
858–864.
17. Hissaria P, Smith W, Wormald PJ, Taylor J, Vadas M, Gillis D, Kette F. Short course of systemic corticosteroids in
sinonasal polyposis: a double-blind, randomized, placebocontrolled trial with evaluation of outcome measures. J
Allergy Clin Immunol 2006;118:128–133.
18. Small CB, Hernandez J, Reyes A, et al. Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J
Allergy Clin Immunol 2005;116:1275–1281.
19. Stjarne P, Mosges R, Jorissen M, et al. A randomized controlled trial of mometasone furoate nasal spray for the

10 11

Penggunaan Antihistamin
pada Penyakit THT
Prof. Dr. Helmi, Sp.THT (K)
Histamin dan Antihistamin
Alergi terjadi karena reaksi hipersensitivitas sistem imun terhadap suatu alergen.
Zat yang dapat berperan sebagai alergen diantaranya adalah partikel di udara,
makanan, obat, gigitan serangga, dan sebagainya. Mediator kuat untuk berbagai
reaksi alergi tersebut adalah histamin. Histamin terutama dihasilkan dan
dilepaskan oleh sel mast dan basofil ketika terjadi rangsangan oleh alergen yang
terikat kepada imunoglobulin E. Histamin berintegrasi dengan reseptor-reseptor
di berbagai sel tubuh.
Reseptor H1 Reseptor H2
4 Reseptor Histamin
Reseptor H3 Reseptor H4
Reseptor H1 dan H2 banyak diekspresikan oleh sel-sel tubuh. Reseptor yang
terutama berhubungan dengan peradangan dan alergi yaitu H1 sehingga
pembahasan selanjutnya terutama mengenai berkaitan dengan reseptor H1.
Pemberian histamin secara topikal akan menimbulkan beberapa tanda,
diantaranya hiperemia akibat pelebaran pembuluh darah hingga munculnya
vesikel bening yang dikelilingi area hiperemis. Histamin yang masuk ke aliran
darah melalui suntikan akan menyebabkan tekanan darah menurun, kemerahan
di kulit, meningkatnya suhu kulit, dan sakit kepala.
12
edisi Oktober 2019
Efek Lain dari Histamin
1 Kontraksi otot polos bronkus yang dapat memicu sesak napas sehingga
rentan memicu serangan asma
2 Stimulasi sekresi lambung
3 Stimulasi sel kromafin di kelenjar adrenal sehingga terjadi sekresi katekolamin
4 Rasa gatal di kulit akibat stimulasi saraf sensorik
Pengobatan alergi dengan pemberian antihistamin akan memblokir aksi histamin
di reseptor melalui kompetisi dengan histamin sehingga histamin akan tergeser
dari reseptor. Antihistamin yang digunakan pada penyakit alergi terutama adalah
antihistamin H1 (disebut antagonis H1), walaupun antihistamin H2 juga berperan.
Antihistamin H1 juga berperan sebagai antiinflamasi karena menekan aktivasi NF-
kB yang merangsang banyak gen pengatur produksi sitokin proinflamasi, adhesi
molekul, dan kemotaksis. 1,2
• Absorpsi Antihistamin
Antihistamin H1 diserap di dalam sistem pencernaan dan mencapai kadar
puncak di plasma 3 jam setelah ditelan. Kelarutannya yang baik dalam lemak
akan memudahkan antihistamin menembus membran sel. 3
Penyerapan antihistamin seperti fexofenadine akan terganggu bila dimakan
bersama dengan obat tertentu seperti Verapamil, Cimetidine, dan Probenecide,
atau dengan jus jeruk masam. Hal ini disebabkan karena aktivitas dari
mekanisme transportasi membran sel dari glikoprotein dan OATP (organic
anion transporting polypeptide).
13
 edisi Oktober 2019

• Metabolisme Antihistamin • Efek Terapeutik Antihistamin

Metabolisme dan detoksifikasi sebagian besar antihistamin terjadi di hati Antihistamin digunakan pada pengobatan:
oleh sistem sitokrom P450, kecuali Ceitirizine, Desloratadine, Fexofenadine, - Rinitis alergi, yaitu untuk mengurangi rinorea dan gatal di mata serta mukosa hidung
dan Acrivastine. Ekskresi Cetirizine dan Levocetirizine melalui urin, sedangkan - Pilek (common cold), yaitu sebagai terapi paliatif untuk mengeringkan mukosa hidung
Fexofenadine diekskresi melalui feses. 4 sering diberikan bersama dengan dekongestan dan analgetik

Penyesuaian dosis perlu dilakukan jika antihistamin diberikan bersama - Dermatosis alergi, yaitu untuk menghilangkan gatal akibat gigitan serangga.
dengan obat yang menginduksi sitokrom P450 seperti Benzodiazepine karena Antihistamin juga digunakan untuk:
konsentrasinya di plasma dapat menurun. Demikian juga jika diberikan
- Sedasi pra-anestesi dan mencegah mual/muntah (Promethazine)
bersama dengan obat yang menginhibisi sitokrom P450 seperti antibiotik
golongan makrolid, antijamur dan antagonis kalsium, yang menyebabkan efek - Antiemetik (Piridoxine, Bendectin, Doxilamine)
samping antihistamin berpotensi meningkat. - Hipnotik (jarang digunakan)

- Mengurangi tremor dan rigiditas pada pasien Parkinson

Tabel 1. Farmakokinetik Antihistamin pada Kondisi Khusus 5
- Pengobatan migrain

Populasi Yang
Gangguan Gangguan Memerlukan
Obat Geriatrik
Fungsi Hati Fungsi Ginjal Penyesuaian
Klasifikasi Antihistamin H1
Dosis
Antihistamin H1 - Generasi Pertama
Cetirizine Bergantung T1/2 ↑ dari 18,7 T1/2 ↑ ke 20 jam Gangguan
pada fungsi jam ke 27,2 jam fungsi ginjal,
ginjal lansia Antihistamin H1 generasi pertama terutama bekerja pada reseptor H1 perifer dan
dapat melintasi sawar otak. Efek samping antihistamin generasi pertama antara
Fexofenadine Cmax ↑ 68%, Cmax ↑, Cmax ↑, Disfungsi ginjal
T1/2 ↑10,4% T1/2 ↓ sedikit T1/2 ↑ sampai (USA) lain mengantuk berat, disfungsi SSP seperti gangguan psikomotor, penurunan
19-24 jam konsentrasi dan memori. Antikolinergik dapat mengakibatkan gangguan fungsi
kognitif. Efek samping lain yang mungkin terjadi yaitu reaksi alergi (pemberian
Loratadine T1/2 ↑ tanpa T1/2 ↑ tanpa T1/2 ↑ tanpa Disfungsi hepar
relevansi klinik relevansi klinik relevansi klinik dan ginjal topikal), nafsu makan berkurang, mual dan muntah, konstipasi, insomnia, gelisah,
*) T1/2 = waktu paruh eliminasi, Cmax = konsentrasi plasma maksimal setelah dosis tunggal, ↑ = meningkat, ↓ = menurun tremor, stimulasi SSP, kejang, kematian.

Antihistamin generasi pertama dapat terdistribusi melalui air susu ibu dan
menembus plasenta. Beberapa antihistamin bisa merangsang nafsu makan.10 Pada
anak, antihistamin ini efektif untuk pengobatan urtikaria, dermatitis atopik, dan
Diphenhydramine intravena untuk anafilaksis. Rinitis alergi pada anak dan lansia
tidak dianjurkan untuk diobati dengan antihistamin H1 generasi pertama. 11,12

14 15
 edisi Oktober 2019

Contoh Antihistamin H1 Generasi Pertama yang Sering Digunakan
1 Golongan Alkilamin
 Chlorpheniramine Maleate (CTM)
bekerja dengan meniadakan kerja
histamin secara kompetitif dari
reseptor H1 (AH1) dan bekerja
sebagai Serotonin-Norepinephrine
Reuptake Inhibitor (SNRI). CTM
memiliki indeks terapeutik (batas
keamanan) cukup besar dengan
efek samping dan toksisitas relatif
rendah. 6,7
3 Homochlorcyclizine
 Antagonis yang poten terhadap
histamin, serotonin dan asetikolin,
serta juga menghambat aksi
bradikinin dan SRS-A (slow
reacting in anaphylaxis) sehingga
Homochlorcyclizine merupakan satu-
satunya antialergi dengan spektrum
luas, antihistamin, antiserotonin dan
antibradikinin. 8,9
Contoh Antihistamin H1 Generasi Kedua yang Sering Digunakan
1 Terfenadine
(sudah ditarik dari peredaran karena
kardiotoksik)
2 Desloratadine dan Loratadine
Loratadine bersifat tidak kardiotoksik
dan tidak menyebabkan kantuk.
3 Fexofenadine
yaitu antihistamin H1 generasi kedua
yang paling tidak menyebabkan
kantuk dan merupakan metabolit
terfenadine yang aman karena tidak
kardiotoksik.
4 Levocetirizine dan Cetirizine
Cetirizine juga tidak kardiotoksik,
tetapi berpotensi menimbulkan
kantuk hebat.

2 Golongan Etanolamin 4 Golongan Fenotiazin

 Diphenhydramine HCl.  Promethazine HCl yang Interaksi Antihistamin H1 dengan Obat Lain
mempunyai efek antialergi, sedasi
kuat, antiemetik, dan antikolinergik. Bila antihistamin H1 diberikan bersama dengan zat tertentu, misalnya:

Antihistamin H1 - Generasi Kedua

Molekul antihistamin H1 generasi kedua relatif besar dan lipofobik sehingga sulit
menembus sawar otak. Perbedaan mekanisme antihistamin H1 generasi kedua
dengan pertama adalah dalam inhibisi influx ion kalsium melintasi sel mast
sehingga menghambat pelepasan mediator. Efek samping antihistamin generasi
kedua lebih minimal, dikatakan sebanding dengan plasebo. Demikian juga efek
supresi terhadap sistem saraf pusat jauh lebih rendah sehingga efek kantuk,
gangguan kinerja kognitif dan psikomotor lebih rendah. Efek antikolinergik juga
hampir tidak ada karena molekulnya yang besar.
Dilihat dari segi efektivitas dan keamanannya, pengobatan alergi pada anak dapat
menggunakan antihistamin H1 generasi kedua, yaitu Cetirizine, Fexofenadine dan
Loratadine. Di antara semua antihistamin generasi kedua, efek sedasi paling nyata
yaitu pada pemakaian Cetirizine, sedangkan Fexofenadine paling kurang. 13
Barbiturat Opiat
Narkotik Alkohol
Dapat terjadi interaksi obat berupa potensiasi depresan sistem
saraf pusat serta efek kolinergik seperti mulut kering, konstipasi
dan penglihatan kabur.
Pemberian Terfenadine bersama dengan Ketokonazole, Erythromycin, jus jeruk
masam dapat menyebabkan aritmia jantung yang fatal sehingga Terfenadine
telah ditarik dari peredaran pada tahun 1992. Antihistamin generasi pertama
lain seperti Promethazine, Brompheniramine, dan Diphenhydramine yang
diberikan dalam dosis besar, juga dapat menyebabkan gangguan jantung
(prolonged QTc dan aritmia jantung). 14

16 17
 edisi Oktober 2019

Perbandingan Pengobatan Antihistamin H1 Generasi Pertama Tabel 2. Perbedaan antara antihistamin H1 generasi pertama dengan generasi
dan Kedua kedua.18

Perbedaan signifikan efikasi antihistamin satu dengan lainnya tidak dapat Karakteristik Antihistamin H1 generasi pertama Antihistamin H1 generasi kedua

dibuktikan dari berbagai uji yang ada. Faktor lain yang dipertimbangkan adalah Contoh obat 1. Promethazine 1. Cetirizine dan levocetirizine
perbedaan biaya yang besar antara kedua generasi tersebut. Bender et al. 2. Chlorpheniramine 2. Loratadine
3. Dexchlorpheniramine 3. Ebastine
dari penelitian metaanalisis, efek sedasi antara antihistamin generasi pertama 4. Hydroxyzine 4. Fexofenadine
(Diphenhydramine) dan generasi kedua tidak dapat disimpulkan berbeda jauh 5. Cyclizine 5. Mizolastine
karena efek sedasi juga terjadi pada generasi kedua bila dibandingkan dengan 6. Rupatadine
plasebo. 15,16 Frekuensi Pemberian 3−4 dosis per hari Pemberian sekali sehari
Mekanisme aksi Bloker kuat H1, alfa-1 dan reseptor muskarinik Antagonis selektif reseptor H1
Pertimbangan lainnya pemberian antihistamin generasi kedua pada anak dengan
Sawar otak Menembus sawar otak (lipofilik, molekul kecil, Umumnya tidak menembus sawar otak pada
rinitis seasonal lebih dapat diatasi gejalanya dan lebih cost-effective dalam kurang dikenali oleh p-lipoprotein efflux pump) dosis yang direkomendasikan (lipofobik,
penggunaan jangka panjang untuk mencegah kemungkinan lain seperti asma molekur besar, dikenali oleh p-lipoprotein efflux
bronkial (Blaiss, 2005). pump)
Indikasi 1. Hydroxine, Promethazine dan 1. Fexofenadine mempunyai waktu paruh
Antihistamin generasi kedua seperti Cetirizine, Desloratadine, Fexofenadine, Diphenhydramine dapat dipakai untuk terpendek digolongannya, pada dosis
Levocetirizine, dan Loratadine terbukti aman digunakan dalam jangka panjang sedasi, tetapi masih banyak obat yang lebih terapeutik tidak berpengaruh ke reseptor H1
tepat untuk penatalaksanaan insomnia. susunan saraf pusat.
pada orang dewasa dan anak di atas satu tahun. Efek antiinflamasi pada generasi 2. Cyclizine, Diphenhydramine atau 2. Cetirizine menunjukkan kecenderungan
kedua akan meningkat pada penggunaan secara terus-menerus. Promethazine merupakan contoh obat memengaruhi reseptor H1 SSP sehingga
antiemetik, vertigo. menyebabkan efek mengantuk, meskipun
3. Chlorpheniramine adalah obat antihistamin pada dosis yang lebih tinggi dari dosis yang
Penggunaan antihistamin baik bersifat sementara maupun terus-menerus H1 yang sering dipakai karena efek dianjurkan.
masih menjadi diskusi, sehingga pemilihan antihistamin sebaiknya disesuaikan sedasinya relatif paling rendah di golongan 3. Rupatadine fumarate diakui untuk
dengan kebutuhan pasien dengan mempertimbangkan faktor kualitas hidup antihistamin H1. pengobatan rinitis alergi.

dan biaya pengobatan. 17 Efek samping Berpotensi menyebabkan kantuk, gangguan Tanpa adanya interaksi obat tidak
keseimbangan, hiperaktivitas, sukar tidur, menyebabkan efek samping.
kejang, gangguan kemampuan mengemudikan Desloratadine, Fexofenadine, Cetirizine,
kendaraan serta lelah dan lesu. Levocetirizine, dan Rupatadine mempunyai
efek kardiotoksik ketika kadarnya di sitoplasma
meninggi akibat berinteraksi dengan jus jeruk
masam.
Toksisitas Laporan kasus keracunan obat sering Tidak ada laporan keracunan obat yang serius
dilaporkan.
Percobaan pada Tidak ada uji randomized, double blind, placebo Ada uji randomized, double blind, placebo
anak-anak control pada anak. control pada anak.

18 19

Penggunaan Antihistamin H1 pada Kondisi Khusus
Wanita Hamil 1. Antihistamin yang termasuk ke dalam kategori B (FDA, USA)
merupakan antihistamin pilihan pertama untuk ibu hamil pada
trimester pertama kehamilan, diantaranya Chlorpheniramine,
Dexchlorpheniramine dan Dimenhydrinate. Untuk menghindari
risiko kejang neonatus, antihistamin tersebut harus dihindari
pada trimester ketiga kehamilan.
2. Antihistamin generasi kedua yang dianggap aman yaitu
Loratadine dan Cetirizine.
3. Antihistamin generasi pertama yang termasuk kategori C
adalah Brompheniramine, Diphenhydramine, Hydroxyzine,
dan Clemastine, sedangkan dari generasi kedua adalah
Fexofenadine dan Ebastine. 103-106 19-22
Anak di Bawah 2 Pada bulan pertama usia bayi, ibu menyusui tidak boleh
Tahun dan Wanita mengonsumsi antihistamin generasi pertama karena dapat
Menyusui menyebabkan iritabilitas bayi, mengantuk, dan berkurangnya
produksi air susu. Ibu menyusui dapat mengonsumsi antihistamin
generasi pertama hanya bila manfaatnya melebihi risikonya
terhadap bayi. Ibu menyusui lebih aman mendapat antihistamin
generasi kedua (misal Loratadine dan Cetirizine) karena
kandungannya dalam air susu hanya sedikit. 19-21
FDA-USA menetapkan Chlorpheniramine dapat digunakan oleh
anak usia kurang dari 2 tahun, tetapi tetap berisiko menyebabkan
gangguan psikomotor dan sedasi yang dapat berpengaruh pada
perkembangan pendidikannya. Desloratadine telah ditetapkan
dapat diberikan untuk anak usia 1 tahun atau lebih, sedangkan
Fexofenadine dan Levocetirizine dapat diberikan untuk anak
usia 1-2 tahun dengan dosis 0,25 mg/kg per hari, dalam 2 kali
pemberian. 19-21
Lansia Efek sedasi dan antikolinergik dari antihistamin H1 generasi
pertama lebih rentan terjadi pada lansia. Selain itu pada laki-laki,
antihistamin generasi pertama dapat menyebabkan retensi urin
sehingga generasi kedua lebih disarankan untuk lansia. 21
20
edisi Oktober 2019
Penggunaan Penggunaan Cetirizine dan Levocetirizine jangka panjang selama
Jangka Panjang 18 bulan pada anak-anak usia 12-24 bulan lebih cepat dikeluarkan
melalui ginjal. Hal tersebut berpengaruh dalam pengaturan dosis,
anak sampai umur 6 tahun dianjurkan menggunakan dosis 2 kali
sehari. Efek residual lokal dari antihistamin generasi pertama pada
reseptor H1 masih terdapat hingga 7 hari sehingga kondisi alergi
kronis akan mendapat keuntungan terapeutik. 22-25
Aplikasi Antihistamin pada Rinitis Alergi, Rinitis Non-Alergi
dan Rinosinusitis
Peradangan pada mukosa rongga hidung disebut rinitis. Keluhan pasien rinitis
diantaranya hidung berair (rinorea), bersin, hidung tersumbat dan gatal di rongga
hidung. Rinitis terbagi menjadi rinitis alergi dan rinitis non-alergi.
Rinosinusitis adalah peradangan akibat infeksi di sinus dan di mukosa hidung.
Rinosinusitis terbagi menjadi rinosinusitis bakterial akut dan rinosinusitis kronis.
Rinosinusitis akut yang disebabkan virus tidak termasuk ke dalam klasifikasi
tersebut dan harus dapat dikenali secara klinis oleh dokter, biasanya sembuh
sendiri (self-limiting) dalam 10 hari dan gejalanya tidak memberat setelah hari
ke-4 sampai 5. Sebenarnya setiap peradangan di rongga hidung mencakup juga
peradangan di sinus atau sebaliknya, karena kedua bagian anatomi tersebut saling
berhubungan sebagai satu unit. 26
Rinitis Alergi
Rinitis Alergi (RA) merupakan peradangan selaput lendir rongga hidung yang
disebabkan oleh alergi. Penderita rinitis alergi akan mengalami keluhan hidung
tersumbat, rinorea, bersin, gatal pada mata dan rongga hidung, edema konjungtiva,
dan mata berair. Rinitis alergi terjadi karena reaksi yang dimediasi oleh IgE setelah
pasien terpapar oleh alergen. Rinitis alergi sering terjadi bersamaan (komorbid)
dengan asma, poliposis sinonasal dan rinosinusitis kronis (“one airway, one disease”).
21
 edisi Oktober 2019

Rinitis alergi merupakan masalah kesehatan global, termasuk di Indonesia.
Prevalensinya bervariasi pada masing-masing negara, yaitu sekitar 10-20%.
Walaupun bukan penyakit serius, rinitis alergi dapat mengurangi kenyamanan
dan menurunkan performa individu di sekolah maupun di tempat kerja. Biaya
pengobatan untuk RA cukup tinggi, yaitu sekitar 2-4 juta dolar di USA, demikian
juga kerugian akibat penurunan produktivitas sebesar 2-4 juta dolar, dan
kehilangan hari sekolah sebanyak 800.000 - 2 juta hari. 26
• Mekanisme Alergi pada Rinitis Alergi (RA)
Reaksi alergi yang umum terjadi yaitu rinitis, asma, urtikaria, dan anafilaksis.
Alergi terjadi karena reaksi hipersensitivitas sistem imun terhadap suatu alergen.
Zat yang dapat berperan sebagai alergen diantaranya partikel di udara, tungau,
dander (sel kulit mati hewan yang terkelupas), makanan, obat, gigitan serangga,
dan sebagainya.

Tabel 3. Sel-Sel yang Berperan terhadap Terjadinya Rinitis Alergi
Sel Fungsi yang berhubungan dengan rinitis dimediasi IgE
Sel Mast Berperan melepaskan mediator inflamasi seperti histamin dan
leukotrien waktu paparan alergen.
Eosinofil Direkrut ke mukosa hidung dan memproduksi major basic protein,
eosinofil protein, dan zat-zat biokimia inflamasi lain.
Limfosit Th2 Berperan melepaskan sitokin-sitokin yang merekrut eosinofil dan
basofil ke mukosa hidung.
Paparan terhadap alergen akan menyebabkan sel mast melepaskan mediator
inflamasi seperti histamin dan leukotrien. Major Basic Protein (MBP), protein eosinofil
dan biokemikal peradangan lain diproduksi oleh eosinofil yang dikerahkan ke
mukosa hidung. Sitokin-sitokin (misal IL4 dan IL5) yang dilepaskan oleh limfosit
Th2 akan mengundang basofil dan eosinofil ke mukosa hidung. Histamin dan
leukotrien dilepaskan oleh basofil. Histamin akan menyebabkan vasodilatasi dan
peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sementara leukotrien menyebabkan
sumbatan hidung dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Eosinofil dan
basofil juga dikerahkan oleh kemokin seperti eotaxin, RANTES. 2

Basofil Berperan melepaskan histamin dan leukotrien. Proses sensitisasi alergen menghasilkan IgE spesifik alergen yang beredar di
darah tepi dan melekat pada permukaan sel mast dan basofil, termasuk juga yang
Tabel 4. Mediator yang Berperan Sentral pada Rinitis Alergi terdapat di kavum nasi. Proses ini tak lepas dari peran serta limfosit T dan limfosit
B yang bergantung pada paparan alergen lingkungan. Mediator klasik reaksi alergi
Mediator Fungsi yang berhubungan dengan IgE-mediated akan dilepaskan dan menyebabkan gejala akut di hidung. Gejala akut kemudian
rhinitis akan menjadi tenang (indolent).
Histamin Menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas
pembuluh darah. Fase lambat reaksi alergi ditandai dengan infiltrasi sel-sel seperti eosinofil, basofil,
neutrofil, limfosit T dan monosit. Selanjutnya dapat terjadi hidung menjadi
Leukotrien Menyebabkan sumbatan hidung dan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah. hipersensitif terhadap alergen, iritan, perubahan kondisi atmosfir sehingga
bereaksi berlebihan terhadap paparan alergen berikutnya.
Sitokin (misalnya: IL4, IL5) Mengerahkan eosinofil, aktivasi.

Kemokin (misalnya: Mengerahkan eosinofil dan basofil.

eotaksin, RANTES)

Catatan : IL=Interleukin, RANTES=Regulated Upon Activation Normal T cell Expressed and Secreted

22 23
 edisi Oktober 2019

Rinitis tidak hanya disebabkan oleh alergi, penyebab lainnya yaitu infeksi, iritan
kimia, obat, hormonal, rangsangan fisik (suhu) dan kimia, asap rokok, makanan
(pedas, alkohol, pewarna baju, bahan pengawet), NARES (Non-Allergic Rhinitis with
Eosinophilia Syndrome), serta rangsangan emosi (stres dan rangsangan seksual).

Diagnosis banding rinitis alergi diantaranya rinitis non-alergi yang ditandai dengan
gejala menyerupai rinitis alergi namun terjadi unilateral. Gejala rinitis non-alergi,
yaitu rinorea posterior mukopurulen (post-nasal drip) dengan atau tanpa rinorea
anterior, nyeri hidung dan anosmia.

Rinitis Alergi digolongkan menjadi:

Rinitis Alergi Intermiten Rinitis Alergi Persisten

Jika gejala berlangsung kurang dari Jika gejala lebih dari 4 hari per
4 hari per minggu atau berlangsung minggu atau berlangsung lebih dari
kurang dari 4 minggu 4 minggu

Berdasarkan derajat gangguannya, rinitis alergi dibagi menjadi:

Gambar 1. Mekanisme Reaksi Alergi pada Rinitis Alergi27
• Diagnosis dan Diagnosis Banding Rinitis Alergi (RA)
Diagnosis rinitis alergi yang akurat akan menghindarkan dari pemeriksaan yang
tidak perlu dan pemberian obat yang tidak tepat sehingga pengobatan dapat
berhasil. Diagnosis rinitis alergi ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, gejala
dan tanda klinis, serta pemeriksaan penunjang seperti tes alergi.
Ringan Penderita tidak mengalami hambatan dalam aktivitas sehari-hari.
Sedang - Berat Penderita mengalami satu atau lebih gejala atau tanda seperti
tidur terganggu, aktivitas di sekolah/tempat kerja terganggu,
olahraga atau bersantai terganggu, aktivitas sehari-hari
terganggu.
Rinitis alergi dapat terjadi bersamaan dengan asma, konjungtivitis, dan komorbid
lainnya sehingga perlu melakukan evaluasi kemungkinan tersebut. 28

Diagnosis Rinitis Alergi Dapat Ditegakkan Bila Terdapat 2 atau Lebih

Gejala Berikut yang Berlangsung Lebih dari 1 Jam, yaitu:
Bersin-bersin Hidung tersumbat bilateral

Rinorea bilateral anterior yang encer Gatal di rongga hidung bilateral dengan
atau tanpa gatal di mata bilateral

24 25
 edisi Oktober 2019

4. Mengatur kelembapan udara di rumah agar terhindar dari jamur.

5. Menggunakan penyedot debu rumah dengan penyaring hepa.

Pengobatan rinitis alergi umumnya berulang dan diberikan dalam jangka

panjang sehingga harus direncanakan dengan baik agar tidak berlebihan serta
diberikan secara bertahap sesuai dengan skema dari ARIA (Allergic Rhinitis and
its Impact on Asthma) guidelines. Pengobatan ditujukan agar penderita dapat
menjalani aktivitas sehari-hari termasuk tidur, berolahraga, bersantai tanpa
gejala rinitis alergi yang mengganggu, serta tanpa atau minimal efek samping
pengobatan.

Terapi Medikamentosa Rinitis Alergi, dapat berupa:

1. Obat Semprot Hidung28,29

Gambar 1. Mekanisme Reaksi Alergi pada Rinitis Alergi27
Tata Laksana Rinitis Alergi (RA)
Tata laksana utama rinitis alergi adalah penghindaran alergen yang diduga memicu
terjadinya rinitis alergi, misalnya dengan cara:
1. Mengganti dan mencuci seprei, selimut, sarung bantal pada suhu 600C agar
terhindar dari tungau.
2. Tidak memelihara binatang agar terhindar dari sel kulit mati yang terkelupas
(dander).
3. Menjaga kebersihan rumah, termasuk membersihkan sisa makanan agar
terhindar dari kecoak yang juga dapat mencetuskan rinitis alergi.
Obat semprot hidung yang digunakan berupa steroid intranasal (SIN) dan
semprot hidung dekongestan. SIN digunakan sebagai pencegahan dan bukan
untuk menghilangkan gejala akut rinitis alergi. SIN efektif diberikan untuk
pasien dewasa dengan rinitis alergi berat dan gangguan berkepanjangan
terutama sumbatan hidung yang dominan. Penggunaan SIN pada anak tidak
dianjurkan karena terkait keamanannya. SIN dapat membantu mengatasi
hidung tersumbat, bersin, post-nasal drip, mata dan hidung yang gatal. Efek SIN
baru dirasakan setelah beberapa hari, setelah efek yang diinginkan tercapai,
dosis diturunkan secara progresif.
Obat semprot hidung dekongestan berfungsi untuk mengurangi sumbatan
hidung secara instan, hanya boleh diberikan maksimal 3-5 hari saja.
Dekongestan semprot dapat membuka rongga hidung sehingga dapat
membantu steroid intranasal mencapai mukosa hidung. Pemberian yang
berkepanjangan dapat menyebabkan pembengkakan mukosa hidung yang
akan menambah kebutuhan obat, kondisi ini disebut rinitis yang dipicu obat
(rinitis medikamentosa), pada akhirnya dapat menjadi rinitis atrofi.
Obat semprot lainnya yaitu berisi antikolinergik yang berfungsi mengurangi
produksi ingus, saat ini sudah tidak digunakan.

26 27

2. Obat Oral28,29
Antihistamin
Lini pertama pengobatan rinitis alergi adalah antihistamin yang bermanfaat
untuk mengatasi sumbatan hidung, gatal dan ingus meler. Namun,
antihistamin kurang efektif dalam mengatasi sumbatan hidung berat.
Antihistamin mempunyai fleksibilitas tinggi agar dapat digunakan secara
teratur maupun untuk mengantisipasi paparan alergen. Dilihat dari efek sedasi
serta pengeringan mukosa hidung dan tenggorok, antihistamin generasi kedua
lebih aman dibandingkan generasi pertama.
Dekongestan
Dekongestan, seperti Pseudoefedrin dan Fenilefrin berfungsi untuk mengurangi
pembengkakan hidung dan mengurangi sekret yang berlebihan. Pasien yang
menderita hipertrofi prostat, hipertensi, angina, tirotoksikosis dan pasien yang
sedang mengonsumsi antidepresan golongan Monoamine Oxidase Inhibitor
tidak dianjurkan untuk mengonsumsi dekongestan.
Obat oral lainnya adalah kombinasi dari antihistamin dan dekongestan yang
dapat meningkatkan efek terapeutiknya.
Kromolin sodium bekerja dengan cara mengurangi pelepasan histamin,
produksi leukotrien dan kandungan granuler. Pada pemakaian jangka pendek,
kromolin tidak menyebabkan relaksasi otot bronkus, tetapi pemberian dalam
jangka panjang dapat menekan hiperaktivitas bronkus.30 Kromolin sodium
digunakan untuk pencegahan serangan asma bronkial ringan dan sedang.
Kromolin juga dapat mengurangi pemakaian steroid dan bronkodilator untuk
serangan akut terutama setelah pemakaian jangka panjang (2-3 minggu).
Kromolin aman untuk anak-anak dan jarang digunakan untuk rinitis alergi.
Toleransi obat cukup baik dan efek samping minimal terutama akibat inhalasi
serbuknya (perih, batuk, bersin, rasa tidak enak).30
28
edisi Oktober 2019
Inhibitor Leukotrien
Berbagai faktor pencetus terjadinya inflamasi, seperti interaksi antigen-
antibodi, stimulus fisik (misalnya dingin), aktivasi reseptor, dan reaksi yang
menyebabkan peningkatan kalsium interseluler akan menyebabkan sintesis
leukotrien. Mediator-mediator inflamasi akan menyebabkan hiperresponsivitas
jalan napas, stimulus sekresi lendir berlebihan dan sebukan eosinofil ke jaringan
jalan napas, serta hipertrofi otot polos di jalan napas. Inhibitor leukotrien akan
menghambat proses patologi tersebut.
Inhibitor leukotrien dapat berupa antagonis reseptor leukotrien atau inhibitor
sintesis leukotrien, misalnya Montelukast, Zafirlukast dan Zileuton. Montelukast
sudah disetujui oleh US FDA untuk digunakan pada anak usia 2 tahun atau
lebih dengan rinitis alergi dan asma bronkial. Montelukast juga relatif aman,
mudah diserap serta tidak mengalami interaksi dengan obat lain. Zafirlukast
dan Zileuton tidak umum digunakan untuk rinitis alergi.
Kombinasi inhibitor leukotrien dengan Loratadin akan sedikit meningkatkan
efektivitas dibandingkan penggunaan bentuk tunggal-tunggalnya, tetapi tetap
tidak lebih baik dibandingkan steroid intranasal. Pertimbangan lain adalah
harga inhibitor leukotrien relatif mahal sehingga tidak cost-effective.111,112, 113,
Terapi dengan Anti-IgE: Omalizumab
Terapi anti-IgE efektif untuk rinitis alergi, karena rinitis alergi merupakan
penyakit yang diperantarai IgE. Efikasi dan keamanannya untuk rinitis alergi
pada anak telah terbukti melalui uji klinis. Kekurangannya adalah harga obat
ini sangat mahal sehingga tidak cost-effective dan pemberiannya tidak nyaman
untuk pasien karena harus diberikan secara suntikan subkutan setiap 2-4
minggu.31
29
 edisi Oktober 2019

Rinitis Non- Alergi Pengobatan Rinitis Non-Alergi

Gejala rinitis non-alergi sering menyerupai rinitis alergi, tetapi penyebabnya bukan
karena reaksi alergi dan tidak bergantung pada IgE.
Faktor Pemicu Terjadinya Rinitis Non-Alergi, yaitu:
1. Asap rokok atau 3. Makanan atau 5. Dekongestan semprot
polutan lain minuman beralkohol hidung yang berlebihan
2. Bau menyengat 4. Perubahan suhu 6. Infeksi
Patofisiologi rinitis non-alergi belum dapat dijelaskan dengan baik.
Rinitis non-alergi terdiri atas berbagai kondisi, yaitu:
1 Rinitis infeksi, terjadi karena inflamasi akibat virus atau bakteri.
2 Rinitis vasomotor, terjadi karena stimulasi susunan saraf pusat yang
menyebabkan inhibisi respons sistem saraf simpatik sehingga reaksi parasimpatik
meningkat.
3 Rinitis hormonal, disebabkan oleh pengaruh hormon estrogen dan progesteron
yang menyebabkan relaksasi otot polos dan pengumpulan aliran darah sehingga
terjadi sumbatan hidung.
4 Rinitis non-alergi dengan sindroma eosinofilia (non-allergic rhinitis with
eosinophilic syndrome, NARES), terjadi karena kerusakan mukosa dan penurunan
gerak mukosilier akibat eosinofil.
5 Rinitis karena tempat kerja (iritan)
6 Rinitis gustatorik
7 Rinitis medikamentosa, disebabkan oleh kerusakan mukosa secara langsung
akibat rangsangan zat alfa-adrenergik secara berulang.
8 Rinitis akibat refluks gastroesofagus, kehamilan, obat antihamil
9 Rinitis emosional
10 Rinitis atrofikans, dapat disebabkan infeksi Klebsiella ozaenae atau pasca-operasi
turbinektomi sehingga rongga hidung menjadi terlalu luas.
Diagnosis rinitis non-alergi dapat ditegakkan setelah mengeliminasi rinitis alergi
atau penyebab lain dengan mediasi IgE dan adanya gejala spesifik lain yang dapat
ditemukan.32,33
Pengobatan rinitis non-alergi bertujuan kausatif, sesuai dengan penyebabnya,
karena rinitis non-alergi harus dapat dibedakan dengan baik agar pengobatan
tepat dan efektif dari segi biaya dan waktu.
 Gejala rinorea diatasi dengan antikolinergik. Sediaan topikal dapat berupa obat
semprot hidung Ipratropium dan steroid intranasal (SIN). SIN dapat mengurangi
gejala rinorea, edema dalam hidung dan gatal serta SIN dapat digunakan pada
NARES karena mempunyai efek antiinflamasi. Pemberian antihistamin untuk
rinitis non-alergi tidak jelas efikasinya.
 Untuk pengobatan jangka pendek akibat sumbatan hidung karena
pembengkakan dapat diberikan obat simpatomimetik misalnya derivat
Imidazoline, Pseudoephedrine, dan Phenylpropanolamine baik lokal maupun
sistemik. Penggunaan obat simpatomimetik lebih dari 5-10 hari berpotensi
menimbulkan rinitis medikamentosa, karena reseptor α-adrenergik menjadi
tidak dapat lagi berespons akibat rangsangan yang konstan.32,33
Antihistamin Sebagai Supresan Vertigo
Antihistamin generasi pertama, misalnya Dimenhydrinate dan Diphenhydramine
yang dijual sebagai obat bebas dapat berefek sebagai supresan vertigo. Cara
kerjanya yaitu sebagai antagonis reseptor H1 di sentral, meskipun terdapat ahli
lain berpendapat bahwa antihistamin tidak bekerja pada reseptor H1 sebagai
antivertigo, tetapi dengan mekanisme lain yang belum jelas.34
Dimenhydrinate
• Dimenhydrinate merupakan antihistamin yang digunakan untuk mengatasi motion
sickness (mabuk perjalanan). Obat ini bekerja dengan menekan labirin yang terstimulasi
berlebihan. Dimenhydrinate juga digunakan untuk mual, muntah dan obat simtomatis
penyakit Meniere (Off the label).
• Efek samping Dimenhydrinate timbul karena efek antikolinergiknya, seperti demam,
menggigil, gejala gangguan mental atau perasaan, wheezing, perdarahan dan sclera
atau kulit ikterik. Namun, efek samping tersebut jarang terjadi. Obat ini disetujui oleh
US FDA sejak 1949 dan dijual bebas.

30 31
 edisi Oktober 2019

Diphenhydramine 4 Pasien tidak boleh mengemudi kendaraan saat mengonsumsi Dimenhydrinate.

Konsumsi bersamaan dengan obat depresan saraf otak dan alkohol dapat berefek
• Diphenhydramine diwajibkan untuk diberi label peringatan oleh US FDA karena sering
potensiasi. Sesak napas dapat terjadi pada penggunaan bersama sodium oxybate
disalahgunakan untuk efek euforianya.
(GHB). Efek rasa sempoyongan lebih sensitif pada orang tua. Dimenhydrinate tidak
boleh dikonsumsi bersamaan dengan antihistamin lainnya.

5 Interaksi Dimenhydrinate dengan obat lainnya yang berpotensi membahayakan,

Cinnarizine
• Cinnarizine merupakan antihistamin lainnya yang sering dipakai dan termasuk
dalam calcium channel blocker spesifik. Sediaan kombinasi tetap 2 obat untuk
vertigo simtomatis karena berbagai sebab yang terdiri dari Cinnarizine 20 mg
dan Dimenhydrinate 40 mg mempunyai efikasi yang teruji secara prospektif non-
intervensional oleh dokter praktik swasta di Jerman. Uji klinis intervensional,
randomized, double blind, controlled menyatakan bahwa Cinnarizine terutama bekerja
di sistem vestibuler perifer, sedangkan Dimenhydrinate terutama sistem vestibuler
sentral.35
yaitu pemberian bersama obat muscle relaxant, antinyeri narkotik (mis. Kodein),
antibiotik golongan aminoglikosida (mis. Gentamycin dan Vancomycin),
antispasmodik (mis. Atropin, Alkaloid Belladonna), obat Parkinson (mis.
Benztropine, Trihexyphenidyl, Scopolamine, Amitriptyline, Carbamazepine),
Alprazolam, Diazepam, Zolpidem, Klorpromazin, Risperidon, dan Trazodon.
Penggunaan bersama MAO inhibitors (mis. Phenelzine, Isocarboxazid, Linezolid,
Methylene blue, Tranylcypromine) dapat menyebabkan serangan kejang atau
hipertensi.

Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Penggunaan Antihistamin Dimenhydrinate

1 Antihistamin sebagai supresan vertigo tidak boleh diberikan pada neonatus

(prematur dan berat rendah) karena dapat menyebabkan “gasping syndrome”
akibat kandungan Benzyl Alcohol.

2 Dimenhydrinate tidak boleh diberikan bersamaan dengan antibiotik yang bersifat

ototoksik seperti aminoglikosida karena gejala ototoksisitas (vertigo) tanpa
disadari dapat tertutupi oleh dimenhydrinate sehingga stadium menjadi menetap.

3 Penggunaan Dimenhydrinate juga harus dihindari pada kondisi klinis yang

diperberat oleh antikolinergik, misalnya aritmia jantung, asma bronkial, penyakit
paru obstruksi, glaukoma sudut tertutup, hipertrofi prostat dan obstruksi
pieloduodenal. Efek antikolinergiknya dapat menyebabkan sumbatan bronkus.

32 33

Daftar Kepustakaan
1. Bakker RA, Schoonus SB, Smit MJ, Timmerman H,Leurs R. Histamine H(1)-receptor activation of nuclear factor-
kappa B: roles for G beta gamma- and G alpha(q/11)-subunits in constitutive and agonistmediated signaling. Mol
Pharmacol. 2001;60:1133-42. Dikutip dari:
2. Histamine, histamine receptors and antihistamines: newconcepts Paulo Ricardo Criado 1 Roberta Fachini Jardim
Criado2 Celina W. Maruta 3 Carlos dÅLApparecida Machado Filho4. An Bras Dermatol. 2010;85(2):195-210.
3. Simons FE. Advances in H1-antihistamines. N Engl J Med. 2004;18:2203-17.
4. Hoen PA, Bijsterbosch MK, van Berkel TJ, Vermeulen NP, Commandeur JN. Midazolam is a phenobarbital-like
cytochrome p450 inducer in rats. J Pharmacol Exp Ther. 2001; 299:921-7.
5. A del Cuvillo 1, J Mullol 2, J Bartra 3, I Dávila 4, I Jáuregui 5, J Montoro 6, J Sastre 7, AL Valero 3. Comparative
pharmacology of the H1 antihistamines. J Investig Allergol Clin Immunol 2006; Vol. 16, Supplement 1:3-12
6. Carlsson, A.; Linqvist M. (1969). “Central and peripheral monoaminergic membrane-pump blockade by some addictive
analgesics and antihistamines”. Journal of Pharmacy and Pharmacology. 21 (7): 460–464. Diunduh dari https://
en.wikipedia.org/wiki/Chlorphenamine#cite_note-3
7. Hellbom, E. (2006). “Chlorpheniramine, selective serotonin-reuptake inhibitors (SSRIs) and over-the-
counter (OTC) treatment”. Medical Hypotheses. 66 (4): 689–690. Diunduh dari https://en.wikipedia.org/wiki/
Chlorphenamine#cite_note-3
8. Buck ML, Promethazine: Recommendations for Safe Use in Children. PEDIATRIC PHARMACOTHERAPY. Volume
16 Number 3. Diunduh tanggal 12 Juni 2006 dari https://med.virginia.edu/pediatrics/wp-content/uploads/
sites/237/2015/12/201003.pdf
9. KIMURA ET, YOUNG PR, RICHARDS RK (1960). “Pharmacologic properties of N-p-chloro-benzhydryl-N’-methyl
homopiperazine dihydrochloride (homochlorcyclizine; SA-97), a serotonin antagonist”. The Journal of Allergy. 31:
237–47. PMID 14409112.
10. Haraguchi K, Ito K, Kotaki H, Sawada Y, Iga T (June 1997). “Prediction of drug-induced catalepsy based on dopamine
D1, D2, and muscarinic acetylcholine receptor occupancies”. Drug Metabolism and Disposition: the Biological Fate
of Chemicals. 25 (6): 675–84. PMID 9193868.
11. Simons FER. H1 antihistamines in children. Clin Allergy Immunol 2002;17:437- 464.
12. Semuanya dikutip dari : Verra O. Sausen, PharmD,1 Katherine E. Marks, PharmD,2 Kenneth P. 93. Sausen, PhD,3 and
Timothy H. Self, PharmD2. Management of Allergic Rhinitis. J Pediatr Pharmacol Ther 2005;10:159-173.
13. Ronald D Mann, Gillian L Pearce, Nicholas Dunn, Saad Shakir. Sedation with “non-sedating” antihistamines: four
prescription-event monitoring studies in general practice. BMJ VOLUME 320 29 APRIL 2000. Pp 1184-1187.
Diunduh dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC27362/pdf/1184.pdf
14. Church MK, Church DS. Pharmacology of antihistamines. World Allergy Organization. 2011. Diunduh tanggal 30
September 2016 dari: http://e-ijd.org/article.asp?issn=0019-5154;year=2013;volume=58;issue=3;spage=219;epag
e=224;aulast=Church
15. Central Nervous System Side Effects of First- and Second-Generation Antihistamines in School Children With
Perennial Allergic Rhinitis: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Comparative Study. J Investig Allergol
Clin Immunol 2007; Vol. 17, Suppl. 2: 28-40
16. 97. Bender BG, Berning S, Dudden R, et al. Sedation and performance impairment of diphenydramine and second-
generation antihistamines: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2003;111:770-776.
17. Blaiss M. Antihistamines: Treatment selection criteria for pediatric seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc
2005;26:95-102.(Abstract)
18. Smith N, Schellack N, Makgatho S. Long-term antihistamine therapy revisited. S Afr Pharm J 2015;82(8):12-16
19. Schatz M. H1-antihistamines in pregnancy and lactation. Clin Allergy Immunol. 2002;17:421-36.
34
edisi Oktober 2019
20. Powell RJ, Du Toit GL, Siddique N, Leech SC, Dixon TA, Clark AT, et al; British Society for 104. Allergy and Clinical
Immunology (BSACI). BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angio-oedema.Clin Exp
Allergy. 2007;37:631-50.
21. Criado PR, Criado RFJ, Maruta CW; d’Apparecida Machado Filho C.Histamine, histamine receptors and
antihistamines: new concepts. An Bras Dermatol. 2010;85(2):195-210.
22. Diepgen TL. Early Treatment of the Atopic Child Study Group. Long-term treatment with cetirizine of infants with
atopic dermatitis: a multi-country, double-blind, randomized, placebo-controlled trial (the ETAC trial) over 18
months. Pediatr Allergy Immunol 2002;13:278–86.(Abstract)
23. Yanai K, Rogala B, Chugh K, Paraskakis E, Pampura AN, Boev R. Safety considerations in the management of allergic
diseases: Focus on antihistamines. Curr Med Res Opin 2012; 28:1–20
24. Canonica GW, Blaiss M. Antihistaminic, anti-inflammatory, and antiallergic properties of the nonsedating second-
generation antihistamine desloratadine: a review of the evidence. World Allergy Organ J 2011;4:47–53. 22
25. M. T. Stevensl MT, A. M. Edwards AM, Howell JBL. Sodium cromoglicate: an ineffective drug or meta-analysis
misused? Pharmaceut. Statist. 2007; 6: 123–137
26. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
(ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63
Suppl 86:8-160.
27. Canonica W, Blaiss M. Antihistaminic, Anti-Inflammatory, and Antiallergic Properties of the Nonsedating Second-
Generation Antihistamine Desloratadine: A Review of the Evidence. World allergy organ j 2011;4(2):47-53
28. Seidman MD, et al Clinical Practice Guideline: Allergic Rhinitis. Otolaryngology– Head and Neck Surgery 2015:
152(1S) S1–S43
29. Brożek JL. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2010 Revision. ALLERGIC RHINITIS AND ITS IMPACT
ON ASTHMA GUIDELINES ● 2010 – V. 9/8/2010. Diunduh tanggal 2 Juli 2015 dari: http://www.whiar.org/docs/
ARIAReport_2010.pdf
30. M. T. Stevensl MT, A. M. Edwards AM, Howell JBL. Sodium cromoglicate: an ineffective drug or meta-analysis
misused? Pharmaceut. Statist. 2007; 6: 123–137
31. 31. Sausen VO, Marks KE, Sausen KP, PhD, Self TH. Management of Allergic Rhinitis. J Pediatr Pharmacol Ther 2005
Vol. 10 No. 3
32. QUILLEN DM., and FELLER DB. Diagnosing Rhinitis: Allergic vs. Nonallergic. University of Florida Family Medicine
Residency Program, Gainesville, Florida. (Am Fam Physician 2006;73:1583-90. Diunduh tanggal 11 Juli 2015 dari
http://www.aafp.org/afp/2006/0501/p1583.pdf
33. Sin B, Togias A. Pathophysiology of Allergic and Nonallergic Rhinitis. PROCEEDINGS OF THE AMERICAN THORACIC
SOCIETY VOL 8 2011. Diunduh tanggal 11 Juli 2015 dari: http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1513/pats.201008-
057RN
34. Lacour M. Histamine and Betahistine in the Treatment of Vertigo. Journal of Vestibular Research 23 (2013) 139–151
35. Arne-Wulf Scholtz • Justus Ilgner • Benjamin Loader • Bernd W. Pritschow • Gerhard Weisshaar. Cinnarizine and
dimenhydrinate in the treatment of vertigo in medical practice. Wien Klin Wochenschr (2016) 128:341–347
35
Redaksi

Pengarah/Penasehat : Direksi PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia

Pemimpin Redaksi : Kepala Divisi Managed Care Services
Redaktur : Kepala Departemen Obat dan Alkes
Sekretaris : Staf Departemen Obat dan Alkes
obat@mandiriinhealth.co.id

Kantor Pusat
Menara Palma Lantai 20
Jl. HR. Rasuna Said, Blok X2 Kav. 6, Jakarta Selatan 12950
Telp. (021) 525 0900, Fax. (021) 525 0708
www.mandiriinhealth.co.id

Kantor Operasional
Kantor Operasional Balikpapan
Jl. Jend. Achmad Yani No. 1 Rt. 17
Gunung Sari Ulu Balikpapan
Telp. (0542) 424 115, 800 6118, 800 77900
Fax. (0542) 734 686
Kantor Operasional Bandung
Jl. Bengawan No. 90 Bandung
Telp. (022) 872 44476 / 706 23149
Fax. (022) 872 444 67
Kantor Operasional Medan
Jl. Tengku Amir Hamzah No. 12 A-B Medan 20235
Telp. (061) 6626111, 6638111
Fax. (061) 6618438
Kantor Operasional Palembang
Jl. Basuki Rahmat No. 886-F 20 Ilir Kemuning
Palembang
Telp. (0711) 360 445
Fax. (0711) 357 647

Kantor Operasional Denpasar Kantor Operasional Pekanbaru

Jl. Tukad Ganggan No. 3 Denpasar
Telp. (0361) 233 844
Fax. (0361) 241 341
Kantor Operasional Jakarta
Menara Palma Lantai 6
Jl. HR. Rasuna Said Blok X2 Kav. 06
Kuningan, Jakarta 12950, Indonesia
Telp. (021) 2251 3500
Fax. (021) 2251 3939
Kantor Operasional Makassar
Gedung Fajar Graha Pena Lantai 17
Jl. Urip Sumohardjo No.20 Makassar
Telp. (0411) 436 626
Fax. (0411) 421 331
Komp. Perkantoran Sudirman Square City
Jl. Jend. Sudirman Blok C No. 15 Pekanbaru
Telp. (0761) 888 817
Fax. (0761) 789 1193
Kantor Operasional Semarang
Jl. S.Parman No. 1a Semarang
Telp. (024) 844 5957
Fax. (024) 845 6848
Kantor Operasional Surabaya
Gedung Graha Pena Ext Lantai 9 Ruangan 902
Jl. A. Yani No. 88 Surabaya
Telp. (031) 599 4444
Fax. (031) 599 0595